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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科49巻1号

2014年01月発行

雑誌目次

誌上シンポジウム 下肢壊疽の最新治療

緒言 フリーアクセス

著者: 土屋弘行

ページ範囲:P.2 - P.2

 日々の診療で,患肢機能の温存や回復を目指している整形外科医にとって,患肢切断術はいわば「敗北の手術」である.しかし整形外科を標榜していれば,外傷,腫瘍,壊疽などその原因は多岐にわたるが,患肢切断術を避けて通ることはできない.最近はナビゲーションサージャリーや再生医療などがもてはやされて,多くの特集が企画されているが,一方で多くの整形外科医が避けて通ることのできない,切断術を含めた下肢壊疽の治療に対して目を向けた特集は少ない.そこで今回は,近年増加している高齢者の末梢循環障害や糖尿病などによる下肢壊疽に焦点を絞り,下肢壊疽の最新治療をテーマに誌上シンポジウムを企画した.

 今回の特集では,内科,外科,理学療法を含め,各項目をその分野の一流の先生方に執筆を依頼した.兵庫県立リハビリテーション中央病院の陳隆明先生には,下肢壊疽の総論・疫学をお願いし,わが国における下肢壊疽の実態についてご解説いただいた.また末梢循環障害による壊疽については,血管外科医の立場から,閉塞性動脈硬化症の治療の考え方を山王メディカルセンター・血管病センターの重松宏先生に,閉塞性動脈硬化症による重症虚血肢の救肢法について,江戸川病院の笹嶋唯博先生にご解説いただいた.一方,糖尿病足壊疽について内科医の立場から,そのfoot care法も含め京都医療センター河野茂夫先生にご解説いただいた.これらの解説を通じ,患肢救済のための最新の治療法につき知識を深めていただけると思う.また,救肢できなかった際の切断術については,もともと貧血を有することの多い高齢者の切断端からの出血や断端浮腫を防ぐ新しい下肢切断法について,金沢大学附属病院の山本憲男先生にご紹介いただいた.切断術後のリハビリテーションについては,兵庫県立リハビリテーション中央病院の幸野秀志先生にその適応とゴールなどについて,下肢切断後の装具については,鉄道弘済会義肢装具サポートセンター理学療法士の梅澤慎吾先生に幅広くご解説をいただいた.これらの解説を通じ,患肢切断から実際の社会復帰までの実際をご理解いただけると思う.

下肢切断 総論・疫学

著者: 陳隆明

ページ範囲:P.3 - P.9

 世界的な傾向として下肢切断の主要な原因は末梢循環障害であり,現代の日本も例外ではない.各診療科の枠を超えた集学的治療が近年日本でも積極的に行われるようになってきたが,末期の末梢循環障害(重症虚血肢)に対し,下肢大切断術は依然として主要な治療法の一つとなっている.一方では,集学的治療の推進,血行再建術の進歩,末梢循環障害における切断術の改良,機能面を考慮した膝関節温存の重要性の認識の高まりに伴い,切断者の中に占める高齢下腿切断者の割合が増加し,今後もこの傾向は続くものと思われる.しかし,切断者が歩行機能を再獲得するためには,単に膝関節を温存する努力だけでは不十分であり,術後の断端ケア,的確な義足処方,そして適切なリハビリテーションといった一連の過程が不可欠であり,下腿切断といえども有効なリハビリテーション戦略が確立されていないのが現状である.さらに最近では,義肢学の分野は長足の発展を遂げ,各種高機能な義足のパーツが開発・実用化されている.これらの進歩は必ず切断者の機能予後に福音をもたらすはずであるが,これらの情報を把握し適切に使いこなせる人材が不足していることも事実である.

閉塞性動脈硬化症―治療の考え方

著者: 重松宏

ページ範囲:P.11 - P.16

 わが国ではBuerger病は激減し,末梢動脈疾患のほとんどは動脈硬化を原因とした閉塞性動脈硬化症となっている.閉塞性動脈硬化症の診断にはドプラ血流計を用いた足関節部動脈圧測定が用いられ,上腕血圧との比が0.9以下のものでは,その存在が疑われる.閉塞性動脈硬化症は心臓や脳の虚血性血管疾患を併存することが多く,アテローム血栓症の一部分症と考えられるため,治療にあたっては併存疾患管理を厳重に行って心血管イベントを防止することがまず重要である.虚血肢に対する治療にあたっては,個別の患者により異なる治療目標を明らかにして,治療方針を選択するべきである.

