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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科47巻6号

2012年06月発行

雑誌目次

視座

脳神経外科とのコラボ

著者: 武者芳朗

ページ範囲:P.511 - P.512

 脳神経外科とのコラボレーションで,脊椎脊髄センターを開設して3年目を迎えた.手術はすべてに顕微鏡を用いるようになり,最近めがねが必要になっていた私は,最先端の光学機器の恩恵にあずかっている.顕微鏡下手術は,切開が比較的大きい,暗がりになるなどの欠点が指摘されたが,内視鏡用円筒形レトラクターなどの開創器を用いれば顕微鏡下でも内視鏡と同様の小切開手術は可能である.現在,本邦の整形外科脊椎外科は内視鏡万能の時勢にあるが,「なぜ内視鏡なのか? 理由がわからない」という顕微鏡派の整形外科医も少なくない.

 本邦でも米国でも,神経外科系脊椎外科医はもっぱら顕微鏡を用いる.本邦の脳神経外科での顕微鏡脊椎手術は,泰斗であるチューリッヒ大学のヤシャルギル教授のもとで学ばれ昭和48年に帰国された京大の小山素麿先生から本格的に始まり,脈々と受け継がれてきている.脳神経外科は,脳においても技術の粋を尽くした顕微鏡とともに発展を遂げてきた.京大の脳神経外科名誉教授であられる菊池晴彦先生が,頭蓋内病変にマイクロサージャリーを導入されたのは,昭和45年であった.先生はチューリッヒ時代,小山先生の兄弟子であられた.脳神経外科医は顕微鏡に慣れ親しんでいるし,これなくしては仕事にならないほどのもので,彼らの手足の一部である.先日,小山先生とお話しする機会を得た.先生の現在のご趣味は精密な鉄道模型の作製や昆虫標本の観察で,その作製や観察にも顕微鏡を用いているとのこと.小山先生は現日本脊髄外科学会理事長,花北順哉先生の指導医であられた.

誌上シンポジウム 難治性良性腫瘍の治療

緒言 フリーアクセス

著者: 吉川秀樹

ページ範囲:P.514 - P.514

 骨軟部の良性腫瘍は,整形外科医が日常診療の場でしばしば遭遇する疾患である.良性であることから,一般整形外科医が腫瘍の専門施設以外で治療を行うこともあるが,再発を繰り返し治療に難渋する症例や,不適切な治療により機能障害を生じることがある.

 良性軟部腫瘍では,血管腫,デスモイド腫瘍,色素性絨毛結節性滑膜炎などがこれに相当する.血管腫では,疼痛を伴うものが治療対象になるが,外科的切除に加えて,近年,IVR(interventional radiology)による経皮的硬化療法や塞栓療法など新しい治療法が開発されてきた.デスモイド腫瘍に対しては,広範切除術が基本であるが,手術後の再発率が高く,従来から,消炎鎮痛薬,抗エストロゲン療法,メトトレキサートなどの薬物療法が試みられてきた.近年,分子標的治療薬(イマチニブ)や抗アレルギー薬(トラニラスト)などの新しい治療法による有効例も報告されている.

四肢の血管腫,血管奇形の治療

著者: 馬場一郎 ,   植田直樹 ,   山本和宏

ページ範囲:P.515 - P.519

 四肢に発生した血管腫や血管奇形は,腫脹や腫瘤感のみの症状で疼痛などを伴わない例が多い.時に疼痛を生じ日常生活動作の障害を来すこともあるが,従来は治療として外科的切除しか選択できなかった.また安易に切除をすると再発を生じたり大量の出血を伴うこともあり,積極的治療を行うことは少なかった.近年,手術以外の治療法としてinterventional radiology(IVR)を併用した硬化療法やコイル塞栓術なども行えるようになり,われわれの施設でも症例に応じて各種治療法を選択して積極的な介入を行っている.本項では各治療の適応や方法,実施時の注意点などについて述べる.

デスモイド腫瘍の治療

著者: 五嶋孝博

ページ範囲:P.521 - P.525

 デスモイド腫瘍は手術による広範切除が治療の基本であるが,再発率が高い.再発例や切除不能例もしくは不十分な切除縁になってしまった術後症例には放射線療法または薬物療法が行われる.薬物療法としては,インドメタシンなどの消炎鎮痛薬やタモキシフェンによる抗エストロゲン療法が行われている.また,ビンブラスチンと低用量のメトトレキサートによる化学療法の治療効果も示されている.近年では,分子標的薬であるイマチニブでの治療が行われることがある.筆者が行っている抗アレルギー薬のトラニラストによる治療も有効である.

