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雑誌目次

雑誌文献

胃と腸59巻7号

2024年07月発行

雑誌目次

今月の主題 虚血性腸病変を整理する 序説

虚血性腸病変を整理する

著者: 江﨑幹宏

ページ範囲:P.915 - P.917

はじめに
 本誌では,これまで1993年(第28巻9号「虚血性腸病変の新しい捉え方」)と2013年(第48巻12号「虚血性腸病変」)に虚血性腸病変に関する特集が組まれている.過去2号の特集において“虚血性腸炎”ではなく“虚血性腸病変”という用語を用いたのは,Boleyら1),Marstonら2)が提唱した“ischaemic colitis”を直訳した場合の“虚血性大腸炎”と区別することや,血流障害に起因して発生する虚血性・壊死性変化に対して“腸炎”といった名称を当てはめるのは必ずしも適切ではないと考えられること3),血流障害が主因となって腸管に炎症を生じるさまざまな疾患を包括的に取り扱う意図があったのであろうと推察する.
 ところで,虚血性腸病変とは血流障害が主因となって腸管に炎症を生じる疾患の総称4)と定義可能であるが,全身の循環障害に起因するもの,腸間膜血管レベルあるいは腸管壁血管レベルでの循環障害に起因するもの,さらには動脈側,静脈側,あるいは両側の細小血管の障害に起因するものなど,血流障害にもさまざまなレベルのものが存在する.また,血流障害の原因も血管自体の炎症によるものや,薬剤や細菌毒素による血管攣縮惹起,放射線照射に伴う動脈内膜炎による血管壁肥厚,血管周囲の沈着物など多種多様である.加えて,虚血性腸病変の形成には,血管側因子だけでなく便秘などによる腸管内圧上昇や蠕動運動亢進などの腸管側因子が絡み合って発症する場合もある.さらには,炎症性腸疾患において組織炎症の結果生じる血管破綻も,大なり小なり腸管病変形成に関与すると考えられる.このように考えていけば,腸管障害を形成するすべての疾患が虚血性腸病変の範疇に含まれるとしても決して間違いではなく,その疾患概念は混沌としたものになってしまう.
 前回特集号から10年超を経た今回の特集号は「虚血性腸病変を整理する」ことをテーマに掲げた.Fig.1に虚血性腸病変に包括される各疾患を,障害血管部位,血管閉塞の有無,血管側因子と腸管側因子の寄与度を念頭に置きながら筆者なりに位置付けてみた.なお,今回は虚血性腸病変の疾患概念を整理することを目的としていることから,腸管炎症といった腸管側因子の結果二次的に生じた血流障害が病変形成に関与すると考えられる炎症性腸疾患は除外した.

主題

虚血性腸病変の病理診断

著者: 田邉寛 ,   二村聡 ,   吉村雅代 ,   中島美知子 ,   市岡正敏 ,   原岡誠司

ページ範囲:P.919 - P.925

要旨●慢性期の特発性虚血性小腸炎の肉眼的特徴は境界明瞭な全周性区域性潰瘍による求心性管状狭窄で,病理組織学的に潰瘍底は血管に富む肉芽組織で裏打ちされ,粘膜下層を中心とする線維筋症と線維化は高度である.特発性虚血性大腸炎は一過性型が多く,急性期の生検では粘膜内に種々の程度の出血,間質の好酸性化,腺管上皮細胞の変性・壊死・脱落,粘膜深層の小血管にフィブリン血栓などを認める.潰瘍を形成した症例では慢性期に結腸紐に沿う2〜3条の縦走性線状潰瘍やその瘢痕がみられるものが多い.病理組織学的に開放性潰瘍底は血管に富む肉芽組織で裏打ちされ,瘢痕部は比較的強い線維筋症と線維化を示し,壁全層に担鉄細胞が出現する.閉塞性腸炎は特に癌による閉塞ないし狭窄に伴ってその口側腸管に発生する出血性,潰瘍性病変で,その肉眼的,病理組織学的特徴は特発性虚血性大腸炎のそれと酷似する.腸間膜静脈硬化症は組織学的に静脈壁の著明な線維性肥厚と石灰化,粘膜固有層における著明な膠原線維の血管周囲性沈着,主として粘膜下層の小血管壁への泡沫細胞の出現などの所見がみられる.

