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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科52巻1号

2017年01月発行

雑誌目次

視座

再生医療が目指すものは?

著者: 中村雅也

ページ範囲:P.3 - P.3

 山中伸弥教授のノーベル賞受賞を機に,再生医療に対する関心が一気に高まり,これまで私たちが行ってきた脊髄再生医療への期待も大きくなりました.そんな社会的気運のなか,ある市民公開講座で聴衆の方から,「先生たちが目指している再生医療のゴールは何ですか? 人間の体の中の組織や臓器を再生医療で置き換えることができるようになれば,人類に不老不死は訪れるのでしょうか」と聞かれたことがあります.そのとき私は,「人間にとって死ねないことほど不幸せなことはないと思います.私が目指しているのは元気でぽっくりです」とお答えしました(傍点筆者).

 日本は未曾有の超高齢社会を迎えています.平均寿命は男性が80歳,女性が86歳を超え,要支援・介護者は600万人に上り,20年後には900万人を超えると推計されています.その背景には,男性で約9年,女性では13年といわれる平均寿命と健康寿命の解離があります.この解離を埋めることこそが運動器再生医療の目指すところであり,それにより健康寿命を延伸できれば,寿命を全うするまで元気でやりたいことができる,すなわち元気でぽっくりにつながるわけです.

誌上シンポジウム 胸椎OPLL手術の最前線

緒言 フリーアクセス

著者: 松本守雄

ページ範囲:P.4 - P.4

 後縦靱帯骨化症(OPLL)は,1960年に月本により初めて報告された疾患で,1975年から厚生省(現 厚生労働省)の特定疾患に指定され,同年研究班が立ち上がり,全国規模での臨床的・基礎的研究が続けられてきた.先人のご努力により本邦はOPLLの研究・診療で世界のトップランナーとなっているが,一方で本疾患の病因はいまだ十分に解明されておらず,患者が脊髄症状を呈した場合の治療法は手術に限られているのが現状である.

 OPLLはあらゆる脊椎高位に発生するが,今回取り上げる胸椎OPLLはその中でも最も手術治療が困難であり,脊椎外科領域における最後の難関の1つであると考える.胸椎は後弯を呈しているので,頚椎のように後方からの間接除圧の効果を得るのが困難で,むしろ単独の後方除圧は症状悪化のリスクが高く禁忌とされている.したがって,一部の上位胸椎OPLLを除いては何らかの固定術の併用が必要である.手術や脊髄モニタリングの技術が進歩した現在でも,一過性も含めた術後神経障害の発生頻度は30%前後もあるとされる.

胸椎OPLL手術における術中脊髄モニタリング

著者: 小林祥 ,   松山幸弘

ページ範囲:P.5 - P.9

 胸椎後縦靱帯骨化症(OPLL)手術の神経合併症率は高く,術中脊髄モニタリングを用いて慎重な手術を行う必要がある.術中モニタリングのアラームは椎弓切除時に多く発生していた.アラーム時の救済対応としては,除圧範囲の拡大と後弯矯形を行うことが多かった.

胸椎OPLLに対する後方除圧固定術

著者: 國府田正雄 ,   古矢丈雄 ,   飯島靖 ,   斉藤淳哉 ,   北村充広 ,   大鳥精司 ,   山崎正志

ページ範囲:P.11 - P.14

 当科における胸椎OPLLに対する後方除圧固定術(PDF)の成績につき検討した.日本整形外科学会頚髄症治療成績判定基準改善率は平均53.3%であった.術後麻痺を4例に認めたが保存的に改善した.長期経過例では再手術が8例11手術行われたが,胸椎部の症状悪化で前方除圧固定術を追加したものは1例のみだった.CT矢状断再構築画像ではOPLL頂点に観察された骨化不連続部は術後平均1.5年で癒合していた.胸椎OPLLに対するPDFは比較的良好な改善が得られ,比較的安全な術式であると思われ,現時点では胸椎OPLLに対して第一に選択しうる術式であろう.

胸椎OPLLに対する前方進入前方除圧

著者: 進藤重雄

ページ範囲:P.15 - P.26

 後縦靱帯骨化症(OPLL)は,前方から脊髄を圧迫し胸椎部は一般に後弯であるため,胸椎OPLLの観血的治療は前方除圧が合理的であると考え,当科では胸骨縦割アプローチまたは経胸膜進入による前方進入前方除圧術を第1選択としている.胸椎前方には肺,心臓,大血管,食道,気管などの重要臓器が存在し,アプローチの複雑さ,習熟の難易度が高いが,直視下に骨化巣を除圧可能で,完璧な除圧が可能な理想的な術式である.胸椎OPLLは多椎間に病変を認めたり,黄色靱帯骨化を合併したり複雑な病態を呈することもあり,どのように対処するかといった問題はあるが,ほとんどの場合,主病変は数椎間にとどまるため前方除圧のみで対応可能である.

