臨床整形外科52巻7号

2017年07月発行

境界領域/知っておきたい

メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患と軟部腫瘤

著者： 林克洋¹ 土屋弘行¹

所属機関： ¹金沢大学附属病院整形外科

ページ範囲：P.660 - P.663

症例

　図1は70代の女性で，関節リウマチでメトトレキサート(MTX)を内服している患者である．左肩の腫瘤の訴えがあり，前医でCTを撮影したところ，棘下筋から三角筋内に辺縁中心に造影される5cm大の腫瘤と，多発する肺結節が指摘された．胸部単純X線写真でも結節影は確認された．FDG-PETでも肩の腫瘤にSUVmax 12.9の集積を認めたが，CTの造影所見同様，内部の集積は極度に低下しており，壊死傾向の強い腫瘍病変などが考えられた(図2)．肺の病変や腋窩リンパ節などにも集積を認めた．悪性腫瘍で増大傾向が早いものでは内部壊死が強く出ることがあり，高悪性度軟部肉腫と多発転移に矛盾しない印象であった．

　確定診断のために当院に紹介され，針生検を施行したが，採取された検体からは壊死組織のみとの結果であったため，全身麻酔下の切開生検を追加した．術中迅速病理診断でも，壊死組織のみとの結果であり，3回目の採取で最終的に細胞成分が得られた．低分化の腫瘍細胞が認められ，免疫組織化学染色などの結果を総合し未分化肉腫と診断した．肩原発の悪性軟部腫瘍と多発肺転移と考えられ，治療方針を検討したが，高齢であり積極的な化学療法は懸念され，原発巣の広範切除術も機能障害が大きく，患者と話し合いのうえ，経過観察の方針とした．

参考文献

1) Ellman MH, Hurwitz H, Thomas C, et al. Lymphoma developing in a patient with rheumatoid arthritis taking low does weekly methotrexate. J Rheumatol 1950;18:1741-3.

2) 田中俊裕，田中和夫．病能からみたくすりの副作用．くすりの合併症としての悪性リンパ腫．免疫抑制によって生じる悪性リンパ腫．医学のあゆみ2014；251：826-30．

3) 鈴木真実子，熊澤文雄，清水哲男・他．メトトレキサートの長期投与で発症したメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患の1例．日呼吸会誌2015；4：158-61．

4) Ichikawa A, Arakawa F, Kiyasu J, et al. Methotrexate/iatrogenic lymphoproliferative disorders in rheumatoid arthritis:histology, Epstein-Barr virus, and clonality are important predictors of disease progression and regression. Eur J Haematol 2013;91:20-8.

5) Hoshida Y, Xu JX, Fujita S, et al. Lymphoproliferative disorders in rheumatoid arthritis:clinicopathological analysis of 76 cases in relation to methotrexate medication. J Rheumatol 2007;34:322-31.

6) 清水　崇，手塚貴文，伊藤和彦・他．メトトレキサート関連リンパ増殖性肺疾患が疑われた2例．日呼吸会誌2014；3：245-50．

7) 日本リウマチ学会MTX診療ガイドライン策定小委員会(編)．関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン2016年改訂版．東京：羊土社；2016．