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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科56巻11号

2021年11月発行

雑誌目次

特集 末梢神経の再建2021

緒言 フリーアクセス

著者: 多田薫

ページ範囲:P.1318 - P.1318

 「神経」という言葉は,杉田玄白先生や前野良沢先生らが翻訳された『解体新書』の中で,精神を表す「神気」と,通り道を表す「経脈」の2つの言葉からつくられました.したがって,神経には「精神の通り道」という意味が込められていることになります.整形外科医が日常診療でたびたび遭遇する末梢神経の損傷を「精神の通り道」の損傷と考えると,適切な再建が必要となることがより実感できるように思います.

 末梢神経の再建に関しては,これまでに数多くの研究が行われてきました.その結果,近年は日本国内で人工神経が広く臨床応用されるようになり,新しい人工神経や神経保護薬の治験も始まっています.また,海外では同種処理神経が臨床応用されるようになりました.末梢神経の再建は,研究結果が着実に臨床応用され進歩を続けている領域だと言えます.

末梢神経の再建 総論

著者: 田中啓之

ページ範囲:P.1319 - P.1323

 末梢神経障害・損傷は絞扼性神経障害を除いて定型的なものが少なく,その治療法の選択に難渋することも少なくない.本稿では,末梢神経損傷後の再生メカニズム,および神経再建のための各術式について解説を行う.

自家神経移植の現状

著者: 大村威夫

ページ範囲:P.1325 - P.1329

 神経欠損を伴う末梢神経損傷に対しては神経移植,神経移行術,もしくは腱移行術が行われる.神経移植の歴史は古く,最初の試みは1876年までさかのぼる.神経移植では2カ所の縫合部が必要ではあるが,レシピエント神経と同程度の神経束を確保し,縫合部に緊張を掛けることなく神経縫合を行えば約8割の症例でMMT3以上の筋力,5割の症例でMMT4以上の筋力回復が期待できる.また移植神経長がたとえ長くても,決して成績が悪化するわけではない.ここでは神経移植の術式・成績について述べる.

自家神経移植の展望

著者: 村井惇朗 ,   多田薫 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.1331 - P.1334

 末梢神経の欠損に対する治療のgold standardは自家神経移植だが,自家神経移植の治療成績は未だに不十分なのが現状である.これまで人工神経や同種処理神経に関して数多くの研究が行われてきたが,近年は自家神経移植の成績を向上させる研究が散見されるようになった.本稿ではわれわれの研究を含め,現在行われている自家神経移植の成績を向上させる研究について紹介する.

人工神経の現状

著者: 岡本秀貴 ,   川口洋平 ,   上用祐士 ,   服部勇介 ,   村上英樹 ,   千田博也

ページ範囲:P.1335 - P.1341

 従来,末梢神経欠損の治療には自家神経移植が行われてきた.採取部の知覚障害の問題やドナー供給量に限界があるため,1890年代からtubulizationによる末梢神経再建の研究が盛んに行われるようになった.その後の世界と本邦における人工神経開発の歴史と,本邦で使用可能なナーブリッジ®やリナーブ®という日本製人工神経の臨床成績について紹介する.ナーブリッジ®とリナーブ®はどちらも優れた人工神経であり,術者の使いやすさ,移植する部位や欠損の大きさなどを考慮して使い分ければよいと思われる.

人工神経の展望—iPS細胞を付加した人工神経の研究開発

著者: 上村卓也 ,   高松聖仁 ,   中村博亮

ページ範囲:P.1343 - P.1348

 末梢神経欠損に対して自家神経移植に代わる神経再生誘導管(人工神経)が開発され,すでに臨床応用されている.しかし,人工神経による神経再生が自家神経移植ほど十分でないため,すべての神経欠損に人工神経の適応があるわけではない.われわれは人工神経による神経再生を促進させるために,人工神経を足場としてiPS細胞由来神経前駆細胞を付加したハイブリッド型人工神経の研究開発を行ってきた.本稿では,幹細胞を付加したハイブリッド型人工神経のなかで,特にiPS細胞ハイブリッド型人工神経に関する基礎研究結果について紹介する.

同種処理神経の現状と展望

著者: 赤羽美香 ,   伊藤聰一郎

ページ範囲:P.1349 - P.1353

 自家神経移植術の代替法として,同種処理神経が開発され欧米で臨床応用されるようになった.しかし,同種処理神経は脱細胞化処理によりSchwann細胞や神経栄養因子などの液性因子が失われるため,長い神経欠損や大径神経への移植では術後成績が低下することが報告されている.この欠点を補う方法として,神経の脱細胞化処理後に支持細胞や栄養因子を補充する方法が試みられている.本稿では,同種処理神経移植の臨床成績と,それを向上するために行われている近年の研究を紹介する.

