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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科42巻3号

2007年03月発行

雑誌目次

視座

盛り上がらない「作業関連上肢筋骨格系障害」の議論

著者: 平田仁

ページ範囲:P.191 - P.193

 2005年の労働衛生対策の動向によれば,現在日本の国民が抱えている最も頻度の高い身体的愁訴は,腰痛,肩こり,手足の関節痛であり,また,要介護となる原因の4位,5位にそれぞれ転倒による骨折,関節症がランクインしており,運動器疾患が医療経済に大きな負担となっていることがわかる.さらに骨粗鬆症や変形性関節症など高齢化とともに急速に発生率が上昇する疾患群の存在を考えると,運動器の疾患をどのように抑制していくかを考えることは,高齢化に向かう日本社会にとって喫緊の課題である.この問題は日本に特有のものではなく,全世界で共有されているものであり,2000年に世界保健機関(WHO)によりBone and Joint Decade(運動器の10年)の発足が宣言され,瞬く間に世界的な運動として広がり,既に90カ国以上の国々とおよそ750の学会が参加し,活発に活動を展開している.わが国でも45の学会が参加し,杉岡洋一委員長の下で「運動器の10年」日本委員会が組織され,世界の動きと連動して各地で活発に普及・啓蒙活動が展開されており,読者の中にも既にこれらの活動に参加された方も多いものと思う.運動器の治療をもっぱらとするわれわれ整形外科医にはまさに強烈な追い風が吹いており,急速な発展が期待される黄金の10年を迎えているといっても過言ではない.そんな中私には「作業関連上肢筋骨格系障害」に関してはおそらく日本だけが世界と認識を共有できていないように思えてならない.

 現在欧米では,職場における筋骨格系障害の原因や対策について熱い討論が繰り広げられている.筋骨格系障害には手根管症候群,テニス肘,頚肩腕痛,腰痛などが含まれるが,これらの疾患では1回の負荷では組織損傷を起こさない程度の負荷が骨格筋,靱帯,腱,神経,椎間板といった組織に繰り返し加わること(repeated trauma)により発症する可能性が繰り返し指摘されてきている.アメリカのNational Institute of Occupational Safety and Health(NIOSH)の統計によれば,成人人口の7%が筋骨格系障害に悩み,医療機関を受診する患者の14%,入院患者の実に19%を筋骨格系障害が占めており,最も頻度の高い疾患となっている.さらに,Bureau of Labor Statistics(BLS)の報告では,労働者に発生する筋骨格系疾患の実に62%がrepeated traumaによるものであり,それによる欠勤は70万5,800件に上り,年間130億から200億ドルの費用がその欠勤と補償に費やされている.作業に関連して発生する筋骨格系障害のほとんどは腰痛と手根管症候群をはじめとする上肢筋骨格系障害で占められ,平均欠勤日数は後者が腰痛よりも長く,このため社会経済的負担もより大きいとされる.しかし,これら障害の発生には個人の身体的・心理的要素,職業,仕事以外の活動,社会的要素などが複雑に関与するものと考えられ,発症における作業関連性を判断することは容易ではない.アメリカではこの問題を科学的に検証するため1998年にGovernment Board of the National Research Councilに整形外科,産業医学,疫学,人間工学,人間学,統計学,危機管理の分野の専門家が召請され,過去の疫学研究の大規模なレビューを行い,EBMを検証し,筋骨格系障害の多くに職場や作業という外的因子が関与すると結論した.同様の試みはそれ以前にも前出のNIOSHで行われており1997年にA Critical Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Backとして纏められ,ホームページ上で公開されている(http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/97-141pd.html).これらの情報は日本整形外科学会も見落としていたわけではなく,日本整形外科学会産業医委員会が大井利夫理事,菊地臣一委員長の元でNational Research Councilの報告書を邦訳し,2001年に金原出版から『作業関連筋骨格系障害・エビデンスの検証』として出版している.その序文では菊地委員長が「本書の結論には,反発を含め大きな反響があり,それは今も続いている.本書の翻訳が職場における四肢・体幹の筋骨格系障害を再検証するきっかけになれば幸いである」と結び,この問題への整形外科医の注意を喚起している.

