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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科49巻7号

2014年07月発行

雑誌目次

視座

臨床研究ノススメ―日常診療における日々の疑問と発見を大切に

著者: 酒井昭典

ページ範囲:P.581 - P.581

 われわれ臨床医は,日常診療において患者さんの話に傾聴し,よく診てよく触れることが何より大切です.注意深い観察は新たな疑問や発見へと繋がることがあります.知的好奇心をもって,日常診療で得られた日々の小さな疑問や発見を基に,その真偽を明らかにすべく仮説を立てて臨床研究を行うことがとても有意義なことだと私は思っています.仮説の真偽が検証されれば,それはサイエンスとなり,得られた結果は,患者さんへのフィードバック,さらには医学の発展に貢献することに繋がります.医学界における新たなエビデンスとなります.医師として科学者として達成感と充実感があります.私は,医師として最初の10年間は先輩医師の教えを素直に聞き,すべてを受け入れるように努めてきました.10年以降は,日々の小さな疑問や発見を基に臨床研究を行い,真偽を検証してきました.

 まず,クリニカルクエスチョンは荒唐無稽なものではダメで,解け得るものを設定しなければなりません.疑問をPICO(patient/intervention/comparison/outcome)形式に定式化します.どんな患者さんにどのような介入を行えば対照と比べてどれだけ結果が違うか,という構成です.次に,statistical power analysisにより仮説を検証するために必要なサンプルサイズ(症例数)を算出します.私は1群のサンプルサイズが30~50名,日々の症例数から概算して1年前後で答えが出る臨床研究を主に行ってきました.次第に,仮説の立て方と統計手法に慣れ,サイエンスレベルも高くなり,論文の投稿雑誌のクオリティも高くなってきました.

論述

セメントレス人工膝関節置換術後のweekly PTH療法は,bone ingrowthを促進させる

著者: 金子卓男 ,   大谷崇裕 ,   河野紀彦 ,   望月雄大 ,   南郷脩史 ,   池上博泰 ,   武者芳朗

ページ範囲:P.583 - P.590

 背景:今研究ではセメントレス人工膝関節置換術(TKA)術後に,副甲状腺ホルモン製剤(weekly PTH.1-34,56.5μg)療法により人工関節と海綿骨間においてbone ingrowthを促進させるかを検討した.

 対象と方法:セメントレスTKAを施行した20膝に対し,術直後,3,6,9カ月にmulti detector-row CT(以下:MDCT)を撮像し,3D骨形態計測ソフトウェアで海綿骨骨梁構造を3次元的に可視化し骨石灰化度を測定した.Weekly PTH使用群(A群)10膝,非使用群(B群)10膝に分け,経時的に6つのregion of interest(以下,ROI)部位でBMC/TV値(体積あたりの骨石灰化度),BV/TV値(体積あたりの骨梁の量)を測定し2群間で比較検討した.

 結果:術後,3,6,9カ月の脛骨コンポーネント,ペグ直下の内側部位で,B群よりA群で有意にBMC/TV値の増加を認めた.

 まとめ:セメントレスTKA術後のweekly PTH療法により骨成長を促進できた.

連載 運動器のサイエンス・4

運動器活動は慢性炎症を抑制する

著者: 半場道子

ページ範囲:P.592 - P.595

骨格筋活動の新常識

 第1~3回では,有酸素運動によるBDNF(brain-derived neurotrophic factor)の増加が海馬の萎縮を防ぎ,記憶力や認知機能を向上させ,脳機能を健康に保つことを述べた.本号からは,骨格筋収縮時に活性化する転写調節因子やmyokineが全身の慢性炎症を抑制し,さまざまな疾患を防ぐ陰の立役者であることを神経科学から紹介する.

 最近の神経科学は,日々加速して新しいページを展開している感がある.躯幹や四肢を動かすことが,いかに全身の健康維持に重要な役割を果たすかが明らかになるにつれ,運動器の機能維持と向上を目ざす整形外科領域に,また一つ新しい使命が加わったことを実感する.

いまこそ知りたい臨床医に必要な放射線の知識Q&A・7

Q7 原爆による人体への影響

著者: 折田真紀子 ,   高村昇

ページ範囲:P.596 - P.598

 1945年8月6日に広島,3日後の8月9日に長崎に原子爆弾(原爆)が投下されました.2発の原爆によって広島,長崎の多くの市民が死に至り,70年近くが経過した現在でも多くの被爆者が健康被害の影響に苦しんでいます.一方で,福島第一原発事故以来,一般社会における放射線被ばくと健康影響についての関心が高まっていますが,長年に渡って行われてきた原爆被爆者を対象とした健康影響調査は,世界で最も信頼され,放射線被ばくと健康影響についての国際的な科学的合意の基盤となってきました.放射線被ばくの影響に閾値はあるのか,低線量被ばくの健康影響をどのように考えるべきなのかなどの議論の中心となる調査結果は,まさに原爆被爆者の調査から得られた知見がもとになっています.今回は,原爆被爆者の健康影響調査に基づく放射線被ばくの影響について概説します.

