臨床整形外科41巻4号

2006年04月発行

特集 脊椎脊髄病学 最近の進歩 2006（第34回日本脊椎脊髄病学会より）

医療HAZOPを用いた脊椎脊髄外科領域の初期研修者に対する医療安全教育

著者： 大川淳¹

所属機関： ¹東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科臨床医学教育開発学

ページ範囲：P.507 - P.515

　脊椎外科領域の医療事故防止には最終実行者の安全感覚を醸成することが重要である．その安全教育技法の開発を目的に，工業分野において使われているハゾップ演習（Hazard And Operability Studies，HAZOP）を研修医および脊椎外科医を対象に試行した．一定のガイドワードにそって作業工程に内在する危険因子を網羅的に想定し，その原因や対策を練る．脊椎内視鏡下ヘルニア摘出術などの脊椎外科手術について，安全管理に関するグループワークやイメージトレーニングとして有用な方法論と考えられた．

参考文献

：the VA National Center for Patient Safety's prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv 28：248-267, 2002

2）河野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー．安全なシステムとは，pp88-101，医学書院，東京，2004

3）厚生労働省医政局長通知：医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について．平成15年6月12日医政発第0612004号，2003

4）Kowlton RE：An Introduction to Hazard and Operability Studies. Chemetics International Company, Vancouver, Canada, 1989

5）Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, et al：Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA 280：1444-1447, 1998

6）三宅祥三（編）：医療安全の終わりなき挑戦．エルゼビアジャパン，東京，2005

7）中島和恵，児玉安司：ヘルスケア リスクマネジメント，事故やニアミスの根本的原因分析，pp81-85，医学書院，東京，2000

8）山崎典郎：整形外科と医事紛争．金原出版，東京，2003

9）山崎隆志：脊椎外科におけるインシデント・アクシデント．臨整外40：449-456, 2005

10）吉田宗人：第1回東京医科歯科大学脊椎内視鏡手術手技セミナー．2005