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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科47巻2号

2012年02月発行

雑誌目次

視座

「ムンテラ」と「インフォームド・コンセント」に思うこと

著者: 高井信朗

ページ範囲:P.109 - P.110

 「ムンテラ」という言葉を今でも医療現場で耳にすることがある.しかし,比較的若い医師にその語源と意味について聞いてみると,曖昧な答えしか返ってこない.そもそもムンテラの語源は,ドイツ語のムントテラピ―“Mundtherapie”に由来する.ムンはムントの略で口を,テラはテラピーの略で治療のことだ.つまり,病状や病気について,患者やその家族に話術を用いて説明する医療行為で,そのまま訳せば「口の治療」,すなわち,言いくるめる,といった意味合いから来ているので,ところによってはこの用語の使用を禁じている病院もある.しかし,欧米では,このような行為に対して,「Patient Education」という表現を用いることが多い.すなわち,疾患の診断や治療の基礎知識,そして患者の現状,治療の詳細をわかりやすく説明し,知識を与えるといった一方向的な意味合いであって,言いくるめるといった意味合いは全く含まない.

 一方,インフォームド・コンセントは「納得診療」や「説明と同意」と言い換えられることも多い.「ムンテラ」や「Patient Education」と違って,医師と患者あるいは家族との関係は対等であり,従来の医師の権威(パターナリズム)に基づいた医療ではなく,患者の選択権・自由意志を最大限尊重するという理念に基づいている.「consent」とは,双方の意見の一致・コンセンサスという意味であり,必ずしも提案された治療方針を患者が受け入れるということではない.しかし,十分に時間をかけて説明した後に「難しいことはわかりませんから(あるいは,先生を信用していますから),全部お任せします」という言葉が返ってくることも多く,現実と乖離している点もある.そして,インフォームド・コンセントがまるで署名をする前の儀式のようにさえ映ることもある.

論述

腰椎固定術後に生じた一過性下肢麻痺の検討

著者: 松浦昭彦 ,   富田誠司 ,   山口和男 ,   万波誠 ,   鯨津吾一

ページ範囲:P.111 - P.114

 背景:腰椎固定術後に生じる下肢麻痺が手術による脊柱アライメントの変化に関与しているかを調査した.

 対象と方法:腰椎固定術を施行した92例(男性39例,女性53例)を対象とした.

 結果:下肢麻痺は術前の変性側弯が強く,手術による脊柱アライメントの矯正が大きい症例に多く出現したが,術後6カ月で85.7%が元のレベルまで回復した.

 まとめ:脊柱アライメントの矯正や手術操作による神経根の牽引が下肢麻痺を引き起こす原因ではないかと考える.下肢麻痺発生の機序や予後を十分認識したうえで術式やリハビリテーション計画を決定することが重要である.

腰部脊柱管狭窄症患者にみられる深部感覚障害についての臨床的研究―簡易型振動覚測定を用いて

著者: 長田圭司 ,   橋爪洋 ,   山田宏 ,   南出晃人 ,   中川幸洋 ,   河合将紀 ,   吉田宗人

ページ範囲:P.115 - P.119

 背景:腰部脊柱管狭窄症(以下,LSS)において,振動覚を定量的に測定し,LSSにみられるバランス障害との関連を調べた論文はない.

 対象と方法:対象は臨床的にLSSと診断し,2009年2月~10月に手術を施行した患者のうち,除外項目に当てはまる患者を除く73例である.神経根型LSS(R群)と馬尾・混合型LSS(E群)の2群に分けた.振動覚閾値を,目盛り付き音叉で尾骨上で測定し,Romberg signと開脚歩行も施行した.

 結果:振動覚の閾値は,E群で有意に低下しており(p<0.001),Romberg sign(p<0.001),開脚歩行(p=0.04)の陽性率は有意に高かった.

 まとめ:音叉で馬尾・混合型LSSの評価が可能であった.

