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雑誌目次

雑誌文献

胃と腸59巻3号

2024年03月発行

雑誌目次

今月の主題 上皮下発育を呈する食道病変の診断 序説

上皮下発育を呈する食道病変の診断

著者: 小山恒男

ページ範囲:P.277 - P.278

 「胃と腸」誌ではこれまで,主に食道表在癌の診断を主題として取り上げてきた.食道癌は発赤,陥凹,隆起を呈すが,表在癌では軽微な所見を呈すのみであり,白色光観察による診断は困難であった.しかし,NBI(narrow band imaging)に代表されるIEE(image enhanced endoscopy)の発達に伴い,その内視鏡診断能は大きく向上した1).また,NBI拡大内視鏡(NBI-ME)による日本食道学会拡大内視鏡分類(JES-SCC分類)は,食道扁平上皮癌(squamous cell carcinoma ; SCC)の範囲診断のみならず,深達度診断にも大きく貢献した2).その一方で,上皮下腫瘤を形成する食道癌では,表層は非腫瘍性上皮に覆われていることが多く,その診断はいまだに難しい.
 過去の「胃と腸」誌を紐解いてみると,32巻5号(1997年)には「粘膜下腫瘍様の食道表在癌」が特集として組まれ,この特異な形態を示す表在癌の特徴を検討した.さらに40巻3号(2005年)では「特殊組織型の食道癌」を取り上げた.一方,食道には上皮下腫瘤を呈する良性疾患も存在する.そこで,43巻3号(2008年)では「まれな食道良性腫瘍および腫瘍様病変」を取り上げ,非腫瘍性病変までを守備範囲に広げた.その後,48巻3号(2013年)「隆起型食道癌の特徴と鑑別診断」,54巻10号(2019年)「知っておきたい特殊な食道腫瘍・腫瘍様病変」が取り上げられたが,正面から“上皮下発育を呈する食道病変”に取り組むのは久しぶりである.

主題

食道上皮下病変の病理診断

著者: 中野薫 ,   河内洋 ,   後藤田卓志

ページ範囲:P.279 - P.293

要旨●食道上皮下病変(subepithelial lesions ; SELs)とは,“粘膜固有層以深に主座を置く病変で,かつ背景粘膜と同様の非腫瘍性重層扁平上皮に概ね被覆された病変”を意味する.SEL所見を呈する病変には上皮性腫瘍,非上皮性腫瘍,腫瘍様病変まで含まれ幅広い.さらに上皮性腫瘍には原発性・転移性,非上皮性腫瘍には粘膜固有層〜固有筋層までの各層を発生点とした多種多様な腫瘍が含まれる.どのような病変が生じうるかを把握することは適切な診断や臨床的対応のために重要である.SELの表層は非腫瘍性重層扁平上皮に被覆されていることから,内視鏡的・肉眼的には質的診断が困難なことが多く,病理組織診断の役割が大きい.

食道上皮下病変のX線診断

著者: 小野陽一郎 ,   髙野恵輔 ,   石川智士 ,   久部高司 ,   植木敏晴 ,   柴田亮輔 ,   渡部雅人 ,   市岡正敏 ,   平瀬崇之 ,   吉村雅代 ,   田邉寛 ,   原岡誠司 ,   二村聡 ,   八尾建史

ページ範囲:P.295 - P.306

要旨●上皮下発育を呈する食道病変は,通常型の扁平上皮癌,特殊な組織型の癌に加えて,非上皮性腫瘍まで良悪性問わず,多岐にわたり存在する.食道壁内におけるその局在はさまざまであるが,病変の最表層は周囲粘膜と同様の扁平上皮によって被覆されていることが多く,球状〜半球状に内腔へ突出する上皮下腫瘍あるいは粘膜下腫瘍の様相を示す.X線造影検査では色調の情報を得ることができないため,表面の性状,病変起始部の形態,病変の硬軟性,発生部位などを読影することが必要とされる.本稿では,上皮下発育を呈する食道病変におけるX線的な特徴,鑑別診断について,文献的報告と提示可能な自験例の画像所見に基づいて概説する.

食道上皮下病変の内視鏡診断—通常内視鏡の立場から

著者: 平澤大 ,   藤島史喜 ,   濱本英剛 ,   五十嵐公洋 ,   名和田義高 ,   松田知己

ページ範囲:P.307 - P.316

要旨●食道の上皮下腫瘍もしくは上皮下腫瘍様病変〔まとめて上皮下発育を来す病変(癌腫も含む)を本稿では上皮下病変(subepithelial lesion ; SEL)として扱う〕の通常内視鏡診断には,病変の形態,硬さ,色調,被覆上皮の性状(上皮性変化の有無や程度)を観察することが重要である.おのおののSELの由来となる細胞が上皮下で腫瘍性増殖あるいは反応性増殖を来すことでSELを形成する.腫瘤の主座は,その腫瘤の由来となる組織が存在する部位に相当する場合が多い.また,腫瘤の発育様式や性質を把握することで上記の特徴(形態,硬さ,色調)を推測することが可能である.これに腫瘤がもつ上皮との親和性を考慮し,上皮性の変化の有無や程度といった被覆上皮の性状を判断し,内視鏡的診断を行う.本稿では「臨床・病理 食道癌取扱い規約 第12版」に記されている腫瘍および腫瘍様病変のうち上皮下発育を呈するSELを中心に解説を行った.