誌上シンポジウム 腰椎椎間板ヘルニア治療の最前線

緒言 フリーアクセス

著者: 戸山芳昭

ページ範囲:P.194 - P.195

 腰椎椎間板ヘルニア治療の歴史は,1857年にVirchowより病理学的報告が出されたのが始まりである.その後,1911年にGoldthwaitが臨床例を報告し,本邦では1932年に東の報告『椎間軟骨結節による脊髄圧迫症並びにその一手術例』が最初とされている.当時はヘルニアという名称は用いられておらず,軟骨腫ないし軟骨結節という概念で考えられていた.現在一般化している椎間板ヘルニアという名称は,1947年に横山により導入された.このヘルニアの臨床的意義が明らかになり,世界的にも注目され始めたのは1934年のMixter & Barrの論文によるところが大きい.当然,当初は椎弓切除術により大きく展開し,経硬膜的にヘルニア腫瘤が摘出されていた.これに対して,椎弓切除を行わずにヘルニアを摘出する方法を1939年にLoveが報告した.このLove法が,それ以後全世界で最も一般的に行われる術式として現在まで受け継がれている.その後,多くのヘルニア手術法が開発されてきたが,現在でもLove法はヘルニア手術の中心的存在であり,既に1施設で1,000例を優に越える手術例が報告されている.長期的には当該椎間板の変性進行や再発により2~10%程度が再手術を要しているが,有効率も80%強とほぼ安定した成績が得られている.このLove法に対して,より侵襲が小さく,明るく拡大した手術野で愛護的な手術操作が行え,早期の社会復帰を目的に顕微鏡を用いたヘルニア摘出術が導入された.その一方,最近では内視鏡を用いたヘルニア摘出術が急速な勢いで普及し始めている.顕微鏡下手術と同様に,手術侵襲は小さく,手術翌日には歩行も可能であり,早期退院・早期社会復帰を可能にしている.

 さて,前述した手術法に対して,穿刺法により椎間板内に酵素を注入して内圧を減じ,刺激状態にある神経根を除圧する方法が1964年にSmithにより報告された.この椎間板内酵素注入療法の中で,世界的に行われてきたのがキモパパインを用いた方法であった.一時期,欧州とカナダで盛んに行われ,米国のFDAを通過したのは1983年であった.本邦では1984年にIDT研究会が設置され臨床試験が特定施設で実施されてきたが,周知のとおり,重篤な合併症の発生や商業ベースに乗りにくいことなどから国および企業とも撤退し現在に至っている.この椎間板内への薬物注入療法は,キモパパイン登場以前の1954年,Fefferによってステロイドを使用した臨床試験が既に行われ,その有効率は60%強と報告されている.これらの薬物以外にも,今回執筆をお願いしたコンドロイチナーゼABCなど多数試みられてきた.また,保険診療の適応は受けていないが,レーザーを用いた髄核蒸散による椎間板減圧術も現在多方面から注視されている方法のため,本誌上シンポジウムに取り上げてみた.

Love手術

著者: 野原裕

ページ範囲:P.197 - P.201

 Love手術の成績は短期・長期ともに良好であり,皮切,出血量,手術時間のどれをみても決して侵襲の大きな手術とはいえない.手術準備と麻酔の時間は短く,高価な器械のない病院でも技術があれば可能な手術である.欠点は,症例(脱出形態,脱出椎間レベル,体格の違い)で手術難易度に差があり,そこにはラーニングカーブがあること,視野が狭く術者と第一助手しか術野を見ることができず,看護師や麻酔科医などのスタッフと手術を共有できないことである.顕微鏡は,手術内容を記録する,見学者に見せるときに使うが内容はLove手術である.現在の内視鏡下手術が基本的に神経根を操作してヘルニアを摘出する以上は,いかなる器具を用いた手術であってもLove手術を凌駕できないであろう.胃カメラのように,一本の管で覗き同じ管を使って神経根に触れずにヘルニア塊を摘出する時代がくれば,Love手術を凌駕し,ゴールドスタンダードとなるであろう.

腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的レーザー椎間板減圧術

著者: 里見和彦 ,   宝亀登 ,   河合大 ,   市村正一 ,   高橋雅人 ,   相川大介

ページ範囲:P.203 - P.207

 腰椎椎間板ヘルニアに対する手術療法の1つとしてレーザーを用いた椎間板減圧術(以下PLDD)がある.これは局所麻酔下で経皮的に罹患椎間板正中にレーザー針を刺入し,髄核を照射,蒸散することによってヘルニアによる神経根に対する圧を減圧し除痛を図るものである.本法は,一見理想的な方法であるが,効果には限界があり,副作用の報告も少なくない.今回,われわれは本法を行い術後の画像評価を行えた50例について報告した.手術成績は,JOAスコアの改善率で平均62%,優,良,可,不可の評価で良以上が66%であった.術後の画像評価では,X線像上の椎間板狭小は軽度で,MRI上の椎間板の信号低下は20%の症例にみられたが,成績には関与しなかった.神経合併症,感染例はなかった.PLDDは正しい手技で施行すれば安全で,保険適応はないが患者の期待に答えられる治療法の1つである.しかし,その適応はヘルニアならどれでもよいのではなくて,正中部のヘルニアがよい適応である.

