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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科50巻4号

2015年04月発行

雑誌目次

視座

股関節機能における寛骨臼関節唇の役割は?

著者: 東博彦

ページ範囲:P.301 - P.301

 三十数年前,ある整形外科の雑誌に,「無用の用」なる題名でエッセイを書いたことがある.寛骨臼関節唇はいかなる生理学的機能を有する器官であろうかとの疑問を投げかけ,もしかしたら股関節機能とはあまり関係のない「無用の長物」であるのかも知れないと述べた.当時私が調べた限りでは,常用実験動物中,ヒトと同様な関節唇が存在するのはサルだけで,イヌ,ネコ,ウサギ,ラットなどには存在せず,これらの動物の寛骨臼縁は軟骨で終わっていた.このことから,関節唇は二足歩行の機能と関係ありそうだと推論したが,寛骨臼がいかなる生理学的機能を有するものなのか不明であると述べた.

 1990年代に入るとfemoroacetabular impingement(FAI)が脚光を浴び,関節唇の種々の病態が明らかにされ,その生理学的機能についてもいろいろと研究されてきている.一般的には,関節唇は一種の弁装置として働き,関節腔を密閉し滑液を保つのに役立つとの説が有力である.この密封作用の効果として,関節が牽引された時には陰圧を保って関節の安定性を増し,関節液が軟骨面に塗布されて潤滑機能を保つとともに軟骨の栄養に寄与する.さらにわれわれの研究で,関節唇には自由神経終末や各種の終末器官が存在することを確認したが,疼痛をはじめ圧や深部知覚に関与するsensible shock absorber(Norman Espinosa, J Bone Joint Surg, 2006)として関節唇が働くのではないか,という意見にわれわれも賛成である.

誌上シンポジウム 難治性テニス肘はこうみる

緒言 フリーアクセス

著者: 和田卓郎

ページ範囲:P.302 - P.302

 テニス肘(上腕骨外側上顆炎)は,頻度の高い上肢の疼痛性疾患である.成人における有病率は4%とされ,手根管症候群に次ぐ頻度である.テニス肘には保存治療が有効であることはよく知られている.一方,保存治療を行っても症状が改善せず,慢性化,難治化する例が少なからず存在し,臨床家の頭を悩ませる.

 日本整外科学会からテニス肘の診療ガイドラインが出版され,すでに9年経過した.この間,保存治療の代表であるステロイド局所注射も,多数回行えば難治化の要因になるとの報告が相次いだ.また,難治例に対して関節鏡視下手術が行われるようになり,滑膜ひだ,軟骨損傷など関節内病態が注目されるようになった.このような経過を踏まえ,難治性テニス肘の新しい治療戦略に関する特集を組ませていただいた.

テニス肘の病態—解剖学の所見から

著者: 二村昭元 ,   秋田恵一

ページ範囲:P.303 - P.308

 テニス肘に関係する肘関節外側部における解剖学的知見を関節内・外の双方から解説する.短橈側手根伸筋(ECRB)は他の伸筋群の中で最も遠位前方から腱成分のみで起始する腱である.その深層構造である関節包にはECRB起始部の「前方では非常に薄い」,「遠位後方では回外筋とともに複合体を形成していて厚い」という局在性が存在する.ECRB起始部の特殊性とその前方関節包付着部の脆弱性が隣接して存在していることにより,古くから唱えられるECRB付着部症や滑膜ひだなどの関節内・外病変が病態として共存しているのではないかと推測している.

難治性テニス肘の画像診断—MRIによる短橈側手根伸筋(ECRB)腱信号変化とsynovial fringeの評価

著者: 百瀬能成 ,   内山茂晴 ,   伊坪敏郎 ,   加藤博之

ページ範囲:P.309 - P.313

 難治性テニス肘11例ではMRI T2強調像高信号変化が全例にみられ,synovial fringeは2例で認められた.直視下所見では全例とも短橈側手根伸筋(ECRB)腱起始部の変性,部分断裂が認められた.切除したECRB腱起始部の病理所見はangiofibroblastic tendinosisであった.このことから,ECRB腱のMRI信号変化は,ECRB腱起始部の変性,断裂像として捉えることが可能である.

