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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科56巻2号

2021年02月発行

雑誌目次

特集 ダメージ・コントロールとしての創外固定

緒言 フリーアクセス

著者: 澤口毅

ページ範囲:P.120 - P.120

 ダメージ・コントロール(damage control)とは,物理的な攻撃・衝撃を受けた際に被害を最小限におさえるためにとる対策のことであり,元々は軍事的概念で敵の攻撃などによって艦艇が損傷を被った際,その被害が広がらないように施される事後の処置のことである.現在では自動車分野,医療分野,格闘技などのスポーツでも使用されている.医療分野では重度外傷において侵襲の大きい根治的手術の侵襲が加わると,致死的になりかねない場合に,呼吸と循環に関わる損傷の治療を最優先し,それ以外の部分は全身状態がよくなってから二期的に手術を行うdamage control surgery(DCS)としての概念である.

 整形外科分野では,骨盤骨折や多発外傷において一期的に根治的固定を行わず,創外固定などを用いて骨折部を安定化させ,全身状態の回復を待って根治的固定を行うdamage control orthopaedics(DCO)の概念が普及している.また関節周囲骨折などで局所の軟部組織に重大な損傷がある場合,創外固定により骨折部を安定させ,軟部組織の回復を待って最終内固定を行うlocal damage controlが行われている.

整形外科ダメージ・コントロールの背景と意義

著者: 宮本俊之

ページ範囲:P.121 - P.125

 医療の進歩とともに多発外傷患者の蘇生法は向上し,整形外科医は筋・骨格系外傷に対する速やかな根治治療を求められる時代となった.本稿では整形外科ダメージ・コントロール(damage control orthopedics;DCO)が行われ始めた歴史的な背景と意義,そして最前線の治療と本邦の現状を簡潔に述べたい.

上腕・肘関節骨折へのダメージ・コントロールとしての創外固定

著者: 松村福広

ページ範囲:P.127 - P.133

 上肢骨折に対する真のダメージ・コントロールとして一時的創外固定を行うことは,下肢骨折に比べて稀である.しかしその目的は下肢骨折と同様に,全身状態または局所軟部組織状態の改善にある.上腕骨骨折や肘関節(脱臼)骨折に対するダメージ・コントロールとして一時的創外固定が適応となるのは,多発外傷に伴った開放骨折がほとんどであり,稀ではあるが重度の軟部組織損傷,汚染が強い開放骨折,外固定では骨折や関節の適合が不良な症例が当てはまる.そして安全に創外固定を行うためには,上肢の解剖に精通しておく必要がある.

前腕・手関節骨折におけるダメージ・コントロールとしての創外固定

著者: 重本顕史

ページ範囲:P.135 - P.140

 前腕・手関節骨折において,ダメージ・コントロールとしての一時的創外固定の利用は,下肢骨折ほど標準化していない.しかし重症多発外傷に対するdamage control orthopaedics(DCO)を目的として,また軟部組織の状態などにより一期的内固定が困難な場合に二期的内固定を行うまでの待機ならびに軟部組織安定化を目的として,前腕・手関節骨折においても有効な手段である.本稿では,主に橈骨遠位端骨折に関するダメージ・コントロールとしての創外固定に関し,手技および合併症を含め概説する.

骨盤創外固定法—基本と適応

著者: 前川尚宜

ページ範囲:P.141 - P.146

 近年では重症骨盤骨折においても,damage control resuscitation(DCR)とdamage control surgery(DCS),damage control orthopedics(DCO)を包括したdamage control strategyに基づいた戦略的治療により,その治療成績は向上してきている.DCSの中で骨盤創外固定法は,骨盤外傷診療において止血を得るためのツールであり,重要な役割を担っている.適応として不安定型骨盤骨折が挙げられているが,各骨折に対する適切なピン挿入方法を十分に理解しておくことが重要であり,装着タイミングなど各施設において適切な戦略を考えておく必要がある.

大腿骨骨折におけるダメージ・コントロールとしての創外固定

著者: 伊藤雅之

ページ範囲:P.147 - P.154

 多発外傷における大腿骨骨折は体幹に近い長管骨で起こるため,全身管理の面からも早期内固定が勧められてきたが,手術によるセカンドヒットから全身状態の悪化や死亡例も認める.適応を見極めてダメージ・コントロール整形外科を行う必要があるが,最終固定までを見据えた手術計画と遂行が大切であり,施設の総合力が必要である.骨幹部骨折が主軸となるが,近位部骨折,遠位部骨折についても,それぞれ症例を提示しながら解説する.