食道上皮下病変の内視鏡診断—画像強調内視鏡(NBI拡大)の立場から:特に上皮下発育を呈する食道癌を中心に

著者: 竹内学 ,   加藤卓 ,   高綱将史 ,   土井智裕 ,   堀端祐介 ,   小玉絵理奈 ,   田中裕登 ,   熊谷優 ,   盛田景介 ,   吉川成一 ,   味岡洋一

ページ範囲:P.317 - P.330

要旨●上皮下発育を呈する食道癌のNBI拡大内視鏡所見と病理組織学的所見を解析し,その特徴やそれに基づく診断ストラテジーについて検討した.特にSECNに類似した上皮下に存在し蛇行や口径不同,形状不均一などの異常に乏しいネットワーク状血管をSECN-like vesselsと命名し,この血管を呈する隆起性食道癌を対象とした.SECN-like vesselsは病理組織学的には非腫瘍性重層扁平上皮と腫瘍の間に存在する血管であった.腫瘍径や存在部位により2群に分類可能で,関心領域が病変のほぼ全体を占め,大きさが4mm以上の場合(A群)は特殊組織型食道癌,特にNEC,BSC,まれであるがAMを,胃のWGAに類似しSCCの辺縁あるいは中央に存在し,その大きさが1〜2mm程度と小さい場合(B群)は癌胞巣中心の囊胞様変化として異角化細胞,錯角化,泡沫細胞,腫瘍壊死あるいはSCC胞巣を考慮する必要があると考えられた.

食道上皮下病変の超音波内視鏡診断

著者: 吉永繁高 ,   水口康彦 ,   阿部清一郎 ,   高丸博之 ,   野中哲 ,   鈴木晴久 ,   斎藤豊

ページ範囲:P.331 - P.338

要旨●EGDにおいて,食道にしばしば上皮下病変を認めることがあるが,ほとんどが平滑筋腫などのいわゆる粘膜下腫瘍である.しかし,それ以外にも非腫瘍性の壁外性圧排や静脈瘤,上皮性腫瘍である扁平上皮癌や特殊型食道癌など上皮下腫瘍様隆起を呈する病変が発生しうる.まれな症例においてはEUS像の典型像に関してまだわからないことも多いが,典型的な病変も多く,内視鏡像と合わせてEUSを用いて確実に診断していくことが重要であると考える.

食道上皮下病変のEUS-FNA診断

著者: 奥野のぞみ ,   原和生 ,   田近正洋 ,   水野伸匡 ,   田中努 ,   羽場真 ,   桑原崇通 ,   山田啓策 ,   伊藤信仁 ,   高木暁広 ,   福井淑崇 ,   浦田美菜子 ,   近藤高 ,   山本嘉太郎

ページ範囲:P.339 - P.349

要旨●消化管上皮下病変(gastrointestinal subepithelial lesions ; GISELs)は上下部内視鏡検査において,偶発的に発見されることも多く,日常診療においてしばしば遭遇する.病変の主座が上皮下に存在し,表面は正常上皮で覆われているため,通常観察のみでの画像診断は困難であり,通常の内視鏡下鉗子生検では病理組織学的診断も困難な場合が多い.EUS-FNAは,GISELsに対して安全かつ正確に病理組織学的診断ができる有用な検査法であり,本稿では食道上皮下病変に対するEUS-FNAについて解説する.

トピックス

食道上皮下病変の粘膜切開直視下生検

著者: 松本吏弘 ,   森野美奈 ,   松本圭太 ,   賀嶋ひとみ ,   小糸雄大 ,   三浦孝也 ,   高橋裕子 ,   坪井瑠美子 ,   石井剛弘 ,   吉川修平 ,   大竹はるか ,   関根匡成 ,   上原健志 ,   浅野岳晴 ,   宮谷博幸 ,   眞嶋浩聡

ページ範囲:P.350 - P.353

はじめに
 食道に発生する上皮下病変(subepithelial lesion ; SEL)は,ほとんどが良性腫瘍であり,約7割が平滑筋腫である1).しかし,画像所見のみでは良悪性の鑑別が困難な場合があり,治療方針の決定を目的とした病理組織学的診断を必要とされることがある.組織採取の方法として,EUS-FNAB(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy)やボーリング生検が一般的に行われている.近年,上記の方法で病理組織学的診断が困難な場合に,組織採取の方法の一つとして粘膜切開直視下生検が施行されている.本稿では,食道SELに対する粘膜切開直視下生検の手技のコツとポイントについて解説する.