整形外科最前線 あなたならどうする?・27

整形外科最前線 あなたならどうする?

著者: 沼崎広法 ,   紺野愼一

ページ範囲:P.599 - P.602

症例:74歳,男性

主訴:右膝痛

現病歴:26年前に関節リウマチ(RA)を発症し,7年前に右人工膝関節置換術(TKA)を受けた.RAのコントロールはプレドニゾロン7.5mg/日,メトトレキサート8mg/週によりCRP0.4~2.0mg/dLで経過していた.1カ月前から右膝痛が出現し,炎症反応の上昇が認められた.関節液培養でメシチリン耐性表皮ブドウ球菌(MRSE)が検出され,人工膝関節感染と診断した.その後,二期的再置換術を施行した.再置換術後3週で炎症反応が再上昇し,関節液培養でMRSEが認められた.TKA感染の再発と診断し,人工関節を温存した洗浄デブリドマンを施行した.術後は炎症反応の再上昇を認めず,術後2カ月で退院した.術後3カ月の定期検診で当科外来を再診した.

アドバンスコース 整形外科 超音波診断・治療 どこが・どれだけ・どのように・8

オーバーユースに伴う膝前方の痛み“anterior knee pain”―(2):過労性腱障害

著者: 皆川洋至

ページ範囲:P.603 - P.610

はじめに

 スポーツ選手が訴える「膝前方の痛み anterior knee pain:AKP」第2回のテーマは“過労性腱障害overuse tendon injuries”である.本稿では,大腿四頭筋腱・膝蓋腱の機能と構造,超音波解剖,過労性腱障害によるAKPの病態,そして超音波診断の実際と超音波ガイド下治療について解説する.

臨床経験

関節面直下にfracture voidを伴った橈骨遠位端骨折に対するDVR®掌側ロッキングプレート固定の治療成績―局所海綿骨を用いたsubchondral bone tamp法の有用性について

著者: 加藤直樹 ,   福本恵三

ページ範囲:P.613 - P.620

 最も強度が期待できる軟骨下骨部分を面で支えるsubchondral supportというコンセプトのもとデザインされたDVR®掌側ロッキングプレートは,比較的強固な遠位骨片の制動性を有していると思われる.しかし,背側の関節面直下にfracture voidが存在すれば,遠位骨片の背屈転位を確実に制動できず矯正損失が生じることがある.そこで筆者らは最近,整復位保持の観点からsubchondral bone tamp法(SBT法)を併用し内固定を行っている.SBT法とは,荷重やストレスの伝搬経路から外れる骨幹端部や遠位骨幹部の海綿骨を関節面直下に押し上げて充塡することで,関節面の整復に加え,圧縮された海綿骨の厚い層をfracture voidが存在する軟骨下骨部分に作り出し,同部に挿入したペグの関節面支持力を増加させるといった手法である.今回,SBT法の実際の手術手技と,本法を併用した橈骨遠位端骨折7例の臨床成績について報告する.

軟部肉腫に対する化学療法における悪心・嘔吐の制御

著者: 安田剛敏 ,   鈴木賀代 ,   渡邉健太 ,   堀岳史 ,   金森昌彦 ,   木村友厚

ページ範囲:P.621 - P.626

 背景:軟部肉腫に対する化学療法による悪心・嘔吐(CINV)の制御に関して,ニューキノロン1受容体拮抗薬(アプレピタント)とセロトニン5-HT3(5-HT)受容体拮抗薬(グラニセトロン,パロノセトロン)の有効性を比較検討した.

 対象と方法:対象は,軟部肉腫で化学療法を行った18例である.

 結果:CINVに対してパロノセトロンとアプレピタント併用投与やグラニセトロンとアプレピタント併用投与が,グラニセトロン単独と比較し有効性が高かった.

 まとめ:CINVの制御により,入院期間の短縮や患者の化学療法への意識の向上・継続性に有用となることが期待される.

エーラスダンロス症候群の治療経験―血管型の急死例を含めて

著者: 宮田朗 ,   西須孝 ,   柿崎潤 ,   佐藤祐介 ,   志賀康浩 ,   亀ヶ谷真琴

ページ範囲:P.627 - P.632

 背景:血管型エーラスダンロス症候群は,先天性内反足や先天性股関節脱臼で整形外科を初診することがあり,重大な合併症を来しうるので見逃せない疾患である.