調査報告

大腿骨頚部骨折地域連携クリニカルパスの運用効果

著者: 小久保吉恭 ,   山崎隆志 ,   佐藤茂 ,   梅野直美 ,   伊東彰 ,   山内真恵 ,   橋本幸司 ,   相浦聡美

ページ範囲:P.121 - P.125

 2006年から2010年の期間に当科で治療した大腿骨頚部骨折患者425例における大腿骨頚部骨折地域連携計画書(以下,連携パス)の使用実績を調査した.連携パスの使用は98例で,使用率は経年的に増加した.当科における入院期間は短縮せず転院症例も増加しなかったが,退院後の患者情報がフィードバックされた.連携病院での入院期間は,30日程度で退院できる患者群と90日程度の入院を要する患者群に分かれた.連携病院からの自宅退院率は91%であったが,長期間入院した患者群では,歩行介助の状態で退院する比率が高かった.

日本における慢性疼痛保有者の実態調査―Pain in Japan 2010より

著者: 矢吹省司 ,   牛田享宏 ,   竹下克志 ,   佐浦隆一 ,   小川節郎 ,   勝俣明子 ,   畠中聡

ページ範囲:P.127 - P.134

 背景:現在のわが国の慢性疼痛の有病率の把握と,慢性疼痛の治療実態(1次調査),患者ニーズの把握(2次調査)を目的として全国調査(インターネットリサーチ)を実施した.

 対象と方法:回収サンプル数は1次調査41,597名,2次調査5,998名で,慢性疼痛の有病率は全成人の22.5%,推定患者数は2,315万人であった.

 結果:疼痛部位は運動器がほとんどであり,医療機関を受診した慢性疼痛患者の80%以上が整形外科を受診したが,患者の治療に対する満足度は高くなかった.

 まとめ:整形外科医は慢性疼痛の知識を増やし有効な治療法を確立する必要があると考えられた.

連載 整形外科最前線 あなたならどうする?・2

整形外科最前線 あなたならどうする?

著者: 松原秀憲 ,   渡邊孝治 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.135 - P.137

症例

患者:58歳,男性

主訴:左足関節部痛

既往歴:特になし

現病歴:2003年6月,重量物が左下腿を直撃し,Gustilo typeⅢbの左脛骨粉砕開放骨折を受傷した(図1).同日近医で洗浄,デブリドマンおよび固定と脚長保持を目的に単支柱型そう外固定器(Monotube)を装着された(図2).しかし脚長差,骨欠損を認めるということで受傷後3カ月に当院に紹介された.

成長期のスポーツ外傷・障害と落とし穴・15

下腿の痛み

著者: 川添浩史 ,   帖佐悦男

ページ範囲:P.139 - P.142

診断のポイント

 スポーツに関連した疼痛の診断において,詳細な問診は重要である.疼痛の発症様式,疼痛の持続期間,運動時痛・安静時痛の有無など疼痛の特徴や,練習時間などの活動状況も把握すべき重要な点である.医療面接(問診)だけでも診断に関して重要な特徴があることも多く,これらを十分に理解したうえで画像診断へと進める.

臨床経験

後脛骨筋腱機能不全・後期Stage 2に対する手術療法の成績―踵立方関節延長固定術と踵骨骨切り内側移動術の併用

著者: 田﨑正和 ,   野口昌彦 ,   庄野和 ,   金谷幸一 ,   加藤義治

ページ範囲:P.147 - P.152

 歩行困難な重度外反扁平足を呈した後脛骨筋腱機能不全・後期stage 2の4例4足(全例女性)に対して踵立方関節延長固定術(CCDA)と踵骨骨切り内側移動術(MDCO)を併用した手術療法を行った.年齢は平均63.3歳,経過観察期間は平均34.3カ月であった.手術前後の足部荷重位単純X線前後像および側面像からX線計測し,臨床評価には日本足の外科学会足部判定基準(JSSFスコア)を用いた.術後,各計測値は改善し,歩行困難であった患者全例が足底挿板を使用しているが,独歩可能となった.CCDAとMDCOを併用した手術療法は非常に有用な術式であった.