食道上皮下病変の臨床的取り扱い

著者: 赤星和也 ,   大石善丈 ,   赤星和明 ,   小森圭司 ,   長田繁樹 ,   翁安 ,   大屋正文

ページ範囲:P.354 - P.360

はじめに
 食道の上皮下病変(subepithelial lesion ; SEL)は日常診療の上部消化管内視鏡検査(esophagogastroduodenoscopy ; EGD)でしばしば指摘され,その多くは良性病変で無症状である.しかしSELは上皮性病変と異なり,正常な上皮に覆われているため,光学的内視鏡所見および通常の生検から最終診断を得ることが困難な病変である.さらに,SELは良性〜悪性病変まで幅広い病態を含む内視鏡診断名であり,その臨床的取り扱いには,慎重な対応が望まれる.
 本稿では食道SELの鑑別診断を含めた取り扱いの実際について,筆者の経験も含め解説する.

主題症例

上皮下病変様の形態を呈した低分化食道扁平上皮癌の1例

著者: 前田有紀 ,   下田忠和 ,   川田登 ,   吉田将雄 ,   山本陽一 ,   南出竜典 ,   髙田和典 ,   今井健一郎 ,   佐藤純也 ,   堀田欣一 ,   石渡裕俊 ,   松林宏行 ,   小野裕之

ページ範囲:P.361 - P.366

要旨●患者は60歳代,男性.定期サーベイランス目的の上部内視鏡検査で,食道病変を指摘した.病変のほとんどを非腫瘍上皮で被覆され,上皮下病変様の形態であった.内視鏡的に扁平上皮癌の上皮内進展を疑う所見は指摘できなかったが,病変の一部に,不規則に分枝/走行する細かい不整血管を認め,上皮下に腫瘍の存在が疑われ,生検で低分化扁平上皮癌の診断となった.上皮下病変様の食道癌は,内視鏡観察可能な露出部が少ないために病変の指摘が難しく,粘膜下層以深に浸潤している場合が少なくない.また,ヨード染色後は病変範囲がさらに不明瞭になり,範囲診断も難しい症例であった.

特殊型食道癌(類基底細胞扁平上皮癌)

著者: 川田研郎 ,   伊藤崇 ,   春木茂男 ,   藤原尚志 ,   小郷泰一 ,   坂野正佳 ,   奥野圭祐 ,   谷岡利朗 ,   徳永正則 ,   絹笠祐介

ページ範囲:P.367 - P.373

要旨●患者は70歳代,男性.胸部中部食道に丈の低い隆起と周囲の上皮内進展あり,生検で扁平上皮癌の診断,内視鏡検査にてMt,Type 0-IIc+“0-IIa”,cT1a-MM/T1b-SM1の診断で精査から12日目にESDを予定した.治療時,隆起部が急速に増大し0-Is型に変化していた.拡大観察では隆起部に円形の無血管野を取り囲むように太く引き延ばされた異常血管を認めた.病理組織学的には隆起部は,N/C比の大きい腫瘍細胞が中型〜大型の胞巣を形成し下方進展する像がみられ,類基底細胞癌の診断であった.周囲の上皮内進展部は扁平上皮癌であった.静脈腫瘍栓があり,最終病理診断はpT1b-SM2,ly0,v1,pVM1であった.追加手術を行ったが,ESD切除部に癌遺残はなく,リンパ節転移もなかった.術後補助療法を行わず8年経過し,追加治療なしで無再発生存中である.