 対象と方法:1996年から2013年までに当科でエーラスダンロス症候群と診断された5例について,初診時年齢,性別,初発症状,家族歴,当科で治療した疾患などを後ろ向きに調査し,血管型の可能性について改めて検討した.

 結果:死亡した1例を含む5例中3例で血管型の可能性が否定できなかった.

 まとめ:先天性内反足と先天性股関節脱臼の合併例は血管型の可能性があり,注意を要するものと思われた.

症例報告

鎖骨遠位端切除を要した化膿性肩鎖関節炎の2例

著者: 白澤英之 ,   松村昇 ,   川崎俊樹 ,   歌島大輔 ,   小川清久

ページ範囲:P.633 - P.637

 保存的治療を行うも改善が認められず,鎖骨遠位端切除を要した化膿性肩鎖関節炎の2例を経験したので報告した.ともに術後1年時点で疼痛は消失し,肩関節の機能障害も認めず経過良好である.本報告の2例は感染鎮静化後も疼痛は残存しており,感染後の軟骨変性が疼痛残存の原因と考えられた.化膿性肩鎖関節炎に対する鎖骨遠位端切除は肩関節機能障害を起こしにくく,初期治療の選択肢として考慮してもよいと考えられた.

腹斜筋内に認めた浸潤型血管脂肪腫の1例

著者: 長谷川弘晃 ,   杉浦英志 ,   吉田雅博

ページ範囲:P.639 - P.644

 血管脂肪腫は成熟した脂肪細胞と毛細血管様の血管増生が混在した腫瘍であり,局在部位によって非浸潤型と浸潤型に分けられる.浸潤型血管脂肪腫は稀な腫瘍であり,今回われわれは筋肉内発生の1例を経験した.症例は69歳の男性,左腹斜筋内に再発性腫瘍を認めた.病理診断で浸潤型血管脂肪腫と診断されたため,再発腫瘍に対し周囲の正常組織を含めて広範切除を行った.浸潤型血管脂肪腫は筋肉内に発生し局所浸潤傾向が強いため,腫瘍を辺縁で切除した場合再発する可能性が高く,広範切除術が推奨される.

全周性自家脛骨移植による前方固定術を施行した結核性脊椎炎の1例

著者: 町田真理 ,   竹光正和 ,   福田健太郎 ,   町田正文 ,   朝妻孝仁

ページ範囲:P.645 - P.649

 症例は62歳,男性,結核性脊椎炎と足関節炎を併発していた.抗結核薬投与後も改善なく,足関節の再建は困難と判断し,左下腿切断術およびT12-L3の病巣掻爬と前方固定術を施行した.脊椎固定の移植骨には,切断肢から採取した全周性の脛骨を用いた.術後1年で骨癒合は確認され,術後5年でも良好な脊椎アライメントが維持されていた.脛骨は,全周性の強固な皮質骨と豊富な海綿骨を有するため,早期の骨癒合が期待でき,また支持性を必要とする脊椎固定の移植骨として極めて稀な症例で使用したところ,良好であった.

トシリズマブ投与後に重度の肝機能障害を来した2例

著者: 森康一

ページ範囲:P.651 - P.655

 関節リウマチおよび混合性結合組織病の症例に対してトシリズマブの投与を行い,投与開始後に肝機能障害を来した2例を経験した.2例とも重度肝機能障害を来しうる薬剤を併用中であり,併用薬剤による肝機能障害と診断したが,IL-6の肝臓保護作用を考慮すると,トシリズマブ投与により薬剤性肝機能障害が惹起された可能性も否定し得なかった.トシリズマブ投与時は肝炎ウイルスの活性化だけではなく薬剤性肝機能障害の発症にも注意すべきであると思われた.

股関節から大腿部の痛みを呈し,整形外科を受診した閉鎖孔ヘルニアの3症例

著者: 長嶋俊介 ,   長崎晋矢 ,   高下光弘 ,   中村聡喜 ,   宗近賢一 ,   細川吉博

ページ範囲:P.657 - P.660

 今回われわれは,股関節から大腿部の痛みを呈し,整形外科を受診した閉鎖孔ヘルニアの3症例を経験した.閉鎖孔ヘルニアは,瘦せ型の高齢女性にみられる比較的稀な疾患であるが,股関節から大腿部の痛みやしびれといったHowship-Romberg徴候を呈し,初診で整形外科を受診するケースも少なくない.閉鎖孔ヘルニアは手術適応があり,早期診断が望ましい.特に瘦せた高齢の女性における股関節~大腿部痛では,閉鎖孔ヘルニアも鑑別疾患の一つに挙げ,疑った際にはCTやMRIといった画像診断を検討することが重要であると考える.

