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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科42巻11号

2007年11月発行

雑誌目次

視座

医療専門家が医療政策に提案を

著者: 秋山典彦

ページ範囲:P.1069 - P.1069

 戦後,日本の医療は壊滅的状況にあったが,復興のための他の産業への資金投資が優先され医学,医療の発展は経済的に乏しい中で世界のレベルに追いつくことが要求された.医療の需要に供給は大幅に不足し,医師の過重労働は必要悪として存在し,安全性や患者本位性は後回しとなった.医師は,医療の最前線で仕事ができる「誇り」と治療の成果を患者と共有できる「喜び」を生きがいとし,過酷な労働に耐えてきた.日本の経済が右肩上がりの時代は,診療報酬点数もわずかずつ増加し,将来に希望を託してきた.

 1980年以降,医療費抑制政策が進められ医療施設間競争が激化し,医師の労働環境は増悪した.施設間競争の激化は採算性重視となり医師の「誇り」を侵し,医療の安全性・患者本位性に対する対応の遅れと患者負担の増加は国民の医療に対する不信をもたらし,治療の成果を共有する「喜び」を喪失させてきた.国は歴史的に未分化で在院日数の長い日本の病院を長期間放置してきたが,医療費抑制策のなかで政策の転換を短期間に強引に推し進めている.このために病院の倒産が急激に増加し,医療施設間競争はさらに激化し採算性重視の医療となり,医師の倫理をゆがめ始めている.

論述

人工膝関節置換術の術後関節可動域―2種類のインプラントデザイン間の比較

著者: 川村大介 ,   鈴木孝治 ,   三上将 ,   三浪三千男 ,   松野誠夫

ページ範囲:P.1071 - P.1077

 2種類の異なるインプラントを用いた人工膝関節置換術(以下TKA)の術後屈曲角を検討した.Kinemax plusを用いた群(K群)とScorpioを用いた群(S群)の術前・後4週のX線像で屈曲角を計測した.屈曲角は後十字靱帯温存型,後十字靱帯切除型ともにS群で有意に大きかった.S群において深屈曲は46%で達成されていた.本研究は同一術者により同一手技で行われたもので,機種間の比較において利点を有する.

腰椎後方除圧手術後に生じる硬膜外血腫と神経症状悪化との関連

著者: 中川幸洋 ,   吉田宗人 ,   川上守 ,   安藤宗治 ,   南出晃人 ,   麻殖生和博 ,   延與良夫 ,   岡田基宏 ,   遠藤徹 ,   中尾慎一

ページ範囲:P.1079 - P.1083

 腰椎後方除圧術後の硬膜外血腫について,どの程度の血腫が術後神経症状の悪化に影響するかを,術後2日目に撮像したMRIを用いて23例で前向きに調査検討した.脊柱管内硬膜外血腫は67.6%,脊柱管外血腫は91.1%に認められ,脊柱管に占める硬膜外血腫の平均面積比は22.1%であった.術後一過性の症状増悪を認めた群の脊柱管内硬膜外血腫面積比は51.4%であり,症状改善が速やかに得られた症例では17.7%であった.硬膜外血腫の症状発症のリスクとなるカットオフ値を41.5%と設定すると,感度100%,特異度93.1%となり,陽性尤度比は14.4と算出された.

腰椎手術後の早期深部感染例における危険因子の検討

著者: 安田剛敏 ,   金森昌彦 ,   石原裕和 ,   川口善治 ,   野上重治 ,   関庄二 ,   堀岳史 ,   木村友厚

ページ範囲:P.1085 - P.1090

 腰椎手術後の早期深部感染の実態と感染危険因子について検討した.対象は腰椎手術を受けた患者439例で,感染率,起因菌,治療,予後を検討した.また,多重ロジスティック回帰分析を使用し,患者因子,手術因子および医療者因子に分けた感染危険因子の検討を行った.早期深部感染は9例(2.1%)で,8例で起因菌が同定された.インストゥルメント使用例では4例中2例でインストゥルメントを温存できた.感染危険因子は低蛋白血症,インストゥルメント使用例,再手術例,手術が仙椎にかかる例の4項目であった.

新しい治療法

初回外傷性肩関節前方脱臼に対する強内旋位固定法

著者: 中村周 ,   北田一史 ,   江本慶太 ,   甲斐史敏 ,   松木正史

ページ範囲:P.1091 - P.1095

 初回外傷性肩関節前方脱臼に対して,強内旋位での関節唇の観察をMRIにて行い,それによる知見により考案した強内旋位固定で治療を行った2例を経験したので報告する.脱臼整復後に内旋位と外旋位,そして強内旋位にてMRIを施行した.強内旋位は前腕を腰部に回した肢位をとらせる.内旋位でも外旋位でも剝離した関節唇を密着させることができていなかったが,強内旋位では肩甲下筋腱が関節唇をちょうど関節窩縁に押さえ込み,密着整復させていた.経過は良好で,2年以上経過しても再脱臼を起こしていない.