脛骨近位部および骨幹部骨折に対するダメージ・コントロールとしての創外固定

著者: 依光正則

ページ範囲:P.155 - P.160

 高エネルギー外傷によって生じた脛骨近位部骨折では,軟部組織に重大な損傷を生じている可能性が高い.多くの症例では最終内固定のために大きな展開が必要となることから,軟部組織損傷を過少に評価せず,腫脹および水疱形成を退縮させるために創外固定を用いた局所のダメージ・コントロールが必要となる.脛骨骨幹部骨折は最も開放骨折を生じやすい長管骨骨折であり,重度の開放骨折では軟部組織合併症の低減と感染の予防目的に初期治療として創外固定が必要となる.

足関節骨折に対するダメージ・コントロールとしての創外固定

著者: 松井健太郎

ページ範囲:P.161 - P.170

 足関節周囲骨折に対するダメージ・コントロールとしての創外固定は,多発外傷など全身状態不良の場合に行ういわゆるダメージ・コントロールのみならず,軟部組織状態の改善を待つ場合や骨折整復位を保持する場合など,ローカルダメージ・コントロールを目的とする適応がある.二期的内固定術につなげるため,ピン挿入位置,クランプ配置などで注意を要する点がある.

“Floating” Elbow/Kneeに対するLimb Damage Control

著者: 二村謙太郎

ページ範囲:P.171 - P.176

 Floating elbowもfloating kneeもfloating segment(FS)により患肢が非常に不安定な状態となる.両者とも開放骨折やそれに伴う軟部組織損傷,神経血管損傷など局所ダメージ・コントロールの観点から創外固定(external fixator:EF)が有用である.特にfloating kneeにおいては深部静脈血栓症やそれに伴う肺塞栓症,急性肺障害など全身的観点でも創外固定は必須の手段である.創外固定の固定力を高めるためにはFSにもハーフピンを挿入することになるが,神経血管束の走行には細心の注意を払う必要がある.

視座

コミュニケーションは足りていますか?

著者: 門野夕峰

ページ範囲:P.119 - P.119

 2020年12月新型コロナウイルス感染症の第3波が押し寄せて,連日2,000名を超える新規感染者が報告されています.海外からはワクチンが認可され接種との話が届いていますが,安全なワクチンが日本に届くにはもう少し時間がかかるかもしれません.会食は少人数でと言われ,他人と会話する機会が少なくなったことかと思います.大学では講義はWeb配信が行われ,学生と会話することが難しくなっています.

 さて話が変わりますが,安全で安心できる医療を提供するためには,適切なコミュニケーションが重要であることは周知の事実だと思います.医師同士や看護師,セラピストとの会話,患者家族への手術説明と同意取得,さまざまな場面でコミュニケーションが取られています.これらのコミュニケーションでエラーを生じると何らかのインシデントにつながる可能性が高くなります.ノンテクニカルスキルを向上させるためにTeam STEPPS(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety)を行いましょうと,医療安全業界からは号令がかかりますが,どうも現場までは届かないようです.そもそも現在では他人とのコミュニケーションは電子化され,肉声での会話がなくても情報を伝えることができます.採血,画像診断,処方,処置など医師は時間内に電子カルテに指示入力すれば,看護師が情報を拾って実施してくれます.一言も発することなく仕事が進んでいくので,あたかもコミュニケーションが取れているように勘違いしてしまいます.この流れでは,実行されて結果が見えてはじめて指示が伝わったと確認できることになっています.急な指示変更などでは,看護師による自主的な情報の拾い上げは行われず,指示は伝わりません.「指示を変更したから確認しておいて」との一言があるかないかで,大きな違いが生まれます.紙カルテ時代に研修した自分は当たり前のことと思っていましたが,周りでは「電子カルテに入力したのに何でやってないんだ!」「時間を守ってないからでしょう!」「こっちは忙しんだから時間内にできないだろ!」「そんなきつい口調で…パワハラです!」なんて言葉が飛び交っているような….

Lecture

整形外科医の働き方改革—2024年4月に向けての基礎知識

著者: 三上容司

ページ範囲:P.179 - P.185

 過重労働の改善は,政府の進める働き方改革の重要な柱である.そのために2024年4月から医師に対して時間外労働時間の罰則付き上限規制が適用される.時間外労働の上限時間は,年間960時間または年間1,860時間が見込まれている.2019〜2020年に実施された日本整形外科学会会員に対するアンケート調査によれば,多くの整形外科医の時間外労働時間がこの上限基準を超えており,現状のままでは多くの整形外科医が違法状態のまま2024年4月を迎えてしまう.整形外科医は,残された期間でタスクシフト/シェアの推進,特定看護師・診療看護師の活用,男女共同参画運動の推進などに取り組む必要がある.

