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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科54巻11号

2019年11月発行

雑誌目次

誌上シンポジウム 腰椎前方アプローチ—その光と影

緒言 フリーアクセス

著者: 松山幸弘

ページ範囲:P.1088 - P.1088

 世界に先駆けて腰椎前方アプローチを行ったのは昭和8年,京都大学の伊藤弘教授で,対象は脊椎カリエスに対してであった.それ以後脊椎感染症や腫瘍に対して腰椎への前方アプローチは継承され,さらには脊柱側弯症や腰椎変性疾患,外傷に対しても応用されてきた.現在使用可能となっている大きなケージを使用して椎体間乖離と矯正,そして脊柱管の除圧も可能とする側方侵入腰椎椎体間固定(LLIF)が登場してからは,皮膚切開も縮小し,出血も少量で済む低侵襲化が可能となってきた.

 日本における腰椎前方アプローチの歴史は長く,その長所,短所はよく理解されてきた.長所は直接椎体間を乖離でき,移植骨も比較的大きなものを入れることが可能であり,また脊髄高位では脊髄を前から除圧できる点にある.短所は大血管,腸,尿管など,障害すると生命を脅かす臓器が多く,術野が深くなり視野が悪い点であった.この短所は現在のLLIFが導入され,視野をよくする開創器が備わって,改善するかと思いきや,逆に合併症が多く発生しているように思える.

脊椎前方側方進入手術の低侵襲化・進歩に伴う脊椎疾患に対する治療の進歩と新たな課題へ向けた取り組み—本邦へのLLIF導入後の動向と新たな課題へ向けた取り組みを中心として

著者: 金子慎二郎

ページ範囲:P.1089 - P.1096

 腰椎側方進入椎体間固定術(lumbar lateral interbody fusion:LLIF)の導入に伴い,本邦では腰椎の前方/側方進入手術が行われる頻度が以前よりも増してきている.LLIFの導入に伴って,その周辺機器を利用する形で,また,透視装置を有効に利用することで,通常の腰椎前方側方進入手術に関しても,より低侵襲に,また,より安全性を高める形で行うことが可能になってきている.一方,LLIFの導入に伴って,新たな課題も出てきている.脊椎の前方に主たる病変がある病態に対して,前方支柱の再建を前方/側方進入手術によって直接的に行うことは理にかなっている場合が多い.脊椎前方側方進入手術は古くから行われてきた極めて有効な術式であるが,脊椎前方側方進入手術に関する若手医師などに対する訓練制度に関しては,十分に確立していない部分があった.本稿では,これらの問題に対する対策の一部に関しても紹介する.

光となった症例:感染を合併したびまん性特発性骨増殖症骨折固定術後偽関節に対する前後合併手術/影となった症例:医原性前縦靱帯断裂により再手術を余儀なくされた腰椎側方椎体間固定

著者: 藤林俊介

ページ範囲:P.1097 - P.1104

症例1:不安定性が大きいびまん性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH)に合併した骨折の治療は時に難渋するが,固定術後の偽関節に対する手術においては,さらに工夫が必要となる.後方固定術後のスクリューのゆるみに対する戦略ならびに感染を合併している際の工夫などを紹介する.

症例2:LIFの合併症として前縦靱帯(anterior longitudinal ligament:ALL)損傷がある.ALL損傷によってligamentotaxisが失われ,設置したケージの脱転を生じることがある.ケージの脱転により臓器損傷や骨癒合不全,固定アライメント悪化などが生じる.ケージが脱転した際の再手術の工夫などを紹介する.

腰椎前方アプローチ—その光と影

著者: 大谷和之 ,   中井修

ページ範囲:P.1105 - P.1111

 腰椎前方アプローチの最大の利点は椎間不安定性,後弯変形,感染といった,前方にある病態に対して確実な処置が行えることであり,欠点は腹部臓器や大血管,尿管を損傷する可能性があることである.本稿では,光の代表として術後20年経過しても成績良好な腰椎変性すべり症の1例を,影の代表として成人脊柱変形に対して後方前方後方矯正固定術を施行した際に大血管損傷を生じた1例を提示して,腰椎前方アプローチの光と影を論ずる.