テニス肘の保存療法

著者: 落合信靖

ページ範囲:P.315 - P.321

 テニス肘は自然に症状が改善すると報告されている疾患である.保存療法としては自然に治癒することを考慮した生活指導がメインとなり,その他,非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)内服・外用,リハビリテーション,装具,注射療法,自己血注射,plate rich plasma(PRP),レーザー療法,ボツリヌス毒素注射,glyceryl trinitrate transdermal patch,体外衝撃波療法などが挙げられる.しかし現在,文献的にも絶対的に確立した保存治療の方法はなく,症状に合わせて治療法を選択していく必要があると考えられる.

難治性テニス肘の直視下手術

著者: 副島修

ページ範囲:P.323 - P.327

 上腕骨外側上顆炎に対するさまざまな手術手技が紹介されているが,直視下手術・経皮的手術・鏡視下手術などのいずれの術後成績にも差を認めないとする結果が多く,現時点ではどの手術法が優れているのか一定の見解はない.現在筆者が行っている最小侵襲での直視下手術は,局所解剖を熟知していれば確実な病巣部の掻爬に加えて,輪状靱帯の切離や関節内の処置も同時に安全かつ極めて短時間に行え,さらに重篤な合併症や再発の発生もなく術後成績は良好であり,外来治療に抵抗する難治例に対して広く推奨できる手術法と考えられる.

難治性テニス肘に対する鏡視下手術

著者: 大木豪介 ,   和田卓郎

ページ範囲:P.329 - P.332

 上腕骨外側上顆炎はテニス肘とも呼ばれ,肘外側部に疼痛を呈する頻度の高い疾患である.病態に関しては諸説あるが,一定の見解は得られていない.好発年齢は30歳代から50歳代であり,自然経過は良好であるが,約10%が難治性となり外科的治療の適応となる1,3,7).外科的治療法としては,直視下手術,経皮的手術,鏡視下手術に大別される.本稿では,鏡視下手術の実際の手術手技に焦点を当て解説する.

テニス肘難治化の病態としての滑膜ひだ

著者: 新井猛

ページ範囲:P.333 - P.337

 上腕骨外側上顆炎は短橈側手根伸筋(ECRB)起始部のenthesopathyであるが,約1年の保存的治療抵抗例では手術的治療が行われる.筆者は2005年から2015年1月までに保存的治療抵抗例77例82肘に関節鏡視下手術を施行してきた.前方鏡視所見ではECRB変性所見,関節内滑膜炎,肘関節動態時の滑膜ひだ所見,腕橈関節変性所見に注目し,後方ソフトスポットからの鏡視所見では腕橈関節後方から後外側にかけての滑膜ひだ所見,ECRB起始部変性所見,橈骨頭変性所見に注目し処置を行っている.鏡視所見から上腕骨外側上顆炎が難治性となる病態についてであるが,鏡視所見では腕橈関節後方に存在する滑膜ひだや滑膜ひだの関わる腕橈関節後方での退行性変化がみられる例が多く,滑膜ひだの関与による関節内の関節軟骨変性や滑膜炎など変形関節症の初期変化が惹起されていることが示唆される.

論述

成人脊柱変形を伴った腰部脊柱管狭窄症に対する単椎間固定術の限界

著者: 山崎良二 ,   奥田真也 ,   松本富哉 ,   前野考史 ,   山下智也 ,   小田剛紀 ,   岩崎幹季

ページ範囲:P.339 - P.345

 目的:成人脊柱変形を伴う腰部脊柱管狭窄症に対する単椎間固定術の手術成績を明らかにする.

 方法:Cobb角が平均2°のC1群,12°のC2群,25°のS群の3群を比較調査した.手術時平均年齢は平均68.4歳,追跡期間は平均5.4年であった.

 結果:S群は術後の腰痛の改善が不良で,最終観察時にも腰痛は増悪し臨床成績も不良であった.

 まとめ:高侵襲な広範囲固定術を初回から選択するには議論の余地があるが,変形が強い症例では腰痛の改善が不良で臨床成績も不良となること,術後に変形が増悪することを認識すべきであると考える.

