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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科45巻5号

2010年05月発行

雑誌目次

視座

世の中と整形外科

著者: 永田見生

ページ範囲:P.397 - P.398

 平成21年の夏,自民党から民主党へ政権交代が起こり,民主党はマニフェストで,国際水準並みの診療報酬の増額を謳った.しかし,期待した埋蔵金はなく,財源探しに四苦八苦の状況の中,財務省は減額すべきと答申を出した.結果的には,診療報酬は雀の涙ほどの+0.19%の全体改定率にとどまった(診療報酬本体+1.55%,医科+1.74%:入院+3.03%,外来+0.31%,薬価と材料価格-1.36%).整形外科は今までが高収入と,われわれにとっては逆風の報道があり,日本臨床整形外科学会は実体を調査し報告したが,どのような決着の診療報酬改定になるか今のところ定かではない.本誌が発刊される頃には,一喜一憂がはっきりするだろう.日本整形外科学会,日本臨床整形外科学会は毅然とした態度で,整形外科医が世の中に果たしている重要な役割と,真摯な勤務状況からみると過小というべき報酬であることを国民に知らせるべきである.

 1978年,アメリカ在住のインド人経済学者ラビ・バトラ氏は2000年までにソ連共産主義は崩壊し,中国共産主義は発展途上のために続くと予言した.その予言通りに,1991年にソビエト連邦は解体され,独立したロシアはプーチン氏主導により国営的とも言える異質な資本主義国家に変貌している.中国に対する予言も当たってはいるが,資本主義を取り入れたため,民族問題も相俟って西方地域で暴動が起こっている.筆者は2007年8月に新疆ウイグル自地区のウルムチにある新疆医科大学第6附属病院の創立50周年記念に講演のため訪問した.ここには,脊椎骨切りで有名な田慧中先生が脊椎外科研究所を設立しており,北大の金田清志名誉教授らの訪問歴が記載されていた.ウルムチで入った屋台で,少数民族と呼ばれているウイグル族と漢民族と間で,いきなり殴り合いの喧嘩が始まり,どんどん拡大したので慌ててホテルに退避した.当時から両民族は一触即発の状態であり,中国は不安定な国家であることと,まだまだ発展途上であることを実感した.

誌上シンポジウム 整形外科医の未来像―多様化したニーズへの対応

緒言 フリーアクセス

著者: 菊地臣一

ページ範囲:P.400 - P.400

 医療界は,今,未曾有の激動期の中にある.卒前・卒後教育の見直し,国民皆保険制度崩壊の予兆,国民の求めるニーズの高度化と多様化,そして地方における医療崩壊など,枚挙に暇がない.これらの問題の解決に対しては,包括的な議論による,一体となった解決策の構築しかない.一刻も早く,政府は「問題対応型」でなく,「問題設定型」の議論と対応により抜本的な立て直し策の策定に乗り出す必要がある.ただ,わが国ではそのために必要な情報が入手できないし,あっても公表はされていない.その結果,国民的議論や海外との比較の前提になる「情報の共有化」がなされていない.

 整形外科という診療科自体も,今,岐路に立っている.西洋医学が明治時代の初頭に導入されて以来,先人達は,整形外科の専門性の確立と同時に,その守備範囲を広くすることに努力してきた.その結果,わが国における整形外科は,海外には類をみない独自な,そして巨大なプロ集団を構成するようになった.その内容は,運動器に関してのプライマリケアから専門医療まで,運動器の器質・機能障害に対する一貫した診療体制である.すなわち,運動器の外傷や疾患の予防,保存療法,手術療法,そしてリハビリテーションまでを担当しているのである.領域別にみても,骨や関節の外科や外傷はもちろん,関節リウマチ,痛風,骨代謝,骨・軟部腫瘍,スポーツ医学,脊椎・脊髄外科,リハビリテーション医学までを守備範囲としている.

運動器リハビリテーションのめざすもの

著者: 藤野圭司

ページ範囲:P.401 - P.405

 高齢社会の急速な進行に伴い,運動器リハビリテーション(以下,リハ)の役割は疾患治療のみならず,転倒予防や寝たきり防止,さらに要介護者へのリハまで急速に広がっている.運動器不安定症やロコモという新しい概念も登場した.適切なリハを継続することにより介護度の維持・継続が期待できることもわかってきた.また地域連携パスによる病診連携も今後の重要な課題となる.ただ運動器リハ施設,また治療ガイドラインなども,急速に拡大するニーズに十分に対応しきれていないのが現状である.早急な整備が望まれる.

