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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科43巻3号

2008年03月発行

雑誌目次

誌上シンポジウム 変形性手関節症の治療

緒言 フリーアクセス

著者: 三浪明男

ページ範囲:P.200 - P.201

 変形性手関節症は手関節痛,運動制限,握力低下を来す代表的疾患です.WatsonとBallet(1984年)は膨大な枚数のX線写真を分析した結果,最も多くみられる変形性手関節症をSLAC(scapholunate advanced collapse) wristと命名するとともに,1つの重大なX線学的特徴を指摘しました.つまり,病期が進行し橈骨手根関節や手根中央関節に関節症変化が及んでも,橈骨と月状骨間には関節症変化が存在しないことです.その後,Cooney(1994年)を中心とするMayo Clinicグループは,舟状骨偽関節・変形治癒後に発生したSLAC wristをSNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristと呼称することとしました.

 本シンポジウムは山形市で開催されました第50回日本手の外科学会学術総会において会長の荻野利彦山形大整形外科教授が企画され,私もその企画の一部に参加させていただいたものです.整形外科医による認識度がまだ低いと思われるSLAC wrist,SNAC wristの病態や治療法のほか,Kienböck病,橈骨遠位端骨折後の変形性手関節症に対する治療について6人の先生に執筆していただきました.

SLAC(scapholunate advanced collapse) wrist,SNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristの発生機序

著者: 谷口泰德

ページ範囲:P.203 - P.206

 Watsonらは,SLAC(scapholunate advanced collapse) wristの発生機序を2本のスプーンを利用して解説している.しかし,このスプーン理論に科学的根拠はなく,舟状骨掌屈回旋・舟状骨月状骨解離がSLAC wristの原因であるとは明確には断言できない.SLAC wristの発症機序には舟状骨掌屈回旋以外に複雑な要因の関与が示唆され,真の病態ついて解明される必要がある.舟状骨偽関節は,SLAC wristの原因となるが,SNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristにはSLAC wristと異なる形態を示す変形性手関節症が存在する.

SLAC(scapholunate advanced collapse)およびSNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristに対する手術治療適応と術式選択

著者: 岩崎倫政 ,   三浪明男

ページ範囲:P.207 - P.211

 SLAC(scapholunate advanced collapse)およびSNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristは手関節で最も多く認められる変形性関節症の型である.本疾患に対する手術法は,基本的にはそのstageに応じて選択される.しかし,必ずしもこの方針に従うのではなく,原因疾患も含めた病態の把握,症状の程度,患者背景を十分に考慮し,術式を決定することが重要である.本稿では,SLACおよびSNAC wristに対する手術治療法の選択と各手術法のポイントについて述べていく.

SLAC(scapholunate advanced collapse) wristに対する部分手関節固定術

著者: 小野浩史

ページ範囲:P.213 - P.217

 舟状月状骨間靱帯損傷による舟状骨の回旋性亜脱臼が発生すると,橈骨舟状骨関節面は長楕円形のため容易に関節不適合となり,橈骨舟状骨関節は変形性関節症にいたる.舟状骨回旋性亜脱臼は有頭骨の配列異常を招来し,有頭月状骨関節の関節症にいたる(SLAC wrist).このような症例に対し,舟状骨切除と月状骨―有頭骨―三角骨―有鉤骨間固定を行った.本術式は除痛効果が良好で,手関節可動域も60%ほど保持でき,その結果,就労制限も少なく患者満足度は高い.本術式のポイントは転位した月状骨を正常位置に整復することである.

舟状骨偽関節による変形性手関節症の治療

著者: 香月憲一

ページ範囲:P.219 - P.222

 舟状骨偽関節症が放置されると長年の経過で変形性手関節症に移行し,scapholunate advanced collapse wrist(SLAC wrist)あるいはscaphoid nonunion advanced collapse wrist(SNAC wrist)と呼ばれる.治療法はその病期により近位手根列切除術や部分手関節固定術が選択される.部分手関節固定術は手関節機能を温存可能で,末期のSLAC wristにも適応がある優れた手術法である.

Kienböck病による変形性手関節症に対する腱球移植術

著者: 矢島弘嗣 ,   村田景一 ,   重松浩司 ,   河村健二 ,   面川庄平

ページ範囲:P.223 - P.229

 Kienböck病においては徐々に月状骨の圧壊が進んで分節化し,最終的には変形性手関節症を呈する.このようなstageにおいては月状骨の切除が余儀なくされるが,われわれは腱球移植術によって対処してきた.今回対象とした症例は25例で,全例月状骨を摘出し,腱球移植術を行った.さらにcarpal height(手根骨の高さ)を維持するために仮部分手関節固定術を24例に対して施行した.Lichtman分類ではstage Ⅲbが12例,stage Ⅳが13例であった.術後手関節痛は11例で消失し,14例で軽快した.手関節掌背屈域および握力も大半の症例において術後改善を認めた.X線計測による術前のcarpal heightは0.47であったが,術後平均は0.46と少し低下を示した.このように進行期のKienböck病に対する腱球移植術はいわゆる関節形成術として一定の効果が期待できた.ただし術後のcarpal heightの低下が問題となるが,仮固定術を併用することによってある程度carpal heightを維持することが可能であった.