閉塞性動脈硬化症―重症虚血肢の救肢

著者: 笹嶋唯博 ,   菊地信介 ,   小久保拓

ページ範囲:P.17 - P.21

 糖尿病の急増により足部壊疽に対する救肢手術の機会が増加している.糖尿病合併下肢動脈閉塞は下腿動脈閉塞を特徴とし,微小循環障害,動脈石灰化,易感染性などにより壊疽を発生しやすい.これに対し整形外科領域では大切断が依然として実施されているが,大きな誤りである.足関節以下への動脈バイパス術は第一選択の救肢治療であり,骨露出・広範壊疽例に対しては遊離筋皮弁により創を閉鎖し,救肢を達成する.バイパスは適応を選ばず,5年救肢率>90%を達成しているが,血管内治療2年後の大切断率は20~30%で,適用には慎重を要する.

糖尿病足壊疽の最新治療

著者: 河野茂夫

ページ範囲:P.23 - P.30

 糖尿病足病変に罹患する患者が増加している.糖尿病足病変の治療では,厳格な血糖コントロールが必須であり,重症感染症と血流障害のコントロールの成否が足を切断から救えるか(救肢)どうかの大きな鍵となる.骨髄炎の治療には感染骨の外科的デブリドマンが最も確実ではあるものの,長期間の抗菌薬投与(保存的治療)で軽快する症例が2/3程度存在する.局所治療では陰圧閉鎖療法が広く行われるようになっている.小切断後の足変形例では,胼胝処置などのスキンケアと靴・足底板の作製が再発予防フットケアとして極めて重要である.

新しい下肢切断術―血管閉塞装置を用いた手術法

著者: 山本憲男 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.31 - P.36

 高齢者の下肢切断では,末梢循環不全による下肢壊疽がその原因として増加している.このような患者では術前からヘモグロビン値も低く,術中あるいは術後の出血により,輸血を必要とすることが多い.また術後は,断端の著明な浮腫が生じることもある.われわれは,コンピューターによる自動出力調節機能を有するバイポーラ型パルス出力血管閉鎖装置であるLigaSureTM vessel sealing systemを切断術施行時に用いることで,術中あるいは術後の出血を軽減させ,手術に伴う輸血を大幅に減少させることを可能とした.術後断端の腫脹も軽微であり,高齢者の下肢壊疽などとともに,外傷や腫瘍などによる患肢切断に際しても,LigaSureTMの使用は非常に有用であると考える.

切断術後のリハビリテーション

著者: 幸野秀志 ,   陳隆明

ページ範囲:P.37 - P.41

 末梢循環障害による切断は大腿切断に比べて下腿切断が増加している.下腿切断の義足歩行獲得成功率は大腿切断に比べて高いが,一般病院では依然として低い.末梢循環障害起因の下肢切断者のリハビリテーション(以下,リハ)は,多方面的なリハアプローチが必要であるため,専門病院との早期の連携が必要である.リハ期間の短縮には断端ケアによる早期の断端の成熟が必要であり,近年では下腿切断に対しシリコンライナーを使った断端ケアが有効である.

疾病性高齢者下肢切断と義足―最新事情と臨床実践

著者: 梅澤慎吾 ,   臼井二美男 ,   岩下航大 ,   興津太郎

ページ範囲:P.43 - P.51

 下肢切断の原因は,外傷機転多数の時代から糖尿病性壊疽・閉塞性動脈硬化症など循環障害によるものが多数を占める時代になった.切断・義肢領域に携わる医療者の見解もまた,時代に合わせるかのように疾病性切断の困難さに言及してきた.義足も進化したが,およそ10年前を振り返ると,その歩みは疾病構造の変化に対して,若干の遅れがあったと言わざるを得ない.しかし現在,義足は日本人高齢者の体躯に見合う新たな選択肢が増えている.骨格構造義足が主流となって以降,主に中高活動者向けに進化を遂げた製品開発は,次代の問題解決に向けて動き出している.

論述

橈骨遠位端骨折後のビスホスホネート早期投与は廃用性萎縮を予防できるか―DXA法による第2中手骨骨密度を用いた検討

著者: 金谷幸一 ,   島本周治 ,   加藤義治

ページ範囲:P.53 - P.57

 はじめに:廃用性萎縮にビスホスホネート(BP)が有効とされるが,橈骨遠位端骨折後の保存治療患者(本対象)における報告はない.

