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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科40巻5号

2005年05月発行

雑誌目次

視座

患者が満足する外来治療を目指して

著者: 戸田佳孝

ページ範囲:P.511 - P.514

■患者の不満足が研究のきっかけ

 昨年(2004年)のACR(American College of Rheumatology,米国リウマチ協会)の総会は,10月17日から20日までテキサス州サンアントニオ市で開かれた.17日の日曜日に開かれたReview CourseではPaul Dieppe教授(ブリストル大学,英国)がUpdate on Osteoarthritis(変形性関節症の近況)と題した講演を,2,000人以上の聴衆の前で行った.筆者は土曜日の午後の診察を行った後に渡米したためこの講演には間に合わなかったが,Dieppe教授は講演中に,スライド4枚を使って「2001年から2004年にかけてTodaらのグループが報告した一連の距骨下関節固定付き足底板に関する研究結果は,現時点での変形性膝関節症(膝OA)に対する足底板療法の中で最も信憑性のある有効な治療法である.」と述べたと人伝えに聞いた2~6).そのため,筆者のポスター発表には「Dieppe教授が褒めていた足底板はこれですか?」という質問者が多数訪れ,筆者は感激した.

 筆者が,この距骨下関節固定付き足底板を考案したのは2000年2月26日の診察中であった.そのきっかけは,1週間前に採型靴中敷き型足底板を処方した膝OA患者が「この足底板は効き目がないし,値段が高すぎた.まだクーリングオフ期間中だろうから現品を返すから代金を返してほしい」と訴えたことであった.オーダーメードで作成した足底板だから返品されても他の患者に使うことはできないことを患者に十分説明し,謝り,何とか納得して帰ってもらったが,わだかまりが残った.筆者は使い捨てにできるような安価な足底板はできないかと考え,関節リウマチ患者の握力訓練用として某製薬メーカーが無料配布していたウレタンをはさみで楔状に切り,足関節捻挫用ベルト型サポーターの上にボンドで貼り付けた.その足底板を2日後,他の膝OA患者に試してみたところ,足底板を装着してリハビリ室に行ったその患者が診察室に戻ってきて,「歩き出してすぐに膝の痛みが楽になったことに気が付いた」と褒めてくれたので,筆者は自信をつけ,研究してみることにした.つまり,距骨下関節弾性固定によって大腿けい骨角が変化するという結果は後に解明されたことであり,当初は患者の経済的要望のみから開発された足底板であった.そのような足底板がわずか4年半余りでACRのReview Courseで紹介されるようになろうとは,筆者は非常に幸運であったと思うし,はじめに不満を訴えてくれた患者とその2日後に褒めてくれた患者には心から感謝している.

論述

小児悪性骨腫瘍切除後の再建方法

著者: 吉田行弘 ,   大幸俊三 ,   杉田秀幸 ,   大幸英至 ,   龍順之助

ページ範囲:P.517 - P.523

 予後の改善に伴い小児悪性骨腫瘍に伴う患肢温存後の再建方法はその後の患肢機能に大きく影響する.1973年から2003年までに経験した小児悪性骨腫瘍30例に対し,再建方法,機能評価,合併症,予後を検討し,小児悪性骨腫瘍に対する至適再建方法選択のガイドラインを作成した.腫瘍型人工関節は,成績は安定しているが,小児に対しては縮小手術の応用により,永続的に有用な患肢機能を獲得できる患肢再建方法を選択すべきであり,そのためには年齢,発生部位,予想される脚長差,さらに化学療法などの効果を総合的に検討する必要がある.骨幹部は血管柄つき腓骨移植術にて再建し,骨幹部から骨端部は縮小手術が応用できれば創外固定器による骨延長法や血管柄つき腓骨移植術を利用して関節温存を行い,可能でなければ腫瘍型人工関節や延長型人工関節を利用すべきである.

外傷性頚部症候群に対するセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤(SNRI)の治療効果の検討―前向き無作為研究

著者: 大垣守 ,   中村武 ,   伊左治洋之 ,   矢吹省司 ,   菊地臣一

ページ範囲:P.525 - P.530

 外傷性頚部症候群では,症状の遷延化にうつ状態が関与していると思われる症例が存在する.本研究の目的は,受傷後早期からうつ状態に対する治療を行うことにより,治療期間を短縮できるか否かを検討することである.対象は,交通事故による頚部愁訴で当科を初診した47名である.治療法は,ケベック・タスクフォースのガイドラインに準じた.対象を無作為にSNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤)投与群と非投与群に分け前向きに検討した.検討した項目は,症状軽快までに要した治療期間,Minnesota Multiphasic Personality Inventory(MMPI),および痛みのVASである.平均治療期間は,SNRI投与群で3.68±2.04週,非投与群では5.00±4.45週であった.SNRI投与群では治療期間が短い傾向にあった.SNRIの早期投与は,外傷性頚部症候群の治療期間を短縮できる可能性がある.

