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雑誌目次

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胃と腸59巻5号

2024年05月発行

雑誌目次

今月の主題 胃・十二指腸神経内分泌腫瘍(NEN) up to date 序説

胃・十二指腸神経内分泌腫瘍(NEN) up to date

著者: 藤原美奈子

ページ範囲:P.657 - P.659

 本号の扉となる序説を書くにあたり,胃十二指腸に限らず消化管神経内分泌腫瘍について,まずカルチノイド・カルチノイド腫瘍の歴史にふれておきたい.消化管において“カルチノイド腫瘍”という言葉が最初に登場したのは,1907年のOberndorfer1)の報告である.Oberndorferは,低異型度な発育速度の遅い腫瘍細胞から成る,通常の癌腫とは異なる小腸腫瘍があると報告した.この“低異型度な腫瘍細胞”は後に銀親和性を示すことからKultschitzky細胞由来2)とされ,遠隔転移を来すことがある3)ことから悪性腫瘍として認識されるようになった.その後1968年にBlack4)により電子顕微鏡で腫瘍細胞内に神経分泌顆粒(neurosecretory granule)を有していることが報告され,消化管粘膜にガストリン,ソマトスタチン,セロトニンなどのアミンペプチド産生性の内分泌細胞が同定されると,Pearseら5)は1971年に,それらの内分泌細胞は発生学的に神経外胚葉(neural crest)に起源しており,カルチノイド腫瘍はアミンの代謝からAPUD(amine precursor uptake and decarboxylation)系細胞由来の腫瘍(APUDoma)であると報告した.これにより,カルチノイド腫瘍は神経内分泌系細胞の腫瘍,すなわち“NET(neuroendocrine tumor)”であるとの認識が広まることとなった.
 一方,Williamsら6)は1963年に,カルチノイド腫瘍は原始腸管から発生した臓器に分布する内分泌細胞に由来し,胎生学的に前腸系,中腸系,後腸系に分類され,各群で組織形態,銀反応性〔銀親和性(argentaffin)と好銀性(argyrophil)〕,および臨床症状に違いがあることを報告した.その後のSogaら7),遠城寺ら8),他多数の報告から,現在ではカルチノイド腫瘍は神経管とは関係ない原始腸管から発生した臓器に分布する内分泌細胞に由来する内分泌細胞腫瘍であるという認識が定着している9)

主題

背景胃粘膜からみた胃神経内分泌腫瘍(NEN)の病理組織学

著者: 九嶋亮治

ページ範囲:P.660 - P.672

要旨●消化管の上皮細胞系列に属する内分泌細胞への分化を示す腫瘍はNENと総称され,カルチノイドに相当するwell-differentiated NET,内分泌細胞癌と呼ばれてきたpoorly differentiated NECとMiNENに分類される.NEC/MiNENはNETに由来しない.Rindiらの報告(1993年)以来,胃NETは高ガストリン血症の有無で2大別すること,すなわち,胃底腺粘膜内でガストリンの作用により増殖し,ヒスタミンを産生するECL細胞由来のECL-cell NETと,それ以外のNETに分類することが重要視されてきた.萎縮性胃炎に伴う高ガストリン血症によるNETをType 1 ECL-cell NET,Zollinger-Ellison症候群に伴う高ガストリン血症によるNETをType 2 ECL-cell NET,そしてこれらを背景としない散発性のNETをType 3 NETと分類する.壁細胞機能不全症(PCD)を背景として発生するNETがType 4 ECL-cell NETとして付け加えられた.本稿ではさらにプロトンポンプ阻害薬の長期投与との関連が示唆されるNETをType 5 ECL-cell NETとして提示する.基礎となる病態とそれに起因する背景粘膜の性状をみて,胃NENを亜型分類することが治療方針を含む臨床病理学的な取り扱いにおいて重要である.

胃神経内分泌腫瘍(NET)の鑑別疾患—X線・内視鏡診断

著者: 丸山保彦 ,   吉井重人 ,   景岡正信 ,   大畠昭彦 ,   寺井智宏 ,   星野弘典 ,   稲垣圭祐 ,   乾航 ,   馬場皓大 ,   丸山巧 ,   甲田賢治 ,   安田和世 ,   馬場聡

ページ範囲:P.673 - P.686

要旨●胃NETは粘膜深層のECL細胞から発生する上皮性腫瘍で,基本的に黄白色〜発赤調の上皮下病変として認識されることが多い.しかし背景粘膜の萎縮状態,腫瘍の大きさ,腫瘍の表層までの距離などにより,内視鏡所見は微妙に異なる.粘膜表層に露出しないNETや胃底腺型腺癌などの腫瘍も,窩間部開大,延長,血管拡張などの変化を表層の腺窩上皮に引き起こしている.粘膜下浅層から発生する上皮下病変との鑑別にはこれらが診断の一助となる.AIGの中でもRindi I型NETを合併するAIGは,血清ガストリン値が高く萎縮が高度である.検討した小病変のRindi I型とIII型NETでは,背景の萎縮の差が所見の現れ方に影響していると考えられた.

