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雑誌目次

雑誌文献

胃と腸59巻2号

2024年02月発行

雑誌目次

今月の主題 大腸ポリープのすべて 序説

大腸ポリープの分類と取り扱い

著者: 八尾隆史

ページ範囲:P.139 - P.141

 大腸のポリープには上皮性および非上皮性,そして良性と悪性があり,まれなものも列挙するとTable 1のようにさまざまなものが存在するが1)〜3),臨床的に最も重要視されるのは悪性および悪性化の危険性のあるポリープである.悪性化の危険性のあるポリープの代表は腺腫であり,通常型腺腫やTAS(traditional serrated adenoma)に加え,近年mucin-rich TSA4)やserrated tubulovillous adenoma5),superficially serrated adenoma6)など新たな組織型が提唱され,これらの病変の意義や悪性化の機序の解析は今後の課題である.かつて過形成性ポリープは悪性化の危険性は極めて低いとされていたが,右側結腸に好発し過形成性ポリープと同様の細胞から構成されるが組織構築が異なるSSL(sessile serrated lesion)は,前癌病変として重要視されている.
 非腫瘍性のポリープに関しては,それ自体には癌化の危険性はほとんどないので,出血や腸重積の原因とならないものは,必ずしも内視鏡的切除の適応とはならない.不要な切除を避けるためには内視鏡的鑑別診断が重要なため,ポリープの種類を熟知し,それぞれの組織学的特徴を理解するとともに内視鏡的特徴を把握しておく必要がある.特に,翻転した憩室や虫垂を不用意に切除すると腸穿孔となりかねないので,そのような病変の存在と特徴を知っておく必要がある.また,非腫瘍性であってもその病理組織像から悪性と誤診する危険性がある病変についても知っておく必要がある.例えば,炎症性ポリープ中にはしばしば奇異な大型核を有する間質細胞が出現し,肉腫や未分化癌と誤認する可能性がある.子宮内膜症は通常は粘膜下層以深での子宮内膜の増生に伴う腸管狭窄を呈するが,まれに粘膜内で増生しポリープの形状を呈することがある7).生検組織で子宮内膜腺が採取された場合,子宮内膜腺の核は大型であることから,大腸粘膜のつもりで観察すると癌と誤認する可能性がある.

主題

—大腸上皮性ポリープの鑑別診断—腫瘍性ポリープ—病理診断の立場から

著者: 阿部浩幸 ,   牛久哲男

ページ範囲:P.143 - P.150

要旨●大腸の上皮性腫瘍性ポリープには管状腺腫,管状絨毛腺腫,絨毛腺腫,無茎性鋸歯状病変,鋸歯状腺腫,腺癌,およびこれら複数の成分から成る病変がある.近年,superficially serrated adenomaが新たな組織型として提唱されている.これらのポリープにはそれぞれ臨床的,病理組織学的,分子病理学的な特徴がある.腺腫と癌の診断基準には,診断者間のばらつきのみならず,本邦と欧米との違いも存在することは,海外の文献を参照する際に注意する必要がある.本稿では各ポリープの臨床病理学的特徴,鑑別点に加え,留意すべき診断基準の違い,分子異常と大腸癌発癌経路における意義について概説する.

—大腸上皮性ポリープの鑑別診断—腫瘍性ポリープ—内視鏡診断の立場から

著者: 伊藤孝助 ,   斎藤彰一 ,   泉敦子 ,   熊澤祐介 ,   鈴木啓太 ,   唐渡修一郎 ,   東佑香 ,   古谷建悟 ,   渡邊昌人 ,   十倉淳紀 ,   鈴木桂悟 ,   安江千尋 ,   井出大資 ,   千野晶子 ,   五十嵐正広 ,   高松学

ページ範囲:P.151 - P.162

要旨●内視鏡機器の発達とともに大腸腫瘍に対する内視鏡診断は,通常観察から画像強調観察,色素拡大観察に至るまで多岐にわたるようになった.各症例に関して全体像を把握しながら,時には関心領域を設定し深達度診断を行う必要がある.内視鏡医はこれらを駆使して観察した結果で,患者にover triageとならないように病変を正しく診断し,治療方針を決めていかなければならない.通常観察で明らかな高度粘膜下層浸潤癌の所見を認めない症例に対して,JNET Type 2B相当であればpit patternでVI型高度所見からVN型の所見の有無を探し内視鏡的切除が可能かどうか探すことが重要となってくる.本稿では通常型腺腫と腺癌についての内視鏡診断における鑑別点について実際の症例を提示しながら概説する.