橈骨遠位端骨折後の手関節傷害の治療

著者: 坪川直人

ページ範囲:P.231 - P.237

 橈骨遠位端骨折の治療において関節面の不適合は変形性関節症を引き起こす.しかし関節面の大きな転位を有する症例では,初回手術時に関節面の観血的整復術がなされていたためか二次手術症例は少なかった.橈骨遠位端骨折の後遺障害として橈骨短縮による尺骨衝突症候群,遠位橈尺関節の脱臼,不安定性による遠位橈尺関節傷害に大きな問題点がある.短縮変形を残さないようにプレート固定,骨移植が必要である.受傷時,初回手術時に遠位橈尺関節の不安定性には十分な注意が必要である.

論述

思春期特発性側弯症女児における骨減少症

著者: 町田正文 ,   河野仁 ,   福田健太郎 ,   山岸正明 ,   斉藤正史 ,   西脇祐司

ページ範囲:P.241 - P.246

 思春期特発性側弯症の女児に全身性の骨量減少がみられるが,そのメカニズムは不明である.そこで思春期特発性側弯症の女児100名を対象に骨量減少の有無および初潮時年齢,Cobb角,運動との関連性を検討した.その結果,初潮時年齢が12歳以降の症例の半数に骨量減少がみられたが,力学的負荷が加わる運動症例は高値であった.一方,Cobb角の重症度と骨量減少には相関性がみられなかった.特発性側弯症の発現・進行にメラトニンの関与およびメラトニンが骨芽細胞の分化・増殖を促進することから,本症の骨量減少にはメラトニンの関与が考えられる.

骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折の自然経過―外固定なしで予後良好な症例の検討

著者: 中野正人 ,   平野典和 ,   藤田雄介 ,   野上重治

ページ範囲:P.247 - P.252

 有痛性骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対しギプスや硬性コルセットでの外固定を施行しなかった68例について,経時的に自然経過を1年間調査した.臨床的およびX線学的な総合評価において初診時椎体楔状率が高いほど予後は良好であったが,高骨密度,胸椎部損傷や椎体後壁が保たれている場合でも外固定なしでは圧壊や癒合不全に陥り,疼痛や機能障害が残存する症例があった.受傷後1カ月までの経過観察が重要と考えられた.

C6,C7項靱帯付着部温存は椎弓形成術後の前弯維持に有効である

著者: 坂浦博伸 ,   細野昇 ,   向井克容 ,   大島和也 ,   岩崎幹季 ,   吉川秀樹

ページ範囲:P.253 - P.258

 頚椎症性脊髄症に対してC2,C7両棘突起付着筋と蝶番側深層伸筋を温存するC3-C6椎弓形成術を施行した37例のうち19例でC6,C7両棘突起の項靱帯索状成分付着部を温存し(C6+7温存群),18例でC7のみの付着部を温存した(C7温存群).術後C2-C7角およびC6/7角の減少はC6+7温存群でC7温存群より有意に小さかったが,両群間で頚椎可動域の減少や軸性疼痛の発生頻度に有意差はなかった.C6,C7両棘突起への項靱帯索状成分付着部の温存は椎弓形成術後の頚椎前弯の維持に有効であった.

手術手技/私のくふう

胸椎椎弓根スクリュー設置の工夫(ball tip法)―思春期特発性側弯症を対象に

著者: 渡辺航太 ,   松本守雄 ,   飯塚慎吾 ,   岡田英次朗 ,   辻崇 ,   石井賢 ,   高石官成 ,   中村雅也 ,   戸山芳昭 ,   千葉一裕

ページ範囲:P.259 - P.263

 目的:特発性側弯症に対する後方矯正固定術において,先端が球状でシャフトがフレキシブルな自家考案のball tipプローブを用いて椎弓根スクリューを設置するball tip法の有用性を検討する.方法:特発性側弯症24例(従来法12例,ball tip法12例)を対象に,椎弓根スクリューの刺入精度を検討した.Ball tip法ではエアトームで刺入点を掘削後,ball tipプローブを刺入孔から徒手的あるいはハンマーで愛護的にタップしながら椎弓根内を進めていくことにより椎弓根を穿孔し,スクリューを刺入した.結果:スクリューが完全に椎弓根内にとどまっているものは従来群で65.1%,ball tip群で86.5%であった.椎弓根より2mm以内の逸脱は従来群5.3%,ball tip群8.2%であった.2mm以上の逸脱は従来群15.8%,ball tip群1.8%であった.結語:Ball tip法の使用により胸椎椎弓根スクリュー設置の精度は上昇した.Ball tip法は特発性側弯症例に対する安全かつ有用な胸椎椎弓根スクリュー設置法である.