胸椎OPLLに対する後側方進入前方除圧術—手術手技の実際と適応

著者: 加藤仁志 ,   村上英樹 ,   出村諭 ,   吉岡克人 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.27 - P.32

 脊椎腫瘍に対する腫瘍脊椎骨全摘術の手術手技にヒントを得て,2010年から胸椎後縦靱帯骨化症(胸椎OPLL)に対して筆者らが施行している後側方アプローチによる脊髄前方除圧術を紹介する.本術式は腹臥位で胸椎後方を展開し,前方除圧を行うレベルの後方要素(椎弓,横突起,椎弓根)を全切除する.さらに,神経根を結紮・切離し近位端を持ち上げて前方除圧を行う.それにより,後方からでも十分にOPLLと硬膜前外側が直視でき,硬膜管側方の広いworking spaceにより安全に前方除圧が可能である.本術式は手術成績が不良であるbeak-type OPLLに対してよい適応がある.

胸椎OPLL手術の多施設研究—厚生労働省脊柱靱帯骨化症に関する調査研究27年間の概要

著者: 今釜史郎 ,   安藤圭 ,   小林和克 ,   石黒直樹

ページ範囲:P.33 - P.37

 胸椎OPLLは保存治療の効果が乏しく手術を要する疾患であるが,術前の高度脊髄症状,胸椎後弯,黄色靱帯骨化症併存などの特徴により手術成績は良好とはいえず,至適な手術方法も確立されていない.本稿では,1989年以降現在までほぼ27年間の胸椎OPLL手術に関し,旧厚生省,現厚生労働省の脊柱靱帯骨化症調査研究班によってなされてきた胸椎OPLL手術多施設研究を概説する.現在は胸椎OPLL手術多施設前向き研究が進行中であるが,これまでの班研究による知見の蓄積,instrumentationを含む手術手技の進歩,術中脊髄モニタリングの発展などとともに,胸椎OPLLの手術成績は向上している.一方,一過性の術後運動麻痺を含めた術後合併症率は依然として高く,手術方法の確立に向け多施設研究をさらに進めていく必要がある.

論述

関節リウマチ患者のPLIF後には疾患活動性に関係なく固定隣接椎間障害が高率に発生する

著者: 藤原啓恭 ,   小田剛紀 ,   牧野孝洋 ,   森口悠 ,   米延策雄 ,   海渡貴司

ページ範囲:P.39 - P.48

背景:関節リウマチ(RA)患者の疾患活動性が後方経路腰椎椎体間固定術(PLIF)後の固定隣接椎間障害(ASD)発生率に影響を与えるかを検討した.

対象と方法:2椎間以下のPLIFを施行し,2年間の経過観察が可能であった90例(RA患者22例,非RA患者68例)を対象とし,臨床・画像成績を調査した.RA患者は画像上ASD発生の有無により副分類し,術前の患者背景を比較検討した.

結果:画像上ASD発生率はRA患者30%(12/40椎間),非RA患者9%(11/121椎間)と有意差を認めた(P<0.05).画像上ASD発生の有無でRA群の患者背景に有意差を認めなかった.

まとめ:RA患者では疾患活動性制御に関わらずASDが高率に発生した.

Lecture

整形外科医のためのH. pylori関連疾患とNSAIDs潰瘍の治療と予防

著者: 蘆田潔 ,   福知工 ,   山下博司

ページ範囲:P.49 - P.57

はじめに

 上部消化管疾患の治療を考えるうえでHelicobacter pylori(H. pylori)感染の有無は重要である.この細菌はミイラ(アイスマン;5,300年前に氷づけになったミイラ)の胃にも認められたように,人間と共存する微生物としては最古の部類に入るとされている.しかし,この細菌が分離・培養されたのは1982年であった.胃酸はpH1〜2の強酸であり,この酸による殺菌作用により胃内で細菌が住み続けることは不可能であると信じられたことも発見が遅れた原因であろう.H. pyloriの発見以降には急速に研究が進み,胃炎,胃潰瘍との密接な関係が明らかになり,1994年にはWHOがH. pylori感染は胃癌のdefinite carcinogenであると認定した.それゆえ,上部消化管疾患を考えるうえで常にH. pyloriを考慮しておく必要がある.本稿では整形外科医に知ってほしい胃疾患の治療と予防について述べる.