 目的:DXA法による第2中手骨骨密度(本法)を用い,本対象に対するBP早期投与の廃用性萎縮の予防効果を検討した.

 対象・方法:本対象19例をコントロール群(C群)とBP投与群(BP群)に分け,受診時と1.5,3,6カ月時の骨密度変化を観察した.

 結果:患側骨密度は,C群92.2%,86.0%,90.7%,BP群91.6%,87.0%,89.8%と経時的に低下した.

 考察:BPの予防効果はなかったが,本法は廃用性萎縮の評価に有効なツールとなる.

検査法

新徒手筋力検査法における股関節外転筋力3の問題点について

著者: 逢坂幸佳

ページ範囲:P.59 - P.62

 背景:新徒手筋力検査法を用い骨盤固定の有無による股関節外転筋力3の外転可動域と代償動作として骨盤の傾きを調査した.

 対象と方法:健常成人女性67名と男性20名を対象とし,角度計を用いて骨盤固定時と非固定時について外転角と骨盤の傾きを計測した.

 結果:外転角は男女ともに約30°で,骨盤固定の有無に関わらず差がなかった.骨盤の傾きは,男性は骨盤固定時7.7°,非固定時8.2°で差はなかったが,女性は骨盤固定時9.5°,非固定時11.4°で有意差を認めた.

 まとめ:新徒手筋力検査法を用いて股間節外転筋力3を行う際は,可動域と女性は骨盤固定に留意する必要がある.

Lecture

iPS細胞で整形外科治療はどう変わるか

著者: 妻木範行

ページ範囲:P.63 - P.70

 2012年のノーベル医学生理学賞がiPS細胞を開発した山中伸弥教授に授与された.ジョン・ガードン博士との共同受賞で,授賞理由は,“for the discovery that mature cells can be reprogrammed to become pluripotent”すなわち,「成熟した細胞を多能性細胞へとリプログラムできることの発見」である.iPS細胞は,細胞リプログラミングによって作られる細胞である.iPS細胞を応用することで,新たな治療方法が生まれることが期待されている.

 本稿では,細胞リプログラミングとiPS細胞について説明した後,iPS細胞技術によって整形外科疾患の理解や治療についてどのような新しい研究が現れるか,現時点で期待されていることを概説する.それらは,1)疾患iPS細胞モデルによる病態解明と創薬,2)iPS細胞ストックによる細胞移植治療,3)生体内ダイレクト・リプログラミングである.「現時点で」と書いたのは,将来,若い先生方が斬新な発想でiPS細胞を使った研究を行い,思いもよらない新たな治療方法を開発するだろうからである.また,全く別のブレークスルーを見つけ,その技術を組み合わせて新規の治療方法が誕生する可能性もある.本稿に紹介する応用を例にして自由に発想していただきたい.

最新基礎科学/知っておきたい

思春期特発性側弯症発症に関する新たな遺伝子GPR126

著者: 高橋洋平 ,   黄郁代 ,   松本守雄 ,   池川志郎

ページ範囲:P.72 - P.75

■はじめに

 疾患の多くは,その発症・進行に複数の遺伝因子と環境因子の両者が関与する多因子遺伝病と考えられている.生活習慣病などのありふれた疾患にも,食生活などの環境因子だけでなく遺伝因子が関与していることがわかっており,その遺伝因子には,遺伝子の“決定的な異常”ではなく“個人差程度の違い”が,複雑に関連していると考えられている.

 ヒトゲノムは約30億塩基対あり,ほとんどの塩基配列が共通だが,ところどころ塩基配列が異なるところがある.ヒトはそれぞれ,300塩基に1個,塩基の違いがあり,この一塩基の違いをSNPと呼ぶ.ヒトゲノム全体では約1,000万カ所のSNPがあると考えられている.あるSNPは,ある遺伝子の作られるタンパク質の時期や量,機能に違いを生み出すことがあり,これが病気の危険因子となる.

