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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科50巻1号

2015年01月発行

雑誌目次

視座

共感と医療

著者: 竹下克志

ページ範囲:P.3 - P.3

 恩師である故黒川髙秀先生はある時,医局員に向かって“早く結婚して,家族を持ちなさい.子供はいいぞ.親の子供に対する慈しみが心底わかるようになる”と言われたことがある.独身だった私の心に強く刻まれた言葉である.まさしく真実であるが,堅苦しい今の社会では,早とちりの若手からセクハラだ,パワハラだと言われかねない上司の言といえるかもしれない.

 二番煎じであるが,医学部卒業生の会でこんなはなむけの言葉を贈ったことがある.“年をとるとロクなことはないが,良いこともある.外来の診察でおばあちゃんの膝が痛い,腰が痛いといった,ともすればうんざりしてくる訴えが,わが身に起こるようになる.お年寄りの気持ちがどんどんわかるようになることだ”.“メタアナリシスによると,慢性腰痛のリスク因子として低教育がある”などと普段わかったように言っている痛みの話である.

論述

頚椎棘突起とそれに付着する筋群を温存した黒川式棘突起縦割椎弓形成術の軸性疼痛

著者: 大科将人 ,   山田高嗣 ,   梅山剛成 ,   下出真法 ,   北見聡史 ,   倉茂聡徳

ページ範囲:P.5 - P.9

 頚椎椎弓形成術後の軸性疼痛の発生率を低下させる目的で,深部筋群を棘突起に付着温存させたまま正中縦割椎弓形成術を11例行い,従来の黒川式棘突起縦割椎弓形成術12例と比較検討した.術後軸性疼痛は本術式では0例,従来式では2例だった.本術式では頚部痛(VAS)が術後1週間以降,有意に低く,術後鎮痛薬の使用期間も短かった.手術時間は平均12分長く,出血量は73mL多かったが,有意差はなかった.手技の簡単な工夫で軸性疼痛の軽減が可能であった.

骨粗鬆症性椎体骨折遷延癒合,骨癒合不全の保存的治療方法

著者: 黒木秀尚 ,   當天賢子 ,   青木孝 ,   山田清貴 ,   岡村洋 ,   西山賢治 ,   水野尚之 ,   佐々木浩文 ,   十時龍 ,   世良哲

ページ範囲:P.11 - P.20

 背景:骨粗鬆症性椎体骨折の遷延癒合や骨癒合不全の治療法は確立していない.

 方法:2000年から253例をJewett型硬性コルセットを用いて保存的に加療し,1年間以上前向きに調査検討した.16例が椎体内にvacuum cleftを有する遷延癒合か骨癒合不全となったが,コルセットを平均17.8カ月間装着し治療を継続した.

 結果:腰痛は平均12カ月で消失し,vacuum cleftは受傷後平均22カ月で消失した.骨癒合は隣接椎体との仮骨架橋癒合・骨橋によって受傷後平均20.7カ月で完成した.後弯変形は平均36.4°であったが全例受傷前と同様のADLを獲得できた.

 結論:骨粗鬆症性椎体骨折は重篤な神経障害がない限り保存的に治療すべきである.

Lecture

上腕骨近位端骨折の治療

著者: 玉井和哉 ,   矢野雄一郎

ページ範囲:P.21 - P.27

はじめに

 上腕骨近位端骨折は全骨折の4〜5%を占める4).女性では男性の2倍以上発生し,80〜89歳女性で最も発生頻度が高いとされている4).70歳女性がその後10年間に本骨折を起こす絶対リスクは5〜7%であること2),上腕骨近位端骨折を生じると,その後1年間,大腿骨頚部骨折のリスクが5倍になること6)なども知られている.また上腕骨近位端骨折の87%は立った高さからの転倒,すなわちlow energy traumaによって生じる4).しかし,外出の多い生活をしている人は骨折リスクが低い15).このように上腕骨近位部骨折の多くは,活動性の高くない高齢者の脆弱な骨に発生する.脆弱な骨でも適用可能な方法を選択することが治療のポイントと言える.

整形外科/知ってるつもり

骨軟部腫瘍治療前の妊孕性温存

著者: 星学 ,   大戎直人 ,   家口尚 ,   中村博亮

ページ範囲:P.28 - P.30

■はじめに

 集学的治療の発達による悪性腫瘍の治療成績の向上に伴い,骨軟部腫瘍領域でも悪性腫瘍を克服して,長期間の生存が可能となるcancer survivorが増加している.骨肉腫,Ewing肉腫,滑膜肉腫などの高悪性度骨軟部腫瘍は比較的若年に発生することから,肉腫を克服した後のQOL(quality of life)に関して,今後ますます関心が高まってくると考えられる.高悪性度骨軟部腫瘍の一般的な治療は抗癌剤治療と手術治療が主体である.このため,骨軟部腫瘍に対する治療が,治療終了後の生活にどのように後遺症として影響を与え続けるのか,年齢を考慮した際,悪性骨軟部腫瘍患者にとっては,健常人以上に重大な関心事項となる.その中でも化学療法や放射線治療による妊孕性の喪失は,今後,重要な課題となって認識されてくるに違いない.本稿では,高悪性度骨軟部腫瘍に対する妊孕性の温存について,われわれが得た知見を交えながら概説する.