色素性絨毛結節性滑膜炎と腱鞘巨細胞腫の臨床像と治療成績

著者: 中山隆之 ,   松本誠一 ,   下地尚 ,   阿江啓介 ,   谷澤泰介 ,   五木田茶舞 ,   早川景子 ,   青木薫 ,   市川二郎 ,   川口智義 ,   元井紀子

ページ範囲:P.527 - P.531

 1978年から2010年までに当科で治療を行った色素性絨毛結節性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis)および腱鞘巨細胞腫(giant cell tumor of tendon sheath)の179例について発育形態と術後再発率について検討した.術後再発は25例(14%)であり,発生部位別では,足関節周囲が最多で7例(58.3%),次に膝が5例(19.2%)であった.発育形態別の再発率は多発性が最も高く8例(44%)であった.また,骨内病変と関節内病変をともに認める場合は20例中10例(50%)に再発を認めた.術後再発までの期間は半数以上が術後2年以内であったが,術後5年以上を経過して再発した例が5例(20%)あった.膝発生例では腫瘍切除後も関節変形が進行するため,長期の経過観察が必要である.

骨線維性異形成(osteofibrous dysplasia:OFD)の診断と治療

著者: 穴澤卯圭 ,   森岡秀夫

ページ範囲:P.533 - P.538

 骨線維性異形成は10歳以下の脛骨と腓骨に好発する骨腫瘍類似疾患である.よって,その治療の目的は,合併する病的骨折,変形などの臨床的問題の解決で,特に問題がなければ経過観察も一つの方法である.また,15歳以下では再発傾向が極めて強く,局所コントロールのためには広範切除が必要となる.しかし,思春期以降では本疾患の活動性が低下するため,その治療法については様々な考えがある.さらに,悪性疾患であるアダマンチノーマとの鑑別も問題となる.本疾患の治療は,治療時の年齢,臨床的問題,アダマンチノーマとの鑑別を総合的に判断して行うことが重要と考えられる.

単純性/単発性骨囊腫の治療

著者: 星学 ,   高田潤 ,   中村博亮

ページ範囲:P.539 - P.544

 単純性骨囊腫の治療目的は病的骨折の予防にある.長管骨単純性骨囊腫では種々の治療法があるものの,再発が問題となる.再発を完全に抑える方法は現在のところないが,最近,複数の治療法の組み合わせによる良好な治療成績が報告されている.一方,若干高い年齢層でみられる踵骨骨囊腫は,搔爬後の人工骨移植のみで良好な成績が報告されている.長管骨,踵骨の単純性骨囊腫はひとくくりにされてはいるが,成因,組織所見,治療成績が異なるため,これらは分離した疾患単位ではないかと推測している.

骨巨細胞腫の治療

著者: 松峯昭彦

ページ範囲:P.545 - P.549

 骨巨細胞腫は良性骨腫瘍に分類されるが,局所活動性の高い腫瘍であるため再発を来しやすく,時に難治性となる.繰り返す再発は,関節機能に大きな障害を及ぼす可能性があるため,慎重な治療計画が必要である.骨巨細胞腫の治療の基本は,徹底的な搔爬と骨充塡材による骨欠損部の再建だが,症例によってはen bloc切除やプロステーシスによる再建も考慮する.また,骨肉腫との鑑別が困難な症例もあるため,術前診断を慎重に行うのは言うまでもないが,術後経過の慎重なフォローアップも必要である.

論述

ローランドモリス質問紙を構成する24の質問の類型化とその臨床的有用性

著者: 樋口大輔

ページ範囲:P.551 - P.557

 目的:ローランドモリス質問紙(RDQ)を構成する24の質問の類型化が臨床的に有用かどうかを明らかにすること.

 対象:術前の腰椎変性疾患患者130人.

 方法:クラスター分析を経て決定された質問領域間の関連性を検証したうえで,腰部脊柱管狭窄症(LSS)群と腰椎椎間板ヘルニア(LDH)群の間で質問領域を比較した.

 結果:「精神的・身体的活動領域」,「移動動作領域」,「起居動作領域」の間の関連性は中等度で,相対的に独立していた.また,LDH群はLSS群に比し「精神的・身体的活動領域」で有意に劣っていた.

 結語:RDQの質問を類型化することによってLSSとLDHとの能力低下の違いを捉えることができた.

高分化型脂肪肉腫の治療成績と治療戦略

著者: 山本憲男 ,   林克洋 ,   丹沢義一 ,   木村浩明 ,   武内章彦 ,   五十嵐健太郎 ,   稲谷弘幸 ,   下崎真吾 ,   北村星子 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.559 - P.563

 背景:高分化型脂肪肉腫に対する切除縁には施設ごとにばらつきがあり,いまだ一定した見解は得られていない.

 対象と方法:手術的加療を行った高分化型脂肪肉腫45症例(初回手術41例,再手術4例)を検討した.