境界領域/知っておきたい

日本におけるCadaver Surgical Training(CST)の現状と課題—外科系全般

著者: 八木沼洋行

ページ範囲:P.186 - P.189

はじめに

 より安全で高度な医療を国民に提供するため,日本国内でも合法的に遺体を用いた手術手技研修が行えるようにしてほしいという声の高まりを受けて,2012年(平成24年)に日本外科学会と日本解剖学会が連名で「臨床医学の教育及び研究における死体解剖のガイドライン」(以下,ガイドライン)を策定し公開した1).これを契機に本邦における献体遺体を用いた臨床手技研修(cadaver surgical training:CST)の実施大学数,研修数とも,年々増加している.しかし一方,さまざまな課題によってCSTの実施に至っていない大学も多い.

 筆者は解剖学会側委員としてガイドライン策定に関わり,公表後は所属する大学内の各種組織の立ち上げや献体登録者からの同意書の再取得などCSTの実施に至る実務を経験している.また,日本外科学会CST推進委員会委員として,各大学から提出されたCST実施報告書の審査やガイドラインの改訂にも関わってきた.本稿では,それらの経験も踏まえて,日本におけるCSTの現状と課題について解説し,その解決の方策について考察する.

連載 いまさら聞けない英語論文の書き方・30

データ取り扱いの基礎(2) エラーバー

著者: 堀内圭輔 ,   千葉一裕

ページ範囲:P.190 - P.194

 前回の「n」に引き続き,今回はエラーバーを取り上げます.エラーバーを利用することは論文のグラフを作成するうえで基本的なことですが,必ずしも適切になされていないのではないでしょうか.統計学の用語は可能な限り避けたいところですが,正確性を期するため,今回はやむなくいくつか解説を用意しました.読まなくとも本質はご理解いただけるかと思いますが,必要に応じてご参照ください.

Debate・2

指尖部切断—再接着術 vs. 皮弁形成術

著者: 林洸太 ,   服部泰典 ,   林悠太 ,   四宮陸雄

ページ範囲:P.195 - P.198

症例:33歳女性

受傷機転:電動カッターを用いて作業中に誤って,カッターの刃に左母指と示指の先端部が接触し受傷した.受傷直後に当院を受診した(受傷から30分後).

既往歴:うつ病(内服あり)

臨床経験

人工股関節全置換術における杖歩行自立時の股関節筋力と術式の関連性—前外側および後側方アプローチに差異はあるか

著者: 湖東聡 ,   池田崇 ,   渡邉実 ,   中西亮介

ページ範囲:P.199 - P.202

背景:人工股関節全置換術(THA)の術式により術後早期の筋力回復は異なるため,術後杖歩行自立時の股関節筋力を術式(前側方進入:ALSと後側方進入:PL)ごとに調査した.

対象と方法:初回片側THAを施行した22例22関節.術式による杖歩行自立日数,杖歩行自立時における術式ごとの筋力において比較検討した.

結果:杖歩行自立日数はALS群で有意に短かった.股関節筋力は術側外旋筋のみALSで有意に高値であった.

まとめ:股関節の深層筋である外旋筋群のみ差がみられたことから,杖歩行自立の早期獲得には,外旋筋群の回復が重要であると考えられる.

症例報告

手術待機中に完全骨折に至った非定型大腿骨不全骨折の2例

著者: 藤原達司 ,   松村宣政 ,   大浦圭一郎 ,   野村幸嗣 ,   西井孝

ページ範囲:P.203 - P.207

緒言:手術待機中に完全骨折に至った非定型大腿骨転子下骨折の2例を経験したので報告する.

症例:症例は47歳と52歳女性.非定型大腿骨転子下不全骨折と診断され,手術適応とした.しかしその後,手術待機中に完全骨折となり,術後経過は難渋した.

考察:cortical lucencyを認めない2例であったが,前駆症状発現から完全骨折まで,過去の報告と比較すると短期間であった.いったん完全骨折となれば難治化する傾向にある,特に転子下での非定型大腿骨不全骨折に対しては,cortical lucencyがなくとも可及的早期に手術治療を検討すべきと考える.

書評

手に映る脳,脳を宿す手—手の脳科学16章 フリーアクセス

著者: 平田仁

ページ範囲:P.208 - P.208

 本書の主役である「手」のことを深く理解する人はどれほどいるだろうか? 手はとても身近な器官であり,ほぼ全ての所作にかかわり,営みのあらゆる場面を支え,そして,「第2の目」と称されるように貴重な情報収集源ともなっている.人々は「手の価値」を問われれば異口同音に「大切」と即答するだろうが,その際羅列される根拠の大半が「手」からすれば実に過小で心外なものであろう.この状況は「空気」,「水」,「伴侶」,など,あまりにも身近であるが故にことさらに考えることを忘れがちなものに共通する.「脳」は異なるもの,まれなものへの分析が大好きだが,当たり前のものへの敬意は総じて足りない.「あって当然」であり,「居ることが当たり前」なものは失って始めて真の価値に気付かれ,深い洞察の対象となるのである.

