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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科53巻4号

2018年04月発行

雑誌目次

誌上シンポジウム 骨粗鬆症性脊椎骨折の治療 Cutting Edge

緒言 フリーアクセス

著者: 德橋泰明

ページ範囲:P.270 - P.270

 近年の急速な高齢化と骨粗鬆症に対する診断・治療法の進歩により,有痛性の骨粗鬆症性脊椎骨折(osteoporotic vertebral fracture)にも,無症候性の骨粗鬆症性脊椎骨折(いわゆる「いつのまにか骨折」)に対しても積極的に治療が行われるようになりました.そして薬物治療や手術療法の大部分は欧米から導入されましたが,超急速な高齢化の進行しているわが国では,そのまま欧米のエビデンスを適用できない現状もあります.また,むしろ超急速に高齢化の進行している日本から世界に向けて新たなエビデンスを発信して,世界の高齢化をリードしていく必要があります.そこで次のクリニカルクエスチョン(clinical question)について日本の現状を明らかにしたいと執筆者たちにお願いしました.

 提示したクリニカルクエスチョンは,1)骨粗鬆症性脊椎骨折に対する診断・治療の進歩は自然経過に変化を与えたか,2)骨粗鬆症性脊椎骨折に対する適切な装具療法は何か(軟性コルセット対硬性コルセット),3)現時点で最強とされているPTH製剤の骨粗鬆症性骨折に対する予防効果と続発性骨折に対する予防効果の実際はどうか,4)骨粗鬆症性脊椎骨折に対するballoon kyphoplasty(BKP)は真に治療成績を向上させたか,5)骨粗鬆症性椎体骨折後偽関節に対する手術療法は真に治療成績を向上させたか,6)骨粗鬆症性椎体骨折後偽関節に対する固定術の治療成績不良例に対する予防法はなにか,7)骨粗鬆症性脊椎骨折に対する手術療法は患者の生命予後に影響を与えたか,の7つです.

骨粗鬆症性椎体骨折の疫学研究—脊椎椎体骨折の住民コホート調査

著者: 明田浩司 ,   山田淳一 ,   竹上徳彦 ,   加藤俊宏 ,   西村明展 ,   湏藤啓広

ページ範囲:P.271 - P.277

 1997年から行っている三重県旧宮川村(現大台町)の住民コホートで椎体骨折の疫学的調査を行い,半定量的評価法を用いて椎体骨折の発生率および発生様式の経年的変化を評価した.経過観察期間(平均8年間)で既存骨折の約25%は椎体変形(圧潰)が進行し,女性,脊椎高位(中下位腰椎)が椎体変形進行の危険因子であった.一方,最近12年間で椎体骨折の発生率は低下しており,高齢者を取り巻く環境の変化に加え,骨粗鬆症の診断・治療の進歩が関与している可能性が考えられた.

骨粗鬆症性椎体骨折に対する装具療法の検討—全国多施設前向き研究結果 中間報告

著者: 加藤剛 ,   猪瀬弘之 ,   大川淳

ページ範囲:P.279 - P.286

 骨粗鬆症性椎体骨折に対する治療は基本的に保存的に行われるが,安静臥床や体幹固定の期間,方法に関するエビデンスは十分とはいえず,治療法も標準化されていない.骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存治療の指針策定を目的とし,硬性装具と軟性装具での治療効果に関して,「大学病院臨床試験アライアンス(UHCT Alliance)臨床研究支援システム(ACReSS)」を利用し,Web上ランダム割り付けシステムを構築し,全国多施設ランダム化比較試験(RCT)研究を行った.全国141施設の協力体制のもと,382例の症例登録が行われ,予備解析で,硬性装具のほうが圧潰率は少ない傾向にあった.今後,最終結果を発信していく.

骨折リスクの高い骨粗鬆症に対するPTH製剤による治療

著者: 児玉隆夫

ページ範囲:P.287 - P.293

 テリパラチドは,数ある骨粗鬆症薬の中でも最も骨密度の改善効果が高く,腰椎では11.5%,大腿骨頚部では4.6%という高い増加化率を認めた.2年間の治療期間中,脊椎の一次骨折発生率は1.1%であり,二次骨折発生率も0%と,他の薬剤と比べ骨折予防効果は高かった.新鮮椎体骨折に対し使用した場合,偽関節発生率は1.1%であった.胸腰椎移行部新鮮骨折に限定しても硬性コルセットとの併用で偽関節は1.8%であった.また,ビスフォスフォネート製剤の1年以上の先行投与は骨密度の変化率に影響を与えるため,骨折リスクの高い骨粗鬆症患者には,最初にテリパラチドを使うべきと考える.

