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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科57巻11号

2022年11月発行

雑誌目次

特集 腰椎椎間板ヘルニアのCutting Edge

緒言 フリーアクセス

著者: 波呂浩孝

ページ範囲:P.1287 - P.1287

 腰椎椎間板ヘルニアの有病率は約1%であり,腰痛の約4%の原因,という報告があり,罹患率が高い疾患である.また,20〜40歳台に発症するため,社会に及ぼす影響が極めて大きい.その病態は1934年のNew England Journal of Medicineに発表され,その外科的治療は1939年にJAMA誌に掲載されており,長い歴史をもつ疾患であるが,未だすべてが解決されているわけではない.

 2021年5月1日に「腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン2021(改訂第3版)」が発行され,この策定の業務を行う栄誉をいただいた.第2版から研究が進んだ薬物治療や外科的治療の分野がある反面,疫学や病態や保存治療は今後の研究の進捗が非常に望まれる結果となった.

椎間板ヘルニアと炎症

著者: 大場哲郎 ,   波呂浩孝

ページ範囲:P.1289 - P.1294

椎間板ヘルニアの自然退縮メカニズムは,無血管領域にある髄核が血行にさらされて自己免疫反応が惹起されることに伴って起こる炎症性反応をトリガーとすることが知られている.そこでわれわれは,椎間板の炎症・変性における免疫性の炎症に着目して研究を継続してきた.TNFファミリー分子であるTNF-like weak inducer of apoptosis(TWEAK)が椎間板に恒常的に発現しており,慢性的で比較的弱い炎症反応を誘導することで,軟骨基質生成の抑制およびmatrix metalloproteinases(MMPs)の産生誘導を通じて椎間板変性に関与している.また,アレルギー性疾患で免疫寛容の破綻時に炎症を誘導するthymic stromal lymphopoietin(TSLP)は,椎間板ヘルニアにおいても同様に,免疫担当細胞の遊走を惹起していることを解明した.

椎間板ヘルニア後の再生を目指して—椎間板再生医療等製品開発の現状

著者: 酒井大輔

ページ範囲:P.1295 - P.1300

椎間板変性症に伴って発症する椎間板ヘルニアは働き盛りの壮年期に好発し,社会的インパクトも大きい疾患であるが,その治療は保存的治療が無効な場合,組織の切除しかないのが実情である.椎間板ヘルニア手術後に椎間板変性が進行することが示されており,その抜本的対策として椎間板再生医療の実現が望まれる.本稿では椎間板再生の機序,臨床応用までの道筋と臨床試験の現状について紹介する.

多血小板血漿を使用した椎間板内治療

著者: 明田浩司 ,   竹上德彦 ,   山田淳一 ,   藤原達彦 ,   湏藤啓広

ページ範囲:P.1301 - P.1306

多血小板血漿(PRP)は多種の生体活性タンパク質を高濃度に含んでおり,再生医療分野にて臨床応用されている.われわれは活性化PRPから抽出したPRP上清を椎間板治療に応用し,その有用性を報告してきた.基礎研究および臨床前研究より,PRP上清が椎間板細胞を活性化し,椎間板変性を再生・修復させる効果があることを示した.そこで慢性腰痛患者(椎間板性疼痛患者)に対して,PRP上清を用いた椎間板内治療の臨床試験を行った.PRP上清は安全性が高く,腰痛に対し効果的な椎間板内治療を展開することが可能である.

間葉系幹細胞を用いた椎間板再生

著者: 北原貴之 ,   石黒博之 ,   海渡貴司

ページ範囲:P.1307 - P.1312

椎間板変性は,腰痛に代表される腰椎疾患の主要な原因と考えられている.変性した椎間板は自然治癒しないため再生治療に期待が寄せられている.椎間板再生治療において細胞治療は中心的役割を担っており,間葉系幹細胞を用いた細胞治療では移植細胞の栄養作用による組織再生効果が報告されている.本総説では,間葉系幹細胞を用いた椎間板再生のアプローチについて用いられる細胞種・担体・作用機序について概説し,われわれが報告してきた脂肪由来間葉系幹細胞由来3次元複合組織による椎間板再生治療についても紹介したい.

椎間板再生医療の実用化に向けた超高純度な生体吸収性バイオマテリアルと同種骨髄由来間葉系幹細胞の開発

著者: 須藤英毅

ページ範囲:P.1313 - P.1318

椎間板は無血管野であり栄養供給に乏しく細胞分裂能が低いため,変性あるいは欠損した椎間板は自然再生しない.組織再生を目指して幹細胞を単純移植しても周囲組織との相互作用がなく十分な生着が期待できないため,超高純度な硬化性ゲルを開発し腰椎椎間板ヘルニアに対する探索的医師主導治験を実施してきた.一方,中高年期の自己修復能の乏しい患者へのバイオマテリアル単独治療には限界があり,混合性腰部脊柱管狭窄症に対しては,硬化性ゲルに他家骨髄由来間葉系幹細胞を組み合わせた細胞治療法による医師主導治験を行っている.

