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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科51巻7号

2016年07月発行

雑誌目次

誌上シンポジウム 脊椎腫瘍 最近の話題

緒言 フリーアクセス

著者: 土屋弘行

ページ範囲:P.592 - P.592

 本誌上シンポジウムは「脊椎腫瘍 最近の話題」と題して,この分野を代表する6名の先生方に執筆をお願いした.

 日本大学の上井浩先生には「原発性脊椎腫瘍の治療における最近の進歩」と題して,特に治療の難しい骨巨細胞腫,脊索腫,動脈瘤様骨囊腫についてまとめていただいた.原発性脊椎腫瘍は頻度が低いにもかかわらず,良性から悪性までさまざまな種類の腫瘍が存在し,さらにデノスマブの登場によりその治療はますます複雑化している.

原発性脊椎腫瘍の治療における最近の進歩

著者: 上井浩 ,   德橋泰明 ,   吉田行弘

ページ範囲:P.593 - P.599

 切除困難な脊椎骨巨細胞腫の治療は,デノスマブ投与による腫瘍の縮小化により,手術のダウンステージングや根治的手術の可能性が高まった.また,仙骨脊索腫の治療では,重粒子線治療は良好な局所制御率を認め,治療後の身体的機能の維持にも優れており,標準的治療になりつつある.動脈瘤様骨囊腫の治療はscleroplastyやsacroplasty,デノスマブ投与などが行われ始めた.いずれの治療法も健康関連QOL(HRQOL)を考慮した低侵襲の治療に移行してきたといえるが,長期経過後の成績が不確定であり,今後の経過をみる必要がある.

転移性脊椎腫瘍の診断と治療戦略—骨転移Cancer Boardの活用

著者: 角谷賢一朗 ,   酒井良忠 ,   由留部崇 ,   前野耕一郎 ,   原仁美 ,   河本旭哉 ,   岡田卓也 ,   杉本幸司 ,   江島泰生 ,   佐々木良平 ,   秋末敏宏 ,   黒坂昌弘 ,   西田康太郎

ページ範囲:P.601 - P.605

 骨転移は,がん患者のがん集学的治療の最終目標であるQOLを大きく障害する.とりわけ脊椎転移は麻痺症状を来すため,脊椎転移の制御はQOLの維持には重要である.骨転移の早期発見,早期治療を目標とした集学的診療を実践するために,全国で骨転移に特化したcancer board(CB)が各施設で開設されている.当施設でも2013年から開設し,現在353名が登録されている.本稿では,当施設での骨転移CBを紹介するとともに,脊椎転移の診断,集学的治療の迅速化など骨転移CBが脊椎転移診療に与えた効果を中心に述べる.

整形外科の立場からみた最近の放射線治療

著者: 杉田守礼

ページ範囲:P.607 - P.611

 放射線治療は転移性脊椎腫瘍に対する治療として最も広く用いられており,その照射量,回数,方法など手法は多岐にわたる.外科的な脊椎の除圧固定術を併用した術後の外照射治療はその有効性が既に証明されているが,患者全体の10〜15%程度にしか行われていない.最近では外照射治療に加え,術中照射療法や,脊髄への被曝を最小限にとどめる定位照射療法なども実用化されており,外照射治療歴のある患者に対しても脊髄の被曝限界を超えない形で再度の放射線治療が行うことができるようになっている.これらの治療の原理,適応などについて紹介する.

転移性脊椎腫瘍に対する最小侵襲脊椎安定術(minimally invasive spine stabilization:MISt)の有用性

著者: 中西一夫 ,   長谷川徹

ページ範囲:P.613 - P.618

 転移性脊椎腫瘍に対する最小侵襲脊椎安定術(minimally invasive spine stabilization:MISt)は,低侵襲で,患者の体力も温存することができるため予後の限られた患者には有用である.またADLを維持・向上させることで早期退院も可能となり,患者のQOLを低下させることなく維持することが期待できる.これまでのように姑息的・緊急的に対応するのではなく,早期発見し,支持機構の破綻ならびに神経症状の出現前に低侵襲で支持性再建を行い,adjuvant therapyを阻害することなく適切な治療を効率的に行うことは,転移性脊椎腫瘍患者においてその利益は計りえない.MIStはその治療の一端を担う有用な治療戦略であると考える.

転移性脊椎腫瘍に対する根治的手術の適応

著者: 村上英樹 ,   加藤仁志 ,   出村諭 ,   吉岡克人 ,   横川文彬 ,   林寛之 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.619 - P.625

 腎細胞癌,甲状腺癌の脊椎転移は放射線抵抗性のため,脊椎転移巣の長期局所コントロールを得るためには根治的切除が理想的である.乳癌の脊椎転移では,放射線療法とビスホスホネート製剤か抗RANKL抗体の併用が第一選択となる.しかし,耐え難い痛みや進行する麻痺を認める場合には手術の適応となり,その際,脊椎の転移巣が単発転移で長期予後が見込める場合には根治的手術の適応となる.肺癌(腺癌)脊椎転移では,肺の原発巣がコントロールでき,肺内転移も含めた主要臓器やリンパ節への転移がなく,脊椎転移が限局している場合は,根治的切除も考慮すべきである.