Balloon Kyphoplasty(BKP)の治療成績—わが国における現状を含めて

著者: 新井学 ,   川口善治

ページ範囲:P.295 - P.298

 Balloon kyphoplasty(BKP)は,高齢社会を迎えている国々の共通の問題である脆弱性椎体骨折に対する1つのスタンダードな治療となっている.BKPがわが国で認可され5年が経過し,その現状を把握し今後の展望を考えるためにreviewを行った.BKPは痛みを軽減しQOLを改善するが,BKPの適応および施行時期が明確でないこと,隣接椎体骨折は高率に発症しているが,その予防策はいまだ十分とは言いがたいことが,今後解決していかなければいけない問題点である.

骨粗鬆性椎体骨折後偽関節に対する手術療法—術式間の手術成績の比較と治療法の選択

著者: 中島宏彰 ,   今釜史郎 ,   佐竹宏太郎 ,   石川喜資 ,   世木直喜 ,   大内田隼 ,   金村徳相

ページ範囲:P.299 - P.305

 骨粗鬆性椎体骨折後偽関節に対するさまざまな術式が報告されてきた.前方固定術は前方からの直接除圧とともに脊柱再建が可能だが,その固定力は十分とはいえず,約20%に後方固定の追加が必要となる.後方固定に椎体形成を併用する術式は,侵襲が少なく麻痺の改善も良好であるが,術後インストゥルメント障害や後弯変形の進行例を認める.前後脊椎再建術は強固な固定性が得られるが,手術侵襲が大きい.近年,lateral corpectomyを用いた低侵襲化が行われ,幅広い伸延型椎体ケージが使用可能となり,治療成績の向上が期待されている.

骨粗鬆症脊椎骨折後偽関節に対する固定術後のX線学的経過不良例のリスク因子

著者: 細金直文

ページ範囲:P.307 - P.311

 骨粗鬆症椎体骨折後の偽関節に関する手術成績の報告は,多くが術式間で比較した結果である.そこでわれわれは多施設研究を行い,本症固定術後のX線学的経過不良例を解析した結果,罹患高位が中下位腰椎であることが最も有意なリスク因子であった.これは解剖学的な理由などから十分なアンカー数の確保や前方支柱再建が困難であったことが要因と考えられた.近年,本邦に導入された低侵襲側方アプローチによる椎体置換を用いるなどして,高齢者であっても骨折の特徴に合致した適切なプランニングがこれら経過不良の予防には肝要である.

骨粗鬆症性脊椎骨折に対する手術療法の術後生存率と生命予後因子

著者: 大場哲郎 ,   江幡重人 ,   波呂浩孝

ページ範囲:P.313 - P.316

 骨粗鬆症性椎体骨折に対して手術を施行された患者の生命予後については報告が少ない.そこで,骨粗鬆症性椎体骨折後に遷延治癒となり,手術を要した症例の術後生命予後について解析した.われわれの研究では術式の違いによる差はなく,術前検査で低アルブミン血症を呈する症例は注意を要することが明らかとなった.大腿骨近位部骨折では手術介入による生命予後に関する研究が多く報告されるが,本症例については未知の部分が多く,今後さらなる研究がまたれる.

Lecture

人工手関節

著者: 三浪明男

ページ範囲:P.317 - P.325

諸言

 正常な関節は無痛性,可動性,安定性,適合性,耐久性を兼ね備えている.人工関節は一般的にこれらのうち,安定性,耐久性に難点があるとされている.近年,各部位の人工関節のうち,股関節,膝関節に対する人工関節は,人工関節の持つ欠点をほぼ克服し,良好な機能を有した機種が開発されており,これらの関節への人工関節置換術は確立した手術術式となっている.一方,肩関節から手指にかけての上肢関節に対する人工関節置換術の長期成績は,下肢関節に対するそれと比べると明らかに劣っている.事実,関節リウマチ(rheumatoid arthritis:RA)治療に対するガイドラインにも肘関節以外の上肢人工関節置換術は絶対適応とはなっていない.人工手関節に関しても同様であり,欧米においては多くの機種が開発され,臨床応用されているが,それらの短中期成績は必ずしも満足すべきものではなく,revision rateも依然として高い値である.

 筆者らはわが国において,ほとんど未開発である人工手関節の開発研究を行い,製作した新規人工手関節を用いた人工手関節置換術の医師主導型臨床治験を行い,良好な結果を得た.その結果をもとに,医薬品医療機器総合機構(PMDA)により許可され本邦初の人工手関節(DARTS人工手関節)が市販されるようになった.本稿では人工手関節の現状,問題点,新規人工手関節の開発研究,臨床応用などについて報告する.