—大腸上皮性ポリープの鑑別診断—非腫瘍性ポリープ—病理診断の立場から

著者: 海崎泰治

ページ範囲:P.163 - P.170

要旨●大腸の上皮性非腫瘍性ポリープの概要と鑑別疾患について記述した.本稿ではPeutz-Jeghersポリープ,若年性ポリープ,粘膜脱症候群(隆起型),colonic muco-submucosal elongated polyp,inflammatory myoglandular polyp,炎症性ポリープ,憩室内翻,虫垂内翻について取り扱った.大腸上皮性非腫瘍性ポリープは,原因が多彩で比較的まれなものも多く,内視鏡的には腫瘍性ポリープとの鑑別が問題となる病変も多い.病変の成り立ちから,病理組織学的には粘膜筋板の走行異常や炎症の多寡の所見によりおおよその鑑別が可能となる.大腸上皮性非腫瘍性ポリープの基本的な肉眼所見や病理組織学的所見を理解することにより,大腸ポリープ全体の内視鏡診断,病理診断に生かすことができる.

—大腸上皮性ポリープの鑑別診断—非腫瘍性ポリープ—内視鏡診断の立場から

著者: 川崎啓祐 ,   梅野淳嗣 ,   蔵原晃一 ,   江頭信二郎 ,   谷口義章 ,   大城由美 ,   川床慎一郎 ,   長末智寛 ,   松野雄一 ,   藤岡審 ,   川久保尚徳 ,   永田公二 ,   森山智彦 ,   田尻達郎 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.171 - P.181

要旨●過去23年間に当科および関連施設にて診断された大腸の孤立性若年性ポリープ(JP)101例,孤立性PJP(Peutz-Jeghers type polyp)29例,IMGP(inflammatory myoglandular polyp)18例を対象とし,その臨床像,内視鏡像,病理組織像を遡及的に検討した.その結果,JPは平均年齢が低かった.内視鏡所見では,JPはびらん,白苔,白斑,NBI拡大観察下の開大した腺管開口部や疎に分布した腺窩辺縁上皮,細かい血管の増生,色素拡大観察下の星芒状,疎に分布したpitの,PJPは分葉状,NBIや色素拡大観察下の樹枝状構造の,IMGPは白斑,NBI拡大観察下の開大した腺管開口部,細かい血管の増生,色素拡大観察下の星芒状pitの頻度がそれぞれ高かった.以上よりJP,IMGPとPJPは異なる内視鏡像を呈していたが,JPとIMGPの内視鏡像は比較的類似していた.しかしながら,JPはIMGPに比べ,白苔,NBIや色素拡大観察下の疎に分布する腺窩辺縁上皮やpitの頻度が高いことを加味すると鑑別できる可能性があるものと推察する.

—大腸非上皮性ポリープの鑑別診断—腫瘍性ポリープ—病理診断の立場から

著者: 伴慎一 ,   椎名愛優 ,   佐藤陽子 ,   松嶋惇 ,   佐藤泰樹 ,   藤井晶子

ページ範囲:P.182 - P.196

要旨●大腸には,頻度は低いものの,脂肪腫,平滑筋腫,種々の神経原性腫瘍,GIST,脈管系腫瘍,悪性黒色腫など,多彩な非上皮性腫瘍が発生し,さまざまな形態のポリープ病変を形成する.非上皮性腫瘍の多くは病変の主座を粘膜下に置くが,腫瘍組織の状況によって粘膜面に形成される隆起性病変の形態が修飾される.また,腫瘍によっては種々の程度に粘膜固有層に進展し,粘膜の組織構築に影響する.これらの点を認識しておくこと,それぞれの病変がどのような病理組織学的所見から成り立っているのかを十分に理解しておくことは,病変の部分像のみをみることになる生検病理組織学的診断を含めて,さまざまな非上皮性腫瘍による大腸ポリープ病変を正しく診断するために必須のことと考えられる.