血管炎による虚血性腸病変の病理診断

著者: 宮崎龍彦

ページ範囲:P.927 - P.942

要旨●腸の虚血性疾患において,血管炎の占める割合は少なくない.全身性血管炎症候群である結節性多発動脈炎(PAN)やANCA関連血管炎,IgA血管炎,Behçet病などの部分症状としてみられることもあれば,IMHMV(idiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric veins)やMIVOD(mesenteric inflammatory veno-occlusive disease),IMP(idiopathic mesenteric phlebosclerosis)などの腸管に限局した病変もまれながら存在する.さらに血管炎類縁疾患として,分節性動脈中膜融解症(SAM)や線維筋性異形成(FMD),抗リン脂質抗体症候群(APS)などもみられる.

特発性虚血性腸炎の臨床像

著者: 松野雄一 ,   梅野淳嗣 ,   川床慎一郎 ,   藤原美奈子 ,   森山智彦 ,   川崎啓祐 ,   藤岡審 ,   長末智寛 ,   今津愛介 ,   北園孝成 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.943 - P.952

要旨●特発性虚血性大腸炎,特発性虚血性小腸炎について概説し,自験例を提示した.特発性虚血性腸炎は,主幹動脈の器質的な閉塞を伴わない腸管粘膜の血流障害に起因する病変のうち原因不明なものであり,狭義の虚血性腸病変とされる.特発性虚血性大腸炎の多くは一過性型で保存的加療により軽快するが,重症例では壊死型や狭窄型へと進展し,手術を要する症例もある.特発性虚血性小腸炎の多くは狭窄型であり,手術を回避できる割合は少ないが,近年内視鏡的なバルーン拡張術の有効性も報告されており,検討されるべき治療選択肢と考えられる.

壊死型虚血性腸炎の臨床像—NOMIを含めて

著者: 小林敏倫 ,   日高英二 ,   千葉斉一 ,   田渕悟 ,   富田晃一 ,   佐野達 ,   郡司崇裕 ,   横塚慧 ,   落合成人 ,   中川雅 ,   小金澤樹 ,   樋口裕之 ,   長江慶大 ,   星地卓海 ,   岩間佳奈美 ,   飯田翔馬 ,   河地茂行

ページ範囲:P.953 - P.962

要旨●壊死型虚血性腸炎および非閉塞性腸間膜虚血(NOMI)は,腸間膜動脈主幹部の器質的閉塞を認めず,腸管血流の需給バランスの不均衡によって引き起こされる致死的な虚血性腸疾患である.NOMIは広義の壊死型虚血性腸炎の範疇に含まれ,腸間膜血管の攣縮を主病態とした疾患である.いずれも疾患特異的な徴候は乏しく,確定診断には各種画像検査を要する.治療の基本は,壊死腸管の切除と敗血症性ショックに対する呼吸循環管理であるが,明らかな腸管壊死を認めないNOMIの発症早期においては保存的加療も治療の選択肢となり得る.

紫斑のないIgA血管炎と臨床診断した4例の臨床像と画像の特徴—血管炎症候群との鑑別も含めて

著者: 大川清孝 ,   佐野弘治 ,   松井佐織 ,   松岡里紗 ,   北村泰明 ,   藤田光一 ,   阿南隆洋 ,   渡辺明彦 ,   西尾昭宏 ,   小野洋嗣 ,   上田渉 ,   山上啓子

ページ範囲:P.963 - P.970

要旨●紫斑がなくIgA血管炎の診断基準を満たさないが,消化管病変の特徴からIgA血管炎と臨床診断した4例の臨床像と画像の検討を行った.全例とも高齢男性で,関節症状や腎障害はほとんどなく,重度の消化管症状がみられた.罹患部位は小腸広範囲であり,内視鏡像は通常のIgA血管炎とは異なり広い潰瘍を示し,3例で全周性帯状潰瘍と島状粘膜残存がみられた.全例でステロイドホルモン(SH)が投与され有効であった.紫斑のないIgA血管炎の存在を知らないために,SHの投与が遅れることで手術を行うことになったり,長期入院を余儀なくされる可能性がある.紫斑のないIgA血管炎の存在を周知すること,消化管病変の特徴を含めた新しい診断基準の作成が必要と考えられる.