最新基礎科学/知っておきたい

自家末梢血CD34陽性細胞による偽関節治療

著者: 松本知之 ,   新倉隆宏 ,   黒坂昌弘 ,   黒田良祐

ページ範囲:P.32 - P.35

■はじめに

 胚性幹細胞(embryonic stem cells;ES細胞),人工多能性幹細胞(induced pluripotent stem cell;iPS細胞)の研究により,近年,再生医療の分野は目覚ましい発展を遂げている.一方で,これらのいわゆる万能細胞は倫理面や癌化などの未解決な問題を含み,臨床応用を困難とさせている.その点でより安全に臨床応用の可能な体性幹細胞を主体とした器官形成や組織再生の研究が推し進められてきた.整形外科領域においても現在,骨髄あるいは滑膜由来間葉系幹細胞を用いた骨・軟骨再生が注目され,すでに一部の施設においては臨床応用が実現している.しかし,骨髄採取による侵襲性,細胞培養にかかる手間や手技,また,その効果においては必ずしも満足のいくものではないと考えられる.そこで,より低侵襲でかつ,より効果的な治療が今後展開されるべきであろうと思われる.

 一方,整形外科領域に先駆けて血管研究の分野においては,1997年にAsaharaら1)がヒト末梢血血管内皮前駆細胞(endothelial progenitor cell;EPC)を発見して以来,従来の既存血管内皮細胞の再形成(angiogenesis)のほかにEPCからの発生(vasculogenesis)のメカニズムが関与することが明らかとなり,現在では,下肢虚血や虚血性心疾患の血管再生療法として行われるようになってきている8,15).整形外科領域においても,以前から特に骨再生における血管形成の重要性が指摘されており,血管医学は欠かせない分野であると言える.本稿では骨折治療において大きな可能性を秘めているEPC/末梢血CD34陽性細胞を用いた骨・血管再生療法に関する基礎研究,前臨床試験,「難治性骨折(偽関節)患者を対象とした,自家末梢血CD34陽性細胞を用いた骨・血管再生療法に関する第Ⅰ・Ⅱ相臨床試験」の概要につき概説する.

連載 整形外科の歴史・1【新連載】

関節形成術を中心とした股関節手術の歴史

著者: 小野啓郎

ページ範囲:P.36 - P.41

 東アフリカ・タンザニアのLaetoliで有名な英国の考古学者Mary Leakeyたちが原人の歩いた足跡を火山灰の化石の中から発見したのは1976年のことである(図1〜3).火山灰に含まれる放射性同位元素の測定から,およそ300〜400万年前の化石であることがわかったが,それはわれわれの祖先ホモ・サピエンス誕生のはるか以前のことになる.驚いたことに,足跡は完全な直立2足歩行の産物であって,ゴリラやチンパンジーの2足歩行とは全く違う.さらに言えば,強固な足根骨群と,その上にまっすぐのびる下腿骨—大腿骨,そして股関節によって体重を巧みに移動させる動作を完全にマスターしていたことを物語る.復元像(国立科学博物館作製)では武器と思われる棒を持たせているが(図4),これは上肢が独立した機能をすでに獲得していたという想定,さらに想像を逞しくすれば,互いに声を掛け合ったのではないかと思いたくなる光景……まさに人類学史上の大発見であった.

 この生物をヒトの祖先とすべきか,あるいは原人というカテゴリーにとどめておくべきかという議論はさておき,ここでは股関節機能が直立2足歩行の要として,すでに数百万年前に完成していたという事実に注目しよう.完璧にみえる直立2足歩行の股関節が,われわれ同様にボールとソケットの構造を持っていたことは想像に難くない.ボールが大きすぎることも,ソケットが小さすぎることも考えにくい.もちろんわれわれの祖先が50歳を超えて生存できるようになったのは近代のことであるから,上記の足跡を残した生きものに関節症は起きていないはず.つまりLaetoliに足跡を残した生きものでは,堅固な骨頭が一定のクリアランス(股関節と骨頭の間げき=すき間)をもって寛骨臼の中を,滑らかに回転していたはずである.