—大腸非上皮性ポリープの鑑別診断—腫瘍性ポリープ—内視鏡診断の立場から

著者: 佐野村誠 ,   山田達明 ,   辻沙也佳 ,   冨永真央 ,   松尾奈々子 ,   𥔎山直邦 ,   西谷仁 ,   朝山直樹 ,   永田信二 ,   中沢啓 ,   川上研 ,   小木曽聖 ,   清水誠治 ,   植田初江 ,   廣瀬善信 ,   西川浩樹

ページ範囲:P.197 - P.210

要旨●大腸の非上皮性腫瘍性ポリープの内視鏡診断のポイントは以下の通りである.発生部位と病変の単発/多発を考慮する.病変の大きさと立ち上がり,粘膜面の評価,EUS所見などから,病変の局在を推定する.生検鉗子などを用いて,硬さを評価する.特徴的な色調から疾患を推察する.表面の性状,境界明瞭/境界不明瞭,陥凹/潰瘍/びらんの有無を観察し,腫瘍露出部があれば拡大内視鏡所見により評価する.さらに大腸粘膜下腫瘍様病変の表面の“不整のない拡張血管”の観察は,内視鏡診断に寄与する可能性がある.

—大腸非上皮性ポリープの鑑別診断—非腫瘍性ポリープ—病理診断の立場から

著者: 藤原美奈子 ,   吉村大輔 ,   佐々木泰介 ,   原田直彦 ,   尾石樹泰 ,   尾石弥生

ページ範囲:P.211 - P.218

要旨●大腸非上皮性非腫瘍性ポリープとは病理組織学的に大腸上皮の増殖を伴わない良性病変で,反応性に増生する細胞,あるいは異所性に存在する細胞によって隆起した病変と考えられる.多くは粘膜下腫瘍様に隆起し,時に腫瘍性ポリープとの鑑別に苦慮するものもある.リンパ濾胞性ポリープは悪性リンパ腫との鑑別が重要で,限局性腫瘤を形成するALアミロイドーシスや発赤を伴う扁平隆起を呈する腸管子宮内膜症は肉眼的に腫瘍性病変との鑑別が困難なときがあるが,生検組織でアミロイドや子宮内膜組織を確認することで容易に鑑別できる.腸管囊胞様気腫症は腹部CTなど臨床画像で鑑別が可能であるが,生検診断でも含気囊胞や空気に反応した多核巨細胞や組織球の集簇を認めることで診断に寄与することができる.

—大腸非上皮性ポリープの鑑別診断—非腫瘍性ポリープ—内視鏡診断の立場から

著者: 朝山直樹 ,   永田信二 ,   佐野村誠 ,   大家進太郎 ,   長尾暁憲 ,   山根大寛 ,   正木百合香 ,   山崎祥子 ,   松本健太 ,   栗原美緒 ,   鴫田賢次郎 ,   青山大輝 ,   福本晃 ,   金子真弓

ページ範囲:P.220 - P.235

要旨●実臨床で遭遇頻度の高い上皮性腫瘍と鋸歯状病変に関しては,内視鏡診断と病理組織像の検討は十分に行われ,その診断学は確立していると言える.一方で,大腸非腫瘍性ポリープの疾患頻度は低いが,より多彩な疾患が含まれている.ほとんどが癌化せず,人の生命を侵害する危険性もほぼないという点からも診断体系が確立しているとは言い難い.本稿では大腸非腫瘍性ポリープ6病変について,過去の報告を参考にしながら,臨床的・内視鏡的特徴とその鑑別について概説した.多彩な所見や類似した所見を呈し,確定診断は病理診断に委ねざるをえないものも多いため,内視鏡観察による鑑別の有効性のみならず限界点も認識すべきであると考えられた.