X線透視を使用する整形外科手術時における術者の被ばく測定と低減に関する諸検討

著者: 川辺睦 ,   冨士居和之

ページ範囲:P.531 - P.536

 整形外科手術においてX線透視を使用すると,術者はX線管の付近で手術操作を行うため,高い線量の放射線に被ばくするおそれがある.そこで,X線透視を使用する整形外科手術における術者の被ばくについて調査を行い,透視方向や被ばく低減の方策について考察した.測定は,四肢観血的手術10例について,術者の防護衣着用下の胸部,および頚部と利き手指に個人被ばく線量計を装着し1例ごとに行った.また,算定した術者の実効線量および等価線量を法令で定められた年限度値と対比した.測定結果より,透視方向を変更することで被ばく低減できる手術例があり,術者に対する周知の必要性を感じた.法令限度値を超える被ばくの可能性は少なく業務上問題はない.しかし,低パルスレートの使用や装置メンテナンスなどで職業被ばくを低減することも可能である.

総説

転倒予防

著者: 武藤芳照 ,   太田美穂 ,   長谷川亜弓 ,   山田有希子 ,   杉山明希

ページ範囲:P.537 - P.548

 高齢者の転倒予防の研究成果を総合すると,身体機能の衰弱,疾病などを原因として転倒が起こり,その結果として骨折,寝たきり,要介護状態を来しやすくなると考えられる.したがって,易転倒性の高齢者を見逃さずに,その背景にある疾患や異常を早期に正確に診断することが重要である.転倒予防の介入方法としては,対象者に応じた個別的な介入がより高い効果を発揮する.また,運動介入では,バランス訓練および複合的な運動によって特に高い転倒予防効果が得られることが知られている.高齢化がますます進展する今日,転倒予防の実践に貢献できる科学的根拠を一層集積していくことが求められている.

整形外科/知ってるつもり

線維筋痛症

著者: 行岡正雄

ページ範囲:P.550 - P.552

はじめに

 線維筋痛症(fibromyalgia syndrome:以下FMと略す)は身体の広範囲の疼痛と圧痛点の存在を特徴とする疼痛疾患である.米国リウマチ学会(ACR)のFM診断基準(1990)が発表されて以来,欧米では多くの論文が発表され,また米国ではその有病率も一般人口の2%に及ぶとの報告もあり,関節リウマチ(RA)に匹敵する頻度の高いリウマチ性疾患と認識されている.しかしながらわが国では,最近リウマチ学会での報告でFMがみられるようになってきてはいるが,整形外科領域では客観的所見に乏しく精神的な因子の強い疾患と敬遠されているためか,ほとんど注目されていない.

 2003年に厚生労働省のFM調査研究班(班長:西岡久寿樹,聖マリアンナ医大教授)が発足し,日本でのFMの実態調査が行われているが,わが国でもFMはそれほど頻度の低い疾患ではないことが明らかにされつつある.また,FM患者の診断までに要した期間は2.3±1.3年,診断までに受診した医療機関数は8.4±5.2診療科であり,わが国のFM患者が医療機関で適切な診断を与えられるまでに相当の期間を要していることが示されている.欧米ではFMはリウマチ科が対応する疾患と認識されているが,日本ではFM患者は整形外科を受診する可能性が高い.そこでFMの診断・治療の概略について述べるとともに,実際の診療における留意点についても併せて述べる.

連載 医療の国際化 開発国からの情報発信(特別寄稿)

福岡医療NGOの海外医療活動に参加して―バングラディッシュでの水害救援活動

著者: 西尾謙吾 ,   本田裕之

ページ範囲:P.554 - P.556

 福岡医療NGO(FMN)は,10年前の阪神大震災を機に発足した.災害時の医療援助を目的としており,過去に福岡でのインドネシア・ガルーダ航空の墜落事故や,北海道有珠山での噴火の際に,医療チームを派遣し医療活動を行っている.この度,国連のNGO支援団体であるハビタットに情報を提供していただき,バングラディッシュのクリグラム地域での医療活動を行うに至った.この活動を通して,整形外科医として見たバングラディッシュの貧困層に対する医療の現状を報告したい.

整形外科と蘭學・13

リーフデ号の到着から前野良沢まで―蘭学の曙と良沢の生き方

著者: 川嶌眞人

ページ範囲:P.558 - P.562

■はじめに

 前野良沢から福澤諭吉に至るまで,中津藩は多くの蘭学者を輩出し,日本の蘭学の発展と近代化のために大きな貢献をした藩である.今回は中津藩蘭学者の前野良沢のパイオニア精神と蘭学勃興の背景について述べ,中津蘭学の歴史から何かを示唆できれば幸いである.