腸間膜静脈硬化症の臨床像

著者: 清水誠治 ,   富岡秀夫 ,   横溝千尋 ,   石田英和

ページ範囲:P.971 - P.979

要旨●腸間膜静脈硬化症は右側結腸を中心に慢性虚血性変化を来すまれな疾患である.内視鏡検査では特徴的な粘膜色調(青銅色〜暗紫色)や腸管伸展不良がみられ,潰瘍を伴うことも多い.生検では粘膜固有層の膠原線維沈着や静脈壁肥厚がみられる.CTでは腸管壁内外の静脈の石灰化と腸管壁肥厚が特徴的である.山梔子を含む漢方薬の長期服用が病因として知られている.症状は腹痛,下痢が多いが無症状例も少なくない.病変が進行すると手術が必要になる場合があり,約20%の症例で手術が施行されている.山梔子を含む漢方薬の中止で病状が改善することが多い.全国調査の成績を中心に本症の臨床像について解説した.

トピックス

小腸虚血性病変の病態とCT所見との関連

著者: 中村優子 ,   近藤翔太 ,   成田圭吾 ,   谷千尋 ,   本田有紀子 ,   立神史稔 ,   粟井和夫

ページ範囲:P.981 - P.985

はじめに
 腸管虚血は時間経過とともに腸管壊死や穿孔を来し,時に致死的となりえる.このため画像で腸管虚血を迅速に診断し,的確な治療に導くことは非常に重要である.腸管虚血はさまざまな病態によって引き起こされ,ゆえにCT所見も多岐にわたることから,それぞれの病態の違いを考慮した画像診断が求められる1).本稿では,まず腸管虚血の定義と病態について紹介し,次にそれぞれの病態に基づいた腸管虚血を疑わせるCT所見について概説する.

主題症例

漢方薬休薬により潰瘍が瘢痕化した腸間膜静脈硬化症の1例

著者: 佐野村誠 ,   疋田千晶 ,   山田達明 ,   辻沙也佳 ,   冨永真央 ,   松尾奈々子 ,   𥔎山直邦 ,   西谷仁 ,   植田初江 ,   廣瀬善信 ,   西川浩樹

ページ範囲:P.987 - P.993

要旨●患者は50歳代,女性.右腹部の疼痛にて当院を受診した.アトピー性皮膚炎に対して山梔子を含有した漢方薬を長年内服していた.腹部造影CTでは上行結腸〜横行結腸にかけて腸管の壁肥厚を示し,腸間膜静脈に一致した石灰化像を認めた.注腸X線造影検査では上行結腸〜横行結腸のハウストラの消失,拇指圧痕像を認めた.大腸内視鏡検査では暗青・茶色粘膜を呈し,上行結腸と肝彎曲部に厚い白苔を伴う潰瘍を認めた.生検病理組織像では粘膜固有層内の膠原線維の増生による線維化と小静脈の閉塞を認めた.腸間膜静脈硬化症と診断し,漢方薬内服を中止したところ症状は徐々に改善し,4か月後の大腸内視鏡検査では潰瘍は瘢痕化していた.

クリオグロブリン血症性血管炎の1例

著者: 鳥巣剛弘 ,   河野真一 ,   清森亮祐 ,   川床慎一郎 ,   谷口義章 ,   川崎啓祐 ,   梅野淳嗣 ,   江﨑幹宏 ,   森山智彦

ページ範囲:P.995 - P.999

要旨●消化管に虚血による病変を生じるまれな疾患として,クリオグロブリン血症性血管炎を提示する.患者は40歳代,男性.HCV陽性患者で直接作用型抗ウイルス薬による治療中に腹痛を生じ,消化管検査を行った.十二指腸に不整形の潰瘍を複数認め,大腸にはびらんが散見された.小腸には潰瘍や潰瘍瘢痕が観察された.クリオグロブリン弱陽性であり,クリオフィルトレーションと直接作用型抗ウイルス薬による治療を行った.経過中,横行結腸の瘢痕部から血管炎の所見が得られ,クリオグロブリン血症性血管炎と診断した.報告が少ないため消化管病変の特徴は明らかではないが,治療に結び付けるため鑑別診断として考えることは重要である.