胃神経内分泌腫瘍(NEN)の内視鏡診断からみた治療方針

著者: 上堂文也 ,   松枝克典 ,   北村昌紀 ,   藤本裕大 ,   安藤徳晃 ,   田邊元太郎 ,   上田智也 ,   谷泰弘 ,   加藤穣 ,   七條智聖 ,   吉井俊輔 ,   金坂卓 ,   山本幸子 ,   東野晃治 ,   道田知樹 ,   石原立

ページ範囲:P.687 - P.699

要旨●胃神経内分泌腫瘍(neuroendocrine neoplasm ; NEN)は,高分化の胃NET(neuroendocrine tumor)と低分化の胃NEC(neuroendocrine carcinoma)に大別される.胃NETは内分泌前駆細胞から発生した細胞異型度の低い低悪性度の腫瘍で,悪性度の高い胃NECと起源・生物学的性質が異なる腫瘍である.胃NETの内視鏡像は表在型で,発赤調または正色調の隆起型を呈し,表面に拡張した血管を認めることが多く,その形態はSMT様隆起,たこいぼ状隆起,発赤ポリープ様に分けられた.胃NETの治療方針決定には①背景粘膜の内視鏡所見やガストリン値をもとにした病因(Rindi分類)の評価,②EUSを用いた腫瘍径と壁深達度の評価,③生検によるgradeの評価が重要で,1cm未満の少数のType 1 NETには内視鏡治療が,Type 3 NETには基本的に外科手術が推奨されている.治療方針については強固なエビデンスが少ないことから各ガイドラインの推奨に若干の不一致があり,個々の症例に応じて多職種間討議も踏まえた方針の決定が重要と考えられた.胃NECは予後が不良で集学的治療が適応となる.

十二指腸神経内分泌腫瘍(NEN)の病理組織像

著者: 海崎泰治

ページ範囲:P.701 - P.708

要旨●十二指腸に発生する神経内分泌腫瘍(NEN)は,WHO分類および産生ホルモンで分類すると理解がしやすい.十二指腸NENはNETがほとんどで,球部に多いガストリン産生腫瘍,乳頭・副乳頭部に多いソマトスタチン産生腫瘍,十二指腸遠位に多いセロトニン産生腫瘍,乳頭部付近に発生するgangliocytic paragangliomaがあり,それぞれで病理組織学的所見に多少の差異がある.予後はいずれも良好である.内分泌細胞癌(NEC)はまれで,乳頭部に多く発生し,予後が著明に不良である.十二指腸NENを治療する際は,その病理組織学的所見を理解する必要がある.

非乳頭部十二指腸神経内分泌腫瘍(NEN)の鑑別診断—NET/NECのX線・内視鏡診断

著者: 江頭信二郎 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   池上幸治 ,   清森亮祐 ,   平田敬 ,   白井慎平 ,   野坂佳愛 ,   水江龍太郎 ,   下司安春 ,   田中雄志 ,   森山麟太郎 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.709 - P.721

要旨●非乳頭部十二指腸神経内分泌腫瘍(NEN)のX線造影所見・内視鏡所見を明らかにすることを目的として,当科において病理組織学的に非乳頭部十二指腸NENと診断した症例を対象に抽出し,遡及的にその臨床所見とX線造影所見・内視鏡所見を検討した.その結果,最近10年間に計14例15病変がNENと確定診断されており,NET 13例14病変(全病変G1)とNEC1例1病変に分類された.NET 14病変は全病変が十二指腸球部に位置し,内視鏡所見としては頂部にdelleを伴う黄白色調のSMT様隆起の形態が特徴的で,表面には白色観察およびNBI拡大観察で高率に血管拡張像と窩間部の開大を認めた.X線造影検査は7例に施行し,6例が透亮像として描出され,半数例でバリウム斑を伴っていた.切除標本を検討すると,13病変中2病変で病変表面に胃腺窩上皮化生を認めた.NECは下行部に位置し,IIa+IIc様の形態を呈していた.

非乳頭部十二指腸神経内分泌腫瘍(NET)の内視鏡診断からみた治療方針

著者: 山﨑嵩之 ,   野中哲 ,   水口康彦 ,   阿部清一郎 ,   関根茂樹 ,   斎藤豊

ページ範囲:P.723 - P.730

要旨●十二指腸の神経内分泌腫瘍(NET)はまれな疾患だが,早期発見が増えたことで内視鏡治療を検討する症例は増加している.内視鏡治療はエビデンスが十分ではなく研究的治療として位置付けられており,腫瘍径10mm未満かつ深達度が粘膜下層(SM)までにとどまる病変が基本的な適応とされている.内視鏡治療は,穿孔や出血などの偶発症や深部断端陽性となるリスクが高く,近年では腹腔鏡・内視鏡合同手術(D-LECS)が重要な治療選択肢となっている.十二指腸NETはコンセンサスが得られていない事項も多く,施設間でのポリシーも異なるのが現状であり,今後のさらなるデータの集積が望まれる.