臨床経験

トラフェルミンを用いた難治性足部皮膚潰瘍の治療

著者: 日野篤 ,   中野秀昭 ,   倉上親治 ,   小成幹久 ,   松本聡子

ページ範囲:P.563 - P.566

 糖尿病や悪性腫瘍のため,全身状態が悪い患者に発生した足部皮膚潰瘍の治療には難渋することが多い.今回,全身状態が悪いため外科的治療が選択できない患者に発生した足背部皮膚潰瘍と,糖尿病性足趾壊疽の足趾切断術後創で感染のため開放とした症例を経験した.2症例とも植皮をせず,トラフェルミン(フィブラストスプレー®)を使用して保存的に治癒し得た.治療は長期間に及ぶが,侵襲がなくADL制限を必要としないため,今回のような難治性足部皮膚潰瘍の治療に有用と思われた.

関節リウマチの強直膝に対する人工膝関節置換術後長期経過観察した2例

著者: 阿部智行 ,   中川研二 ,   山田治基

ページ範囲:P.567 - P.571

 関節リウマチの強直膝に施行したTKAの比較的長期経過を観察した2例について報告する.症例1:年齢が47歳で周囲の関節に可動域制限が少ないclassⅢの女性は,TKA術後14年時伸展-5°,屈曲105°で,JOAスコアは88点であった.症例2:年齢が65歳で周囲の関節に可動域制限を生じたclassⅣの女性は,術後9年8カ月において,伸展-15°,屈曲50°,JOAスコアは53点であった.強直膝に対するTKAの術後長期成績には,年齢,classおよび周囲の関節の病態が影響すると考えられた.

症例報告

パーキンソン病に合併した第4腰椎変性すべり症の1例

著者: 鶴岡弘章 ,   高橋和久 ,   村上正純 ,   新保純 ,   青木保親 ,   男澤朝行 ,   守屋秀繁

ページ範囲:P.573 - P.576

 われわれはパーキンソン病を合併した第4腰椎椎体変性すべり症の手術例を経験したので報告する.症例は49歳,女性.入院時右下肢の痛覚鈍麻,50mの間欠跛行を認めた.内服治療,2度の定位脳手術により振戦・固縮は改善した.しかし,高度の前屈姿勢を呈しYahr分類3度であった.単純X線像では第4腰椎の前方すべりを認めた.腹膜外路法による前方固定術を施行後,移植骨の脱転を認めpedicle screwを用いた後側方固定術を追加した.術後1年7カ月現在,感覚障害は消失し,歩行も3km以上可能となっている.本症例ではパーキンソン病によると思われる傍脊柱筋の萎縮,骨粗鬆症を認めた.本例のように腰椎支持性の高度の破綻を示す場合には2期的前後合併手術あるいは後方椎体間固定術を含めた治療計画が必要と考えられた.

骨関節症状で発症した小児急性白血病の1例

著者: 康暁博 ,   小林大介 ,   薩摩真一 ,   岡本龍 ,   長谷川大一郎 ,   小阪嘉之

ページ範囲:P.577 - P.580

 小児の急性白血病は骨関節症状を初発症状とすることも稀ではない.本疾患においては臨床所見,血液検査所見においても特異的なものがない場合もあり,そのために診断が遅れることもしばしばある.今回われわれは10歳,女児にみられた骨関節症状を初発症状とした急性分類不能型白血病の症例を経験した.主訴は両膝関節痛であり,単純X線所見において下肢および骨盤に多発性に異常陰影が認められた.生検術の結果,急性分類不能型白血病と診断した.本症例に対し若干の文献的考察を加えて報告する.

巨大な滑液嚢腫を合併した腱板断裂の1例

著者: 熊倉剛 ,   高瀬勝己 ,   松岡宏昭 ,   小山尊士 ,   山本謙吾

ページ範囲:P.581 - P.585

 巨大な滑液嚢腫に合併した腱板断裂の1例を経験した.症例は69歳,女性.主訴は右肩腫脹,疼痛で,特に誘因なく右肩関節痛が出現し腫脹を認めたため当科を初診した.初診時,右三角筋前面部に腫瘤を触知し,MRI画像で三角筋下前面にT1強調像で低信号,T2強調像で低~高信号が混在した腫瘤を認め,棘上筋腱の不連続性も確認された.腫瘤の切除および棘上筋腱の再建を一期的に施行した.術後,腫瘤の局所再発はない.本症例では,腱板断裂によるvalvular mechanismに加え,滑膜の慢性炎症が嚢腫形成を助長したと考えられた.