臨床研究における最近の統計手法の進歩とPits and Falls—前編:観察研究におけるバイアス対策の諸手法

著者: 小栁貴裕

ページ範囲:P.59 - P.67

 観察研究においてはさまざまなバイアスが混入し,その封じ込めが研究の評価を決定するといっても過言ではない.バイアスの対処には無作為化比較試験(RCT)が至高の方法であることは論を俟たない.しかし,リソースやコストの問題,そしてより高いハードルである倫理上の問題(人権,情報公開,機会損失を含めた有害事象,同意とその撤回権の説明,個人情報の庇護)は,医療サイドに大きな負担となる1).われわれは一般診療においてはさまざまな因子を瞬時に総合的に判断して介入を行っているが,同じ疾患でも重症では積極的介入を行い,軽症では経過観察を含めた消極的介入のケースが多くなる.単純に介入後の成績だけを検討すれば,積極介入群に不利である.医療の自然な流れにおいて,介入や暴露という因果が結果に及ぼす影響を解明(推論)できないかが今回の主題である.それぞれの手法の意義と欠点につき言及する.

 これらの手法は厳密には解析の過程で共変量選択,マッチング条件など恣意的要因の混入が避けられず,しばしば複数の手法が併記され,ビッグデータでは検定結果が類似する.

境界領域/知っておきたい

質調整生存年QALY—Quality-Adjusted Life Year

著者: 海渡貴司

ページ範囲:P.68 - P.70

はじめに

 分子標的薬といった新規抗癌剤などの医療技術の革新や高齢化が進むなかで,国民医療費は年々増加している.一方で保険料・公費(税金など)・窓口負担からなる財源の確保には限界があり,このままでは日本が世界に誇ってきた公的医療保険制度(国民皆保険制度)を維持することが難しいことは想像に難くない.このため,効率的な医療費の使い方を考えることは先送りできない課題となっている1).こういった状況のなか,中央社会保険医療協議会(中医協)に設置された費用対効果評価専門部会において,2016年度から,薬価制度のなかに医療経済学的な手法の試験導入がすでに開始されている.

最新基礎科学/知っておきたい

触覚受容と痛み

著者: 池田亮

ページ範囲:P.72 - P.75

はじめに

 触覚は,何気ない日常生活を営むために必要不可欠な感覚である.より複雑な触覚応答を獲得するために,機械刺激の検出センサーは単純な神経終末単体から特殊な構造の感覚受容器へと進化した.人間の指やげっ歯類の洞毛など鋭敏な応答を必要とする器官を中心に,皮膚のあらゆる場所に存在するMerkel触盤は,二点識別ややさしい触覚などの繊細な認識を担う最も感受性の高い特殊触覚受容器である1).神経障害や組織障害で生じる触覚性疼痛は,触刺激の伝達メカニズムが破綻し,やさしい触刺激が耐えがたい痛みを惹起することから,その病態を理解するためにも,Merkel触盤の触覚検出機構は長らく注目されてきた.本稿では,触覚受容器Merkel触盤で明らかになった研究成果を中心に,触覚受容と疼痛に関連する機械刺激応答分子機構について概説する.

連載 慢性疼痛の治療戦略 治療法確立を目指して・4

薬物で解決できない慢性疼痛—精神科からの提言

著者: 笠原諭 ,   國井泰人 ,   丹羽真一

ページ範囲:P.76 - P.79

なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか

 慢性疼痛は心理社会的要因がその発症や維持に関与していることが多く,患者の訴える痛みは器質的な要因での説明が困難で,鎮痛薬などの薬物療法だけで改善させることが一般的に難しい.また近年は,そのような慢性疼痛に対して認知行動療法の必要性が唱えられているが,それを実践していく際に,認知行動療法の技術的な問題以外にも慢性疼痛患者に特有の難しさがある.本稿では,なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか,それにどう対処したらよいのか,これまでに報告されている知見と筆者らの臨床実践に基づいて述べてみたい.

臨床経験

高齢者の骨粗鬆症性胸腰椎椎体骨折の初期入院安静を含む保存治療の臨床成績

著者: 柴尾洋介 ,   安部哲哉 ,   竹内陽介 ,   俣木優輝 ,   酒井晋介 ,   日置繁 ,   坂根正孝 ,   山崎正志

ページ範囲:P.81 - P.86

対象と方法:2012年4月〜2014年3月に高齢者の骨粗鬆症性椎体骨折において,2週間の入院安静後にJewett型硬性体幹装具着用下に離床する単一のプロトコールで治療を行った83例83椎を対象に,24週での骨癒合および歩行能力について評価,検討した.