内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術―その適応,利点および問題点

著者: 松本守雄 ,   千葉一裕 ,   戸山芳昭

ページ範囲:P.209 - P.214

 内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア後方摘出術(MED)は腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術として近年本邦で広く普及しつつある.本法は低侵襲性,明るく拡大された術野,自由度が大きく,目的臓器に近接した視野の確保が可能などの利点を有し,臨床成績も従来法と同等である.一方,ラーニングカーブの存在などの問題点も有する.本法は周辺機器の進歩,技能や安全性の向上を目的とした日本整形外科学会による技術認定制度の確立などを背景に今後も発展が期待される.

腰椎椎間板ヘルニアに対する顕微鏡視下椎間板ヘルニア切除術

著者: 馬場久敏 ,   佐藤竜一郎 ,   中嶋秀明 ,   小林茂

ページ範囲:P.215 - P.222

 腰椎椎間板ヘルニアでは多くの臨床的研究ならびに治療法が報告されており,脊椎疾患でも最も関心の高い病態である.手術的治療では椎間板内療法あるいは経皮的手術やそれに類似する方法,部分椎弓切除によるLove法や顕微鏡視下椎間板切除などのstandard,内視鏡下ヘルニア切除術,など多くのものが報告されている.手技的に確実な効果が得られ,また低侵襲性でありcost effectiveであるとの視点に立てば,治療法として,Love法や顕微鏡視下椎間板ヘルニア切除術(microdiscectomy)および内視鏡下ヘルニア摘出術が重要である.顕微鏡視下椎間板ヘルニア切除術は皮切範囲の減少,神経根やヘルニア周囲の視認性,神経根への愛護性,加えてcost effectivenessといった点で優れたものと考えられる.

腰痛に対する椎間板内注入療法

著者: 松山幸弘

ページ範囲:P.223 - P.228

 われわれはコンドロイチナーゼABCを使用した腰椎椎間板ヘルニアに対するヘルニア融解術を行った.われわれの行った6症例はコンドロイチナーゼABC 0.5/discで行ったが,投与後2週目ごろより下肢痛,坐骨神経痛が改善しはじめ,最終観察時の12週においては全例において改善していた.腰痛に関しては,注入後1週目までにおいて悪化を認めたのは6例中2例で,それらも2~12週までには改善した.今後注入する量に関してはさらなる検討が必要であるが,近い将来コンドロイチナーゼABCが椎間板ヘルニアの治療薬として使用される可能性は高いと考えている.

連載 確認したいオリジナル・3

Scarpa三角(femoral triangle)の境界は?(その1)

著者: 鳥巣岳彦

ページ範囲:P.229 - P.229

 Scarpa三角とは,femoral triangle大腿三角とも呼ばれ,鼠径靱帯を底辺とする逆三角形状の大腿部前面のくぼみである.日常診療では,鼠径ヘルニア,動脈穿刺,股関節穿刺などとの関連で,実用的な冠名用語である.しかしその境界の記載が解剖学書でまちまちであることに昨年気が付いた.整形外科学の教科書執筆に携わっている筆者にとっては看過できないことであり,早速調べてみた.

 日常診療でよく活用される“Grant's Atlas of Anatomy”の第7版(1978),第8版(1983)を見てみると,“Scarpa三角の外側辺は縫工筋の内側縁であり,内側辺は長内転筋の外側縁である(図1)”と定義されている.ただし注釈があり“(一部の学者は内側辺を長内転筋の内側縁としている)”と書かれている.

 

4-20 Femoral Triangle<図1の説明文>

 The boundaries of the triangle:the inguinal ligament, which curves gently from anterior superior spine to pubic tubercle, being the base;the medial border of Sartorius being the lateral side;the lateral border of Adductor Longus being the medial side;and the point where the two converging sides meet distally being the apex.(Some authors regard the medial border of Adductor Longus as the medial side of the triangle.)

臨床研修医のための整形外科・3

腰椎疾患

著者: 高橋正明

ページ範囲:P.276 - P.282

 ○診察室に入る前に研修中の先生は6つの疾患について勉強してください.