骨感染症における抗菌薬の選択—骨芽細胞内移行性を中心に

著者: 松下和彦 ,   松本浩 ,   鳥居良昭 ,   仁木久照

ページ範囲:P.327 - P.332

黄色ブドウ球菌は骨芽細胞内に侵入できる!

 これまで,黄色ブドウ球菌は骨基質やインプラントの表面に定着してバイオフィルムを形成するなど,宿主(ヒト)の細胞外のみで増殖できる細胞外寄生菌とされてきた1).しかし,黄色ブドウ球菌はヒトの細胞内でも増殖できる細胞内寄生菌でもあるとのin vitroの報告が散見され,骨芽細胞内にも侵入し増殖することが確認されている1-4).一方,セファゾリン(CEZ)などのβ-ラクタム系薬は,細菌の細胞壁の合成を阻害することで抗菌作用を発揮する.したがって,ヒトの細胞は細胞壁がないため,β-ラクタム系薬はヒトの細胞には作用せず安全性が高いとされてきた.その反面,β-ラクタム系薬は細胞壁のないヒト細胞内への移行が不良で,細胞内寄生菌に対する抗菌活性は劣るとされている5).黄色ブドウ球菌が骨芽細胞内に寄生できるとすると,黄色ブドウ球菌による骨感染症では骨芽細胞内移行性がよい抗菌薬を選択する必要がある.骨芽細胞内への移行性を考慮した抗菌薬の選択について解説する.

整形外科/知ってるつもり

骨・軟骨イメージングのための顕微鏡開発

著者: 今村健志 ,   齋藤卓 ,   川上良介

ページ範囲:P.334 - P.337

はじめに

 整形外科領域の骨・軟骨疾患の診断におけるイメージング技術の開発と応用の歴史は古い.1885年のヴェルヘルム・レントゲン博士によるレントゲン線(X線)の発見は,今日の骨・軟骨疾患の診断の基盤になっている.現在でも,骨・軟骨疾患においては,まず単純X線撮影による画像診断が選択される場合が多い.単純X線像は,骨折や骨粗鬆症などの骨疾患のみならず,変形性関節症などの軟骨疾患に対しても関節裂隙や骨棘などがその診断に役立っている1)

 さらに,1930年代には断層撮影の原理が発明され,コンピューターの発展により1970年代にComputed Tomography(CT)が開発された.CTの情報量は飛躍的に増え,CTを用いた画像診断の対象は,骨・軟骨疾患のみならず疾患全般に広がった.さらに,CT,Magnetic Resonance Imaging(MRI)や超音波に加え,シンチグラフィー,Positron Emission Tomography(PET)やSingle Photon Emission CT(SPECT)など放射性同位元素を用いるイメージング法の開発も急速に進み,イメージング技術は医療現場における診断に欠かすことのできない技術となった.

 これら,医療現場で活躍している画像診断機器を小型化して,マウスなど小動物を用いた医学研究への応用が進んでいる.特にマイクロCTは骨の微細構造を非破壊的に比較的簡便に観察できる方法として注目されている.一方で,骨・軟骨イメージングにおいて,微細構造のイメージングに加え,細胞やマトリクスの機能のイメージングを解析する機運が高まってきた.ただし,マイクロCTを含め,前述のCT,MRIやPETは時空間解像度が低いことに加え,機能イメージングに必要なプローブの開発が難しく,1細胞レベルでの細胞機能イメージングはいまだ困難である.そこで,高時空間分解能で分子・細胞の機能イメージングを可能する,生体蛍光イメージングの骨・軟骨イメージングへの応用が注目されている2-4)

境界領域/知っておきたい

リウマチ性多発筋痛症

著者: 金子祐子

ページ範囲:P.338 - P.339

はじめに

 リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica:以下,PMR)は,高齢者に発症し,四肢近位部の疼痛とこわばりを特徴とする炎症性疾患である.時に末梢関節痛を合併することもあり,関節リウマチとの鑑別に注意を要する.本稿ではPMRと診療における注意点について概説する.

臨床経験

第5腰椎分離すべり症に対するTransdiscal Screw Fixation Method

著者: 神前拓平 ,   南出晃人 ,   中川幸洋 ,   筒井俊二 ,   高見正成 ,   山田宏

ページ範囲:P.341 - P.345

 近年,第5腰椎分離すべり症に対して,椎間スペーサーを用いた椎体間固定術を選択することが多い.しかし,骨質の脆弱な症例では,沈下現象から派生する偽関節や矯正損失が,しばしば問題となる.今回われわれは,椎間高が消失し,かつ矢状面アライメントが良好に保たれていた骨質不良の3例にtransdiscal screw fixationを施行したところ,矯正損失なく全例で良好な骨癒合が得られた.本法は通常の椎弓根スクリューに比べて,1.6〜1.8倍の固定性を獲得できるため,症例を選べば,骨質不良症例の治療の選択肢の1つになり得ると考える.