Lecture

整形外科疾患に関連する皮膚疾患

著者: 茂木精一郎 ,   石川治

ページ範囲:P.347 - P.352

はじめに

 骨・関節症状を呈する疾患には,しばしば皮膚病変が合併することもあり,皮膚病変が診断の手掛かりとなることも多い.本稿では,関節リウマチ,乾癬性関節炎,掌蹠膿疱症(掌蹠膿疱症性骨関節炎),反応性関節炎といった骨・関節病変に皮膚病変を合併する疾患について解説する.

整形外科/知ってるつもり

炭酸ガスを利用した骨折治癒促進法

著者: 新倉隆宏 ,   李相亮 ,   岩倉崇 ,   黒坂昌弘

ページ範囲:P.354 - P.357

■はじめに

 骨折治癒促進は,骨折の研究における永遠のテーマである.骨折治癒促進には2つの意義が包含されていると考えている.1つは,偽関節など難治骨折例を何とか治癒に導くことである.もう1つは,骨折をより早く治癒させることである.前者によって長期間骨癒合が得られず社会復帰が妨げられている患者を救うことができる.また,骨折は治癒するまでに少なくとも数カ月は要するものであるので,後者によってこの期間を短縮することができれば,患者の日常生活動作を早期に回復させ早期社会復帰,生活の質向上へと繋がる.

 現在,実臨床で使用可能な骨折治癒促進のツールとしては,低出力超音波パルス,電気(電磁場)刺激や骨形成因子(bone morphogenetic protein:BMP)が挙げられる.しかし,BMPはまだ本邦では臨床使用が認可されておらず,臨床において使用可能な選択肢があまりにも少ないことに悩まされる.そのため,1つでも骨折治癒促進の手段を増やすべく,新しい骨折治癒促進法の開発が待望されている.新しい骨折治癒促進法の開発にあたっては,非侵襲的であること,また,薬のように副作用が懸念されないことがさらに望まれる.

 われわれはこの条件に当てはまる骨折治癒促進法候補として,炭酸ガス(二酸化炭素,carbon dioxide:CO2)経皮吸収という手法に注目して研究を継続してきた.本稿では,これまでに得られた知見,進行中の研究内容,今後の課題と展望につき概説する.

連載 整形外科の歴史・4

足の外科の歴史

著者: 高倉義典

ページ範囲:P.358 - P.363

 足の外科の歴史は古今東西,変形の矯正で始まったと言っても過言ではない.海外の古い記述を紐解くと,ヒポクラテス時代(BC4世紀)に遡り,足部・足関節では内反足の整復法が記述されているのが,最初と言われている.一方,ポリオの下肢や足の変形と思われる症状も紀元前からエジプト,ギリシャ,中国などで見受けられる.その後の足の外科関連の治療としては,近世のDelpech(1816)やStromeyer(1853)の内反足や麻痺足に対するアキレス腱の切腱術に至る.

 わが国でも,足部の変形に対しては,奈良時代の養老令・令義解の障害者の等級表の中に足趾や足の変形が掲載されている.また,日本最古の医学書と言われる丹波康頼が編集した「医心方」(984)には,蹇(あしなえ)という足部の障害の記載が少しはあるが,多くの医学に関する書籍に足部に関する報告はない.

整形外科の歴史

関節形成術を中心とした股関節手術の歴史④

著者: 小野啓郎

ページ範囲:P.365 - P.369

Total Hip Replacement Arthroplastyの時代へ

 Interpositional arthroplastyに次いで登場したのが,femoral head replacement arthroplastyである.このタイプのうち,骨頭だけを入れ替えるfemoral head replacement-hemiarthroplastyを創始したのはHarold Bohlmanで,大腿頚部骨折の患者に使用した(1939年).これをまねてアクリル樹脂で骨頭を入れ替えたのが,有名なフランスのJudet兄弟であった(1946年).よく知られているように,後者は間もなくloosening, wear, inflammatory reaction to acrylic debrisで退けられた.BohlmanもMooreと共同で骨頭-大腿骨頚部-大腿骨中枢部に埋め込まれる12inch vitallium prooximal femoral replacement作製に転じた(1939年).高齢者に頻発する大腿骨頚部骨折には,技術的に難しく,治療も長引く骨接合術よりも,このhemiarthroplastyが好まれるようになった.一方,Judetらのshort stem transcervical designは,過大な剪断力の集中による弛みや破断が相次ぎ,人工関節のデザインから消えていった.大腿骨の骨髄腔に差し込むlong stem prosthesisは力学的な安定性に加えて,骨セメントとも併用できることから,高齢者の大腿骨頚部骨折(骨粗鬆症由来)に,骨接合術を凌駕して愛用されるようになっていく.1960年代以降では,cup arthroplastyよりもfemoral endoprosthesisが関節炎症例を含めて勧められたという.