特発性側弯症の胸腰椎/腰椎カーブに対する利点と注意点

著者: 飯田尚裕

ページ範囲:P.1113 - P.1116

 側弯症に対する2症例を提示し,腰椎前方アプローチの利点と注意点を示した.

 症例1は思春期特発性側弯症(adolescent idiopathic scoliosis:AIS)のLenke Type 5Cカーブである.後方法で行うとL4まで固定せざるを得ない症例に対して,前方法による椎間板の徹底的な切除とsemi-rigid dual rod systemによる強力な矯正力で下位腰椎可動椎間を温存することができた.

 症例2は成人脊柱変形で,AISの遺残変形である.症例1と同様の腰椎カーブであるが,flexibilityが低下し,骨質も悪化すると良好な矯正が獲得できないばかりでなく,前方椎体スクリューのゆるみや引き抜きあるいはケージの沈み込み,さらに本症例のように椎体骨折などの合併症を起こす危険性があるため,注意が必要である.

血管の処理にこだわる—腰椎前方アプローチ

著者: 竹内一裕 ,   篠原健介 ,   荒瀧慎也 ,   中原進之介

ページ範囲:P.1117 - P.1125

 腰椎前方アプローチは,腹壁筋層を鈍的に進入する筋間アプローチであり,傍脊柱筋の侵襲を避けることのできる低侵襲手技である.昨今の腰椎側方進入の人気の高まりは,前方法の矯正力および低侵襲性を再認識させることとなったが,前方アクセス特有の危険性(血管,臓器損傷や矯正損失・骨癒合不全など)も報告されている.それら危険性の中で,血管損傷は最も重篤なものであり,まさしく「血管を制する者は,前方を制す」である.

 本稿では,前方手技の“光”として,前方アプローチの恩恵を最も享受できる前方単独固定手技(後方固定の追加は必要ない)を取り上げた.また,“影”として,最も注意すべき血管の処理を,分節血管および大血管についてご紹介した.

LLIFの功罪

著者: 大和雄 ,   井出浩一郎 ,   松山幸弘

ページ範囲:P.1127 - P.1134

 側方進入腰椎椎体間固定術後を(LLIF)は外側から椎体間に大きなケージを挿入することで椎体間を開大して安定化する術式である.脊柱変形に対してLLIFを併用した二期的矯正固定術により固定範囲を短くできた経過良好例と,LLIF施行時に腸管に損傷を生じた合併症発生例を提示した.LLIFは低侵襲で比較的簡便に腰椎の矯正と間接除圧が行える有用な方法である.しかし,LLIFの持っている臓器損傷などの重篤な合併症が生じる危険性を見過ごしてはならない.

Lateral Lumbar Interbody Fusion(LLIF)の利点と欠点

著者: 大鳥精司 ,   折田純久 ,   稲毛一秀 ,   志賀康浩 ,   乗本将輝 ,   海村朋孝 ,   牧聡 ,   古矢丈雄 ,   宮本卓弥 ,   佐藤崇司 ,   佐藤雅 ,   鈴木雅博 ,   榎本圭吾 ,   沖松翔 ,   金勤東 ,   髙岡宏光 ,   土屋流人 ,   穂積崇史 ,   水木誉凡 ,   井上雅寛 ,   青木保親 ,   江口和

ページ範囲:P.1135 - P.1142

 腰椎前方固定は近年,低侵襲化が進んできた.その中でも,lateral lumbar interbody fusion(LLIF)の特徴は,前方の矯正力が強いため,椎間板性腰痛,腰椎すべり症,成人脊柱変形に応用されている.後側弯症への高い矯正率,狭窄症に対する間接除圧手術が可能であり,術中の神経に低侵襲で,出血が少ないとされている.ここでは間接除圧手術の良好例を示す.しかしながら内臓損傷(腹膜,胸膜,大腸,尿管など),血管損傷などの合併症も報告されており,本稿では尿管損傷に関して述べる.