脊椎腫瘍の薬物治療

著者: 高橋満

ページ範囲:P.627 - P.634

 骨転移は同時・異時的に多発病変が進行する.治療効果を判定するには,在宅療養可能なレベルの日常生活自立度の維持に,どの程度それが貢献できたかを評価する必要がある.骨修飾薬であるゾレドロン酸と抗RANKL抗体は,大規模試験により,骨関連事象(SRE)の発生時期を遅らせ重篤な合併症の頻度を減少させることが明らかになった.本稿では,脊椎転移患者に対して骨修飾薬と放射線治療の併用により治療した結果を示した.中等度の脊椎不安定性と脊柱管内腫瘍占拠を示す患者においては,保存的治療により日常生活自立度を長時間維持できることが確認された.

Lecture

運動器再生医療における脂肪由来幹細胞の潜在能力

著者: 林克洋 ,   菅沼省吾 ,   野村一世 ,   黒田一成 ,   虎谷達洋 ,   方向 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.635 - P.639

はじめに

 脂肪組織は体重の2割前後を占め,主な役割はエネルギーの貯蔵や物理的衝撃のクッション作用などである.われわれも手術の際に必ず目にする,ありふれた組織であるが,整形外科手術としての利用価値は,骨端線閉鎖に対するLangenskiold手術などに散見されるのみである.一見あまり利用価値のないような脂肪組織であるが,その中には脂肪,軟骨,骨,骨格筋などに分化誘導可能な細胞があり,脂肪由来幹細胞と呼ばれている.骨髄から採取される骨髄間葉系幹細胞と同等な再生能力を有することで,運動器再生医療にもさまざまな応用が試みられ,現在注目されている.例えば,米国では変形性膝関節症に対する脂肪由来幹細胞の移植臨床試験が行われており,わが国でもさまざまな臨床試験がすでに始まっている.今後,実際の治療に使用されるのも遠い先ではないと思われる.実験レベルでいえば,骨再生,軟骨再生,半月板再生,神経再生1-3)などのように整形外科疾患のあらゆる範囲をカバーしているといって過言ではない.

整形外科/知ってるつもり

特発性上腰ヘルニア

著者: 髙見勝次 ,   中田昭 ,   岡本崇 ,   星学

ページ範囲:P.640 - P.642

はじめに

 腰部には上腰三角(Grynfeltt-Lesshaft triangle)と下腰三角(Petit triangle)の2つの解剖学的脆弱部位が存在する.しかし,この部位にヘルニアが発生することは比較的稀である.われわれは特発性上腰ヘルニアの1例を経験したので報告する.腰ヘルニアの内容は後腹膜脂肪を含むことが多く,CT,MRなどの画像診断上,脂肪腫などとの鑑別が重要である.また腰ヘルニアは腰痛の原疾患の鑑別上,忘れてはならないものの1つである.

最新基礎科学/知っておきたい

二酸化炭素の経皮吸収による悪性腫瘍の抗腫瘍効果

著者: 秋末敏宏 ,   河本旭哉 ,   原仁美 ,   深瀬直政 ,   上羽岳志 ,   酒井良忠

ページ範囲:P.644 - P.646

はじめに

 二酸化炭素経皮投与療法は,二酸化炭素を経皮的に体内へ吸収させ効果を得る方法である.われわれは,まず,本治療法を腫瘍以外の治療に応用すべく,ラットの筋肉に対する二酸化炭素経皮投与療法の効果を検討し,二酸化炭素経皮投与によりラット筋組織量の増加とともに,ミトコンドリア量の増加と,その調整蛋白であるPGC-1αの発現も増加していることを報告した1).さらに,ヒトにおいて,二酸化炭素を経皮投与することにより,局所組織の酸素分圧が上昇することを報告した2).一方,悪性腫瘍においてはミトコンドリア量が減少し,それにより,ミトコンドリア経路のアポトーシスが抑制されていること3),また,悪性腫瘍においては一般に腫瘍組織内の低酸素状態が認められ,低酸素状態によって惹起される腫瘍組織内における腫瘍増殖に関するメカニズムが過去の研究で示されてきた4,5)

 われわれは,二酸化炭素経皮投与療法によって,悪性腫瘍細胞内のミトコンドリア量・活性を誘導し,かつ悪性腫瘍組織内の低酸素状態を改善させることにより,悪性腫瘍細胞の増殖さらに転移能をコントロールできるのではないかとの仮説を立て,ヒトMFH/UPS(malignant fibrous histiocytoma/undifferentiated pleomorphic sarcoma)細胞および骨肉腫細胞に対するin vivoでの二酸化炭素経皮投与療法の効果を検証し,本療法の作用メカニズムについて分子生物学的,免疫組織化学的に解析してきた.