ノート

Rindi分類に含まれない胃神経内分泌腫瘍(NET)の疾患概念

著者: 渡邊昌人 ,   平澤俊明 ,   中野薫 ,   福山知香 ,   山本浩之 ,   並河健 ,   渡海義隆 ,   吉水祥一 ,   堀内裕介 ,   石山晃世志 ,   由雄敏之

ページ範囲:P.731 - P.736

要旨●1993年のRindiらの報告以来,胃神経内分泌腫瘍(NET)は疾患背景によってType I〜IIIに分類されてきた.しかし近年では,いずれにも分類できない特徴を持つ疾患群が報告されている.徐々に報告が増えてきている壁細胞機能不全症を背景とするものや,プロトンポンプ阻害薬(PPI)やカリウムイオン競合型酸阻害薬(P-CAB)の長期内服によるものが挙げられる.いずれも長期にわたる酸分泌低下あるいは抑制による高ガストリン血症が原因で,NETが発生すると考えられる.壁細胞機能不全症では疾患自体の正確な診断,PPIやP-CABの長期投与症例では薬剤継続の必要性を見極めつつ,継続が必要なら,両者ともに内視鏡を含めた定期的なフォローアップが必要であろう.

主題症例

PPI/P-CABの長期内服に伴い多発胃神経内分泌腫瘍(NET)を生じた1例

著者: 籔内洋平 ,   長尾宗一郎 ,   田中晃輔 ,   森久芳樹 ,   小林拓哉 ,   秋山慎介 ,   丹家元祥 ,   和田将弥 ,   森田周子 ,   井上聡子 ,   鄭浩柄 ,   猪熊哲朗 ,   山下大祐

ページ範囲:P.737 - P.745

要旨●患者は50歳代,男性.逆流性食道炎に対し,10年以上前からランソプラゾールおよびボノプラザンの内服加療中であった.当院で受けたスクリーニング目的のEGDで,胃NET 3病変が指摘された.精査の結果,Rindi分類のI〜III型および壁細胞機能不全のいずれにも当てはまらず,PPI/P-CABの長期内服に伴う高ガストリン血症を背景とした多発胃NETと考えられた.P-CABの休薬に伴い,病変は縮小傾向ではあったが残存していたため,ESDを行った.病理結果は3病変いずれもNET G1であった.

遺伝子異常を背景とした胃神経内分泌腫瘍(NET)の1例

著者: 井原勇太郎 ,   梅野淳嗣 ,   保利喜史 ,   谷口義章 ,   川床慎一郎 ,   藤原美奈子 ,   川崎啓祐 ,   鳥巣剛弘 ,   江﨑幹宏 ,   北園孝成

ページ範囲:P.747 - P.756

要旨●患者は50歳代,女性.上部消化管内視鏡検査で胃底腺領域内に10個前後の発赤調の粘膜下腫瘍(SMT)様隆起があり,背景粘膜は肥厚様であった.SMT様隆起の生検病理検査は神経内分泌腫瘍(NET)の所見であった.血清ガストリンは著増していたが,抗胃壁細胞抗体および抗内因子抗体は陰性,胃以外に内分泌腫瘍を認めなかった.1cm大の2病変に対し,内視鏡的粘膜切除術を施行し,腫瘍部はNET G1であり,病理組織学的に背景粘膜の胃底腺に過形成性変化を認めた.後日,プロトンポンプのαサブユニットをコードするATP4A遺伝子に病的バリアントを認めることが判明し,胃壁細胞機能不全を原因とするIV型胃NETと診断した.

急速に発育した胃神経内分泌癌(NEC)における内視鏡所見の遡及的検討

著者: 北沢尚子 ,   中島寛隆 ,   渡海義隆 ,   河内洋 ,   榊信廣 ,   門馬久美子

ページ範囲:P.757 - P.765

要旨●患者は70歳代,男性.早期胃癌内視鏡治療後のサーベイランス検査で,胃前庭部後壁の治療瘢痕に接する部位に深い潰瘍(delle)を伴う径20mm超の上皮下腫瘍を認めた.生検では異型の強い腫瘍細胞の充実性胞巣を認め,病理組織学的所見と免疫組織化学染色のAE1/AE3およびシナプトフィジンが陽性で,Ki-67 index 20%以上(80%)を示したことから胃神経内分泌癌(NEC)と診断した.腹部造影CTとEOB-MRI検査で多発リンパ節転移に加えて肝転移が指摘され,化学療法が選択された.本症例は発見前年まで胃NECの発生を示唆する特異的な粘膜変化を認識できなかった.筆者らは,急速な発育過程や病理組織学的所見および免疫組織化学的所見より,(いわゆる)pure NECと推測した.