腰椎前方アプローチの利点と術中重大合併症の経験

著者: 小谷俊明 ,   佐久間毅 ,   中山敬太 ,   飯島靖 ,   南昌平

ページ範囲:P.1143 - P.1148

 近年,腰椎前方手術に関する技術は急速に進歩しており,十分に理解したうえで行うと低侵襲で,従来の後方のみの手術では成し遂げられなかったような良好な結果が得られる.これらの利点により,本手術は急速に普及し手術数が増加している.一方,脊椎外科医がこれまで扱うことが少なかった部位の手術であり,思わぬ合併症を引き起こしたときに適切な処置を行わないと,重大な結果をもたらすことがある.そのため,本アプローチ特有の合併症の経過や対策を知ることも重要である.本稿では,筆者らが経験した腰椎前方手術の光と影を述べた.

論述

人工膝関節全置換術後に発生したDVTは果たしていつ消えるのか?

著者: 坂下孝太郎 ,   河本泰成 ,   山縣寛之 ,   三上行雄 ,   中谷卓史 ,   宮本周一 ,   加藤啓 ,   宮下智大 ,   佐野栄 ,   鈴木千穂 ,   品田良之 ,   飯田哲

ページ範囲:P.1149 - P.1153

背景:人工膝関節全置換術(TKA)術後,深部静脈血栓症(DVT)の病態解明を目的に血栓消失時期とD-dimerについて調査を行った.

対象と方法:2015年1月〜2018年6月の当院でのTKA 372例を対象とした.下肢エコーで診断とフォローを行った.

結果:92肢108個の血栓が追跡可能で,治療はアスピリン100mg内服群(A群)とエドキサバン30mg内服群(E群),その他で行った.平均78.1日で血栓は消失し,E群で有意に短く,消失時D-dimer値は有意に高値だった.5個の血栓は消失しなかった.

まとめ:E群で血栓消失期間は短縮したが,D-dimer値は血栓消失のマーカーとしては有用でない.

調査報告

人間ドックにおけるロコモ健診の試み—メタボ健診と対比して

著者: 泉田良一

ページ範囲:P.1155 - P.1161

 当院人間ドックで平均年齢51.2歳の男女204名に対しロコモティブシンドローム(ロコモ)・メタボリックシンドローム(メタボ)健診を行った.男性ではロコモ罹患が21.7%,メタボが21.7%,ロコモ・メタボ併発が10.8%であり,女性ではロコモが47.9%,ロコモ・メタボ併発が6.6%であり,メタボ単独罹患はなかった.すなわちロコモとメタボは併発するとの大方のイメージと異なり,多くの場合,中高年では男性はメタボ罹患,女性ではロコモ罹患と両症候群は独立的に始まり,後になってフレイルと呼称される年齢層で併存となると考えられた.今後はこの事実を踏まえて,各症候群の啓発活動や予防治療に対処すべきと考える.

整形外科/知ってるつもり

頚椎人工椎間板

著者: 吉井俊貴

ページ範囲:P.1162 - P.1164

頚椎前方除圧固定術

 頚椎前方除圧固定術は,頚椎椎間板ヘルニアや頚椎症に伴う神経根症や脊髄症に対する手術術式として広く行われている.頚椎前方除圧固定術は神経ヘルニアや骨棘によって前方から圧迫を受けるような病態に適しており,神経圧迫を取り除いて罹患椎間を固定することで症状改善が得られる.本邦では,頚椎変性疾患に対して椎弓形成術を中心とした後方の手術が主に行われているが,欧米では前方固定術が多く行われている.近年ではこれらの手術手技の改良に加えて,前方プレートや椎体間ケージ,移植材料の開発が進み,さらなる発展を遂げている.

 頚椎前方除圧固定術は,安定した症状改善をもたらす一方で,術後の隣接部での障害の問題を有する.固定術の性質上,椎間本来の可動性をなくすことに加え,隣接椎間の負荷を増大させる.Eckら1)による生体力学的研究では,C5/6にプレート固定を行うと,C4/5で73.2%,C6/7で45.3%の椎間板圧が増加し,可動性も増大することを報告している.