境界領域/知っておきたい

難治性疼痛に対する血管内治療(TAME)―TAME:Transcatheter Arterial Micro-Embolization

著者: 奥野祐次

ページ範囲:P.648 - P.651

 運動器の慢性疼痛への適切な対応は整形外科の一般外来における重要課題であるが,時としてその治療に苦慮するケースを経験する.特に理学療法や注射治療などの一般的な保存的治療に抵抗する症例や,痛みの原因がはっきりしない症例などが当てはまるだろう.

 難治性あるいは原因不明とされる疼痛の中には,異常な新生血管が長期にわたり残存し,疼痛の原因となっている可能性がさまざまな報告により示されている.新生された血管は,その周囲に無髄神経線維を伸長・伴走させる性質があり,伸長された無髄神経線維は疼痛に関与していることが示唆されている1).また,新生血管は炎症の発生と長期維持において重要な働きを持つことが示されている2).炎症環境下で増殖した異常血管は,血管透過性の亢進により浮腫状態を作り出し,さらに炎症細胞浸潤の供給路となることで炎症を増悪させる.実際に動物の関節炎モデルにおいて,血管新生阻害薬の投与は炎症および疼痛行動を減少させることも報告されている.

連載 東アフリカ見聞録・7

ビクトリア湖の情景(Scenery Around the Lake Victoria)

著者: 馬場久敏

ページ範囲:P.652 - P.655

 ドバイ発エンテベ往きのエアバスA340-300は,午後2時過ぎにはコンゴ国境の山並みを右手遠方にみながらビクトリア湖上に差し掛かる.湖をいったんはそのまま南下し,その後,右反転に旋回をし,今度は北方に向けて降下しながらエンテベ国際空港A滑走路(3,700m)に着陸する.7月は乾季の最中なので湖水は澄み渡り,湖畔の景色も緑一色で大変に美しい(図1).ちょうど北陸から関西へ向かう湖西線の列車からみる琵琶湖北岸の田園風景に似ている.いかなる都市空間でも樹木や緑は,建築物の乾いた空間に生命の息吹を与えるものだ.

 空港から首都に向け北上するエンテベ道路の脇には年々,ビクトリア様式とコロニアル様式の折衷にみえる白く美しい政府庁舎やホテル群,学校,ショッピング・モールなどが増えている.日当たりのよい開けた丘上に瀟洒な住宅がたくさん建っている.ここ十年でも随分増えてきた.空港へのアクセスのよさからエンテベ市は,今では副首都として再開発が急速に進んでいるらしい.カンパラの政府要人や富裕層は競ってエンテベに自身の別邸を建てているという.

臨床経験

橈骨遠位端骨折用掌側ロッキングプレートシステムの折損—その原因は?

著者: 川西洋平 ,   中井毅

ページ範囲:P.657 - P.664

背景:橈骨遠位端骨折用掌側ロッキングプレートシステムのインプラント折損は稀であり,その原因は明らかでない.

対象と方法:われわれの経験した折損3手を非折損群37手と比較し,その原因を後ろ向きに調査した.

結果:骨質不良に関連する既往歴と術後の整復位損失が,インプラント折損と関連していた.遠位ロッキング螺子が茎状突起へ刺入されていないこととプレート遠位部の2mm以上の浮きが,遠位ロッキング螺子の折損と関連していた.

まとめ:折損の予防には,十分な角度安定性が得られる適当な設置・固定を行う必要があると考えられた.

関節内注射後当日入浴の安全性の検討

著者: 鈴木拓 ,   斎藤聖二 ,   弘實透 ,   武田和樹 ,   加藤敦 ,   松丸聡 ,   山内俊之 ,   吉田祐文

ページ範囲:P.665 - P.668

背景:関節内注射後当日入浴の安全性について検討した.

対象と方法:膝・肩関節疾患に対して関節内注射後当日入浴を行った患者324例(注射回数2,018回)を対象とした.注射当日に入浴を指示し,注射後2,4,12週に感染の有無,血液検査,関節液細菌培養検査について調査した.

結果:すべての評価時期において感染は認めず,血液検査では平均白血球数は5,727,5,813,5,702/μL,平均CRPは0.13,0.10,0.06mg/dLであった.関節液培養検査(302回)においても細菌は検出されなかった.

まとめ:関節内注射後当日入浴を行うことで感染は助長されず,安全に施行できる可能性が示唆された.