医者も知りたい【医者のはなし】・23

日本近代医学の父 ポンペ 来日150周年

著者: 木村專太郎

ページ範囲:P.284 - P.287

まえがき

 平成19年(2007)は,オランダ軍医ポンペが安政4年(1857)に長崎に来て以来150年に当たる.おそらく長崎大学を中心にして,多くの記念行事が行われるであろうし,日本医史学会も長崎で開催される予定である.ポンペのことは,本誌38巻(2003年)12月号,このシリーズの第7回で「オランダ商館医,ポンペの話」として書いているし,福岡県医報平成19年1月号にポンペのことを書いている.近代医学を日本に紹介した功労者ポンペの来日150周年記念に当たる今年の最初に,再度書かせていただく.

論述

腱板不全断裂の保存的治療に影響を及ぼす因子の検討

著者: 橋口宏 ,   伊藤博元

ページ範囲:P.231 - P.234

 腱板不全断裂の保存的治療に影響する因子について検討した.症例は保存的治療を行った腱板不全断裂105例である.治療が奏効した有効群43例と無効群62例の両群間で各種因子について比較検討した.統計はロジスティック回帰分析を用いオッズ比を算出した.各群間で有意差を認めた因子は年齢,肩峰下骨棘の大きさ,滑液包面断裂などで,各因子のオッズ比は年齢3.33,骨棘の大きさ2.63,滑液包面断裂33.33,外旋可動域1.11,挙上可動域1.11であった.年齢の若い滑液包面断裂で,肩峰下骨棘が大きい症例では保存的治療が奏効しない可能性が示唆された.

ステップキャニュレーションシステムを用いた肩関節拘縮に対する関節鏡視下関節包切離術

著者: 柴田陽三

ページ範囲:P.235 - P.241

 30名の肩関節拘縮例に関節鏡視下にステップキャニュレーションシステムを用いて関節包を関節窩側で全周性に切離した.最低経過観察期間は12カ月で,術前後の可動域,UCLA scoreを評価した.成績:術前の肩甲面挙上,下垂位外旋,下垂位内旋はそれぞれ平均73°,13.4°,L2で,術後は151.8°,55.4°,Th10.2に改善し,UCLA scoreは術前10.4点が術後32.2点に改善した.術後に明らかな合併症を呈した症例は認めなかった.結論:本手技により容易に肩関節包切離を施行できる.

腰椎変性すべり症に対するBAK ProximityケージとLumbar Alligator Spinal Systemを用いた後方進入腰椎椎体間固定術

著者: 冨士武史 ,   行方雅人 ,   海渡貴司 ,   金子徳寿 ,   牧野孝洋 ,   細野昇

ページ範囲:P.243 - P.247

 47例の腰椎変性すべり症に対して棘突起を左右から挟むプレートであるLumbar Alligator Spinal System(LA)とネジ型ケージを用いた後方進入腰椎椎体間固定術を行った.2年以上の追跡で骨癒合率は97.9%,日整会スコア改善率は81%であった.3例に棘突起骨折を認め,2例で骨癒合が遷延化した.LA装着は簡便で,椎弓根スクリューのような誤刺入の危険性はない.さらに軟部組織の側方展開も少なくて済むという利点があり,腰椎固定の選択肢の1つとなりうることが示された.

血清サイトカインからみた脊椎手術の侵襲度

著者: 出村諭 ,   川原範夫 ,   村上英樹 ,   高橋啓介 ,   富田勝郎

ページ範囲:P.249 - P.253

 近年Interleukin-6(IL-6)などの炎症性サイトカインを用いて,術後の生体反応の大きさから手術侵襲の程度を推測する方法が有用と報告されている.今回,サイトカインからみた種々の脊椎手術の侵襲度を検討した.脊椎手術において血清IL-6値は術後1日でピークを示した.また,血清IL-6は局所の筋損傷の指標となるCPKや,全身生体反応の程度を表すCRPと相関した.また,従来の指標とされた出血量や手術時間とも相関を示し,脊椎手術侵襲の客観的指標となりえた.

頚椎後縦靱帯骨化症に対する術式選択―椎弓形成術 vs 前方除圧固定術 その適応と限界

著者: 岩﨑幹季 ,   奥田真也 ,   宮内晃 ,   坂浦博伸 ,   米延策雄 ,   吉川秀樹

ページ範囲:P.255 - P.265

 椎弓形成術を唯一の術式選択としていた時期に手術した頚椎後縦靱帯骨化症66例を後ろ向きに調査し,前方除圧固定術(以下,前方法)27例と比較検討した.椎弓形成術において占拠率<60%に比して占拠率≧60%の症例は手術成績が劣っていた.椎弓形成術の成績不良に関与する因子は重回帰分析の結果,山型の骨化パターン・術前重症度・術後頚椎アライメント変化・高齢の順であった.占拠率60%以上や山型の骨化パターンおよび不良アライメントは椎弓形成術の限界と考えられ,合併症を許容できれば前方法の選択を勧める.