痛みの可視化—fMRIを用いて

著者: 髙松宏幸

ページ範囲:P.1166 - P.1169

はじめに

 急速に進む高齢化,ストレス社会と呼ばれる環境の中で,様々な痛みを慢性的に抱える慢性痛保有者が急増している.厚生労働省の平成28年国民生活基礎調査によると,およそ5人に1人が慢性疼痛に悩まされており1),その経済的な損失は年間1兆9530億円にのぼると推定されている2).世界中の製薬企業が新規鎮痛薬の開発に膨大なリソースを投入しているが,ブレークスルー的な化合物の創出に至っていないのが現状である.この原因として,筆者らは,前臨床試験における種差の問題と,臨床試験における客観的評価法の整備の必要性の2点を感じている.

論文Review

スライディングスケールを用いた成人脊柱変形手術における周術期合併症対策

著者: 吉田剛

ページ範囲:P.1165 - P.1165

KEY

高齢者では併存症,年齢を考慮し,術者の技量に応じて手術侵襲を制限するのが望ましい.

最新基礎科学/知っておきたい

軟部肉腫治療薬:エリブリン

著者: 中井翔

ページ範囲:P.1170 - P.1173

 エリブリンメシル酸塩(エリブリン:商品名ハラヴェン®)は,神奈川県の三浦海岸に生息するクロイソカイメンから発見された抗がん物質ハリコンドリンBの誘導体で,日本で開発された微小管重合阻害薬である.2011年に手術不能または再発乳癌の治療薬として,2016年に悪性軟部腫瘍の治療薬として国内承認され,現在世界中で広く使用されている.

 本薬はアントラサイクリン系抗癌剤治療を含む,少なくとも2レジメンの前治療歴を有する進行または再発の軟部肉腫(脂肪肉腫または平滑筋肉腫)の症例に対して,ダカルバジンを対照薬とした臨床第Ⅲ相試験(309試験)において,無増悪生存期間(progression free survival:PFS)に有意な差はない(両群とも2.6カ月)ものの,全生存期間(overall survival:OS)を有意に延長した(13.5カ月vs. 11.5カ月)1).有効な抗癌剤治療が確立されていない肉腫領域において,OSの有意な延長が示された唯一の薬剤であり,その作用は非常に興味深い.また,エリブリンは投与時間が2〜5分と非常に短く,週1回の点滴投与を2週連続で行い,3週目は休薬するといったサイクルを繰り返すため,患者への負担が少ないことも特徴である.

境界領域/知っておきたい

知らないと危ない,知らないと損をする医療安全の活動

著者: 楫野良知

ページ範囲:P.1174 - P.1176

はじめに

 2010年頃から複数の大学病院において,医療安全に関わる重大事故の発生が報道され明らかとなった.これらの事故を受け,2016(平成28)年10月に施行された医療法施行規則改正省令では,特定機能病院の承認要件の1つとして,医療安全管理部門に看護師や薬剤師に加え,専従の医師を配置することが定められた.筆者はそれまで普通の整形外科医として勤務していたが,急遽,大学病院の医療安全管理業務にゼネラルリスクマネジャー(GRM)として携わることになった.

 本稿では,自分自身が誤解していたことも含め,「知らないと危ない,知らないと損をする医療安全の活動」についてご紹介したい.

連載 いまさら聞けない英語論文の書き方・15

英語論文の基本構造とその対策⑥ Introduction,AbstractとTitle

著者: 堀内圭輔 ,   千葉一裕

ページ範囲:P.1178 - P.1180

 ここ数回,話が大分逸れてしまいましたが,また英語論文の基本構造に戻ります.すでに,Materials and Methods,Results,Discussionをお話ししましたので,論文の全体像が俯瞰できるようになったかと思います.人によって好みはあるかもしれませんが,この時点でIntroductionとAbstractに着手すれば,比較的スムーズに書けるのではないでしょうか? Titleは執筆中,適宜考えます.