就寝時に疼痛を感じる変形性膝関節症患者に対する家庭用体重計を用いた膝伸展訓練の効果

著者: 戸田佳孝

ページ範囲:P.669 - P.673

目的:症状に応じた運動指導を行うこと.

対象と方法:就寝中に膝の痛みがある69例の変形性膝関節症(膝OA)患者について,無作為に家庭用体重計で計測した最大膝伸展筋力の80%の力で運動するように指導する群と指導しない群に分類し,治療成績を比較した.

結果:就寝時の痛みが改善した症例の割合は,指導あり群では36例中33例(91.7%),指導なし群では,33例中23例(69.7%)であり,両群間で有意差が認められた(P=0.03).

まとめ:家庭用体重計を用いた運動指導は就寝中の痛みを訴える膝OA患者には有効であると結論した.

症例報告

殿部焼痂皮膚を断肢部被覆に用いて股関節離断を免れた両下肢広範囲熱傷の1例

著者: 濵出洋平 ,   白戸貴久 ,   高橋要 ,   中村裕之

ページ範囲:P.675 - P.678

 23歳の男性が車両事故・火災により両下肢2〜3度熱傷となった.両股関節離断も検討されたが,まず焼痂皮膚を被覆に用いて両大腿切断を行い,二期的に植皮を予定した.被覆に用いた焼痂皮膚は壊死脱落したが下床の肉芽増生は良好で,分層植皮を施行し両下肢創部は治癒した.下肢切断高位が上がるほど生命予後および移動能力は低下する.重症熱傷において下肢切断を行う場合,植皮を二期的に行うことも想定して熱傷の深達度を判断し,焼痂皮膚を断肢部の被覆に用いて切断高位を下げることも念頭に置いておくことが重要と思われた.

Kloen変法を用いて内固定を行った寛骨臼前壁骨折を伴う股関節前方脱臼の1例

著者: 林洸太 ,   程原誠 ,   臼井勇樹 ,   佐藤敏秀 ,   原由紀則 ,   田尻康人

ページ範囲:P.679 - P.682

 寛骨臼前壁単独骨折を伴う股関節前方脱臼に対して,Kloen変法によるアプローチを用いて内固定を行った1例を経験したので報告する.症例は68歳の女性,受傷同日に非観血的整復を行い,受傷後7日目に内固定を行った.術後6カ月時点で,矯正損失および再脱臼なく経過している.Kloen変法は前壁骨片へのアクセスに優れ,関節内の直視も可能であり,寛骨臼前壁単独骨折に対して有用なアプローチである.

手掌に生じたグロムス腫瘍の1例

著者: 吉本誠吾 ,   森島拓 ,   内田正樹 ,   林達夫 ,   山田紀彦 ,   鈴木祐司

ページ範囲:P.683 - P.686

 手掌に発生したグロムス腫瘍の1例を経験した.症例は88歳男性,特に誘因なく生じた左手掌中指MP関節近傍の疼痛を主訴に受診した.疼痛部位に腫瘤性病変は触知せず,単純X線でも異常所見は認めなかったが,MRIで疼痛部位に一致して腫瘍を認めた.腫瘍切除術を行い,病理組織検査をもってグロムス腫瘍の診断に至った.術後,疼痛は完全に消失し,高い手術満足度が得られている.グロムス腫瘍は手指,特に爪下に好発することが知られているが,近年,手指以外の発生も多く報告されている.特徴的な臨床症状を呈するときには,グロムス腫瘍を疑う必要があると考える.

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.591 - P.591

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.687 - P.687

あとがき フリーアクセス

著者: 金谷文則

ページ範囲:P.690 - P.690

 この原稿を書いている5月28日は,オバマ大統領の広島原爆ドーム訪問が実現し,戦後の大きな節目になりました.同日の羽田空港での大韓航空の火災により,沖縄で予定の2講演が演者不在のため中止になりました.台風以外で講演会が中止になるのは初めてで,大事故にならなかったのは幸いでした.

 本号の誌上シンポジウム「脊椎腫瘍 最近の話題」は土屋弘行先生の素晴らしい企画です.原発性および転移性骨腫瘍による骨関連事象は患者のQOLを大きく低下させます.近年の破骨細胞を阻害するビスホスホネート剤をはじめとする骨修飾薬や抗RANKLモノクローナル抗体(デノスマブ)の開発により,切除困難な原発骨腫瘍や転移性骨腫瘍に対する治療とその成績が大きく改善しました.原発性骨腫瘍の中でも,切除不能な骨巨細胞腫に対してデノスマブによる腫瘍縮小効果とダウンステージングによる低侵襲手術の可能性が報告されています.脊索腫に対する重粒子線治療,動脈瘤性骨囊腫に対するデノスマブの有効性およびscleroplasty,sacroplastyなどの低侵襲手術は有望な手術と考えます.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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