消化管病変を契機に診断した好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の1例

著者: 野坂佳愛 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   南満芳 ,   岡本康治 ,   田中貴英 ,   江頭信二郎 ,   池上幸治 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.1001 - P.1007

要旨●患者は60歳代,男性.20XX−2年に気管支喘息を発症.20XX−1年に近医呼吸器内科で好酸球性肺炎と診断され,ステロイド内服加療中であった.20XX年に心窩部痛と血便が出現し当科を受診した.大腸内視鏡検査で遠位S状結腸〜直腸に周囲を縁取るような発赤を伴う地図状潰瘍の多発を認めた.カプセル小腸内視鏡検査では上部〜下部小腸にわたり大腸病変に相似する潰瘍性病変の散在を認めた.皮膚病変を検索したところ体幹と四肢に網状紫斑の多発を認め,臀部の網状紫斑より採取した皮膚生検組織で壊死性血管炎の所見を認め,好酸球性多発血管炎性肉芽腫症と確定診断した.心病変,神経炎の合併を認めシクロホスファミド大量静注療法を施行した.特徴的な小腸病変と大腸病変の内視鏡所見から本症を疑って皮膚病変を検索し,紫斑を皮膚生検した結果,本症の確定診断に至った症例であった.

Idiopathic myointimal hyperplasia of the mesenteric vein(IMHMV)による狭窄型虚血性大腸炎の1例(二次出版論文)

著者: 豊福篤志 ,   吉田昂平 ,   伊波悠吾 ,   有留玄太郎 ,   四元真司 ,   笹栗毅和 ,   永田直幹

ページ範囲:P.1009 - P.1018

要旨●患者は72歳,男性.突然の便秘と水様性下痢を主訴に当院内科を紹介され受診となった.S状結腸〜直腸に及ぶ狭窄型虚血性腸炎の診断となった.CTにて腸間膜静脈主幹部の著明な狭小化を認め,大腸の血流は拡張した辺縁静脈を介して門脈に流入していた.外来にて5か月間経過観察されたが,症状の改善なく,腹部膨満感,排便切迫症状も出現し,外科紹介となり,腹腔鏡下に狭窄を来していたS状結腸直腸を切除した.術後の病理学的所見によりidiopathic myointimal hyperplasia of the mesenteric veinsの診断となった.術後4年経過したが,症状の再燃なく経過は順調である.

特徴的な4D-CT angiography像を呈したidiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric veinsの1例

著者: 吉井重人 ,   岡本和哉 ,   丸山保彦 ,   景岡正信 ,   大畠昭彦 ,   寺井智宏 ,   星野弘典 ,   矢野庄悟 ,   稲垣圭佑 ,   山田裕 ,   中村利夫 ,   馬場聡

ページ範囲:P.1019 - P.1026

要旨●患者は70歳代,女性.下痢,粘液便,腹痛にて当科を受診し,左下腹部に有痛性腫瘤を認めた.S状結腸憩室炎と診断し抗菌薬治療で腹痛は軽快したが,下痢が遷延した.大腸内視鏡検査でS状結腸を中心に発赤浮腫状粘膜を背景にびらんと炎症性ポリープを認め管腔は狭窄していた.腸間膜脂肪織炎を疑い,ステロイド治療を行うも改善せず外科的切除を施行した.切除標本の病理組織像で腸間膜静脈筋内膜過形成と内腔狭窄・閉塞を認めIMHMVと最終診断した.術前4D-CT angiographyを見直したところ,腸間膜静脈の動脈相での早期造影や腸間膜動脈との動静脈瘻形成,腸間膜静脈の造影剤滞留と動脈瘤様変化,下腸間膜静脈閉塞所見を確認できた.