整形外科/知ってるつもり

骨密度

著者: 伊東昌子

ページ範囲:P.266 - P.268

■はじめに

 骨密度測定の目的は,骨粗鬆症の診断,骨折リスクの評価,治療のモニタリングである.脊椎および大腿骨dual X-ray absorptiometry(DXA)の臨床的有用性についてはコンセンサスが得られている.しかしながら診療の場では,簡便なquantitative ultrasound(QUS,超音波骨密度測定法)や橈骨DXAが用いられることも多く,それらの測定法の特徴を十分把握して,その有用性と限界を知ったうえで診療を行うことが重要である.

最新基礎科学/知っておきたい

関節軟骨が持つ負荷に対する微細構造変化

著者: 笹崎義弘

ページ範囲:P.270 - P.275

 軟骨は力学的負荷により変形し,衝撃を吸収します.古くから,「力学的負荷による軟骨損傷はそのframeworkであるcollagenの破断である24)」,と考えられてきましたが,力学的負荷による軟骨collagenの微細構造変化と破断のメカニズムはいまだ明らかにされていません.そこで,本稿では,力学的負荷による軟骨の変形と破断のメカニズムをマクロレベルからナノレベルまで明らかにします.牛大腿骨膝蓋関節面から軟骨表面に平行な長軸を持つ全層のダンベル型軟骨小片を作製し,それぞれの軟骨小片に引っ張り試験器を用いて無負荷の状態から完全断裂に至るまで各段階の伸張負荷を加え,固定しました.共焦点レーザー走査型顕微鏡(CLSM)と走査型電子顕微鏡(SEM),透過型電子顕微鏡(TEM)を用いて,伸張負荷によるcollagen配列の変化を観察しました.軟骨表面のcollagen meshworkは,伸張負荷が増すに従い負荷と平行に配列を変化させました.25%の伸張負荷にて,軟骨最表層のcollagen線維束が破断し,さらに負荷が加わると深層のcollagen線維へと破断が進行しました.軟骨のcollagen meshworkが伸張負荷の方向に再配列することにより軟骨組織は伸張(変形)し,その後,破断が生じることが明らかになりました20)

症例報告

殿部粉瘤から発生した扁平上皮癌の1例

著者: 浦川浩 ,   中島浩敦 ,   吉岡裕 ,   都島幹人 ,   紫藤洋二

ページ範囲:P.289 - P.292

 症例は74歳の女性で,20年前から左殿部に腫瘤を自覚していた.最近になり増大してきたため当院を受診した.MRI画像では左殿部皮下に腫瘤を認め,内部に壁から隆起するようにT1・T2強調像ともに等信号を示す疣状の充実性病変を認めた.辺縁切除後の病理検査では,この充実性部分は高分化型の扁平上皮癌であった.粉瘤悪性化の過去の報告でも,MRI画像上粉瘤内に壁から隆起するT1・T2強調画像にて等~高信号を呈し,造影効果を伴う充実性病変を認めており,このような所見は粉瘤の悪性化を示唆するものと考えられた.

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あとがき フリーアクセス

著者: 菊地臣一

ページ範囲:P.300 - P.300

 2月,玄関には李朝の壺に水仙を投げ入れ,去年亡くなった母の遺影には菜の花を飾っています.季節の移ろいを身近に感じたいのは,「人生はやり直すことなど出来ない」ということを知る年齢になったせいでしょうか.

 昨今のマスメディアを賑わせている情報に接して,プロフェッショナルな職業としての医療人の内と外に崩壊の予兆を感じるのは私だけではないのではないでしょうか.もちろん,社会規範の弛緩がその基底にあります.それにしてもIT化の影響による患者や関係者との意思疎通能力の劣化,professionalism(目的に対する単純で強固な意志,低い水準で満足することの拒否,骨身を削る努力:ディック・フランシス)の欠如を思わせる,「修業とは矛盾に耐えること」を放棄した安直な研修,医療人以前の社会人としてのモラルの欠如による破廉恥な犯罪など,枚挙に暇がないほどです.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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