運動器のサイエンス・10

慢性疼痛増加の機序を探る

著者: 半場道子

ページ範囲:P.42 - P.44

慢性疼痛の機序見直しを求める世界的要請

 第9回では,炎症性慢性疼痛の例として変形性関節症(osteoarthritis,OA)を挙げ,これまでほとんど注目されなかったOAの早期段階,滑膜における炎症反応に焦点を当てた.自然免疫系によるinflammasomeやdamage-associated molecular patterns(DAMPs)が,いかに炎症の連鎖反応を起こし,組織破壊とリモデリングを進行させるかを概説し,同時に.軟骨分解に伴って放出される炎症性サイトカインが炎症性疼痛の源となり,終わりのない痛みをもたらす機序について記述した.

 OAの診断と治療対策については,OARSI(Osteoarthritis Research Society International)3)はじめ多くのガイドラインが設定され,日本でも日本整形外科学会による変形性膝関節症診療ガイドラインが公表されている.にも拘らず,2005年の米国における人工膝関節置換術の例数は,1997年における手術数の69%増と報告されている5).なぜOAは今世紀に入って急に増加したのか,この急増は社会構成員の高齢化だけに起因するのか,他に原因があるとしたらそれは何か,などを含めて慢性疼痛の機序見直しが求められ,新たな治療戦略が世界各国で練られている.

「勘違い」から始める臨床研究—研究の旅で遭難しないために・5

リスク=危険性??—存在,発生,効果の指標

著者: 福原俊一 ,   福間真悟

ページ範囲:P.45 - P.50

 「リスク」という言葉は,安易に使われることが少なくありません.これにはリスクが一般用語として使われることが多い点も影響しています.バイアスという概念や用語が安易に使われているのと同じ現象です.今回は,臨床研究で,アウトカムの指標としてよく使われる「存在,発生,効果の指標」について解説します(詳しくは,拙著「臨床研究の道標」の第4章をご参照ください).

整形外科最前線 あなたならどうする?・33

整形外科最前線 あなたならどうする?

著者: 加藤欽志 ,   紺野愼一

ページ範囲:P.51 - P.54

症例

症例:26歳,男性 プロ野球選手(内野手 右投げ 左打ち)

主訴:右腰痛,右側腹部痛

現病歴:これまでの競技歴で腰痛を自覚したことはなかった.公式戦で一塁手で守備をしていた際に送球が右にそれ,バックハンドで捕球した.その一方,右足をベースから離さないように強く意識していたため,体幹より上半身が強く左回旋を強制された.この直後から右腰痛,右側腹部痛が出現した.その後,バットのスイングはできたが,スイングを戻すときに疼痛が増悪した.翌日もプレーを継続したが,徐々に疼痛が増悪した.球団トレーナーが右側腹斜筋の筋挫傷を疑い,近医で体幹部MRIを撮像されたが,異常所見は認められなかった.その後3日間,安静で経過をみていたが,坐位・安静時においても疼痛が軽減せず,日常生活にも支障が生じるようになり,当科を受診した.シーズン中であり,可及的早期の確定診断,治療見込み期間の推定,および治療方針の決定を強く希望された.

臨床経験

ビタミンD欠乏性くる病による下肢変形に対する保存的治療—活性型ビタミンD投与と生活習慣の改善

著者: 野村一世 ,   櫻吉啓介 ,   池渕香瑞美

ページ範囲:P.57 - P.61

 背景:近年,不適切な生活習慣によるビタミンD欠乏性くる病の下肢変形症例が増加している.

 対象と方法:対象はO脚4例,X脚1例である.

 結果:母乳栄養は全例,遮光歴は4例,不適切な食事制限は3例であり,活性型ビタミンD製剤の内服のみを行った.O脚例の平均femoro-tibial argle(FTA)は左右ともに治療前213°が治療後183°に,平均mechanical axis deviation(MAD)は内方42mmが6mmに改善した.X脚例のFTAは162°が172°に,MADは外方20mmが8mmに改善した.

 まとめ:活性型ビタミンDの投与と生活習慣の改善により,全例で下肢の変形は正常化した.

症例報告

内視鏡視下に摘出し得た急性脊髄硬膜外血腫の1例

著者: 矢渡健一 ,   河合将紀 ,   野村和教 ,   中村陽介 ,   吉田宗人

ページ範囲:P.63 - P.68

 患者は62歳の男性で右C6神経根障害が増悪し前医を紹介され初診した.診察待合中に誘因なく急激な後頚部痛と頚椎可動域制限が生じ,安静加療目的で当院に紹介され入院となった.プレドニゾロンの投与で症状は速やかに軽快したが,1週後のMRIではC7レベルの硬膜外右側に限局性血腫が併発していた.保存加療を行うも右C6神経根障害が遺残し,入院後3週でMRIを再検すると血腫が器質化していたため,右C5/6内視鏡下椎間孔拡大術とともにC6/7内視鏡下椎弓切除を行い血腫も摘出した.術後1週で退院となり術後経過も良好で,術後1年の現在も症状の再燃はない.