Burkhalterらの術式により鉤爪手を矯正した1例

著者: 田内亮吏 ,   渡邉健太郎 ,   佐久間雅之 ,   矢島弘毅

ページ範囲:P.587 - P.590

 症例は21歳,男性.ガラスで右前腕中央屈側を切り受傷し,屈筋腱と正中・尺骨神経の縫合術を施行された.7カ月後,残存した鉤爪手変形に対し,Burkhalterらの術式に準じ,変形矯正手術を行った.移植腱末端を基節骨の中央へ引き抜き固定,中枢を長橈側手根伸筋に縫着した.術後1年半で矯正位は維持されていた.移植腱末端を側索に縫着する方法は,緊張が強いとPIP関節の屈曲障害や指のswan-neck変形が発生しやすい.一方,基節骨に固定する本法は移植腱の緊張を決定しやすく,術後も矯正位がほぼ変わらず維持できるため,鉤爪手矯正法として安全度の高い手術といえる.また,本手術は手内在筋の筋力の自然回復を妨げるものではなく,患者の満足度も高かった.

内反肘に伴う遅発性尺骨神経麻痺の2例

著者: 浅井秀司 ,   浦田士郎 ,   鈴木和広 ,   田中健司 ,   川上寛 ,   小口武 ,   吉田亜紀子 ,   古川了子

ページ範囲:P.591 - P.595

 小児期肘関節周辺骨折後の内反肘に伴う遅発性尺骨神経麻痺の2例を報告する.2例とも初診時に左尺骨神経支配領域の知覚低下,患側の筋力低下を認め,肘外偏角は内反30°と内反20°であった.術前inching法運動神経伝導速度検査で肘部管相当部に障害があることが予測された.術中尺骨神経のfibrous bandによる絞扼を認め2例ともにfibrous bandの切離を行い,1例に内反肘矯正骨切り術を併用し良好な結果が得られた.今回の症例ではfibrous bandによる絞扼が原因であると考えられる.

腰椎に発生したdesmoplastic fibromaの1例

著者: 江藤淳 ,   林雅弘 ,   豊島定美 ,   後藤文昭 ,   石川有之 ,   那須孝邦

ページ範囲:P.597 - P.601

 Desmoplastic fibroma(類腱線維腫:DF)は比較的稀な良性の線維性骨腫瘍で,長管骨発生が多く,脊椎発生の報告は極めて少ない.今回筆者らは,第3腰椎原発のDFを経験した.症例は17歳の男性で,2001年12月に腰痛が出現し,その後増悪したため近医での検査の結果,第3腰椎の病的骨折が認められ,2002年7月初旬に手術目的に当院を紹介され,入院となった.良性骨腫瘍を疑い,入院7日後に第3腰椎椎体全切除および脊柱再建術を行った.病理診断はDFであった.術後2年の現在,再発は認められていない.

神経線維腫症に合併した角状後側弯変形に対して3次元的楔状骨切り術を行った1例

著者: 関野陽一 ,   川原範夫 ,   吉田晃 ,   藤田拓也 ,   小林忠美 ,   村上英樹 ,   富田勝郎

ページ範囲:P.603 - P.606

 神経線維腫症には,しばしば脊柱変形を伴い整形外科的治療を要する.なかでも,急速に変形が進行し,後弯変形を伴うことの多いdystrophic typeでは,前方後方固定術を行っても術後の偽関節発生率が高く治療に難渋する.症例は12歳の女性で,dystrophic typeの角状後側弯症例(Cobb角91°の側弯,62°の後弯)であり,特に神経学的所見は認めなかった.この症例に対し,後方単一進入による3次元的楔状骨切り術を施行した.術後は側弯が26°,後弯が16°に改善し,術後4カ月で矯正損失なく骨癒合を認めた.本症例では椎体の回旋が著明であり,後方進入のみでも肋骨頭を切除し椎体側方から前方の操作が可能であった.本術式では頂椎部を3次元的に骨切りし,脊髄を直視下に見ながら矯正操作を行うことで,脊髄に安全かつ十分な矯正,固定を行うことが可能であった.

胸椎骨肉腫の再発例に対して脊髄も含めて腫瘍脊椎骨全摘術を施行した1例

著者: 村上英樹 ,   富田勝郎 ,   川原範夫 ,   八幡徹太郎 ,   小田誠

ページ範囲:P.607 - P.611

 胸椎骨肉腫の再発例に対して,これまでに施行された化学療法,放射線照射のいずれにも効果がなかったことから,手術による腫瘍の完全切除のみが延命につながる唯一の方法と考えた.本例では既に2カ月も完全脊髄麻痺の状態であったこと,また,脊髄を犠牲にして70Gyもの大量重粒子照射を施行していたことから,脊髄機能回復の見込みは全くないと判断し,やむを得ず脊髄を切断したうえで,脊髄も含めて第1~5胸椎の腫瘍脊椎骨全摘術を行い,一塊とした腫瘍の広範切除を施行した.術後,呼吸器合併症を繰り返したが,ファイバーによる吸痰と理学療法で克服し,車椅子移動まで可能となった.しかし,多発性肺転移により6カ月後に死亡した.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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