整形外科philosophy

ライフワークとしての変形性関節症の研究―特に膝関節症の治療(前編)

著者: 腰野富久

ページ範囲:P.1097 - P.1106

はじめに

 変形性膝関節症との付き合いは本を正せばかなり以前からのものであった.横浜市立大学医学部整形外科に入局して同時に大学院に進んだが,その時に,前任の土屋弘吉教授の指導の下で,骨粗鬆症と骨折における窒素バランスと副腎皮質ホルモンの変動というテーマで研究を始めた(1962年).これは医局挙げての研究で,骨折後の副腎皮質ホルモンの動向を血中および尿中の17KSおよび170 OHCSを指標として調べることにした64).この研究がヒントになり,後の2002年に高位脛骨骨切り術(以下HTO)を施行3週後に蛋白同化ホルモンを投与することによって骨癒合を促進させることを考えついたことにつながったのであった.結局この実験は40年以上たって役に立ったことになった.

 1966年,アメリカはニューヨーク市のコーネル大学に留学した時代,昼間はHTOの追跡調査,夜はラットにおける大腿骨骨頭核の出現と性ホルモン(エストロゲン)や下垂体ホルモンについて研究を続けた.これらのことからラットの骨格は年齢に比して非常に若いこと,つまりラットの寿命は3年であるのに寿命が終わる時ですらまだ骨が成長して,長管骨の骨端線がまだ閉じていないラットもいることなどを知った.骨の成長という視点からすると人間で言えば6,7歳で子供を産んで寿命が12~13歳で終わってしまうという具合になる.ラットの骨格は一生若いのである.また骨端の形態が人間と異なり,骨端軟骨の全域が石灰化してから骨端の辺緑の一部で骨化が始まり全体に及ぶことがわかった15).人間のように骨端の中央が石灰化してそこが仮骨してくる骨端核とは大いに異なるのである.このことからラットにおける骨・軟骨についての種々の現象は人間の高齢者には当てはまらず,またラットには骨・軟骨の老化という現象はないのであることもわかった.これら動物の実験結果は人間に,特に高齢者には全く当てはまらないことが私の結論である.特に薬の効果にいたってはまさにその通りである.結局このことが後の変形性膝関節症の治療上で重要なことであることがわかってきた.

連載 確認したいオリジナル・10

Baker囊胞とは膝窩部の囊胞のことか?(2)

著者: 鳥巣岳彦

ページ範囲:P.1107 - P.1107

 膝窩部に発生する囊胞には膝関節腔と交通のある囊胞もあれば,交通がない囊胞もある.そのため最近ではpopliteal cyst(膝窩囊胞)と総称されることが多い.しかも膝関節腔と交通のある膝窩部の囊胞に関しては,Baker(1877)よりも早く,1847年にAdams,1856年にはFoucherが詳細な症例報告をしていたことが明らかになった.

 Adams(1847)の報告も関節リウマチ患者の膝窩囊胞で素描付きである.

臨床研修医のための整形外科・11

手の外科―救急室編

著者: 照屋徹 ,   高橋正明

ページ範囲:P.1108 - P.1113

 今回は,「手の外科疾患(診察室)」編(42巻7号掲載)では扱わなかった,骨折や脱臼など救急室で診療する機会の多い外傷について採り上げました.手の外科における初期治療は非常に重要で,その後の経過を大きく左右することがあります.不十分な知識や,安易な考えは禁物です.不明な点があるならば,迷わず先輩に相談しましょう.

整形外科と蘭學・21

大江雲澤と合水堂(華岡大阪分塾)

著者: 川嶌眞人

ページ範囲:P.1114 - P.1116

 去る5月,大阪で開催された日本医学会総会の際に大阪博物館で「大阪に遊学した中津の人,大江雲澤と福沢諭吉」特別展が開かれていた.一人は大阪で学び中津医学校校長となって地域医療発展のために活躍し,もう一人は慶應義塾を創設して天下に活躍した人材を育成した.大阪は「経済のみに走らず人材育成,教育者育成に貢献した都市である」ということが主題のようであった.

 大江雲澤と中津医学校についての初めての記載は,モラロジーの創始者で中津出身の廣池千九郎の「中津歴史」に見られる.

小児の整形外科疾患をどう診るか?─実際にあった家族からの相談事例に答えて・7

麻痺性内反尖足

著者: 亀ヶ谷真琴

ページ範囲:P.1118 - P.1119

相談例(麻痺性内反尖足)

 今3歳7カ月の男の子がいます.歩き始めが1歳2カ月.つかまり立ちしている頃から左足だけつま先で立っているような感じでした.両手を振らせると,右手に比べ左手はぎこちなく振る・・そのようなことから,麻痺によるものだろうと診断がされました.MRIでは,特に異常は見つかりませんでした.大学病院の整形外科と肢体不自由児の施設に隣接している整形外科に通っていました.