下腿症状を呈する膝窩囊腫破裂例の検討

著者: 赤羽努 ,   森直哉 ,   吉田和薫

ページ範囲:P.69 - P.72

 膝窩囊腫(Baker囊腫)の破裂例の臨床上の特徴を見つけるべく,囊腫非破裂例との臨床・画像所見を比較検討した.破裂例3例と非破裂例23例の比較では,鑑別に有意な特徴点は見出せなかった.破裂例では,滑液が下腿屈筋間に沿って下降し,腫脹・腫瘤などの下腿症状を呈するため,深部静脈血栓症や蜂窩織炎といった下腿病変との鑑別のほうが重要と言える.急性発症・慢性発症いずれも起こりうるが,整形外科診療では後者の症例に対応する可能性が高く,鑑別に際しては囊腫破裂例を想起する必要がある.

CTガイドドレナージにより治療した原発性化膿性筋炎の2例

著者: 阿部真悟 ,   安藤渉 ,   山本健吾 ,   大園健二

ページ範囲:P.73 - P.77

 背景:原発性化膿性筋炎は骨格筋原発の細菌感染である.稀な疾患であるが診断が遅れると重篤化することがある.

 症例1:58歳の男性で,発熱と左大腿部痛を主訴とし,MRIで臀部にT2-high intensityを認め抗生剤加療を行ったが,大腿部に膿瘍形成しCTガイドドレナージにより治療した.症例2は肝細胞がんの既往のある63歳の男性で,発熱と右臀部痛があり,MRIで右臀部にT2-high intensityを認め加療開始した.後に膿瘍形成しCTガイドドレナージで治療した.

 まとめ:稀な原発性化膿性筋炎を2例経験した.CTガイドドレナージは低侵襲に排膿することが可能であり,有効な治療法であると考えられた.

化学療法と放射線治療が奏功した進行乳癌による多発骨転移の1例

著者: 畠山雄二 ,   千馬誠悦 ,   清澤美乃 ,   宮腰尚久 ,   島田洋一

ページ範囲:P.79 - P.84

 症例は47歳,女性である.後頚部痛と左股関節痛で発症した.精査の結果,左乳癌による多発骨転移と診断した.病理組織は浸潤性乳管癌(硬癌)であった.画像上,軸椎椎体から歯突起に溶骨性変化を示し脊髄を軽度圧排し,左骨盤臼蓋にも広範に溶骨性変化を呈していた.放射線治療と化学療法を施行後,頚椎,骨盤ともに造骨性変化を示し再構築を認め,発症後1.5年で杖歩行レベルまで回復し,4年半の現在,骨転移の再発は認めていない.進行乳癌による多発骨転移を呈していたが,短期間で自力歩行が可能になったのは極めて稀である.

滑車上肘筋を伴った尺骨神経障害を発症したスポーツ選手の2例

著者: 猪狩貴弘 ,   菊地臣一 ,   大歳憲一 ,   江尻荘一 ,   紺野愼一

ページ範囲:P.85 - P.89

 症例1は,バスケットボール部所属の17歳,男性である.内反肘変形による遅発性尺骨神経麻痺の診断で手術を施行した.滑車上肘筋の深層筋膜が尺骨神経を圧迫していた.滑車上肘筋を切除後,神経剝離と内側上顆部分切除を行い,術後6カ月で症状は消失した.症例2は,体操部所属の17歳,男性である.術前MRIで内側上顆近位部に滑車上肘筋が確認され,同部位での尺骨神経障害の診断で手術を行った.発達した滑車上肘筋を認め,その近位にStruthers' arcadeが存在していた.滑車上肘筋とStruthers' arcadeを切除し,尺骨神経を剝離した.術後3カ月で症状は消失した.

INFORMATION

第9回 骨穿孔術研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.27 - P.27

会期:2015年1月24日(土) 13:30〜17:30

会場:杉並区医師会館〔東京都杉並区阿佐谷南3-48-8〕 TEL:03(3392)4114(代表)

第42回整形外科エコーセミナー(入門コース)のご案内 フリーアクセス

ページ範囲:P.50 - P.50

会期:2015年3月8日(日) 午前9時〜午後5時頃

会場:大正富山医薬品株式会社(東京都豊島区高田3-25-1 電話:03-3985-1133)

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.91 - P.91

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.92 - P.92

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.93 - P.93

あとがき フリーアクセス

著者: 菊地臣一

ページ範囲:P.94 - P.94

 気象変動のせいか,あるいは齢を重ねたせいか,秋が短く感じられます.

 11月の下旬,この原稿を執筆しています.構内は,枯葉の始末に大童(おおわらわ)です.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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