整形外科スポーツ医学診療に期待されるもの

著者: 立入克敏

ページ範囲:P.407 - P.411

 近年,国民のスポーツ活動への関心は急速に高まり,スポーツ人口は急増した.スポーツ医学も,競技スポーツ,生涯スポーツ,健康スポーツと対象分野を広げ,さらに疾病治療・リハビリテーションの中においても重要な位置を占めるようになってきた.スポーツ傷害の予防・治療は言うに及ばず,子どもの健全な成長・発達,競技力向上,健康増進,疾病予防,(健康)寿命延伸,介護予防などにスポーツ医学の知識を役立てていくことが望まれている.整形外科スポーツ医には専門的知識・学際的知識を基盤にした積極的な実践的活動が求められる.

急性期医療に特化した整形外科単科専門病院

著者: 米盛公治

ページ範囲:P.413 - P.418

 国内の整形外科急性期医療機関の形態は 1)大学・国公立・民間総合病院,2)専門クリニック,3)専門病院に分類されると考える.1)は先端医療,教育・研究,地域貢献,救急分野における存在意義が要求される.2)は専門分野を限定的に診療・加療を行うものである.3)は整形疾患全般的に対応・加療するものである.単科専門病院のジレンマはマンパワーである.高度良質の医療提供には,総合病院並みの医療従事者の数と質が要求される.またハード面に代表される設備投資も重要である.出来高制度,DPC,DRG/PPS,P4Pなどの診療報酬請求形態の今後の変遷や,病院の法人形態(特定,特別,社会,財団,社団など)の今後も,急性期医療機関の存続に大きな影響を与えると考える.

整形外科専門医の未来像

著者: 秋山典彦

ページ範囲:P.419 - P.423

 整形外科医の未来像にとって,あるべき専門医像の検討は重要であり,これは整形外科だけでなく日本の医療全体の問題である.現在の医療にとって病院勤務医離職の増加は深刻であり,この背景には勤務医の過重労働だけでなく,専門性を生かせる職場が少ないことがある.専門医制度は患者-医師の信頼関係にとって診療技術の担保として必要であり,制度の確立には市場原理に基づく患者-医師関係の再検討,医師のプロフェッショナリズムの確立,医療供給システムの抜本的改革が課題であり,制度の構築は学会が責任ある専門家集団として,段階的に進めるべきである.専門医制度には総合医の育成・充実が不可欠であり,国民に混乱を生じている自由に診療科名を標榜できる現行制度も再検討すべきである.

大学病院が整形外科教育に果たす役割

著者: 安井夏生

ページ範囲:P.425 - P.428

 大学病院の使命は「診療」「教育」「研究」であったはずである.それぞれは独立したものではなく,互いに切り離せないものであり,同時進行的に行われてきた.最近はこの3本柱に加え「経営」という,時に価値観が相反する要素が重要視されるようになった.医療人養成に中心的な役割を果たしてきたはずの大学病院が,目指すべき方向を失いつつあるとすれば国家的危機である.ここでは学部教育,初期研修,専門研修において,大学病院が整形外科教育に果たす役割を考えてみる.

論述

ナビゲーションを用いた若手脊椎外科医による椎弓根スクリュー刺入精度

著者: 山﨑博範 ,   小谷俊明 ,   茂手木博之 ,   根本哲治 ,   古志貴和 ,   永原健 ,   南昌平

ページ範囲:P.429 - P.432

 若手脊椎外科医がnavigation system(以下navi)を用いて椎弓根スクリュー(以下PS)刺入を行った成績を解析し,脊椎手術経験の多い医師の結果と比較検討した.刺入PSは総計137本であり,穿破率は2.2%であった.Navi経験豊富な上級医のもとにnaviを用いてPS刺入を行えば,若手脊椎外科医であっても高い精度で安全にPS刺入が可能であった.若手脊椎外科医のPS刺入手技の習得や教育の面でもnaviは非常に有用である.

腰部脊柱管狭窄症の間欠跛行に対するlipoprostaglandin E1点滴治療の効果と限界

著者: 岡本弦 ,   及川泰宏 ,   守屋秀繁

ページ範囲:P.433 - P.436

 経口prostaglandin E1(PGE1)製剤が無効であった腰部脊柱管狭窄症(lumbar spinal canal stenosis;LCS)37症例に対してlipoprostaglandin E1(lipo-PGE1)点滴治療(1日5μg×14日間)を行い,連続歩行可能距離の有意な改善が得られた.治療効果は馬尾型・混合型と比較して,神経根型で有意に優れていた.治療後平均17カ月の最終調査時,12例においてその効果は持続していた.一方,20例において本治療後に手術治療を要しており,その効果は限定的と思われた.