 去年7月,大学病院でアキレス腱延長手術を薦められました.小さいうちに手術するとリスクが高いのと,延長した部分をまだ意識して使えないという理由から手術を断り,現在は肢体不自由児のほうのみに3カ月ごとに通っています.

臨床経験

変形性足関節症に対する鏡視下足関節固定術の検討

著者: 吉村一朗 ,   金澤和貴 ,   竹山昭徳 ,   井田敬大 ,   野村智洋 ,   内藤正俊

ページ範囲:P.1123 - P.1126

 鏡視下足関節固定術は低侵襲でありopen法にはない利点が多く,良好な成績が報告されている.今回,当院における鏡視下足関節固定術の術後成績について検討した.対象は2005年8月から2006年7月までの間,当院において鏡視下足関節固定術を施行し,術後6カ月以上経過した6例6足(男性4足,女性2足)とした.手術時年齢は平均61.7歳,平均調査期間は11.3カ月であった.手術方法は直径2.7mmの関節鏡視下に関節内の軟骨と軟骨下骨を掻爬した後に6.0mmの中空海綿骨裸子3本で固定した.術前の単純X線正面像における距骨傾斜角,術前後のJSSF scale,手術時間,骨癒合までの期間,術後合併症について調査した.JSSF scaleは術前44.2±19.6点から術後81.9±6.7点と著明に改善していた.手術時間は135±21分であった.全例に骨癒合が認められ,骨癒合までの期間は9.6±2.9週であった.術後合併症を認めた症例はなかった.

脊髄下端部梗塞の4例

著者: 尾立征一 ,   高橋忍 ,   猿橋康雄 ,   松末吉隆

ページ範囲:P.1127 - P.1130

 脊髄下端部梗塞を4例経験した.平均年齢は59歳で,発症時の麻痺はFrankel分類でそれぞれD,C,C,C,最終観察時にはE,D,C,Dであった.初期診断は胸椎椎間板ヘルニア,腰部脊柱管狭窄症,大腿動脈血栓症,腰椎椎間板ヘルニアであった.脊髄梗塞は発症早期における確定診断が困難であることに加えて脊髄下端部梗塞は髄節症状が主体で索路症候が捉えられにくい.確定診断に至るまでに複数回のMRIを必要とした.脊髄下端部梗塞は症状とは無関係の画像所見から誤診に至らないよう注意を要する.

症例報告

筋肉内腫瘤として発症した大腿四頭筋内ガングリオンの1例

著者: 川村大介 ,   鈴木孝治 ,   三上将 ,   三浪三千男 ,   松野誠夫

ページ範囲:P.1131 - P.1135

 51歳の男性で,大腿内側広筋内に発生したガングリオンの症例を報告する.本邦での大腿四頭筋内ガングリオンの発生は稀である.本症例のガングリオンは内側広筋の抵抗減弱部である筋肉内に存在し,発生母地は膝蓋上囊であった.大腿四頭筋と大腿骨間の潤滑に関与している膝蓋上囊は常に外力が加わるところで,ガングリオンの発生を引き起こしたと考える.治療はガングリオンとその茎部を含めて一塊として摘出することである.

EBI® DynaFix® Systemを用いて治療したBlount病の1例

著者: 小川宗宏 ,   幅田孝 ,   上松耕太 ,   服部耕治 ,   笠次良爾 ,   高倉義典

ページ範囲:P.1137 - P.1141

 Juvenile typeのBlount病の1例を経験した.症例は初診時8歳の女児で,脚長差2.5cm,Langenskiöld分類stageⅣ,大腿脛骨角(FTA)195°であった.初回手術ではOrthofix創外固定器を用いて矯正したが再発した.再手術時(11歳),脚長差2.6cm,FTA 199°で,EBI® DynaFix® Systemを用いて骨延長を行いつつ脛骨の内反変形を徐々に矯正した.再手術後3年の現在,身長増加は停止しており,脚長差0.7cm,FTA 177°で疼痛,跛行も認めておらず,経過は良好である.

強直性脊椎炎に伴う頚椎骨折の1例

著者: 加藤秀輝 ,   尾鷲和也 ,   原田幹生 ,   桃井義敬 ,   内海秀明 ,   岩崎聖

ページ範囲:P.1143 - P.1146

 われわれは強直性脊椎炎に第7頚椎骨折を合併した1例を経験したので報告する.症例は56歳の男性で,転倒して受傷した.多くの場合,強直性脊椎炎に伴う脊椎骨折に対しては重度の不安定性のため手術が行われているが,従来の固定法では十分な固定を得ることが困難である.本症例においては強力な固定力を得るためMagerl法,椎弓ワイヤリング,椎弓根スクリューを用いてC2-Th10の後方固定を行った.術後,頚部痛は軽減し,良好な骨癒合を得ることができた.