トピックス

大腸過形成性病変の臨床および分子病理学的特徴

著者: 上杉憲幸 ,   菅井有

ページ範囲:P.236 - P.243

はじめに
 大腸鋸歯状病変は過形成性ポリープ(hyperplastic polyp ; HP),TSA(traditional serrated adenoma),そしてSSL(sessile serrated lesion)に分類されている1)〜3).現在,HPはMVHP(microvesicular variant hyperplastic polyp)とGCHP(goblet cell-rich variant hyperplastic polyp)に亜分類されており,MVHPとGCHPは組織学的形態と分子異常の観点から区別することが可能である1)〜3).分子学的に,MVHPではBRAF変異が特徴的とされるのに対して,GCHPではKRAS変異の頻度が高いことが指摘されている1)〜3).分子病理学的な所見から,MVHPとGCHPの両者は腫瘍性病変とみなされており,病理学的にも臨床的にも独立した病変であることが示唆されている1)2)
 これらのHPと別に,本邦においては大腸の過形成性病変として,過形成結節(hyperplastic nodule ; HN)が独自に認識されている4).HNはGCHPと類似した病理組織像を示し,時として,区別することが困難な場合があることが指摘されてきた4).そのような観点からHNの独立性について疑義を指摘する見解もあった.実際,HNは欧米では独立した疾患としては認識されておらず,HNは欧米の大腸ポリープの分類には取り上げられていない.HNは本邦でのみ認識されてきた本邦独自の病変であるにもかかわらず,HPとHNを区別する診断基準については十分な検討がされてこなかった5)
 本稿では,大腸過形成性ポリープと比較を行い,HNの臨床病理学的特徴および分子病理学的特徴について解説する.

主題症例

隆起型粘膜脱症候群に合併した早期直腸癌の1例

著者: 十倉淳紀 ,   河内洋 ,   千野晶子 ,   鈴木桂悟 ,   安江千尋 ,   井出大資 ,   五十嵐正広 ,   斎藤彰一

ページ範囲:P.244 - P.249

要旨●患者は30歳代,女性.便潜血陽性を契機に施行した大腸内視鏡検査で,下部直腸に主座を置き歯状線に至る25mm大の隆起性病変を認めた.頂部は発赤と凹凸不整が目立ち,発赤領域外にも周囲と同色調あるいは淡発赤調の芋虫状の隆起が認められた.白色光観察では,病変局在と芋虫状隆起の形態から隆起型MPSが想定された.NBI併用拡大観察では,口径不同が目立つ血管と不整な表面構造を認め,JNET分類Type 2Bと診断した.クリスタルバイオレット染色拡大観察では,VI型軽度不整pit patternに相当する領域を認め,MPSに合併した粘膜内癌の診断にてESDを施行した.病理組織学的には粘膜内に限局する高分化管状腺癌が認められ,隣接する粘膜固有層間質には,fibromuscular obliteration/fibromusculosisに相当する膠原線維および平滑筋線維増生が認められ,非腫瘍陰窩には過形成性変化を伴っていた.以上より本症例は,MPSに合併した早期直腸癌と診断された.

大腸MALTリンパ腫の1例

著者: 弓削亮 ,   瀧川英彦 ,   有𠮷美紗 ,   清水大輔 ,   宮本亮 ,   大谷里奈 ,   檜山雄一 ,   卜部裕司 ,   石川洸 ,   仙谷和弘 ,   岡志郎

ページ範囲:P.250 - P.257

要旨●患者は70歳代,男性.便潜血陽性のため施行された大腸内視鏡検査にて,S状結腸に15mm大の扁平な隆起性病変を認めた.病変の立ち上がりは粘膜下腫瘍(SMT)様で頂部には陥凹を認めたが,境界は不明瞭で明らかな蚕食像は認めなかった.病変全体に拡張した血管が目立つが上皮性病変を示唆する所見は認めなかった.同部位からの生検では,粘膜固有層内に核異型を伴う中型のリンパ球の密な集簇像がみられ,CD20,CD79aが陽性,bcl-2も広範囲に陽性,CD10,cyclin D1は陰性であり,MALTリンパ腫と診断した.本症例は局所根治目的にESDを施行し,切除標本においても免疫組織化学的にMALTリンパ腫に矛盾しない所見であった.切除断端陰性であり,術後再発なく経過している.