手術手技

頚椎深層伸筋を完全に温存した新アプローチによる椎間孔拡大術とその応用―頚筋膜椎前葉を処置することの意義について

著者: 青山龍馬 ,   白石建 ,   山根淳一 ,   北村和也 ,   新井健 ,   穴澤卯圭 ,   堀田拓 ,   浅野尚文 ,   望月義人

ページ範囲:P.437 - P.442

 2008年から頚椎深層伸筋をすべて温存した椎間孔拡大術を3例に行った.全例で疼痛の改善を認め,術後MRIでも深層伸筋への損傷を認めない.われわれが行っている後方進入では常に異なる筋肉間のfree spaceを分けて進入するため,筋実質を傷つけることはない.また,新アプローチでは深層伸筋の付着部を完全に温存して椎間孔を拡大できる.そのポイントは深層伸筋を覆う頚筋膜椎前葉の処置によって異なる筋肉間のfree spaceを正確に同定することにある.新アプローチは頚椎外側塊裸子固定や頚椎黄色靱帯石灰化症の開窓術にも有用であり,今後の応用が期待できる.

整形外科基礎

骨盤形態角と脊椎矢状面アライメントの関係

著者: 遠藤健司 ,   鈴木秀和 ,   木村大 ,   水落順 ,   ,   小林浩人 ,   田中英俊 ,   山本謙吾

ページ範囲:P.443 - P.447

 腰椎・骨盤アライメントは,加齢や脊椎変性による影響を受け,腰痛疾患の発生に影響を及ぼすことが報告されている.若年成人54人に対して,C7 plumb lineから仙骨後方隅角までの距離(SVA),腰椎前弯角(LLA),仙骨傾斜角(SS),骨盤回旋角(PA),hip axisと仙椎後上隅を結ぶ線と仙椎の上縁とがなす角(PRS1角,骨質形態角)について計測し,それぞれのパラメータ間の相関係数を計測した.今回の結果から,PRS1角が大きい場合にはSSは小さく,PRS1角が小さい場合には仙骨傾斜が急峻で骨盤が後傾している骨盤形態である傾向がみられた.骨盤傾斜とSVAは,骨盤傾斜の大小に関わらずSVAは一定に保たれる傾向があった.

Lecture

ロコモティブシンドローム(運動器症候群)

著者: 石橋英明

ページ範囲:P.448 - P.453

 ロコモティブシンドローム(ロコモ,運動器症候群)は,加齢に伴い運動器の機能が低下して要介護や寝たきりになっていたり,なる危険が高い状態のことである.高齢者人口が22%を超えた超長寿社会であるわが国において,高齢者が最後まで自立した生活を送るためには,ロコモの予防・改善が必須である.本稿では,ロコモの背景や概念,自己チェック法であるロコモーションチェック(ロコチェック),ロコモに対する運動療法であるロコモーショントレーニング(ロコトレ)などを具体的に解説する.また,医療機関でのロコモの患者への対処法も併せて提示している.

整形外科/知ってるつもり

軟骨組織のバイオイメージング

著者: 大橋俊孝

ページ範囲:P.454 - P.457

 関節軟骨は硝子軟骨からなり,白色で光沢があり,適度に硬くて軟らかい性質を備える.関節軟骨により加重は分散され,骨が受ける衝撃が和らげられ,また関節が動くときに骨と骨が擦れ合わず滑らかに動かせるようにできる.われわれが飛び跳ねたり,膝などの関節を滑らかに動かせたりできるのも関節軟骨の働きのおかげである.

 関節軟骨は80%の水分,20%の細胞外マトリックスとわずかな軟骨細胞から構成されている.軟骨基質の基本成分は,Ⅱ型コラーゲンとアグリカンなどのプロテオグリカンである.アグリカンはリンクプロテインとともにヒアルロン酸に結合しアグリカン会合体を形成し,それがコラーゲン線維の網目構造内に絡まった形をとっている(図1).さらに,アグリカン自身が多数のグリコサミノグリカン鎖(主にコンドロイチン硫酸鎖)を持ち強い負の電荷を持つことから,軟骨基質にナトリウムイオンとともに水分子が引き寄せられる3).その結果,ゲル状の性状をとり,膨張力を生ずる.一方,取り囲んでいるコラーゲン線維は膨張力に対して抵抗力をもっている.したがって軟骨基質は,例えるならばコラーゲン線維の網の中に水がパンパンに詰まった水まくらのような構造を適度に維持し,硬いながらも柔軟性を備えた軟骨固有の性質を付与する1).プロテオグリカンが水分と結合しやすい性質は,関節液に含まれている水分と栄養分を軟骨細胞に与える働きもある.さらに,軟骨基質のマトリックス分子にはサイトカインや成長因子と結合するものがあり,それらを介して軟骨細胞の形質維持に関与する可能性も示唆されている10)

境界領域/知っておきたい

造血幹細胞ニッチと骨芽細胞

著者: 新井文用

ページ範囲:P.458 - P.463

はじめに

 成体組織の幹細胞は自己複製と分化,さらには静止状態のバランスを保つことで,長期にわたりその幹細胞システム全体の恒常性を維持している.これには幹細胞周囲のニッチと呼ばれる特殊な微小環境からの制御が重要であり,幹細胞はその支持細胞(ニッチ細胞)と相互作用することで,生存,増殖,自己複製,分化が制御されている.