国際学会印象記

14th International Symposium on Limb Salvage(ISOLS)に参加して

著者: 森本裕樹

ページ範囲:P.264 - P.265

 14th International Symposium on Limb Salvage(ISOLS)は2007年9月11~14日にドイツのハンブルクで開催され,ChairmanはMünster UniversityのProf. Winfried Winkelmann,Co-ChairmanはDr. Georg Goshegerが務められました.本学会は骨軟部腫瘍患者の患肢温存に関わる各種治療(各種再建方法や化学療法など)の発展を目的とし,2年に1度開催される国際学会です.世界中の国から714名が参加し,508題の演題が発表されました.毎回,比較的日本人の出席数と演題数の多い学会で,特に今回の出席人数は開催国ドイツと同数の84名,演題数でも中国,米国を押さえて74題の1位でした.骨軟部腫瘍は発生頻度が少なく症例が集まりにくいため,症例数の多い多施設共同研究の発表や最新の知見に触れることが国内では得難いことが,日本人の参加が多い1つの要因と思われます.

 今回初めての試みとして,骨軟部腫瘍の専門医を目指す若手医師を対象とした「Special residents-day」というレクチャーコースが初日に設けられていました.私は応募定員の関係で参加できなかったのですが,参加した者の話ではrotation plasty(回転形成術),腫瘍型人工関節,血管柄付き腓骨移植を中心とした再建法についての講義で,歴史から実際の手術法まで踏まえたわかりやすい内容だったようです.日本国内では骨軟部腫瘍の手術や治療のレクチャーを1日をかけて行うことは少ないことを考えると,今後も同様な講義を開催されることが望まれます.

連載 臨床研修医のための整形外科・15

脊椎脊髄手術―手術室編

著者: 高橋正明

ページ範囲:P.266 - P.272

 脊椎脊髄病患者の担当医になった時に,ぜひ知ってもらいたいことについて記載します.

 

 脊椎の代表的手術

 手術全般に関する説明事項

 脊椎手術に関する説明事項

 手術の体位の取り方と注意点

 脊椎手術器具

医者も知りたい【医者のはなし】・28

英国外科医ウィリアム・ウィリス(William Willis 1837-1894) 明治維新時の医学・医療の恩人

著者: 木村專太郎

ページ範囲:P.274 - P.277

はじめに

 明治維新の時代に,鳥羽伏見の戦いと戊辰(ぼしん)戦争の戦場で,クロロフォルム麻酔を使って最新外科技術を駆使し,薩摩や長州の政府軍や幕府側の敵味方の差別なく両軍の多数の負傷者や病人を助け活躍した英国の外科医ウィリアム・ウィリスがいる(図1).福岡県医報の平成19年10月号に彼のことを書いたところ,かなりの反響があったので,さらに詳しくウィリスのことを書いてみる.

 明治維新後,彼は西郷隆盛らの要請で創設された鹿児島医学校において,8年間医療に従事し教鞭をとった.鹿児島でウィリスの薫陶を受けた1人,高木兼寛は帝国海軍軍医として,明治8年(1875)から5年間,英国に留学した.明治初期の軍隊に蔓延し,伝染病と考えられていた脚気の治療に,高木は帰国後に白米に麦を加える研究の末,栄養説を唱えて,明治17年(1884)までに海軍から脚気を撲滅している.高木はこの脚気栄養説による治療法を英文の論文で発表して,これが後にビタミンB1発見の端緒となったのは,衆知のことである.高木はその後,日本における最初の看護学校を創り,さらに東京慈恵会医科大学を創設させている.

小児の整形外科疾患をどう診るか?─実際にあった家族からの相談事例に答えて・11

上肢先天奇形

著者: 亀ヶ谷真琴

ページ範囲:P.278 - P.279

上肢先天奇形

 1カ月の娘のことでメールしました.

 娘は,右上肢の形成不全の状態で生まれました.具体的には,右上肢(特に前腕)の短縮と,指の欠損です.生後3日目のレントゲン写真では,上腕骨は左側の約3分の2の長さで,前腕は,尺骨,橈骨ともに,1cmほどしかありません.指は,第1指は根部のみ残存しており,(おそらく)第2,4指が欠損の状態です.妊娠中に,感染症や,放射線被曝,薬の内服など,催奇形因子と思われることは全くなく,胎児エコーでも見逃されていました.出産した総合病院の整形外科医は,とにかくめずらしい症例で,自分たちには経験がないと言うだけで,今後の治療やリハビリの必要性などについても,全く助言してくれませんでした.いくつか,相談にのっていただきたいことがありますので,よろしくお願いいたします.