臨床経験

Silicone tube法を用いたDupuytren拘縮に対するコラゲナーゼ注射療法—チューブ長選択の実際

著者: 金谷貴子 ,   名倉一成 ,   原田義文

ページ範囲:P.1181 - P.1184

背景:STチューブセットは,コラゲナーゼ注入深度をシリコンチューブで深度;2,2.2,2.5,2.7,3mmに調整して注入できる.

対象と方法:43指(小指24指,環指17指,中指2指)を対象に小(2,2.2mm),中(2.5mm),大(2.7,3mm)サイズの選択状況を指別に調べた.

結果:サイズ選択率は小指は小;67%,中;4%,大;30%,環指は小;59%,大;41%であった.中指では小;1指,中;1指であった.

まとめ:小指では小サイズ選択率が高い傾向を示した.

症例報告

腰椎椎間板由来ガス含有硬膜内腫瘍の1例

著者: 東由貴 ,   吉川隆章 ,   山藤滋 ,   吉田淳 ,   田中康仁

ページ範囲:P.1185 - P.1190

 症例は45歳男性,主訴は左下肢痛.MRI,ミエロCT上,L4レベルでガス含有硬膜内腫瘍がみられた.腫瘍は椎間板造影で造影され,ガスは椎間板から特異なルートを経て椎間孔レベルL4神経根分岐部から硬膜内腫瘍内へ流入していた.手術を施行し摘出された腫瘍は,囊腫様でガスが含有されており,病理診断は血管腫であった.硬膜内ガスは椎間板ヘルニアに関連して起こることは報告されているが,本症例では椎間板ヘルニアの所見はなく血管腫が関与していると思われた.本症例は極めて稀な腰椎椎間板由来ガス含有硬膜内腫瘍であった.

書評

《ジェネラリストBOOKS》整形画像読影道場 フリーアクセス

著者: 志水太郎

ページ範囲:P.1192 - P.1192

 仲田和正先生の新刊が出ました.実は15年来ずっと仲田先生のファンです.仲田先生といえばTFCメーリングリストの論文(NEJM,Lancet,JAMA)レビューが有名です.それだけでなく,ベテランの整形外科医であり,しかも院長でいらっしゃるのに,内科や小児科への学びのボーダレスさには憧れとともに,自分も総合診療医として貪欲に学び続けたいという前進の勇気をいつもいただいています.

 仲田先生のお名前を知ったのは2004年発行の名著『手・足・腰診療スキルアップ』(シービーアール)ですが,あれから15年が経った今年出版された本書は,上記の本のエッセンスを継承しつつもさらに密度の濃い,それにタイトルどおり画像読影のポイントが前景に出た非専門医のための整形外科の新しい名著です.とにかく画像が豊富です.仲田先生秘蔵の2000枚のティーチングファイルからの抜粋とのこと,「日常診療で,この本程度の知識があれば,さほど困らない」という仲田先生のコメントは,整形外科のX線を学ぶものにとって大きな安心を与えてくれます.

INFORMATION

第23回超音波骨折治療研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.1148 - P.1148

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1087 - P.1087

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1193 - P.1193

あとがき フリーアクセス

著者: 松本守雄

ページ範囲:P.1196 - P.1196

あとがき

 9月9日に台風15号が首都圏を直撃し,特に千葉県では大規模停電,家屋の損傷など大きな被害をもたらしました.被災した皆様には心からお見舞いを申し上げます.

 さて,今の世の中は科学技術の進歩の恩恵を受け,非常に豊かで便利な文明を謳歌しています.どこにいてもスマホから情報が入り,電子決済で現金を持ち歩く必要もありません.医師も電子ジャーナルのおかげで自分の机に居ながらにしてお目当ての文献を手に入れることができます.一方で,今回の台風のように停電が生じるとスマホも使えない事態となり,生活が一変します.甚大な被害を引き起こす台風や豪雨が最近多発するのも地球温暖化の影響が大きいと考えられています.豊かな文明(光)が地球温暖化(影)を惹起するように,物事に良いこと尽くめはありません.電子ジャーナルの登場で,図書館のかび臭い書庫の中で貴重な論文を発見した時の喜びは失われてしまいました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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