 現在では,多くの組織で幹細胞が同定され,その局在が解析されている.それにより造血系,筋肉,中枢神経系,腸管上皮,毛包,毛包間表皮,生殖細胞など,数々のニッチが明らかにされ,幹細胞維持のメカニズムについて研究が展開している.

臨床経験

AO分類type C橈骨遠位端関節内骨折に対する掌側locking plateの固定法について

著者: 藤原達司 ,   難波二郎 ,   杉本瑞生 ,   佐藤巌 ,   津田隆之

ページ範囲:P.467 - P.473

 目的:AO分類type C橈骨遠位端骨折を掌側locking plateのみで対処するため独自に分類し手術を行ったので,その治療成績について報告する.対象と方法:手術対象のAO-type C橈骨遠位端骨折43例を対象とした.X線像に基づいて3型に分類し,それぞれに一定の方法で手術を行い臨床評価,X線学的評価を行った.結果:1例を除く42例が掌側locking plateのみで手術可能であった.各型の成績はそれぞれ満足いくものであり,各型間に成績の差を認めなかった.考察:AO-type C橈骨遠位端骨折に対しては,その側面像で分類し,それぞれに合わせた方法で掌側locking plateのみで対応可能であると考えられる.

D-dimerによる脊椎手術後血栓症スクリーニング

著者: 大山素彦 ,   税田和夫 ,   飯島裕生 ,   上田祐輔 ,   遠藤照顕

ページ範囲:P.475 - P.479

 脊椎手術を行った136名に対して術後血栓症のスクリーニングとしてD-dimerを測定した.D-dimerは術後3日目,7日目に測定し,カットオフ値を10μg/mlに設定し,カットオフ値を超えた症例に対して造影CTを行った.カットオフ値を超えた症例は14例であり,13例に固定術が行われ,そのうち2例に肺塞栓を認めた.2例とも前方操作を行った症例であった.脊椎手術の中でも前方操作がある症例においては,現在行っている下肢静脈血栓の予防だけでは十分ではない可能性がある.

症例報告

大腿骨頚部骨折を疑った閉鎖孔ヘルニアの1例

著者: 村松郁夫 ,   加藤龍男 ,   石坂昌則 ,   岩代望

ページ範囲:P.481 - P.483

 82歳の女性で,自室でつまずいて右股関節部の激痛を訴えて来診した.股関節部には骨折の所見はなかった.腹痛,吐き気を訴え,骨盤CT像で恥骨閉鎖孔部に円形の軟部腫瘤陰影があった.閉鎖孔ヘルニア嵌頓の診断で,緊急開腹手術を施行した.閉鎖孔ヘルニアの嵌頓では股関節部から大腿内側にかけて激痛を訴え,高齢の女性では脊椎,股関節の疾患,大腿骨頚部骨折による疼痛と誤診される危険がある.嵌頓した腸管が壊死,穿孔すると腹膜炎,播種性血管内凝固,多臓器機能不全となり,死亡率は18~30%である.閉鎖孔ヘルニアの骨盤CT像は特徴のある所見で,股関節部痛に腹痛,吐き気を訴える症例では,骨盤恥骨下端までのCT撮影が診断に有用である.

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あとがき フリーアクセス

著者: 高岸憲二

ページ範囲:P.488 - P.488

 例年と同様に大学病院の桜が満開となり,高校入試から解放された新入生や国家試験に合格した初期研修医らに混じって,整形外科を志す後期研修医が将来に胸をときめかせてわれわれの病棟にやってきました.

 医療界―特に整形外科を取り巻く環境は大きく変化しており,「ばら色の将来」が彼らに来るのか,心配しています.本号の視座と誌上シンポジウムはそのことに関連しています.視座で永田見生先生は「整形外科は今までが高収入であると逆風の報道があり(中略),日本整形外科学会および日本臨床整形外科医会が毅然とした態度で,整形外科医が世の中で果たしている重要な役割と,真摯な勤務状況からみると過小評価というべき報酬であることを国民に知らせるべきある(中略).医師,整形外科医として正道が何かをしっかり見極め,慎重に歩むべき道を選別することが重要な平成22年である」と述べておられます.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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