食道神経内分泌腫瘍(NET/NEC)の1例

著者: 高橋亜紀子 ,   小山恒男 ,   宮田佳典 ,   塩澤哲

ページ範囲:P.374 - P.381

要旨●患者は60歳代,男性.白色光観察にて,切歯から30cm右壁に,発赤調の軟らかいSMT(submucosal tumor)様隆起を認めた.表面は平滑で光沢があり,最表層は非腫瘍性上皮と診断した.NBI拡大観察にて,JES-Type B血管は確認されず,EUSでは腫瘍は粘膜下層を主座とするhyperechoic lesionであった.深達度T1bの特殊型食道癌を疑い,頂部より生検を採取しNEC(neuroendocrine carcinoma)と診断された.CT,EUSにて明らかなリンパ節転移は認められず,T1b,N0,M0,Stage Iと診断した.標準的治療は食道亜全摘術であることを説明したが,本人の希望にてESD(endoscopic submucosal dissection)+CRT(chemoradiotherapy)が選択された.ESD標本の病理組織像では,表面は非腫瘍性上皮に覆われたSMT様構造で,腫瘍は粘膜固有層を主座とし,中央部で粘膜下層へ浸潤していた.強拡大像では,角化や腺管構造を伴わない小型の腫瘍細胞が密に増生しており,Ki-67 index 90%であった.またD2-40でリンパ管侵襲を認め,最終診断はneuroendocrine carcinoma,T1bSM2(2,000μm),ly1(D2-40),v0,HM0,VM0,0-I type,10×10mmであった.ESD後に再度造影CTを施行したところ,106recRの腫大を認め,T1N1M0,Stage IIと診断した.追加CRTを施行し,7年経過しCR(complete response)が継続している.上皮下発育を呈する食道病変の一つとして,食道神経内分泌細胞腫瘍が挙げられる.上皮直下まで腫瘍塊が圧排性に進展している拡大所見は特徴の一つであり,同部位を適格に生検することで確定診断をつけることができる.

EUS-FNAで診断した食道GISTの1例

著者: 行德芳則 ,   片山裕視 ,   北濱彰博 ,   小堀郁博 ,   伴慎一 ,   玉野正也

ページ範囲:P.382 - P.386

要旨●患者は70歳代,女性.盲腸癌の手術前のCT検査にて,食道に上皮下病変を認め,精査目的のため当科に紹介され受診となった.造影CTでは,胃食道接合部直上に60mm大の腫瘤性病変を認め,比較的造影効果が強いが,内部に一部造影効果の乏しい領域が混在していた.EUSでは第4層由来の腫瘍が疑われ,確定診断目的に超音波内視鏡下穿刺吸引法を実施した.扁平上皮粘膜片とともに紡錘形腫瘍組織片が採取され,免疫組織化学染色でCD117陽性,CD34陽性,αSMA陰性,desmin陰性,S100蛋白陰性であり,まれな食道原発のGISTと診断された.

早期胃癌研究会症例

Buried Barrett粘膜から発生したBarrett食道腺癌の1例

著者: 岸本健一 ,   柴垣広太郎 ,   高橋佑典 ,   古谷聡史 ,   矢﨑友隆 ,   福庭暢彦 ,   大嶋直樹 ,   川島耕作 ,   石村典久 ,   片岡祐子 ,   荒木亜寿香 ,   門田球一 ,   石原俊治

ページ範囲:P.387 - P.399

要旨●患者は60歳代,男性.逆流性食道炎でボノプラザンを長期内服しており,2年前の内視鏡検査でburied Barrett粘膜を伴うshort segmental Barrett's esophagusを認めた.今回同部位に上皮下腫瘍様隆起を認めた.内視鏡的に切除され,最終診断はBarrett食道腺癌〔Jz,11×8mm,pType 0-Is,pT1b-SM2,tub1-2>por,Ly(+),V(+),HM0,VM0〕であった.病理組織学的に分化型管状腺癌と低〜未分化な癌胞巣を認め,表層は扁平上皮で被覆されていた.CDX2は腫瘍全体で陽性,管状腺癌はp53陽性,MUC6陽性,低分化腺癌成分はp53陰性,MUC6陰性,MUC2陽性であった.不完全型腸上皮化生(p53陰性,MUC6陰性)も併存していたが,管状腺癌は噴門腺型上皮(MUC6陽性,p53とCDX2が部分的に陽性)と広く接しており,噴門腺型上皮からの発癌の可能性が示唆された.本症例はburied Barrett粘膜に発生した癌であり,極めてまれな症例と考えられた.

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目次

ページ範囲:P.275 - P.275

欧文目次

ページ範囲:P.276 - P.276

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.274 - P.274

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.306 - P.306

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.338 - P.338

次号予告

ページ範囲:P.400 - P.401

編集後記

著者: 小田丈二

ページ範囲:P.403 - P.403

 近年,対策型胃内視鏡検診が普及し,上部消化管内視鏡スクリーニング検査が広く行われてきているが,上部消化管を専門とする医師だけが検査をするわけではないという現状を考慮する必要が生じてきた.そこまで頻度が高いわけではないものの,上皮下発育を呈する食道病変に対するアプローチも知っておく必要がある.本号では,上皮性か非上皮性か,腫瘍性か非腫瘍性の病変かといった鑑別のポイントや,経過観察でよいのか積極的に専門家に相談すべきか,その取り扱いについて,ある一定の基準を示すことができればと考え企画した.
 序説として小山は,食道表在癌,特に粘膜下腫瘍様食道癌や特殊組織型の食道癌,まれな食道腫瘍など本誌の歴史を振り返りながら,食道病変に対する診断にIEE(image enhanced endoscopy)の出現が診断に大きく貢献したことは間違いないが,このような病変にはさらにEUSなどを駆使して診断に迫る必要があると述べている.

奥付

ページ範囲:P.404 - P.404

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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