 後述するCharnley以前にも人工股関節置換術(THR)に挑戦した整形外科医がいた.Phillip Wilesがmetal-on-metal, stainless steel ball in cup designのTHRを1938年に実施したことが知られている.Judet's prosthesisと同様の機構で,骨頭は大腿頚部にねじ止めされていた.寛骨臼側のflanged cupも強固にねじ止めされていた.しかし案じられたとおり,やはり弛んでしまった.次いで登場したのがMcKee-Farrar total hipである(1951年).Thompson prosthesisとpolished metal socket(McKeeとWatson-Farrarによる)を組み合わせたが,1年足らずで弛んでしまった.彼らは材質を変えcast chrome-cobalt implantを用いた.しかしこれも3年で折れてしまった.第3弾はさまざまな改良を加え,かつ歯科用のセメントで固定した.このセメントはHaboush EJ(Hospital for Joint Diseases,NY)がTHRに使っていたものであった(1951年).

運動器のサイエンス・13

慢性疼痛増加の機序を探る

著者: 半場道子

ページ範囲:P.370 - P.372

上位脳の神経回路網で慢性疼痛への転化が起きる

 慢性疼痛はその発生機序によって,侵害受容性,神経障害性,非器質性(心因性)疼痛の3つに分類される.本シリーズでは神経障害性の慢性疼痛を第11〜12回に取り上げ,慢性化の要因として,脱髄とアロディニア,二次ニューロン(脊髄後角や三叉神経脊髄路核尾側亜核)における長期増強(long-term potentiation)7)を挙げてきた.

 しかし慢性化の要因は,末梢神経や脊髄後角のみにあるわけではなく,脳神経回路網における機能的/解剖学的な変容が,慢性化に大きな影響を及ぼしている.慢性疼痛では,痛みという中核症状の周りに,情動的症状が共通してみられる.睡眠障害,うつ状態,食欲と意欲の低下,慢性的疲労感,孤独感,不安感などである.これら多彩な症状は,感覚・弁別系の機序だけでは説明つけようのない変化である.

臨床経験

トラネキサム酸による空気止血帯非使用人工膝関節全置換術の輸血率の低減

著者: 大岩美奈子 ,   塚田幸行 ,   涌井元博

ページ範囲:P.375 - P.378

 人工膝関節全置換術(total knee arthroplasty,TKA)症例を,トラネキサム酸(tranexamic acid,TA)を投与した63症例と投与しなかった69症例に分け,出血量と輸血率を比較した.TAは手術開始直前とその6時間後に1,000mgを点滴静脈内注射した.術中出血量は投与群199.4mL:非投与群285.2mL(p=0.0030),総出血量は投与群996.3mL:非投与群1,285.9mL(p<0.0001)だった.輸血率は,投与群1.6%:非投与群10.1%(p=0.040)だった.TA投与によりTKA時の出血量と輸血率の低減が得られた.

解剖学的二重束前十字靱帯再建術における術前筋力が術後の筋力回復に与える影響

著者: 前川勝彦 ,   高木博 ,   川島史義 ,   古屋貴之 ,   加藤慎 ,   佐藤敦 ,   浅井聡司 ,   中田規之 ,   渥美敬

ページ範囲:P.379 - P.384

 解剖学的二重束前十字靱帯再建術における術前筋力が術後筋力回復に与える影響を検討した.89例に対し,男女別に術前の屈曲・伸展筋力をL群(患健比<60%),M群(60%≦患健比<80%),H群(80%≦患健比)に分け,術後筋力との関連を検討した.屈曲筋力患健比で,3群ともに術後1年の時点で概ね80%以上を得ていた.伸展筋力患健比で,M群,H群は術後1年の時点で80%以上を得ていたが,L群では術後1年を通して他群と比べ有意に低かった.術前の伸展筋力患健比が低い場合は,術後の筋力回復には時間がかかる傾向にある.