早期胃癌研究会症例

詳細な画像所見と遺伝子解析結果が得られた直腸の腺腫と腺癌の衝突腫瘍の1例

著者: 近藤雅浩 ,   川崎啓祐 ,   川床慎一郎 ,   水江龍太郎 ,   長末智寛 ,   松野雄一 ,   梅野淳嗣 ,   森山智彦 ,   谷口義章 ,   孝橋賢一 ,   山田峻 ,   菅井有 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.259 - P.268

要旨●患者は70歳代,男性.注腸X線造影検査や大腸内視鏡検査では下部直腸に中心に陥凹を伴った丈の低い隆起性病変を認め,病変右側には一段丈の高い小隆起を伴っていた.NBIや色素拡大観察では病変の大部分を占める丈の低い隆起部で血管や構造不整が目立ち腺癌を疑い,病変右側の小隆起部では血管や構造不整が目立たず腺腫を疑った.一部粘膜下層(SM)浅層浸潤の可能性もあったが,全体的に粘膜内病変と診断し内視鏡的粘膜下層剝離術を施行した.病理組織学的には一部でSM浅層浸潤(400μm)を認めたが大部分が粘膜内にとどまる高分化管状腺癌で,右側の小隆起は低異型度管状腺腫であった.境界部では内視鏡的に両者を明瞭に区別することが可能で,また分子生物学的所見でも腺腫成分のみでNRAS,APCの遺伝子変異を認めたことから,腺腫と腺癌の衝突腫瘍と診断した.

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目次

ページ範囲:P.137 - P.137

欧文目次

ページ範囲:P.138 - P.138

2022年「胃と腸」賞は松枝克典氏ら「胃神経内分泌腫瘍(NET)・神経内分泌細胞癌(NEC)の内視鏡診断」(57巻7号)が受賞

ページ範囲:P.258 - P.258

 2023年9月20日(水),ウェビナー形式で開催された早期胃癌研究会にて,2022年「胃と腸」賞の授賞式が行われ,松枝克典氏(岡山大学病院消化器内科)らが発表した「胃神経内分泌腫瘍(NET)・神経内分泌細胞癌(NEC)の内視鏡診断」(「胃と腸」57巻7号:900-911頁)が受賞した.
 受賞者代表として松枝氏が紹介された.続いて,「胃と腸」編集委員長の松本主之氏(岩手医科大学医学部内科学講座消化器内科分野)が祝辞とともに,選考過程について述べられた.「胃と腸」賞は,その年に「胃と腸」誌に掲載された論文の中から,特に消化管の形態診断学・治療の進歩と普及および病態解明に寄与した優れた論文に対して贈られる.今回は対象論文145本について「胃と腸」編集委員会で厳正な審査を行い,決定した.

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.136 - P.136

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.150 - P.150

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.218 - P.218

次号予告

ページ範囲:P.270 - P.270

編集後記

著者: 岡志郎

ページ範囲:P.271 - P.271

 ポリープとは正常上皮表面から内腔側に膨隆,突出する組織の総称であり,大きく上皮性ポリープと非上皮性ポリープに分類され,それぞれさらに腫瘍性および非腫瘍性に分類される.日常診療において遭遇するポリープの大部分は腫瘍性上皮性ポリープであるが,非腫瘍性ポリープは組織型が多岐にわたり疾患頻度も低いことから日常診療において診断に迷うことも少なくない.一方で画像強調観察などの新たな内視鏡診断法の普及に伴い大腸ポリープに対する内視鏡診断学も確立されつつある.本特集号では,大腸ポリープ全般に関する最新の知見と鑑別診断を中心に構成されている.
 序説の八尾論文では,大腸ポリープの分類や疾患概念の時代的変遷が簡潔に述べられており,最新の大腸ポリープの分類が表にまとめられている.

奥付

ページ範囲:P.272 - P.272

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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