下肢痛・しびれを有する腰椎疾患に対するプレガバリンの有用性について―JOABPEQを用いた評価

著者: 伊藤幹人 ,   星川吉光 ,   黒田栄史 ,   三上裕嗣 ,   大出幸子

ページ範囲:P.153 - P.158

 非ステロイド性抗炎症薬や非ピリン系鎮痛薬で十分な効果のなかった下肢痛・しびれを有する腰椎疾患84例にプレガバリンを使用した.副作用のために8例が早期に使用を中止したが,服用を2週間継続した76例は,投与前後でJOABPEQ(The Japan Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire)の全項目が統計学的有意差をもって改善した.疾患ごとでは,症例数が少ないため統計学的に十分な分析はできないが,脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアの下肢痛やしびれだけでなく,術後の遺残痛やしびれ,腰椎圧迫骨折の椎間孔狭窄による神経根症や原因不明の下肢痛・しびれを有する76例のうち55例が症状の改善を実感した.

後方除圧術後に重度の対麻痺を発症した上位胸椎後縦靱帯骨化症2例の検討

著者: 伏見一成 ,   宮本敬 ,   日置暁 ,   細江英夫 ,   清水克時

ページ範囲:P.159 - P.164

 上位胸椎の後縦靱帯骨化症(OPLL)に対する後方除圧術後に,重度の対麻痺を生じた2例を経験した.2例ともに第1-3胸椎(T1-3)高位の嘴型の骨化が原因病巣であった.症例1は広範椎弓切除により後弯が軽度増強し脊髄が前方から圧排されたこと,症例2は脊髄の後方移動が不十分で骨化巣と脊髄の接触が解除されなかったことが麻痺の原因と考えられた.これらの症例に追加の胸骨縦割進入前方除圧固定術を施行し麻痺の改善を認めた.

症例報告

腹痛を主訴とした胸椎椎間板ヘルニアの1例

著者: 藤原啓恭 ,   海渡貴司 ,   牧野孝洋 ,   米延策雄

ページ範囲:P.167 - P.171

 比較的稀な腹痛を主訴とした胸椎椎間板ヘルニアの症例を経験した.症例は45歳の男性で,急性発症の腹痛を主訴に消化器内科を受診するが異常は指摘されず,下肢運動麻痺の合併のため整形外科を紹介され受診し,胸椎椎間板ヘルニアの診断に至った.手術治療により腹痛の消失および脊髄症状の改善を得た.胸椎椎間板ヘルニアは,胸壁や胸神経根のデルマトームに一致した神経根症状や下肢麻痺などの脊髄症状に加え,非典型的な胸痛・腹痛などの消化器疾患,循環器疾患を疑う多彩な症状を呈するものがある.診断の遅延・誤診を回避するため,これら症状の合併を念頭に置き,重篤な脊髄症状に移行するまでに神経学的所見と画像所見から早期診断に至ることが重要である.

激症型胸椎原発NK/T細胞性リンパ腫の1例

著者: 寺口真年 ,   松本卓二 ,   西山大介 ,   三宅悠介 ,   浜崎広洋

ページ範囲:P.173 - P.176

 自験例は70歳の男性で,主訴は背部痛と発熱であった.MRIで第10胸椎椎体内に急速に増大する腫瘍性病変を認めたが,椎体針生検を含めた諸検査で確定診断を得ることができなかった.激症型の臨床経過をたどり,有効な治療を施行できないまま,入院後22日目に汎血球減少と播種性血管内凝固症候群を併発し永眠された.病理解剖所見では,第10胸椎椎体組織はCD56(+),CD3(-)と,NK/T細胞性リンパ腫に特徴的な病理所見を示していた.脊椎原発NK/T細胞性リンパ腫の報告は過去に1例が存在するのみであり,本症例は非常に稀な1例であると考えられた.

