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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科47巻5号

2012年05月発行

雑誌目次

視座

整形外科医,基礎研究,生きもの

著者: 妻木範行

ページ範囲:P.401 - P.401

 基礎研究を行う理由は,その成果が数年~数十年先,あるいはもっと先に疾患の治療に役立つことにあるのでしょう.整形外科領域で基礎研究をしなくなれば,例えば,変形性関節症や骨系統疾患の薬の開発といった目標は夢に終わると思われます.神経,心臓,肝腎膵などの分野では基礎研究者がいますが,整形外科領域の臓器である骨格を専門にする基礎研究者は少なく,日本では整形外科医がその基礎研究を支えてきました.医師が基礎研究をするのは日本の特徴と言われますが,整形外科はまさにその通りです.もっとも,現実に直面している患者さんの役に(すぐには)立たないし,自分の手術の技量や給料が上がるわけでもないのに,時間を作って基礎研究をするのは,面白いからという整形外科医が多いと思います.人工関節置換術や骨接合術をしていると材料を扱う感覚になりがちですが,骨や軟骨は生きものです.医学部学生の生物科学概論の授業で,生きものの定義を学びます.生きものは細胞でできており,細胞とは共通のしくみを持っているものとされています.一人の人間のすべての細胞は同じ遺伝子をもち,そこから蛋白を作りだすしくみはすべての生きものに共通です.私の場合,基礎研究を始めて生きものの醍醐味を感じたことから,ずるずると研究を続けてきました.整形外科医が基礎研究を行う場合,いつかは基礎研究をやめて整形外科の臨床に専念します.人により,30歳ごろまでだったり,40歳台まで続けたり様々です.個人の側からは医者人生の一時期を基礎研究に捧げ,研究領域の側からみればそれら個々の研究成果が繋がって領域として進歩しているのが日本の整形外科基礎研究の実体でしょうし,これからもそうだと思います.そして個人の側では,生きもののしくみを深く体験することは,その医師のその後の診療に役立つと思うのですが,いかがでしょうか.基礎研究のおもしろさを知るには,まずやってみるのが一番だと思います.

誌上シンポジウム 重度後縦靱帯骨化症に対する術式選択と合併症

緒言 フリーアクセス

著者: 松本守雄

ページ範囲:P.402 - P.402

 月本による剖検例の報告以来,本邦では後縦靱帯骨化症(OPLL)に対する基礎的および臨床的研究が数多く行われてきた.現在,本邦はOPLL研究および治療において世界をリードしていると言える.一方で,脊柱管占拠率が高く,重篤な脊髄障害を呈する重度OPLLでは手術手技が進歩した現在でも,治療法の選択や実際の手術に難渋することが少なくない.そこで本誌上シンポジウムでは,重度OPLLに対する術式選択と合併症対策と題して,経験豊かな先生方にご執筆いただいた.

 頚椎OPLLでは,椎弓形成術および前方除圧固定術の適応と限界について議論が多い.千葉大学の山崎先生には前方法を支持する立場からK-lineを指標にした適応や,手術手技の概要を述べていただいた.大阪大学の岩﨑先生には本症には広く行われている椎弓形成術の利点と限界について述べていただいた.一方,占拠率の高いOPLLが存在していても無症状か,症状軽微な症例に対する予防的手術の適応について,北海道中央労災病院の須田先生にOPLL性頚髄損傷という概念の提唱とともに述べていただいた.

頚椎

頚椎後縦靱帯骨化症に伴う重度脊髄障害に対する前方除圧固定術

著者: 山崎正志 ,   望月真人 ,   大河昭彦 ,   相庭温臣 ,   新籾正明 ,   藤由崇之 ,   古矢丈雄 ,   国府田正雄 ,   高橋和久 ,   小西宏昭

ページ範囲:P.403 - P.411

 頚椎後縦靱帯骨化に伴う脊髄症例の多くは椎弓形成術で対応可能である.しかし,対応できない例が存在することも事実である.特に,K-line(-)型で,脊髄最大圧迫高位で椎間可動性が残存している例に対して椎弓形成術を施行しても,良好な脊髄症改善は期待できず,逆に術後の症状悪化のリスクもある.このような例に対しては,前方除圧固定術を第一選択とするべきである.重度脊髄障害を伴う頚椎後縦靱帯骨化症例に対する前方除圧固定術は難度の高い術式である.しかし,骨化巣を摘出し脊髄を完全に除圧できる利点は大きい.熟練した脊椎外科医が行えば,良好な術後成績が期待できる.