 1)貴施設では今までに,同じような症例の経験はおありでしょうか.

 2)将来的に骨延長は可能でしょうか.

 3)第1指を自家骨移植によってある程度の長さに形成することは可能でしょうか.

 4)今後の成長に伴い,どのような治療が可能となるのかが知りたい.

 現在のところ,合併奇形は見つかっておりません.原始反射も正常に出ており,神経学的異常もないようです.

 親としては少しでも伸長できれば・・・と願っているのですが.宜しくお願いいたします.

症例報告

薄筋腱によって生じた弾発膝の1例

著者: 高木陽平 ,   八木正義 ,   吉矢晋一

ページ範囲:P.281 - P.284

 薄筋腱による弾発膝の症例を経験したので報告する.症例は30歳の女性で,主訴は左膝関節の弾発現象である.膝関節約30°屈曲位で後内側に弾発現象が認められ,その際に疼痛の訴えがあった.臨床所見や画像所見からハムストリング腱による弾発と診断し手術を行った.術中に薄筋腱が大腿骨内側顆部で弾発していることを確認し,同部で薄筋腱の切離を行った.術後に弾発現象は消失し,術後1年の現在,日常生活に問題なく経過している.弾発現象の原因として,半月板などの関節内因子以外に,腱などによる関節外因子を念頭に置く必要がある.

殿筋内脱臼股に生じた大腿骨転子下骨折の1例

著者: 今井一博

ページ範囲:P.285 - P.288

 殿筋内脱臼股に大腿骨転子下骨折が生じた症例を経験した.症例は87歳の女性で,尻もちをついて受傷した.X線像で左殿筋内脱臼股(Crowe分類groupⅣ)および転子下骨折がみられ,骨頭は消失,頚部は短縮,小転子は消失し,大腿骨近位部骨径が狭小化していた.脱臼を整復する人工股関節置換術も考えたが,全身状態および骨折前の活動度を考慮して観血的整復内固定術を行った.骨折形態からDCS plateを使用した内固定術を行った.術後4週で荷重を開始し,術後6週で全荷重を行い,術後3カ月で骨折前の歩行レベルが可能となった.

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あとがき フリーアクセス

著者: 吉川秀樹

ページ範囲:P.296 - P.296

 昨年より,伝統ある本誌の編集委員を務めさせていただいております.大阪も,寒い毎日が続いておりますが,先日,第20回日整会専門医試験が,大阪リーガロイヤルホテルにおいて開催されました.今年は20年という区切りでもあり,専門医試験委員会でも,今後の専門医試験のあり方,国民に信頼される専門医像など,改めて考えさせられました.今年度は,過去最多の690名が受験し,これに対し約200名の試験委員に口頭試験を担当していただきました.専門医試験の基本方針は,「筆答試験で整形外科知識を問い,口頭試験で総合的知識,思考過程,倫理性を問う」となっております.120問の筆答試験と15分(×2)の口頭試験によって,合否が判定されます.試験後の受験者アンケートでは,「筆答試験がますます難しくなっています」との意見がありましたが,「整形外科全般の勉強ができて感謝しています」というポジティブな意見も聞かれました.特に,動画を交えたビデオでの「関節リウマチの手の伸筋腱断裂」,「腰部脊柱管狭窄症」の設問は好評でした.将来の優れた専門医の育成のためには,充実した試験問題の作成はもちろんのこと,整形外科手技など実技試験の実施が検討されるべきであると感じました.

 さて,今月号の誌上シンポジウムでは,北海道大学の三浪明男教授にご登場いただき,「変形性手関節症の治療」が取り上げられました.最初にSLAC(scapholunate advanced collapse) wrist,SNAC(scaphoid nonunion advanced collapse) wristの発生機序について,真偽は別としてWatsonの「スプーン理論」の解説と,これに対する著者の考察が掲載されています.次に,変形性手関節症に対する各種治療法の適応,選択など,第一線で活躍中の,手の外科のエキスパートによる詳細かつ専門的な解説がなされています.いずれも大変興味深い内容になっており,手の外科を志す整形外科医のみならず,日常診療に携わる一般整形外科医に有益な情報を提供するものと考えます.論述では,「思春期特発性側弯症女児における骨減少症」「骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折の自然経過」,「C6,C7項靱帯付着部温存は椎弓形成術後の前弯維持に有効である」が報告されました.今後の超高齢化社会に向かって,知っておくべき知見と今後の新たな課題が述べられています.また,「臨床研修医のための整形外科」「医者も知りたい『医者のはなし』」「小児の整形外科疾患をどう診るか?」も好評連載中ですので,是非ご一読ください.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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