神経移行術の現状と展望

著者: 池口良輔

ページ範囲:P.1355 - P.1360

 腕神経叢損傷などの神経麻痺を再建するために,健常神経束を切離し目的神経に縫合する神経移行が行われる.神経縫合が損傷部位ではなく健常部であり,健常神経束を用いるために麻痺筋へ多くの神経軸索を供給でき,神経回復が比較的早く成績が比較的安定しているという利点を有するが,分離運動には限界がある.本稿では,2つの神経移行術を取り上げて,ポイントや注意点について述べる.

末梢神経損傷治療における神経筋接合部の重要性と治療展望

著者: 栗本秀

ページ範囲:P.1361 - P.1364

 運動ニューロンと骨格筋線維の間で形成されるシナプスである神経筋接合部は,末梢神経損傷後に経時的に変性していく.基礎研究において,末梢神経切断後に起こる神経筋接合部の変性を抑制することで,神経再生後の運動機能回復は改善することが報告されている.神経筋接合部を維持する薬理学的アプローチにより,末梢神経損傷のtherapeutic time windowが広がり,頭打ちとなっていた外科的治療を補完する新しい治療方法を確立することが期待できる.

視座

楽観バイアスの戒め

著者: 川口善治

ページ範囲:P.1317 - P.1317

 1年延期された東京オリンピックが2021年7月23日に開幕し,さまざまな競技で熱戦が繰り広げられている.日本人選手の活躍に日本中の人々が熱狂している姿が,毎日報道されており,私も毎日興奮しながらテレビ観戦をしている.しかし,7月29日には日本における1日の新型コロナウイルス感染患者数が1万人を超え,過去最大となっているという現状がある.刻々と情勢が変化する中にあって,まさに原稿を書いている今(2021年7月末)はコロナ感染の最大の危機を迎えているように思われる.

 東京をはじめ各地で緊急事態宣言が出されている一方で,オリンピック開催によるお祭りムードが醸成され,世界から多くの人が来日しても自分は大丈夫だと思う心理が,多くの人に働いているのではないだろうか? このように自分にとってありがたく聞き入れやすい情報は受け入れ,逆に耳障りな情報をスルーしてしまうことを「楽観バイアス」という.「楽観バイアス」は人間の心理としてはごく自然なことで,日々の生活のストレスから逃れるための無意識の行為であると考えられている.しかしここに大きな落とし穴があることは,冷静に考えれば誰もが理解できることである.

論述

肘痛の経験を有する野球選手における尺側手根屈筋および浅指屈筋筋力と最大握力発揮時の手関節背屈角度の関係

著者: 及川直樹 ,   清本憲太 ,   泉水朝貴 ,   明本聡 ,   榊善成 ,   鈴森雄貴 ,   大堀具視

ページ範囲:P.1367 - P.1372

背景:肘痛の経験を有する野球選手は,尺側手根屈筋(FCU),浅指屈筋(FDS)の筋力低下を呈する.

対象と方法:社会人野球選手58名を対象にFCU,FDS筋力,最大握力発揮時の手関節背屈角度を計測した.肘痛経験の有無で肘痛経験群と対照群に分類し比較した.

結果:対照群の投球側のFCUの筋力は有意に大きかった.肘痛経験群の投球側のFDS筋力は小さく,肘痛経験群の投球側の手関節背屈角度が有意に大きかった.

まとめ:最大握力発揮時の手関節背屈角度はFDSの機能低下を反映している.これは,野球肘のスクリーニング検査に有用である.

手術手技

経皮的椎弓根スクリュー抜釘時の注射シリンジの応用

著者: 木村竜太 ,   小林孝 ,   菊池一馬 ,   木下隼人 ,   宮腰尚久 ,   島田洋一

ページ範囲:P.1373 - P.1375

背景:経皮的椎弓根スクリュー(percutaneous pedicle screw:PPS)の抜釘手術に5mLおよび10mL注射シリンジを用い,その有用性を検証した.

対象と方法:経皮的椎弓根スクリュー術後の抜釘4例である.シリンジメーカー4社,インプラントメーカー12社にサイズの問い合わせを行い,回答が得られなかった場合,自己計測を行った.

結果:全例抜釘が可能であり,有害事象は認めなかった.シリンジ内径は5mLが平均13.0mm,10mLが平均15.7mmだった.スクリューヘッド径は平均12.3mmだった.

まとめ:PPS抜釘に5mLおよび10mLシリンジをスリーブとして用いることで,前回の皮切内で抜釘が可能である.