ビスホスフォネート経口製剤が著効したSAPHO症候群の1例

著者: 小山内俊久 ,   土屋登嗣 ,   菅原正登

ページ範囲:P.1147 - P.1151

 SAPHO症候群の骨病変にビスホスフォネート(BP)経口製剤が著効した1例を報告する.症例は50歳の女性で,40歳時に掌蹠膿疱症と診断されていた.左大腿近位部痛を主訴とし,単純X線写真で大腿骨近位部に骨肥厚と溶骨像を認めた.非ステロイド性消炎鎮痛薬は無効であったがアレンドロン酸(5mg/日)の経口投与により疼痛は消失し,溶骨像は硬化像に変化した.尿中Ⅰ型コラーゲン架橋N-テロペプチドは治療前の66%減となった.骨吸収マーカーが高値を示すSAPHO症候群に対してBP経口製剤が奏効する可能性がある.

6年の経過で臨床画像所見の改善を確認した慢性再発性多発性骨髄炎の1例

著者: 都築則正 ,   山田健志 ,   小澤英史 ,   杉浦英志

ページ範囲:P.1153 - P.1156

 6年間の経過で臨床および画像所見の著明な改善を確認した慢性再発性多発性骨髄炎の1例を報告する.症例は初診時9歳の女児であり,左鎖骨に初発し左上腕骨に続発した骨髄炎を認めた.組織学的には両部位とも骨髄炎の所見を呈した.腫瘍性病変の可能性を否定した後,消炎鎮痛剤および抗アレルギー薬の投与を行った.初診後6年の時点で臨床症状および血液,画像所見がほぼ正常に回復していることを確認した.骨成長期の本症例において機能障害が残存するとの報告がみられるが,本症例では機能障害は認めなかった.

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あとがき フリーアクセス

著者: 荻野利彦

ページ範囲:P.1164 - P.1164

 衆議院と参議院での与野党逆転現象に続いて,局面を転換しなければならないということで辞任した安倍晋三首相に代わって,福田康夫新首相が決まりました.突然の交代でした.突然変わるものに最近の天気があります.突然空が暗くなり黒い雲に覆われて非常に激しい雨が降ります.以前の夕立とは違い雲の変化が急で,子供の頃に習った熱帯地方のスコールを思い出します.私自身は本当のスコールを経験したことはありませんが,こんなものではないかと想像しています.さて,暑さ寒さも彼岸までといいますが,今年は夏以来,突然涼しくなったかと思うと暑さがぶり返し,いつまで経っても暑い日が続いています.これらも地球温暖化の影響でしょうか.私達が便利さを少しずつ我慢しないと地球の危機は救えないかもしれません.「より便利に,より快適に」は良いことであると信じてきましたが,少しくらい不便であってもゆっくりやればよいのかもしれません.価値観を変えなければ,これらの問題は解決しないようにも思います.

 この雑誌の編集委員のお一人である糸満盛憲先生が主催された今年の東日本整形災害外科学会の特別講演で,宇沢弘文先生(東大名誉教授)の「社会的共通資本としての医療を現実のものとするために」という講演を聴く機会に恵まれました.医療の現場に市場原理主義が導入された結果,日本の医療がいま全般的危機に陥っている状態にあり,多くの医師やその他の医療従事者たちが志を守って,医の道を歩むことが極めて困難な状況に追いやられていることなどを話されました.講演の後の質疑では,医師がストライキでも行うと多くの人が問題に気づき解決に向かう可能性があるようなことも話されました.私が今月号のあとがきを書くことになっていたので,宇沢先生のお話について少し書こうと思って学会から帰ってきました.郵便物をみて,本号の視座で川崎協同病院の秋山典彦先生が宇沢先生の考えを文中で引用しておられるのを知りました.奇遇です.秋山先生が述べておられるごとく,医療の専門家である医師が科学的知見に基づいて医療政策に積極的に提案すべきであると思います.同時に医療機関が高い水準の医療を維持するためには少しお金がかかることを皆が知る必要があります.

 本号には3編の論述,2編の臨床経験,5編の症例報告などの興味深い論文と連載などが載っています.その他に読み応えのある論文として腰野富久横浜市大名誉教授の変形性関節症の研究が掲載されています.また,新しい治療法として,肩関節前方脱臼に対する強内旋位固定法の論文が掲載されています.症例数は多くありませんが素晴らしい発想です.このような新しい試みが,安定した結果が出る治療法として検証され,広く用いられるようになるとよいなと思います.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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