 結果:初回手術例のうち再発したものは,後腹膜腔内発生の1例のみであった.再手術症例では,再発までの期間は平均16.5年であった.45症例すべてで遠隔転移を生じた症例はなかった.

 まとめ:四肢発生例に限れば,筋力を大きく低下させないよう,腫瘍と正常組織との境界不明瞭な部位では,一部筋組織などの周囲軟部組織を含めた準広範切除を行い,神経・血管束に近接した部位や,周囲との境界が明瞭な部位では,辺縁切除を行う準広範切除術を施行することが妥当であると考えた.

調査報告

わが国における慢性疼痛および神経障害性疼痛に関する大規模実態調査

著者: 小川節郎 ,   井関雅子 ,   菊地臣一

ページ範囲:P.565 - P.574

 背景:「疼痛」は,患者のみならず健康な人に対してもQOLを大きく損なうことが知られているにも関わらず,わが国では「疼痛」に関する大規模調査は少なく,疼痛患者の実態および治療に対する認識も十分ではない.また近年,慢性疼痛の中でも非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)に反応性が低い疼痛として注目されている神経障害性疼痛については,患者のみならず医師の間においても,その認知度は低い.

 対象と方法:20~69歳の男女20,000名をスクリーニング対象とし,慢性疼痛の定義を満たした3,365名の慢性疼痛患者を対象に,慢性疼痛と神経障害性疼痛の実態,既存治療に対する満足度などについて,インターネットによる大規模調査を実施した.

 結果:慢性疼痛患者は20~69歳人口の26.4%,そのうち神経障害性疼痛の疑いのある患者は24.1%(20~69歳人口の6.4%)を占め,慢性疼痛患者の4人に1人は神経障害性疼痛の疑いがあることがわかった.また,慢性疼痛患者のうち医療機関での治療経験者の72.4%が治療を中止しており,その多くが満足な治療効果が得られないことを理由に挙げていた.

 まとめ:疼痛を遷延化させないためには,適切な早期診断・早期治療が求められる.

Lecture

医療経済からみた診療報酬の考え方―整形外科領域はどうなるか

著者: 田倉智之

ページ範囲:P.575 - P.580

 整形外科領域をとりまく社会経済動向を俯瞰すると,領域全体の診療報酬単価は低廉化の流れにあるが,手術報酬の単価は大きく改善している.一方,医療経営の費用構造は,技術料にあたる人件費率が小さくなっている.そのため,領域の発展には技術評価を推進することが期待されるが,診療技術の臨床経済的な価値(value of medicine)は,費用対効用で説明することが理想になる.当該領域でも,変形性股関節症や脊柱管狭窄症患者に対する人工股関節術や椎弓切除術などの費用対効用の報告が散見され,概ね良好な成績となっていることが理解できる.本稿では,これらの内容を踏まえつつ,整形外科領域を医療経済的に発展させるのに必要な視点をまとめる.

連載 成長期のスポーツ外傷・障害と落とし穴・19

殿部痛

著者: 三橋龍馬 ,   松岡知己 ,   帖佐悦男

ページ範囲:P.581 - P.584

診断のポイント

 殿部痛を認める場合,腰部疾患や股関節・骨盤部疾患を考慮する.問診による詳細な病歴や自覚症状(安静時痛の有無など)の聴取の中でも,特に発症様式(急に痛みが出たかどうか,どのような動作で起きたか)の聴取は重要である.成長期の裂離骨折を考慮した場合,筋タイトネスを有する例が多いため,疼痛部位以外でタイトネスのチェックを行う.他覚的検査として圧痛,ハムストリングの伸張テスト,股関節の可動域,下肢神経脱落症状の有無などをチェックする.

 成長期は骨端線が残存しているため,画像検査として単純X線撮影を行い,健側との比較を行う.その他,鑑別診断には,超音波,CT,MRIが有用である.

整形外科最前線 あなたならどうする?・6

整形外科最前線 あなたならどうする?

著者: 中瀬順介 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.585 - P.588

症例

患者:64歳,女性

主訴:右肩関節痛,可動域制限

既往歴:特記事項なし

現病歴:歩行中に転倒して右肩部を強打し,以後,右肩関節自動運動が困難となり,前医へ救急車で搬送された.右肩関節前方脱臼と診断され,徒手整復術を施行されたが,整復位の保持が困難なため,加療目的に当院に紹介された(図1-a,b).

現症:右上腕部から手指までしびれがある.握力:右8kg,左18kg,右肩関節可動域:屈曲30°,外転40°,筋力:肩関節外旋筋力3,内旋筋力4,肘関節屈曲4,伸展4,手関節背屈5,掌屈5(図2).