最新基礎科学/知っておきたい

慢性痛を基礎研究から考える

著者: 河谷正仁 ,   河谷昌泰

ページ範囲:P.1376 - P.1379

はじめに

 痛み研究の歴史を振り返ると,1980年代における「パッチクランプ(Patch-clamp)法」,1980〜2000年代の「分子生物学的な手法」,1990〜2000年代の「ヒト脳の機能的イメージング法」など,その時代ごとの実験手法の発展に伴って知見が大きく更新されているように思う.本稿では①現代の痛み研究が用いる技術,②現在の痛み研究が取り組む問題,の2点についてこれから研究を始めようとするかたがたへ紹介することを目的とした.

オキシトシンと疼痛

著者: 川﨑展

ページ範囲:P.1380 - P.1386

はじめに

 COVID-19によるパンデミック状態にあり,病院への受診行動が妨げられる今日であるが,超高齢社会となった現代において,脊髄疾患に起因する神経障害性疼痛や変形性関節症による関節痛などの慢性疼痛に苦しむ患者は数多く存在する.疼痛はその種類により,侵害受容性疼痛,神経障害性疼痛および心因性疼痛に分類され,それらが複雑に絡み合い,長期に残存し,慢性疼痛を引き起こすものと考えられる.疼痛は末梢のみの反応ではなく,中枢に対して影響を及ぼしており,その治療戦略は末梢から中枢において考慮しなければならない.現状では,脊髄後角細胞からシナプスを介して脊髄視床路に代表される疼痛受容に関わる上行路1)と,中脳中心灰白質を起始核として,大縫線核からのセロトニン系および青斑核からのノルアドレナリン系による疼痛抑制に関わる下行路2)において治療戦略が考慮されている.

 近年,ヒトのfunctional MRIの研究から脳・視床下部は疼痛受容および抑制に関与することが報告されており3),さらに視床下部下垂体後葉ホルモンであるオキシトシン(oxytocin:OXT)が鎮痛・抗炎症作用を持つことが報告されている4-6).OXTの歴史は古く,1906年にDaleらによって妊娠と出産のプロセスを促進する物質として発見され,1953年にDu Vigneaudら7)はその化学構造を明らかにし,人類史上初のペプチドホルモン合成に成功した功績から1955年にノーベル化学賞を受賞している.OXTは,もう1つの下垂体後葉ホルモンで抗利尿ホルモンとしても知られるアルギニンバゾプレッシン(arginine vasopressin:AVP)とともに視床下部室傍核(paraventricular nucleus:PVN)および視索上核(supraoptic nucleus:SON)の大細胞性神経分泌ニューロンの細胞体で合成され,その後,下垂体後葉(posterior pituitary:PP)に軸索輸送・貯蔵,血管内に開口分泌され,さまざまな標的臓器に作用する8).OXTの生理作用は,子宮筋の収縮作用による分娩の促進,出産後の授乳時の射乳反射の惹起が有名であるが,OXTは女性だけでなく,男性にも血中に同程度の濃度で存在し,他にも多彩な生理作用を持つことが明らかになってきている.OXTの中枢性作用として,何らかの子育て行動に関与していること9),信頼形成やストレス緩和作用10,11),自閉症症状の改善に関与する可能性12),摂食抑制作用13)などがあり,そして末梢組織への作用として,射精,精子の輸送に関与していること14),骨形成15,16)および骨格筋維持に関わること17)などが報告されている.

 われわれは,これまでOXTが持つさまざまな生理作用のうち,OXTの疼痛抑制作用について検討してきた.本稿では,OXTの持つ疼痛抑制作用の臨床研究および自験例を含めた基礎研究について概説する.

臨床経験

一般総合病院の整形外科におけるがん診療の実態調査—がんとロコモティブシンドロームの実際

著者: 生越章 ,   平野徹 ,   目良恒 ,   白旗正幸 ,   植木将人 ,   佐野博繁 ,   荒引剛 ,   鄭賢晧 ,   五十嵐哲也 ,   松本一則 ,   川島寛之

ページ範囲:P.1387 - P.1393

背景:がんとロコモティブシンドローム(がんロコモ)の概念が提唱されているが,一般病院の整形外科におけるがん診療の実情は明らかでない.

対象と方法:2015年6月〜2020年5月までの5年間に受診したがん患者の原発疾患,整形外科受診歴,受診要因,予後について診療録を用いて後ろ向きに調査した.当院では骨転移患者を整形外科で診療した場合,極力経過観察を整形外科でも継続する対応をしてきた.