骨化占拠率60%以上の重度頚椎後縦靱帯骨化症に対する後方除圧術―椎弓形成術の適応と限界

著者: 岩﨑幹季 ,   藤森孝人 ,   長本行隆 ,   柏井将文 ,   吉川秀樹

ページ範囲:P.413 - P.419

 椎弓形成術を選択した症例のうち骨化占拠率60%以上の重度頚椎後縦靱帯骨化症(OPLL)13例を対象に臨床成績と合併症を検討した.JOAスコアは術前平均9.3点から,最終追跡時(平均10年)で平均11.6点であった.平均改善率は1年目が43%,3年目が39%,5年目が33%,最終追跡時で28%と経年的に悪化傾向を認めた.最終追跡時の改善率50%未満の症例が77%を占め,術前に比べJOAスコアが不変あるいは悪化した症例を31%に認めたが,患者立脚型評価では70~80%の患者が手術結果に満足していた.早期合併症として血腫による神経症状の悪化を1例(8%),一過性上肢麻痺を2例(15%)に認めた.晩期合併症として1例(8%)において軸椎の椎弓切除術追加を要した.さらに,6例(46%)で四肢の難治性疼痛が持続した.

重度頚椎後縦靱帯骨化と外傷との関連―予防手術の是非

著者: 須田浩太 ,   上田明希 ,   飯本誠治 ,   山口将則

ページ範囲:P.421 - P.424

 「OPLL性頚損」という新たな疾患名を提唱し,その特徴につき解説した.本疾患は非骨傷性頚髄損傷とは似て非なるものであり,軽微な外傷で予後不良の重症四肢麻痺となる症例が少なくない.予防手術の意義は高いが,現時点では適応が不明確であり推奨できない.非連続型OPLLで残余脊柱管面積が100mm2以下の脊髄障害例では早期手術を推奨する.ロコモチェック,10秒テスト(上肢・下肢)による低コストスクリーニングを提案する.

胸椎

重度胸椎後縦靱帯骨化症に対する全周囲除圧

著者: 川原範夫 ,   富田勝郎 ,   村上英樹 ,   出村諭 ,   羽藤泰三 ,   岡山忠樹 ,   松本忠美

ページ範囲:P.425 - P.430

 後縦靱帯骨化症(OPLL)が大きく脊髄が脊柱管後壁との間に挟まれている症例に対して脊髄全周除圧術を行った.椎弓切除し,胸椎後弯の軽減を加え,OPLLに一致したgutterを椎体に掘り込む.2期的に前方から手術顕微鏡下にOPLLを除圧した.18例に行い,JOAスコアは平均術前3.9点,最終9.0点であった.本法により,安全・正確で完全なOPLLの除圧操作ができた.ただし,ビークタイプの2例に血腫貯留による麻痺の増悪を認め,緊急前方除圧を行い麻痺の回復を得た.ビークタイプでは第1ステップ後早期に第2ステップを行うことが必要な場合がある.

胸椎後縦靱帯骨化症に対する一期的後方除圧矯正固定術の手術成績

著者: 今釜史郎 ,   松山幸弘 ,   石黒直樹

ページ範囲:P.431 - P.436

 胸椎後縦靱帯骨化症は高度脊髄障害を呈することが多く,術後下肢麻痺のリスクが非常に高い.当科では,後方から広範囲椎弓形成術・椎弓切除術とインストゥルメントを併用した後弯矯正固定術を一期的に行う一期的後方除圧矯正固定術を行い良好な成績を挙げている.本稿では一期的後方除圧矯正固定術を行った37例の手術成績を,脊髄モニタリングとともに調査した.術後症状は退院以降も徐々に改善し,術後1~2年まで改善がみられた.術後回復傾向があれば必ずしも早期の前方除圧術追加は必要でなく,後弯矯正固定による間接的脊髄除圧も得られる本術式は,推奨できる手術方法の一つである.