IIa+IIc様を呈した非乳頭部十二指腸内分泌細胞癌(NEC)の1例

著者: 清森亮祐 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   池上幸治 ,   鳥巣剛弘 ,   南一仁 ,   中野憲仁

ページ範囲:P.766 - P.776

要旨●患者は80歳代,男性.検診目的に施行されたEGDで十二指腸病変を指摘され,生検で腺癌と診断されたことから,精査目的に当科へ紹介され受診となった.低緊張性十二指腸X線造影検査で病変は下行部の乳頭対側に径15mm弱のIIa+IIc様病変として描出され,側面像では弧状変形相当の変形を認めた.EGDで病変部は厚みを伴っており,送気で伸展不良所見を認めた.周囲隆起の立ち上がりは粘膜下腫瘍様を呈しており,上皮性の変化は認めなかった.陥凹底には白苔が付着していたが,NBI拡大観察で周囲隆起の陥凹辺縁部では絨毛構造が消失し,走行異常を伴う微小血管構築像を認め,腫瘍の露出が疑われた.SM massiveに浸潤した癌を疑い,亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した.切除標本では周囲隆起部に腺癌成分を伴う内分泌細胞癌で,病変全体で粘膜下層に浸潤しており,陥凹内中央の一部でわずかに筋層へ浸潤している所見を認め,neuroendocrine carcinoma(NEC),large cell type(NEC 80%,adenocarcinoma 20%),pT2N1M0と診断された(WHO分類第5版).本邦の胃癌取扱い規約/大腸癌取扱い規約では内分泌細胞癌に該当した.併存する腺癌領域の免疫組織化学的検討の結果,Brunner腺分化を示す腺癌(MUC6陽性)を起源とする内分泌細胞癌の症例と考えられた.

臨床消化器病研究会症例

診断に苦慮した狭窄を合併した小腸MALTリンパ腫の1例

著者: 壷井章克 ,   松原由佳 ,   平田一成 ,   隅岡昭彦 ,   高砂健 ,   田中秀典 ,   山下賢 ,   瀧川英彦 ,   小刀崇弘 ,   弓削亮 ,   卜部祐司 ,   岡志郎

ページ範囲:P.777 - P.787

要旨●患者は70歳代,男性.意識消失を契機に近医を受診し,Hgb 9.0g/dLの貧血を認めたため,別の医療機関を受診した.EGD,大腸内視鏡検査を施行するも出血源を認めず,造影CTを撮影したところ小腸壁肥厚を認め,精査目的に当科へ紹介され受診となった.DBEを施行したところ,下部小腸に求心性の膜様狭窄とその口側に亜全周性の潰瘍を認めた.生検で悪性所見を認めず,1か月後にDBEを再検したところ,前回同様の所見であった.再度生検を施行したが確定診断がつかず,各種検査から悪性リンパ腫も否定できないこと,スコープが通過困難な狭窄であったことから,回腸部分切除を施行した.病理組織学的所見からMALTリンパ腫と診断した.術後2年間無再発で経過観察中である.

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目次

ページ範囲:P.655 - P.655

欧文目次

ページ範囲:P.656 - P.656

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.654 - P.654

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.672 - P.672

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.708 - P.708

書評

ページ範囲:P.722 - P.722

次号予告

ページ範囲:P.790 - P.790

編集後記

著者: 中島寛隆

ページ範囲:P.791 - P.791

 消化管神経内分泌腫瘍(neuroendocrine neoplasm ; NEN)は,従来,比較的まれな病変と言われてきた.しかし,悪性腫瘍としての認識が広まるとともに,その組織学的あるいは機能的背景と関連した新たな特徴が報告されるようになり,2019年には「膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN)ガイドライン第2版」も公開された.このような流れを踏まえ本号は,胃・十二指腸NENの形態的側面に着目し,治療につながる診断のポイントについて,病理・臨床双方から詳細に執筆いただいた.
 序説の藤原論文は,消化管神経内分泌腫瘍とカルチノイド腫瘍についての歴史を背景に,WHO分類の変遷と本邦における組織学的分類の対比を分かりやすく述べている.加えて,本号の各論文タイトルへ「(NEN)」「(NET)」「(NEC)」が付記された理由も記述いただいた.これは,続く諸論文の論旨を理解するうえで重要な情報であり,精読をお勧めしたい.

奥付

ページ範囲:P.792 - P.792

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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