単純X線側面後屈位でのL5/S椎間板のvacuum phenomenonと椎間孔狭窄の関係

著者: 村田泰章 ,   柴正弘 ,   金谷幸一 ,   和田啓義 ,   和田圭司 ,   八田哲 ,   加藤建 ,   加藤義治

ページ範囲:P.385 - P.389

 L5/Sの椎間孔狭窄は,他の椎間に比べ頻度が高いことが報告されている.単純X線側面後屈位でvacuum phenomenon(VP)がみられる例では,椎間孔は狭くなり,椎間可動域が正常例よりも大きくなる.腰椎手術を行った168例を対象として,VPの有無を調べ,椎間孔狭窄症状との関連を調べた.後屈時にVPはL5/Sで31例に認められた.このうち,椎間孔狭窄症状がある11例(A群)と,症状のない20例(B群)を比べると,後屈時と前屈時のL5/S角度差は,A群で9±5°,B群で6±4°と有意差を認めた(P<0.05).後屈時にL5/SのVPがみられる場合,椎間孔狭窄を念頭に置いて診断すべきである.

INFORMATION

第11回日本股関節鏡研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.308 - P.308

第10回まで開催された股関節鏡フォーラムを今年度から研究会に変更して開催.

会期:2015年9月5日(土)

会長:三谷 茂(川崎医科大学 骨・関節整形外科学)

会場:Junko Fukutake Hall

   〒700-8558 岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学医学部構内

   TEL:086-235-6826

第42回日本股関節学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.321 - P.321

会期:2015年10月30日(金)〜31日(土)

会場:グランフロント大阪

第27回日本整形外科超音波学会 フリーアクセス

ページ範囲:P.352 - P.352

テーマ:「学問寛仁〜整形外科診療のパラダイムシフト〜」

会期:2015年7月4日(土),5日(日)

会場:秋田キャッスルホテル

   〒010-0001 秋田県秋田市中通1-3-5

   TEL:018-834-1141(代)  宿泊予約専用:0120-834-117  FAX:018-834-5588

   E-mail:info@castle-hotel.co.jp

第26回日本末梢神経学会学術集会 フリーアクセス

ページ範囲:P.378 - P.378

会期:平成27年(2015)年9月18日(金)・19日(土)

会場:ホテルブエナビスタ(〒390-0814 長野県松本市本庄1-2-1 TEL:0263-32-0111)

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「臨床整形外科」最優秀論文賞2014発表 フリーアクセス

ページ範囲:P.299 - P.299

 このたび,「臨床整形外科」最優秀論文賞を設け,整形外科領域に関する独創的で優れた論文を表彰することとなりました.昨年1年間(2014年,49巻)に掲載された投稿論文を対象に,編集委員会による厳正な審査のもと,下記論文の受賞が決定いたしました.

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.391 - P.391

投稿規定 フリーアクセス

ページ範囲:P.392 - P.392

文献の書き方 フリーアクセス

ページ範囲:P.393 - P.393

あとがき フリーアクセス

著者: 松本守雄

ページ範囲:P.394 - P.394

 今,スポーツ界の注目を集めているのはテニスの錦織 圭選手であろう.2014年には全米オープン2位をはじめとして諸大会で大活躍し,世界ランキングで日本人最高位となる5位まで到達している.これに触発されてテニスを始めた方もいらっしゃると聞くが,総務省や日本テニス協会の調査によれば,テニス人口そのものはバブル経済の末期以降,減少傾向を示し,また高齢化しているということで,なにやら社会の縮図をみているようである.テニス人口を増加させるための方策の1つがテニスをする子供の育成であり,全国でいろいろなプログラムが組まれ,将来のテニスプレーヤーあるいは愛好家を育てる努力が払われている.

 わが国は類をみない少子高齢化社会に突入しており,整形外科領域でもロコモティブシンドロームをはじめとした高齢者の運動器障害への対策に大きく力が注がれている.一方で,小児への対応がないがしろにされてよいわけではなく,むしろ少ない子供が運動器の障害に悩むことなく健やかに育ち,後々の社会の健全な担い手になってもらうことは社会全体にとっても非常に重要であり,この点で整形外科医の果たす役割は大きい.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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