重度胸椎後縦靱帯骨化症に対する前方除圧固定法

著者: 進藤重雄

ページ範囲:P.437 - P.445

 後縦靱帯骨化は脊髄を前方から圧迫することや,一般に胸椎部は後弯であることから,胸椎後縦靱帯骨化症の観血的治療は前方除圧が合理的であり,当科では胸骨縦割アプローチまたは経胸膜進入による前方進入前方除圧術を第1選択としている.胸椎後縦靱帯骨化症は多椎間に病変を認めたり,黄色靱帯骨化を合併するなど複雑な病態を呈することもあるが,ほとんどにおいて主病変は数椎間にとどまるため,前方除圧固定術単独で対応可能である.前方進入前方除圧術はアプローチ,手術椎間数など一部に制約があるものの手術効果の点で有効な術式である.

論述

L5/S1椎間孔狭窄によるL5神経根症状の病態―L4/5脊柱管狭窄によるL5神経根症状と比較して

著者: 山田勝崇 ,   岩村祐一 ,   稲坂理樹 ,   安部聡弥 ,   手塚太郎 ,   齋藤知行

ページ範囲:P.447 - P.452

 目的:L5/S1椎間孔の病態の特徴を検討する.

 対象と方法:片側のL5神経根症状を呈し,L5/S1椎間孔狭窄の診断で,椎間孔部の除圧と固定により下肢痛が消失した29例と,通常のL4/5脊柱管内狭窄の診断でL5神経根症状を呈し,L4/5の除圧術により下肢痛が消失した70例の臨床所見・画像所見を調査し比較した.

 結果:臨床所見として安静時下肢痛,下肢痛VAS,画像所見としてL5/S1椎間可動角,後屈時L5後方すべり,L5/S1楔状化について,L5/S1椎間孔狭窄群とL4/5脊柱管狭窄群との間で有意差を認めた.

 まとめ:安静時下肢痛,下肢痛VAS,L5/S1椎間可動角,後屈時L5後方すべり,L5/S1楔状化がL5/S1椎間孔狭窄の病態に特徴的と考えられた.MRI所見のみではL5/S1椎間孔狭窄を診断することは困難と考えられた.

連載 成長期のスポーツ外傷・障害と落とし穴・18

足関節部痛

著者: 小島岳史 ,   帖佐悦男

ページ範囲:P.453 - P.456

診断のポイント

 まずは,医療面接(問診)による詳細な病歴や自覚症状の聴取である.一般的な問診と異なる項目として普段の練習量,練習頻度,練習場所,レギュラー選手かどうか,出場目標としている大会時期などを詳しく聴取する.次いで外見上での腫脹の有無やアライメント異常(外反母趾や扁平足など)を診る.局所の圧痛を調べる場合は,患者の訴えた疼痛部位を最後に回し丹念に診るべきである.次いで,画像検査として単純X線から,MRI,CTなど必要に応じ順次診断を進める.女性アスリートの場合は,月経異常の有無も問診しておく必要がある2)

知ってますか?整形外科手術の変遷・2

椎間板手術(disc surgery)

著者: 小野啓郎

ページ範囲:P.458 - P.464

 脊髄損傷の記録はエジプト王朝の時代にまで遡ることができる.下ってヒポクラテス(ca.460~370, BC)は腰痛や坐骨神経痛を知っていたふしがある2)

 椎間板を最初に記述したのは,解剖学の始祖として名高いVesalius(1514~1564)である―“De humani Corporis Fabrica”(1543).腰から下肢への痛みを坐骨神経と結びつけたのがCotugno(1736~1822)である―De ischiade nervosa commentarius.それ以後,坐骨神経痛はCotugno's diseaseと呼ばれた時代があった3)

整形外科最前線 あなたならどうする?・5

整形外科最前線 あなたならどうする?

著者: 多田薫 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.465 - P.467

症例

症例:69歳,女性

主訴:左母指屈曲障害

既往歴:SLE(ステロイド内服加療中)

現病歴:以前,自宅内で転倒し左橈尺骨遠位端骨折を受傷している症例.受傷後当院で掌側プレートによる骨接合術を施行した(図1).術後19カ月頃から特に誘因なく左母指IP関節の屈曲障害を自覚するようになり,その翌月に当院を受診した.