結果:3,679人のがん患者のうち642人(17.5%)が整形外科を受診しており,これは整形外科受診者全体18,347人の3.5%であった.がんそのものの症状のための受診者は228例であり,死亡・転院患者83例中72例は整形外科での経過観察が終末期まで継続されていた.整形外科で施行した非腫瘍性疾患のCT検査3,946件中31例(0.8%)で偶発がんが発見されていた.

まとめ:一般病院のがん患者の17.5%が整形外科を受診し,これは整形外科受診者の3.5%であった.骨転移患者を診療した場合,整形外科医の経過観察を極力終了しない方針で対応することががんロコモの1つの実践法と思われる.整形外科医が内臓がんの発見者になることも少なくない.

症例報告

Masquelet法による骨再建術を施行した大腿骨遠位悪性骨腫瘍(傍骨性骨肉腫)の1例

著者: 小田切優也 ,   鈴木周一郎 ,   田中厚誌 ,   鬼頭宗久 ,   青木薫 ,   岡本正則 ,   髙橋淳

ページ範囲:P.1395 - P.1401

 症例は27歳女性.左大腿骨遠位後面の傍骨性骨肉腫に対し,ナビゲーションガイド下に大腿骨遠位関節面を温存するよう腫瘍広範切除を行い,腫瘍切除後の長径8cmの骨欠損にセメントを充填した.Masquelet法に準じて初回手術より6週間後に骨セメントを除去し,海綿骨および人工骨移植を行った.骨移植部の骨新生は良好に経過し,初回術後1年6カ月現在,独歩可能で膝ROMの制限なく,無病生存している.Masquelet法は二期的な手術が必要となるが,海綿骨移植により大きな骨欠損の治療が可能である.大きな骨欠損が生じることの多い悪性骨腫瘍手術においてMasquelet法による骨再建術は有用であると考えた.

書評

緩和ケア・コミュニケーションのエビデンス—ああいうとこういうはなぜ違うのか? フリーアクセス

著者: 頭木弘樹

ページ範囲:P.1365 - P.1365

 病院に行くとき,録音機を持って行こうかと迷う.説明を覚えきれないからだ.いい加減に聞いているわけではない.その逆で,一つひとつの医師の発言に集中し,ちゃんと理解しようとしている.それだけにそしゃくに時間がかかり,次々に繰り出される言葉を飲み込みきれなくなる.

 しかし,いまだに持って行ったことはない.医師のショッキングな発言が録音されるといやだからだ.消せばいいだけなのだが,録音されたらと思うだけで,もう胸が苦しくなり,やめてしまう.

—現場で使える—クリニカルパス実践テキスト 第2版 フリーアクセス

著者: 原澤茂

ページ範囲:P.1403 - P.1403

 約25年前に日本で用いられたクリニカルパスは,現在の医療現場(病院)においては,大中小の規模に関係なく必要不可欠となっている.

 2012年に『クリニカルパス実践テキスト』初版が,日本クリニカルパス学会の学術委員会から発刊された.以降,同学会の学術集会ではクリニカルパス教育セミナー(約6時間)が毎回開催され,ついに2021年にこの書『現場で使える クリニカルパス実践テキスト 第2版』が医学書院から上梓された.私は現在同学会の名誉会員であり,第9回の同学会学術集会の会長を務めさせていただいたことから本書についての書評を述べたいと思う.

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目次 フリーアクセス

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欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1315 - P.1315

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1405 - P.1405

あとがき フリーアクセス

著者: 山本卓明

ページ範囲:P.1408 - P.1408

 宇宙飛行士の山崎直子さんのインタビュー記事*1,2)に興味深い一節がありました.「訓練のおよそ90%は,何か不具合が起きた場合を想定した訓練です」「二重・三重に起こる不測の事態に備える必要があり,その訓練がハードでしたね.例えば,宇宙から戻ってカプセルで海や雪山に不時着した場合に備え,救助されるまで耐え抜くサバイバル訓練.水上サバイバル訓練では,ヘリに救助されてめでたし,めでたし,ではありません.今度は視界ゼロの夜間にヘリが海に墜落した場合も想定します.だから目隠しをして,水に沈むヘリから脱出するような訓練もあります」.想定外の事態を排除するための「想定」の徹底ぶりに驚かされました.

 以前,「24」という米国人気ドラマがありました.めでたしめでたし,で終わるドラマを見慣れていた私は,その斬新かつショッキングなストーリー展開に完全に入り込んでしまいました.例えば,他国の大統領を暗殺したり,主人公の妻ですら殺害されたり,果ては米国大統領自身が実は巨悪の張本人だったりと,想像をはるかに超えた設定で,大ヒットした理由が分かりました.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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