一過性大腿骨頭萎縮症の治療経過中にRegional Migratory Osteoporosisの診断に至った1例

著者: 濱田知 ,   伊藤芳毅 ,   松本和 ,   瀧上伊織 ,   寺林伸夫 ,   武内章二 ,   清水克時

ページ範囲:P.177 - P.182

 今回われわれは股関節痛で発症し一過性大骨頭萎縮症(TOH)と診断したものの,保存的治療の経過中に多発性の骨萎縮症を呈した稀な症例を経験したので報告する.症例は41歳の男性で,左股関節痛を主訴に当院を紹介され受診し,TOHと診断され,保存的治療を行った.治療開始後約3カ月で左膝関節痛が出現し,その数日後には左第2-3足趾のMP関節にも同様の症状が出現した.MRI,骨シンチグフィで同部位に骨萎縮症の所見が得られ,regional migratory osteoporosis(RMO)に分類されると考えられた.文献的考察を加え報告する.

頚椎硬膜外囊腫の1例

著者: 板倉剛 ,   小川潤 ,   篠崎義雄 ,   渡邉隆一 ,   草野寛 ,   増田秀輔 ,   相羽整

ページ範囲:P.185 - P.190

 稀な疾患である頚椎硬膜外囊腫の1例を経験したので報告する.症例は73歳の男性で,1カ月前から誘因なく右上下肢しびれ,巧緻運動障害が出現した.脳梗塞を疑われ,神経内科で精査するも明らかな原因を認めず,2週間後に四肢麻痺,立位困難となり,当科を受診した.MRI,脊髄造影後CT上,C3-5高位の硬膜外病変の診断で緊急手術を施行した.片側進入で除圧し,病変はガングリオンであった.術後1年半の現在,独歩可能となっている.

硬膜外ブロック後に生じた腰椎硬膜外血腫の1例

著者: 田中智史 ,   松原祐二 ,   深谷直樹 ,   渡辺剛 ,   水島秀幸 ,   松本拓也 ,   浦野秀樹 ,   村上遥

ページ範囲:P.191 - P.195

 症例はペインクリニックで抗血小板薬を中止せず硬膜外ブロックを行い両下肢麻痺が生じた64歳の女性である.MRIで第4/5腰椎を中心とした腰椎硬膜外血腫と診断され,両下肢麻痺から約5時間で緊急手術を行い,術後4週で独歩可能になった.硬膜外ブロックに伴う硬膜外血腫は極めて稀な合併症であり,発生頻度は15万例に1例という報告がある.本症例では抗血小板薬や多数回穿刺などの危険因子が加わり,血腫が広範に広がったことで麻痺が生じたと考えられ,早期に手術することで改善を得ることができた.

書評

『ナラティブ・メディスン―物語能力が医療を変える』 フリーアクセス

著者: 江口重幸

ページ範囲:P.165 - P.165

 臨床の前線で日々働く医療者にとって,医療と文学を結びつける発想や,病いや苦悩は語りであるとする言説などは,およそ悠長で傍観者的見解と思われるかもしれない.臨床場面は死や不慮の事故などのハードな現実と皮接しているからだ.実際そのような感想を面と向かって言われたことも何度かある.しかし,例えば狭義の医学的な枠組みから外れた慢性的病いを抱えて毎日やりくりしながら生活する患者や家族,あるいは彼らを支えケアする人たちを考えていただきたい.彼らが科学的な根拠のみを「糧」にしているのではないのは明らかであろう.病いを抱えながら,苦悩や生きにくさを日々の生きる力に変換していく根源の部分で「物語」が大きな役割を果たしているのである.

 患者や家族の経験にさらに近づくために,こうした「語り」に注目したアプローチが医療やケア領域に本格的に現れるようになったのは,1980年代からである.本書はその最前線からもたらされた最良の贈り物である.医師でもあり文学者でもある著者のリタ・シャロンは,さまざまな文学作品や人文科学の概念を駆使しながら「物語能力(narrative competence)」の重要さを説く.それは医療者が患者に適切に説明したり,事例検討の場で上手にプレゼンしたりする能力のことではない.病いや苦しみや医療にはそれらがストーリー化されているという本性があり,その部分にどれだけ注意を払い,正確に把握し,具体的に対処できるかという能力のことである.それに向けて著者が長年心を砕き,文学作品や「パラレルチャート」を含む多様な臨床教材を使用しながら医学教育の場でも教えてきた成果のすべてが,惜しげもなくここに示されている.