医者も知りたい【医者のはなし】・51

順天堂第三代堂主・佐藤 進(1845~1921)

著者: 木村專太郎

ページ範囲:P.468 - P.473

■はじめに

 順天堂大医学部附属順天堂医院心臓血管外科の天野篤教授(56)が,「心臓バイパス手術のゴッドハンド」として,東大医学部附属病院に招聘され,平成24年2月18日,今上天皇を手術された.医療チームとして最高のものを陛下に提供できたことを,非常に喜ばしく思っている.順天堂大学と東京大学の明治初期の関係を調べることも,この機会に良いことであると思う.

 順天堂医院・初代堂主の佐藤泰然は,このシリーズ第49回(47巻1号)に書いた.順番としは,第二代堂主の佐藤尚中であるが,彼の東京谷中の墓地と千葉佐倉宗園寺に分骨された尚中の墓を訪ねたことはあっても,彼の生家跡などの関連史跡などを訪れていない.第三代堂主の佐藤進(男爵,図1)は,よく遭遇する名前であり,親しみを覚える名前である.彼は平成の天野篤教授のように,非常に優れた外科医であり,明治・大正時代の最も著名な医者であった.今回は佐藤進について書きたいと思う.

 平成11年(1999)に第100回日本医史学会が,東京の順天堂大学で催された.そのとき,順天堂大学の正面玄関の男爵・佐藤進によって書かれた大きな額の書が目についた.「博学之 審問之」と書かれている(図2).この書は現在,茨城県立太田第一高等学校の所有であり,今回学校の許可を得て,掲載させてもらった.これは,儒教の経典の一つ「中庸」の中にある言葉,「博学之,審問之,慎思之,明辯之,篤行之」の言葉の一節である.読み方は,「博く之を学び,審らかに之を問い,慎んで之を思い,明らかに之を弁じ,篤く之を行う」である.これは広く学び,詳しく問いただし,謹んで熟考し,自分や他人の言行の正しさの解明に努力し,篤(誠実さ)をもって,物事に対処してことが大切である,と人生訓を示している.またこの額の横に,校訓として「至誠,剛健,進取」の言葉が書いてある.これは「中庸」の中の「博学之 審問之」の全文の要約として,この校訓を受け止めた.

 以前から,明治22年(1889)に不平等条約改正のため活動中,爆弾で狙撃された外務大臣・大隈重信の右大腿切断術を行った佐藤進に興味を抱いていたので,一昨年(平成22年)に茨城県水戸市で行われた第111回日本医史学会の折に,常陸太田の佐藤進の生家を訪れた(図3).また別の機会に東京の吉祥寺の進のお墓にもお参りした.

臨床経験

高齢者の椎体骨折に対するハイドロキシアパタイトブロックを用いた経皮的椎体形成術の手術成績

著者: 安部哲哉 ,   坂根正孝 ,   藤井賢吾 ,   船山徹 ,   渡辺新

ページ範囲:P.477 - P.486

 65歳以上の高齢者の新鮮椎体骨折で偽関節への移行が疑われる画像所見の症例に対して,ハイドロキシアパタイト(HA)ブロックを用いた椎体形成術を施行し,1年以上経過した10例の手術成績を評価した.椎体高は術後2カ月以降初診時から約10%減で維持されていた.Sagittal indexは最終診察時に15°以上に増悪したのが2例あり,局所後弯の進行は抑制できていなかった.偽関節の発生はなかった.椎体形成術は今後さらに十分な初期安静と外固定を行った保存療法との比較検討が必要である.

大腿骨近位部骨折患者の自宅復帰に対する回復期リハビリテーション病棟の有用性

著者: 大石強 ,   鈴木大介 ,   山本和史 ,   坂野友啓 ,   清水雄太 ,   水上泰延 ,   美津島隆

ページ範囲:P.487 - P.491

 目的は回復期リハビリテーション病棟(以下,回復期病棟)開設が大腿骨近位部骨折患者の自宅復帰に及ぼす影響につき検討することである.対象は60歳以上で受傷前に自宅に居住していた大腿骨近位部骨折患者599例であり,回復期病棟が開設される以前に加療した258例(開設前群)と,開設後に加療した341例(開設後群)に分けた.一般病棟入院日数は開設前群は平均38.7日,開設後群は30.0日と有意に短縮したが(p<0.001),全入院日数は開設後56.1日と長期化した(p<0.001).受傷前と比較した退院時移動能力と入院中術後合併症の頻度について群間に差はなかった.自宅復帰率は開設前は70.9%,開設後は79.2%と有意に増加した(p<0.05).回復期病棟開設により自宅復帰率が向上した.