手MP関節周辺骨折に対するナックルスプリントの有用性

著者: 山本大樹 ,   多田薫 ,   中嶋宰大 ,   中田美香 ,   松田匡司 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.347 - P.353

背景:ナックルキャスト法はMP関節周辺骨折に対する有用な外固定方法である.その固定肢位をより容易に実現するために装具(ナックルスプリント)を作成した.

対象と方法:ナックルスプリントを用いて治療した23例に対し,後向きに調査を行った.

結果:装具装着期間は平均4.3週間で,全例で骨癒合が得られた.1例のみ伸展拘縮を認め,3例で装具による皮膚障害がみられた.

まとめ:ナックルスプリントは理想的なMP関節固定肢位を容易に実現することが可能であり,MP関節周辺骨折の治療において有用な外固定装具であると考えられた.

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ページ範囲:P. - P.

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.267 - P.267

書評 外科系医師のための手術に役立つ臨床研究 フリーアクセス

著者: 吉川貴己

ページ範囲:P.354 - P.354

 ヒトの体や病気のメカニズムはすべて解明されているわけではなく,完璧な治療法もありません.医師は,限定された情報の中で,先人が積み上げてきた,知識や経験,臨床研究の結果を生かしつつ,現時点で最善と判断される方法で,患者さんの診療にあたっています.診療をしていくなかでは,数多くの疑問が生まれます.生まれた疑問は,成書や文献で解決できるものもあれば,できないものもあります.解決できない疑問をどうするか,どうすれば解決できるか,ここに臨床研究の意義が生まれます.

 医師として外科医として生きていく以上,診療と研究は切り離せないものです.もちろん,全ては診療から始まります.主治医として,期待通りの結果が得られれば,患者さんも笑顔を見せてくれますし,医師としてもこの上ない喜びでしょう.ですが,1人の外科医が一生で患者さんによい結果がもたらせる数など知れています.せいぜい数百人,数千人でしょう.一方,患者さんの予後やQOLを改善できるような臨床研究の結果を世界に発信できたとしたら,その報告で世界中の数多くの外科医が診療を変えたとしたら,患者さんへのインパクトは数万人,数十万人となることでしょう.

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.355 - P.355

あとがき フリーアクセス

著者: 黒田良祐

ページ範囲:P.358 - P.358

あとがき

 平昌(ピョンチャン)での冬季オリンピック・パラリンピックが終わりました.日本は冬季では過去最大のメダル数を獲得し,大いに盛り上がりました.スピードスケート女子では大柄の外国人選手をおさえて小平奈緒選手やチームパシュート(団体追い抜き)が金メダルを獲得し,小柄な日本人がここまでやれるのかと驚き,チーム力の重要性を痛感しました.また日韓のライバル選手が,激しいレースを終えて抱き合う姿は,世界中の多くの人々を感動させました.羽生結弦選手の直前の圧倒的な自信,試合での圧倒的な強さ,フィギュアスケートでは60数年ぶりの2大会連続金メダルという偉業には畏敬の念すら覚えました.女子カーリングでは手に汗握る攻防,そして強敵イギリスを破っての銅メダル獲得に感動致しました.また選手たちが外国人コーチと英語でコミュニケーションをとっていたり,小平選手がオランダ語でインタビューに答えていたり,スキージャンプの高梨選手が英語で記者会見したり,語学力においても日本人選手が国際感覚を身につけていると感じました.2020年の東京オリンピックでも大いに感動したいものです.

 さて,今月号の誌上シンポジウムでは骨粗鬆症性脊椎骨折の治療を取り上げております.まもなく65歳以上の人口が3500万人を突破する,いわゆる「2025年問題」に向けて喫緊の課題です.日本大学の德橋泰明教授に企画いただき7名の先生方に疫学,保存治療,手術治療など詳細に執筆いただきました.「LECTURE」では,三浪明男先生に「人工手関節」,松下和彦先生には「骨感染症における抗菌薬の選択」について解説していただきました.「知ってるつもり」では今村健志先生に「骨・軟骨イメージングのための顕微鏡開発」という,これからの新たな治療に対する評価法をして重要な研究について執筆いただきました.「境界領域」では日常診療でもよく出くわすものの診断や治療に難渋する「リウマチ性多発筋痛症」について金子祐子先生に解説いただきました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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