 特発性側弯症は,発症時期により乳幼児(0~3歳),学童期(4~9歳),思春期(10歳~)の3タイプに分けられる.そのうち,最も発症頻度が高いのが,10歳以降に発症・進行する思春期特発性側弯症(Adolescent Idiopathic Scoliosis:AIS)である.全世界で人口の約2%にみられる発症頻度の非常に高い疾患で,日本では学校保健法により側弯の学校検診が義務付けられているほど,学校保健上も重要な問題となっている.AISに遺伝因子が強く関与していることは,これまでの家族・双生児研究から知られている1,5).またAISは多因子遺伝病の一つで,疾患における遺伝因子の割合を示す遺伝率が87%と非常に高い疾患である9)

連載 いまこそ知りたい臨床医に必要な放射線の知識Q&A・1【新連載】

Q1 放射線と放射能の違い

著者: 鈴木啓司 ,   山下俊一

ページ範囲:P.76 - P.77

 福島原発事故後,身の回りにも放射能や放射線があることが広く知れ渡るようになりました.空気中のラドンや食物の中のカリウムなどもその例ですし,宇宙からも大地からも常に放射線を浴びています.しかし,五感に感知せず,その単位もいくつもあり理解に窮するようです.物理的な単位であるベクレルは1秒間に一つの原子核が壊れて放射線を出す割合ですが,計測しなければわかりません.すでに私たちの体の構成成分には成人で平均7,000ベクレル程度の放射能があります.そのうち4,000ベクレルがカリウム40という放射性物質に由来します.原発事故後,医療人も科学的思考を大事に,リスクがゼロではないX線検査の中で,いかに正しく放射能や放射線を理解し,患者さんと同時に術者自身への被ばく線量を低減する努力が求められています.しかし,整形外科医の多くは,日常X線照射による診断や治療は得意でしょうが,核医学や放射線防護学の知識は乏しいと言えます.そこで本シリーズの第1回目は物理学の復習と用語の確認から始めます.

アドバンスコース 整形外科 超音波診断・治療 どこが・どれだけ・どのように・4

足関節捻挫

著者: 皆川洋至

ページ範囲:P.79 - P.87

はじめに

 外傷のうち,最も診る機会が多いものに「足関節捻挫」がある.足関節捻挫とは,文字通り足関節を捻った,挫いたという“病歴”に過ぎない.適切な治療法を選択し,より正確な見通しを予測するには,正確な“病名”を付けることが必要不可欠である.本稿では,足関節捻挫に対する超音波診断について解説する.

臨床経験

骨切り術が初回人工股関節全置換術に及ぼす影響

著者: 老沼和弘 ,   田巻達也 ,   三浦陽子 ,   金山竜沢 ,   白土英明

ページ範囲:P.89 - P.93

 2008年1月から2012年9月までに,当院で施行した初回の人工股関節全置換術(THA)症例1,704関節を対象に,骨切り術既往の有無で2群に分け,その年齢分布と手術成績を比較検討した.骨切り術既往群は,骨切り術後からTHAに至るまでの期間が平均32.3年と極めて長期であったが,骨切り術既往のない群に比べTHA年齢は有意に若く,手術時間は有意に長く,最終追跡時の日本整形外科学会股関節症判定基準は有意に低かった.骨切り術が予防的手術の側面をもつことを考慮すると,骨切り術の適応はより慎重にすべきである.

陳旧性環軸椎回旋位固定の治療成績―環椎後頭関節病変は難治化要因となりうる

著者: 益原健太 ,   柏井将文 ,   岩本圭史 ,   本田博嗣 ,   海渡貴司 ,   金澤元宣 ,   吉川秀樹 ,   岩崎幹季

ページ範囲:P.95 - P.102

 背景:環軸椎回旋位固定(AARF)は保存治療が一般に有効であるが,陳旧例の中に保存治療に抵抗する難治例が存在する.

 対象と方法:発症から1カ月以上経過した陳旧性AARF7例に対し,非観血的整復・直達牽引・ハローベスト外固定による治療を行った.われわれはその治療成績について,特に環椎後頭関節病変に着目して検討を行った.

 結果:環軸椎関節の整復が7例中5例で得られたが,初診時CTで環椎後頭関節亜脱臼・環椎後頭関節変形を呈した2例は整復不能であった.

 まとめ:環椎後頭関節病変の存在は,陳旧性AARF難治化要因の一つである.

症例報告

母指に発生した動静脈奇形の1例

著者: 鈴木拓 ,   森田晃造 ,   吉田祐文

ページ範囲:P.103 - P.106

 右母指に発症した動静脈奇形を認め,外科的加療で良好な成績を得た.患者は68歳の女性で,3カ月前に右母指の拍動性腫瘤と疼痛を認め,当科を受診した.血管撮影において固有指動脈に螺旋状の血管とともに静脈も描出され,動静脈奇形の診断の下,手術療法を選択した.術中所見においては流入血管と流出血管を1本ずつ伴う紡錘形の異常血管(nidus)を認め,血管の結紮,切離を行った.本症例はnidusが紡錘形の腫瘤内に限局し,流入出血管を1本ずつ伴う形態であったため,摘出が容易であった.手指の動静脈奇形で本症例のような形態は比較的稀と思われた.