 本書の原題は『The Hand and the Brain:From Lucy's Thumb to the Thought-Controlled Robotic Hand』と随分潤いを欠くものである.これに対する邦文タイトル『手に映る脳,脳を宿す手』はとても神秘的で,読者の好奇心をくすぐるものとなっている.タイトルは本の顔であり究極の要約であるが,原書と訳書でこれほどにタイトルのテイストが異なる背景には砂川融先生をはじめとする本書の翻訳にかかわった全ての人の読者へのある種の込められた思いがあるのだろう.

医療者のための成功するメンタリングガイド フリーアクセス

著者: 志水太郎

ページ範囲:P.209 - P.209

 まず,本書評を書かせていただくにあたって触れるべきこと.それは何をかくそう,評者(私)の最強メンターは本書の監訳者,徳田安春先生であるということである.徳田先生はどのようなメンターであったか? それを語るには,本書で個人的に最重要章と感じる,Chapter 3をお読みいただきたい.同章の骨格となるポイント,すなわち「メンターでなく,メンティー自身の成長に有益なタスクを与えよ」「動き続けよ」「難しい対話に備えよ」「いつでもつながれるようにする」(詳細は本書をお読みください)などは,まさに往年の徳田(メンター)—志水(メンティー)の関係そのものを言語化したものである.徳田先生と出会ったのは2005年11月,東京都立墨東病院での徳田先生の講演で,自分はそのシャープかつ俯瞰的な指導に魅了され,徳田先生の行く先々に追随し,オンライン・オフライン問わず,バスの中で,飛行機の隣で,新幹線の往復で,フレッシュひたちの中で,貴重な教えをスポンジのように学んだ.宝物のような時間だった.それは自分が米国に滞在した中でも後も継続したのである.「ジャーナルではレビューとエディトリアルを毎週フォローしてください」「私が診ます,といえば丸く収まるのです」「スピードと集中がカギです」など枚挙にいとまがないが,全てメンティーの自分がメンターとして拡散すべき“グレート・アントニオ”徳田の教えである.

 いきなりChapter 3にフォーカスしたが,ここで本書の構成を紹介したい.本書は全10chapterからなり,メンターへ(Chapter 1-3),メンティーへ(Chapter 4-7),そしてメンター&メンティーへ(Chapter 8-10),という3部構成に分けられている(さらに巻末に約50ページにわたるメンタリングの参考文献の数々の紹介もうれしい).とはいえ,メンターはメンティーの章を,またメンティーはメンターの章を読むことで,相手の立場をおもんぱかることができる.その結果,全ての読者は本書の全ページから重要な学びを得られるだろう.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P. - P.

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.117 - P.117

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.211 - P.211

あとがき フリーアクセス

著者: 酒井昭典

ページ範囲:P.214 - P.214

 2021年がスタートして一息ついたところですが,いかがお過ごしでしょうか.昨年はCOVID-19に振り回された1年でした.昨年の学習から今年はもう少し賢明に対応し,安全で有効なワクチンを武器に最終的にはCOVID-19を鎮静化させたいものです.COVID-19後の整形外科医の働き方や学会などのイベントのあり方についても,それ以前より改善されるよう取り組んでいきたいものです.また,東京オリンピック・パラリンピック競技大会が無事に開催されることを願っています.

 本号の特集は「ダメージコントロールとしての創外固定」です.2018年,一時的創外固定骨折治療術(K046-3 34,000点)が保険収載されたことで,開放骨折,関節内骨折もしくは粉砕骨折または骨盤骨折における骨折観血的手術に当たって一時的に創外固定器を用いて骨折治療を行う機会が増えてきました.今や,一時的に創外固定を行い,患者を不要なリスクに曝すことなく,全身状態の改善や局所における軟部組織の腫脹改善を待って最終的な内固定を行うこと(damage control orthopedics:DCO)は,世界的な標準治療になっています.各著者には,上肢,下肢,骨盤の骨折に対してDCOの適応や実際の治療プロトコールについて実例を挙げながら述べていただきました.早期の固定が外傷治療の基本とされたearly total careからDCOへ,そしてdamage control resuscitationの状態下でのearly appropriate careへと,外傷医療は着実に進化を遂げています.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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