臨床整形外科54巻11号

2019年11月発行

境界領域/知っておきたい

知らないと危ない，知らないと損をする医療安全の活動

著者： 楫野良知¹²

所属機関： ¹金沢大学附属病院医療安全管理部 ²金沢大学附属病院整形外科

ページ範囲：P.1174 - P.1176

はじめに

　2010年頃から複数の大学病院において，医療安全に関わる重大事故の発生が報道され明らかとなった．これらの事故を受け，2016(平成28)年10月に施行された医療法施行規則改正省令では，特定機能病院の承認要件の1つとして，医療安全管理部門に看護師や薬剤師に加え，専従の医師を配置することが定められた．筆者はそれまで普通の整形外科医として勤務していたが，急遽，大学病院の医療安全管理業務にゼネラルリスクマネジャー(GRM)として携わることになった．

　本稿では，自分自身が誤解していたことも含め，「知らないと危ない，知らないと損をする医療安全の活動」についてご紹介したい．

参考文献

1) World Health Organization. Patient safety curriculum guide:multi-professional edition. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44641

2) Reason J. Human error:models and management. BMJ 2000;320(7237):768-70.

3) Flanagan JC. The critical incident technique. Psychol Bull 1954;51(4):327-58.

4) Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al. Preventable anesthesia mishaps:a study of human factors. Anesthesiology 1978;49(6):399-406.

5) 厚生労働省．安全な医療を提供するための10の要点．https://www.mhlw.go.jp/topics/2001/0110/tp1030-1f.html

6) Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Farnham(England):Ashgate Publishing;1997.

7) 芳賀　繁．エラーマネジメントの過去と未来：ヒューマンエラーから組織事故，そしてレジリエンス・エンジニアリングへ．電気評論2016；101(5)：7-10．