胸鎖関節後方脱臼の1例

著者: 井手洋平 ,   下河辺久雄 ,   柴田英哲 ,   吉田史郎 ,   神保幸太郎 ,   坂井健介 ,   田中憲治 ,   中村秀裕 ,   山田圭 ,   吉田健治 ,   志波直人

ページ範囲:P.661 - P.665

 胸鎖関節後方脱臼の発生頻度は極めて稀である.症状としては胸鎖関節部の腫脹,疼痛,肩関節運動制限などを認めるほか,時に気管・食道・大血管損傷などの重篤な障害が危惧される.症例は16歳の男性で,ラグビー試合中に直達外力で受傷した.初診医では診断に至らず,疼痛が持続するため精査目的に当科を紹介され受診となった.3D-CTで胸鎖関節後方脱臼と診断した.受傷2日目に全身麻酔下に非観血的脱臼整復術を施行した.従来法での整復が困難であったが,肩関節屈曲位での屈曲牽引法で整復し得た.胸鎖関節後方脱臼の整復法を,文献的考察をふまえ検討した.

書評

『腰痛 第2版』 フリーアクセス

著者: 折田純久

ページ範囲:P.611 - P.611

 腰痛は国民愁訴で第1位を占める慢性疾患である.しかしながら,その発症機序や病態は十分にわかっておらず,病態や治療のすべてが科学的に構成されたものではない.その結果,治療成績は停滞し腰痛の治療成績に向上は認められていない.

 本書は,わが国の腰痛研究の第一人者としてこの分野をけん引されてきた編著者の菊地臣一先生の衝撃的な告白から始まる.腰痛研究の重鎮の独白には,現代の腰痛診療に携わるわれわれの発奮と自戒を促すに十分な重みと深みがある.目覚ましい近代化と医療技術の発展が進む現代において,その全容が全くと言っていいほど不明である腰痛という病態は,むしろそのコントラストと存在感を強め挑発的にわれわれの眼前に未明の深海のごとく横たわっているのである.

INFORMATION

第25回安比夏季セミナー フリーアクセス

ページ範囲:P.602 - P.602

会期:2014年8月30日・31日(30日:午後3時から,31日:午後9時から)

会場:ホテル安比グランド(岩手県八幡平市安比高原 TEL:0195-73-5011)

第34回整形外科バイオマテリアル研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.610 - P.610

会期:2014年12月6日(土)

会場:大阪市立大学医学部大講義室

   〒545-8585 大阪市阿倍野区旭町1-4-3

   (JR・地下鉄「天王寺駅」,近鉄「大阪阿部野橋」より西へ徒歩約10分)

第41回整形外科エコーセミナー(入門コース) フリーアクセス

ページ範囲:P.632 - P.632

会期:2014年10月19日(日)午前9時~午後5時頃

会場:大阪医科大学本部キャンパス(医学部) 新講義実習棟 1F(T101教室)

   〒569-8686 大阪府高槻市大学町2番7号 TEL:072-683-1221(代表)

   (阪急高槻市駅 徒歩3分)

第25回日本小児整形外科学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.660 - P.660

会期:2014年11月27日(木)・28日(金)

会場:ヒルトン東京ベイ(千葉県浦安市)

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.667 - P.667

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.668 - P.668

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.669 - P.669

あとがき フリーアクセス

著者: 金谷文則

ページ範囲:P.670 - P.670

 今月(2014年5月22~25日)は神戸で黒坂昌弘教授主催の第87回日本整形外科学会学術総会が開催されており,学会の合間に原稿を書いています.素晴らしい企画の学術総会であり,中でも出色はノーベル賞受賞者の山中伸弥先生の講演でした.世界に名高い科学者ですが,ご自身のことを「Pseudo整形外科医」とユーモアを加え,iPS細胞の開発とその応用についての素晴らしい講演でした.外国の資金豊富な研究所や会社に負けず,特許などの知的財産を先取してもらいたいと考えています.

 本号の視座「臨床研究ノススメ」では産業医大の酒井昭典教授が,日常診療から仮説を立てそれを検証するclinical oriented reseachについて述べており,全く同感です.論述の「セメントレス人工膝関節置換術後のweekly PTH療法はbone ingrowthを促進させる」も優れた臨床研究です.半場道子先生による「運動器のサイエンス」の「運動器活動は慢性炎症を抑制する」は優れた科学講話です.「運動すると体が丈夫になる」といった根拠のない健康神話を,脂肪細胞が分泌するadipokineのほとんどが慢性炎症を促進するのに対し,筋細胞が分泌するmyokineは抗炎症作用を持ち,その分泌促進には有酸素運動が有効と,科学的に解説されています.Myokineは健康長寿の延伸にも重要と考えます.「臨床医に必要な放射線の知識Q&A」は原発再稼働差し止め判決が出たことからもup to dateな話題です.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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