知ってますか?整形外科手術の変遷・3

上位頚椎固定術

著者: 松永俊二 ,   酒匂崇

ページ範囲:P.592 - P.596

 上位頚椎固定術は,上位頚椎の外傷性疾患,腫瘍性疾患,炎症性疾患(関節リウマチなど),先天性疾患(歯突起骨など)などによる上位頚椎の不安定性に起因した病態に対して施行されてきた.上位頚椎の不安定性は,頚髄や延髄の圧迫による突然死などの致死的な経過をたどることもある27,29)ため,上位頚椎の確実な安定性を獲得することが重要である.しかし,当初は手術を行っても安定性の獲得は難しく,その成績も良好ではなかった.その後いろいろな術式が開発され手術成績は向上したが,それぞれの手術に関係した問題点もあることがわかってきた.

 本稿では上位頚椎病変に対する手術の変遷を紹介し術式の特徴について述べる.

臨床経験

内側型変形性膝関節症患者に対する内側パッド付きベルト型サポーターの効果

著者: 戸田佳孝 ,   月村規子 ,   槻浩司

ページ範囲:P.597 - P.602

 目的:変形性膝関節症(膝OA)に対するサポーター療法の欠点と改善策を模索する.

 対象と方法:56例の膝OA患者であった.無作為にベルト型サポーターの内側にパッドを接着した装具を装着するパッドあり群とベルト型サポーターのみを装着するパッドなし群に分類し,4週間装着前後での日常生活動作に伴う疼痛の改善度を比較した.

 結果:しゃがみ込み動作で痛みを訴える患者の割合は,パッドなし群に比べてパッドあり群で有意に改善率が高かった.

 結論:われわれがすでに報告しているパッドありサポーターはパッドなしサポーターに比べて膝屈曲制限が軽度であるとの結果と,本研究の結果をあわせると,パッドありサポーターは屈曲可動域を維持することによって,膝OA患者に有効である可能性がある.

INFORMATION

第5回セメントTHAセミナー フリーアクセス

ページ範囲:P.519 - P.519

日時:2012年8月23日(木)・24日(金)

場所:関西医科大学附属枚方病院

   大阪府枚方市新町2丁目3番1号 TEL:072-804-0101(代表)

第2回ネパール―日本整形災害外科シンポジウム フリーアクセス

ページ範囲:P.538 - P.538

場所:ネパール,カトマンズ

期間:2013年1月24-26日

第24回中部リウマチ学会 フリーアクセス

ページ範囲:P.574 - P.574

会期:2012年8月31日(金)・9月1日(土)

会場:ウインクあいち

   〒450-0002 名古屋市中村区名駅4丁目4-38 TEL:052-571-6131

第23回日本末梢神経学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.584 - P.584

会期:2012年8月31日(金)・9月1日(土)

会場:九州大学医学部百年講堂

   〒812-8582 福岡市東区馬出3-1-1 TEL:092-642-6257

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.605 - P.605

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.606 - P.606

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.607 - P.607

あとがき フリーアクセス

著者: 吉川秀樹

ページ範囲:P.608 - P.608

 本年4月,2年ぶりの診療報酬改定がありました.全体改定率は+0.004%と横ばいでしたが,診療報酬(本体)は,+1.38%(薬価が-1.38%)で,約5,500億円の増加となっております.内訳では,病院勤務医など医療従事者の負担軽減に対して1,200億円の増加となっております.中でも整形外科の手術点数は,他の外科系と比べて,大幅な増加となっております.主な整形外科手術における加算は,関節鏡視下十字靱帯縫合術:+5,070点,人工関節置換術(肩,股,膝):+6,980点,脊椎側弯症手術:+11,230点,脊椎骨盤悪性腫瘍手術:+23,330点などが挙げられます.一手術野での複数手術の算定も一部可能になりました.また,先進医療として行われていました,ナビゲーション使用の人工股関節置換術が,このたび保険収載されました.心血管系,脳神経外科,眼科などと比較して,まだまだ,低廉の傾向はありますが,厚生労働省でも,整形外科手術の社会的重要性,手術手技の難度などがようやく認知され,評価されつつあるという印象です.

 このような時機に,整形外科の診療報酬について,基礎から学び,考えるため,本号のLECTURE欄で,医療経済学のエキスパートである大阪大学田倉智之教授に『医療経済からみた診療報酬の考え方―整形外科領域はどうなるか』を論述していただきました.医療の価値(value of medicine),費用対効果(cost-utility analysis),質調整生存率(quality adjusted life year)などをわかりやすく解説していただき,大変理解が深まりました.整形外科医も,日常臨床のみに追われることなく,整形外科手術が有する「医療の価値」「社会経済的な価値」を共有しながら,その価値に見合った国民負担(診療報酬)のあり方を考えていく必要があると改めて認識させられました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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