『緩和ケアエッセンシャルドラッグ 第2版』 フリーアクセス

著者: 加賀谷肇

ページ範囲:P.183 - P.183

 恒藤暁先生,岡本禎晃先生の執筆による待望の新版が上梓された.

 本書は,言うまでもなく,わが国の緩和医療の第一人者である医師の恒藤先生と,緩和薬物療法認定薬剤師の第一号である岡本先生の共著である.私は日ごろから,医学と薬学は薬物治療における車の両輪と思っている.このお二人の息の合った合作は,永遠の名車のような輝きを放っている.

『問題解決型救急初期診療 第2版』 フリーアクセス

著者: 志賀隆

ページ範囲:P.190 - P.190

 本書は,救急の現場の最前線で働く医師たちへぜひお薦めしたい本である.通常,救急の参考書・マニュアル本は,複数の著者が執筆することが多い.本書は,日本と米国において外科と内科の臨床の最前線で研修をされ,さらに日本有数の教育病院である聖路加国際病院,国立国際医療センター,済生会福岡総合病院にて指導医として数多くの研修医を指導してこられた田中和豊先生によって執筆されている.そのため,通常はセクショナリズムに陥りやすい内科や外科の救急も連続性をもって記載されている.一貫して現場で役立つ本であることが意識されており,忙しい医師が求める事項が簡潔に記載されている.

 本書を開くと,はじめに救急診療におけるプラクティカルな基本戦略が記されている.サッカーに例えられた救急医としての診療姿勢は実にわかりやすい.さらに,Oslerの格言から始まり,救急の限られた時間の中で問診と身体所見をどのようにして有効にとるか著者の知恵が凝縮されて記述されている.これは救急診療に初めて臨む研修医にとって非常によい導入である.

INFORMATION

第25回日本臨床整形外科学会学術集会・関西 フリーアクセス

ページ範囲:P.119 - P.119

会期:2012年7月15日(日),16日(月・海の日)

会場:神戸国際会議場(神戸市中央区港島中町6-9-1,TEL:078-302-5200)

第38回日本整形外科スポーツ医学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.142 - P.142

会期:2012年9月14日(金),15日(土)

会場:パシフィコ横浜(〒220-0012 横浜市西区みなとみらい1-1-1)

   TEL:045-221-2166(交通案内) 045-221-2155(総合案内)

第109回東北整形災害外科学会 フリーアクセス

ページ範囲:P.171 - P.171

会長:嶋村 正(岩手医科大学整形外科学講座 教授)

会期:2012年(平成24年)6月22日(金)・23日(土)

会場:マリオス(〒020-0045 盛岡市盛岡駅西通二丁目9番1号)

第3回国際頚椎学会アジア太平洋部門 フリーアクセス

ページ範囲:P.182 - P.182

会期:2012年4月21日(土)・22日(日)

会場:JR博多シティ(〒812-0012 福岡県福岡市博多区博多駅中央街1-1)

   TEL:092-431-8484

第119回中部日本整形外科災害外科学会・学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.195 - P.195

会期:2012年10月5日(金)~6日(土)

会長:馬場久敏(福井大学医学部器官制御医学講座整形外科学領域)

会場:福井市フェニックス・プラザ,ホテルフジタ福井,ほか

   〒910-0018 福井県福井市田原1丁目18-6

   TEL:0776-20-5151

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.197 - P.197

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.198 - P.198

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.199 - P.199

あとがき フリーアクセス

著者: 土屋弘行

ページ範囲:P.200 - P.200

 今年も「臨床整形外科」をよろしくお願い申し上げます.

 さて,2011年は日本も世界も激動の時代でした.日本は大震災にみまわれ,原発事故が発生し,政治はガタガタ,経済も停滞したままでした.世界に目を向けても,ヨーロッパの経済危機は終息をみせず,アラブの春と称して独裁政治に終止符が打たれ,さらに,ビン・ラディン,カダフィ,金正日という誰しも知るテロリストたちが命を落としました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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