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目次

ページ範囲:P.913 - P.913

欧文目次

ページ範囲:P.914 - P.914

早期胃癌研究会2023年最優秀症例賞は松山赤十字病院胃腸センターが受賞

ページ範囲:P.1027 - P.1027

 早期胃癌研究会では,月次例会において毎回原則として4例の症例が提示され,臨床所見,病理所見ともに詳細かつ高質な討議が行われている.2003年より,年間に提示された症例の中から模範となる優秀な症例に対して「早期胃癌研究会 最優秀症例賞」が贈られることになった.
 20回目の表彰となる早期胃癌研究会 最優秀症例賞は,松山赤十字病院胃腸センター 水江龍太郎氏の発表した「胃体部の萎縮が目立たず,ポリポーシスとの鑑別が問題となった自己免疫性胃炎の1例」に贈られた.2024年3月13日にウェビナー形式で開催された早期胃癌研究会の席上で,その表彰式が行われた.

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.912 - P.912

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.925 - P.925

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.942 - P.942

次号予告

ページ範囲:P.1030 - P.1030

編集後記

著者: 八尾隆史

ページ範囲:P.1031 - P.1031

 本号「虚血性腸病変を整理する」の企画を江﨑幹宏,佐野村誠とともに担当した.2013年に「虚血性腸病変」という表題で同様のテーマが組まれて11年経過し,その前は1993年(31年前)にも同様のテーマが組まれている.時代とともに検査技術の進歩,新たな疾患概念の登場,病態や原因の解明の進歩のため,定期的に疾患を見直し整理する必要がある.虚血性腸病変の原因は多彩であり,しかも複数の因子が影響して発生するものもあるので,病態により正確に分類するのは困難である.
 江﨑は序説でその分類困難な虚血性病変を原則的な病態に基づき,血管の種類(動静脈の違いと血管の大きさ)と血管閉塞の有無の組み合わせにより大まかに分類し,虚血性腸病変の全体像を理解しやすいように図説している.この分類は各疾患の詳細を理解と整理に有用である.病理学的事項に関しては,田邉らが担当した一般的な病理学的特徴に加え,血管炎関連の病理は宮崎が担当し,その専門的立場から血管の変化の詳細な組織像と鑑別診断のポイントが示されている.特発性虚血性腸炎は熟知されている疾患であるが,松野らから,多くの鮮明な画像を提示していただき,虚血性腸病変の基本を改めて学ぶことができた.壊死性虚血性腸炎と非閉塞性腸管虚血症(NOMI)に関しては前回も詳細に解説されていたが,今回は小林らが両者の相違点はあるものの共通の病態として包括して,多彩な画像を示し解説しており,これらの疾患の理解が深まる内容となっている.IgA血管炎による虚血性腸病変については古くからよく知られ,皮膚の紫斑が出現する前に十二指腸病変がみられることがあることも知っていたが,大川らが紫斑のないIgA血管炎を提示しているのには驚いた.記載には生検で血管炎はなかったとされているが,病理医としてはどのような病理組織像を示していたのか興味深いところであるが,生検病理組織像の提示がなかったのが残念であった.腸間膜静脈硬化症に関しては,臨床像や病理組織像は十分に把握され原因も解明されつつあるが,清水らはこれまでの知見に加えて222例もの全国集計のデータも合わせて鮮明な臨床画像とともに総括し,本疾患の理解がさらに深まる内容となっている.そして特筆すべきは原因とされる漢方薬服用の継続中の症例に加え,服用を中止した症例の経過を画像とともに示し,服用中止で病像が軽減することも示している.同様の症例は佐野村らも1例報告で掲載しているので,合わせて読んでいただきたい.また,中村らは小腸虚血性病変の病態とそれに対応するCT所見を提示しており,CT像による診断法を解説している.迅速な腸管虚血の診断が致死的状態への進展防止となるので,CTの有用性と重要性が示されている.

奥付

ページ範囲:P.1032 - P.1032

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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