INFORMATION

第27回日本臨床整形外科学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.30 - P.30

会期:2014年7月20日(日)~21日(月・祝)

会長:湊 昭策(山王整形外科医院 院長)

会場:仙台サンプラザホール・仙台サンプラザホテル

第8回椎体・骨髄減圧術(骨穿孔術)研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.51 - P.51

会期:2014年1月25日(土)13:30~17:30

会場:杉並区医師会館〔東京都杉並区阿佐谷南3-48-8 TEL:03(3392)4114(代表)〕

第40回整形外科エコーセミナー(入門コース) フリーアクセス

ページ範囲:P.62 - P.62

会期:2014年3月9日(日)午前9時~午後5時頃

会場:大正富山医薬品株式会社(東京都豊島区高田3-25-1,電話:03-3985-1133)

2014 Orthopaedic Education Committee(OEC)セミナー開催 OEC第11回 スタンダードコースHip/Knee大阪 フリーアクセス

ページ範囲:P.70 - P.70

開催日:Hip 2014年3月29日(土)

    Knee 2014年3月30日(日)

会場:大阪大学中之島センター(大阪市北区中之島4-3-53)

一般医家に役立つリハビリテーション医療研修会(徳島) フリーアクセス

ページ範囲:P.75 - P.75

開催日時:2014年1月26日(日) 10:00~15:30(予定)

     ※終了時間は質疑応答の内容により延長する場合も

開催場所:独立行政法人国立病院機構徳島病院 総合リハビリテーションセンター

     (〒776-8585 徳島県吉野川市鴨島町敷地1354)

     JR徳島本線 鴨島駅よりタクシーで約7分,徳島自動車道「土成IC」から自家用車で約15分

第5回 スポーツメディスンフォーラム フリーアクセス

ページ範囲:P.93 - P.93

会期:2014年3月2日(日)

会場:パシフィコ横浜

第54回 関東整形災害外科学会 フリーアクセス

ページ範囲:P.102 - P.102

会期:(平成26年)2014年3月28日(金)・29日(土)

会場:パシフィコ横浜(横浜市西区みなとみらい1-1-1)

第56回乳児股関節エコーセミナー フリーアクセス

ページ範囲:P.106 - P.106

会期:2014年2月24日(月),25日(火)

会場:はまぐみ小児療育センター(〒951-8121 新潟県新潟市中央区水道町1丁目5932番地)

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.109 - P.109

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.110 - P.110

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.111 - P.111

あとがき フリーアクセス

著者: 黒坂昌弘

ページ範囲:P.112 - P.112

 異常に暑かった夏が終わりを告げ,台風シーズンが終わると一気に寒さが身にしみる季節になりました.秋の季節感がなくなった感じがして,日本の気候の変化の一端を感じます.10年後,20年後にはどんな地球になっているかを考えるのは,私だけでしょうか.

 話は変わりますが,2014年の第87回日本整形外科学会学術総会を神戸大学で担当させていただくため,現在教室の若い先生方の力を集結してプログラム作りに当たっています.来年の学術総会のテーマは「夢の実現 The Soul & Spirit of Orthopaedics」とさせていただきました.われわれは整形外科医であるとともに,科学者です.知的好奇心を持ち続けて,新たな発見や発明をし,医療貢献することが使命です.ウォルト・ディズニーは「夢をみることができれば夢を実現することができる」と言い,かの天才科学者アインシュタインは「私には特殊な才能はありません.熱狂的な好奇心があるだけです」と言いました.熱狂的好奇心を持ち,医学の謎を解明し,より良い医療を実現していくため,われわれは魂を込めて努力し研鑽を積まなければなりません.第87回日本整形外科学会学術総会では,夢を実現した先輩方,夢を実現しようと努力している先生方にご講演,ご発表いただき,われわれ整形外科医が今やらなければならないこと,そして進むべき未来を示していただきたいと考えております.iPS細胞の発見で夢を実現された,ノーベル賞受賞者の山中伸弥先生のご講演も予定されているので,皆さんのご参加をお待ちしています.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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