症例報告

2カ所に発生した脊髄髄膜腫に対して斉藤らの硬膜処理法により全摘出しえた1例

著者: 吉田裕俊 ,   佐藤浩一 ,   太田剛 ,   折井久弥 ,   鳥越一郎 ,   友利正樹 ,   鏑木秀俊 ,   田野敦寛

ページ範囲:P.493 - P.497

 髄膜腫の手術的治療では従来,腫瘍を硬膜ごと一塊として摘出する方法が一般的である.この術式では硬膜欠損が生ずるため,同部に人工硬膜を縫着し髄液漏が発生するリスクがあった.斉藤らは,2001年硬膜内髄外の脊髄髄膜腫でその硬膜付着部が脊髄の背側または背外側に存在するものに対して,硬膜外層を温存する新しい硬膜処理法による摘出術を報告した.今回2カ所に発生した髄膜腫に対して同様の術式を用いて全摘出し,人工硬膜縫着の必要性や髄液漏を生ずることなく治療しえたので,若干の文献的考察を加え報告する.

胸腰椎移行部黄色靱帯内血腫の1例

著者: 園淵和明 ,   舘田聡 ,   藤城裕一 ,   中島聡一 ,   五十嵐章 ,   小野田五月 ,   萩原嘉廣 ,   金澤憲治 ,   佐々木梨恵 ,   小出将志 ,   本田雅人

ページ範囲:P.499 - P.502

 症例は75歳の男性で,2カ月前からの両側の腰下肢痛と脱力を主訴に受診した.MRIで第12胸椎(T12)/第1腰椎(L1)椎間高位の脊柱管背側に腫瘤を認め,黄色靱帯内血腫と診断し手術を行った.手術はT11-L1椎弓切除術を行い,黄色靱帯に連続した暗褐色腫瘤を摘出した.内容は暗赤色で粘調・チョコレート様で,病理組織診断は黄色靱帯内血腫であった.脊柱管内腫瘤性病変の鑑別診断の1つとして黄色靱帯内血腫を考慮する必要がある.また黄色靱帯内血腫の報告は腰椎高位の発生例が多いが,本症例は比較的稀な胸腰椎移行部にみられた.

INFORMATION

第23回日本末梢神経学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.411 - P.411

会期:2012年8月31日(金)・9月1日(土)

会場:九州大学医学部百年講堂

   〒812-8582 福岡市東区馬出3-1-1 TEL:092-642-6257

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.505 - P.505

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.506 - P.506

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.507 - P.507

あとがき フリーアクセス

著者: 清水克時

ページ範囲:P.508 - P.508

 今月号の「視座」は,京都大学iPS細胞研究所の教授にご就任された妻木範行先生の整形外科医と基礎研究についてのお話です.私も妻木先生とまったく同じ考えです.

 日本の整形外科基礎研究は,大学院生などの若い整形外科医の努力に負うところがとても大きいです.国によって,そのシステムには違いがありますが,臨床医学をめざす若い整形外科医が一定期間,整形外科の基礎研究に携わり,見識を高めるということは,洋の東西を問わず広く行われています.多くの人は基礎研究に従事して,学位を取得すると,再び臨床医学の研鑽に戻り,基礎研究からは離れていきますが,基礎研究で培った見識や,人間関係は一生の宝です.立派な基礎研究を達成した医師が,立派な臨床医になる.文武両道といいますか,二足のわらじを立派に履きこなす整形外科医はけっこう多いように思います.日本語の「二足のわらじを履く」という言葉に似た英語表現を,アメリカの研究者から教えてもらったことがあります.「wear two hats」,「2つの帽子をかぶる」という言い方です.昔は職業によってかぶる帽子が違っていて,帽子を見れば職業がわかった…というのがこの表現の由来のようです.アメリカにも2つの帽子をかぶる整形外科医がたくさんいるんだと,この研究者は自慢していました.若い時に研究と臨床の二足のわらじを履きこなしたあと,一部の臨床医は大学の教官として,さらに臨床と研究の二足のわらじを履き続けます.そして,まれに,妻木先生のように,一生を基礎研究にささげる研究者も出現します.医学の発展のためには,このように若い医師が自由にキャリアを転換できるような環境が必要だと思います.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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