結果:8例(9.6%)に手術介入,11例(14.7%)に遷延癒合を認めたが,最終評価時の骨癒合率は73/75例(97.3%)であり遅発性麻痺の発生はなかった.69/70例(98.6%)は治療前の実用性歩行を維持した.

まとめ:初期入院での安静加療,外固定使用は遅発性麻痺を予防できる可能性がある.

頚部脊髄症に対する選択的椎弓形成術の治療成績—後縦靱帯骨化症と頚椎症性脊髄症との比較

著者: 堀清成 ,   早川満 ,   岩瀬岳人 ,   常陸和仁 ,   片井学 ,   小林大時 ,   高橋延勝 ,   竹林庸雄 ,   山下敏彦

ページ範囲:P.87 - P.94

背景:頚部脊髄症に対し,頚部深層伸筋群を温存する選択的椎弓形成術を施行した症例を検討した.

対象と方法:選択的椎弓形成術を施行した症例のうち,年齢をマッチングした頚椎後縦靱帯骨化症(OPLL)群と頚椎症性脊髄症(CSM)群各20例で術後成績を比較検討した.

結果:アライメントは両群ともにほとんど変化を認めず,可動域も両群ともに術前の80%以上を維持していた.軸性疼痛の発生も少なく,両群とも術前後の日本整形外科学会頚髄症治療成績判定基準(JOAスコア)は有意に改善し,改善率は比較的良好であった.

まとめ:OPLLでは改善率がやや劣る結果で,術後骨化進展の可能性もあり,長期での経過観察を要する.

症例報告

小児肘関節分散脱臼の2例

著者: 飛田正敏 ,   勝部浩介 ,   松浦幸男 ,   河野大助 ,   野﨑健治 ,   佐藤匡哉 ,   齊鹿稔

ページ範囲:P.95 - P.99

 肘関節脱臼は,小児肘外傷のうち3〜6%と比較的稀である.その中でもさらに稀である小児肘関節分散脱臼の2例を経験した.いずれも3D-CTで診断し,全身麻酔下,非観血的に腕尺関節を先に,その後に腕橈関節,近位橈尺関節を整復した.診断には単純X線検査の正確な正面,側面像が必須であるが,痛みのため,特に小児では正確な撮影が困難である.CTでは痛みの少ない肢位で撮影して3D画像を構成することで,正確に診断できる.また,整復は腕尺関節を先に整復する方法が,近位橈尺関節を先に整復する方法より容易であった.

術前画像診断と術中エコーにより低侵襲に治療し得た胸髄くも膜囊腫の1例

著者: 川崎佐智子 ,   岩田栄一朗 ,   重松英樹 ,   奥田哲教 ,   飯田仁 ,   小泉宗久 ,   仲西康顕 ,   田中康仁

ページ範囲:P.101 - P.104

 脊髄くも膜囊腫の全摘術は一般的だが,侵襲が大きい.42歳男性で,下肢筋力低下と体幹のしびれを主訴に当科を受診した.脊髄造影後CTから,T1-10高位に胸髄くも膜囊腫を確認し,うちT8-10高位で脊髄が最も前方に偏位していた.T8-10椎弓切除後に術中エコーで確認した脊髄とくも膜の癒着の剥離と交通孔の切除を行った.術後1年,筋力は改善し囊腫の再発なく経過良好である.脊髄くも膜囊腫に対し,脊髄が最も前方に偏位した高位を病因と予測し,同高位のみ椎弓切除術を行い,術中エコーで病態を確認し低侵襲に治療し得た.

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1 - P.1

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.105 - P.105

あとがき フリーアクセス

著者: 吉川秀樹

ページ範囲:P.108 - P.108

 明けましておめでとうございます.昨年末は,3年連続の日本人のノーベル賞受賞が大きな話題になりました.なかでも,生理学・医学賞を受賞された大隅良典先生の自民党本部での講演に,大変感銘を受けました.国公立大学の運営費交付金や私学助成の削減が10年以上続き,短期的成果を求めて出口指向を強める研究に過度に傾きつつある中,大隅先生は,「この状況をとても危惧している」,「技術のためではなく,知的好奇心で研究を進められる大事な芽を大学に残してほしい」と指摘しました.「サイエンスは,どこに向かっているのかがわからないところが楽しいのです.『これをやったらよい成果につながります』と言うのは,サイエンスにとってはとても難しいことです.すべての人が成功するわけではありませんが,チャレンジすることが科学の精神であり,その基礎科学を見守ってくれる社会になってくれることを期待したいです」と強く述べられました.整形外科領域においても,長く歴史に残る業績は,地道な基礎研究の成果に基づいています.大隅先生の言葉は,われわれ整形外科医に対しても,忘れがちな大切なものを再認識させてくれました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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