コンドリアーゼを用いた椎間板内治療

著者: 坂野友啓

ページ範囲:P.1319 - P.1324

2018年に腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間板内注射製剤として,コンドリアーゼが世界に先駆けて本邦で臨床使用可能となった.これまで多くの患者に対して使用され,安全で高い有効性が報告されてきている.コンドリアーゼを用いた椎間板内治療は低侵襲であり,保存治療と手術治療の中間に位置する治療選択肢の1つとして定着しつつある.本稿ではコンドリアーゼの適応や投与の実際,臨床成績などに関してまとめた.

腰椎椎間板ヘルニアに対する治療の実際

著者: 井上玄

ページ範囲:P.1325 - P.1329

腰椎椎間板ヘルニアは日常診療で最も診療する機会が多い疾患の1つである.膀胱直腸障害や著明な筋力低下など,術後の回復が思わしくない病態を除き,自然経過でのヘルニア吸収が期待できるため,少なくとも2,3カ月の保存療法が望ましいとされる.代表的な保存療法である薬物療法,神経ブロック,理学療法を,患者個々に適して選択することが重要である.手術療法に関しては,現状で長期的にはコンセンサスは得られていないが,少なくとも短期間での有効性は確立されている.今後,低侵襲術式や髄核融解療法などの新たな治療の発展とともに治療体系も変化していくものと考えられる.

局所麻酔下経椎間孔アプローチによる全内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術の実際

著者: 杉浦宏祐 ,   酒井紀典

ページ範囲:P.1331 - P.1337

経椎間孔アプローチによる全内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術は,局所麻酔下に可能な最小侵襲脊椎手術の1つである.術前に椎間板造影後CTを撮像し,ヘルニアの形状を評価する.手術では椎間孔部を麻酔後,カニューラを設置する.十分止血のうえ,上関節突起や椎間板などの位置関係を同定しforaminoplastyを行い,神経根障害を予防する.Insideにカニューラを進め髄核を摘出し,手元を下げながら引くことで椎間板と硬膜外腔との境界を確認して除圧する.独自のラーニングカーブがあるため,経椎間孔アプローチのトレーニングを積み手技に習熟する必要がある.

視座

足関節鏡視下手術の上達の秘訣

著者: 吉村一朗

ページ範囲:P.1283 - P.1283

 足関節はほかの大関節と比較して適合性が高いゆえにスペースが少なく,関節鏡が困難な関節とされていた.ようやく近年,足関節鏡がより一般的な手術として定着してきた.その要因として先輩の先生方のご努力が挙げられる.膝関節鏡や肩関節鏡の手技が洗練される一方で,小関節用の関節鏡器械がないなりにいろいろ工夫され,いかに手技を完遂するかを試行錯誤のうえ,微妙な“コツ”を習得された.その“コツ”を全国の先生に惜しげもなく伝承された結果と思う.さらに最近は各メーカーから足関節鏡用の器械が開発され,比較的簡単に鏡視が可能なったのも大きな要因の1つである.

 若い先生に関節鏡を持たせても思い通りの視野を確保できないものだったが,最近ではいとも簡単に視野内にプローブの先端を持ってくることのできる先生も存在する.そういった先生に尋ねると,ゲームが好きな先生が少なくない.かつてのゲームは2Dであったが,近頃はよりリアルで3Dであったりする.おそらく空間認識能力の向上にゲームがpositiveに作用しているのだろうと勝手に推察している.ゲームをしていると後ろめたさを感じる時代と隔世の感がある.

論述

腰部脊柱管狭窄症手術後の腰痛に伴う機能障害残存の予測因子

著者: 竹中裕人 ,   神谷光広 ,   杉浦英志 ,   西浜かすり ,   鈴木惇也 ,   伊藤敦貴 ,   花村俊太朗

ページ範囲:P.1339 - P.1346

目的:腰部脊柱管狭窄症術後の腰痛に伴う機能障害残存に対する予測因子を明らかにすること.方法:固定術50例と除圧術61例の計111例(平均年齢70.8歳)を対象に,腰痛に伴う機能障害の指標としてRDQを術前と術後6カ月に評価した.機能障害の残存(RDQ≥1)を目的変数としたロジスティックス回帰分析を行った.結果:RDQは術前7.9±4.7,術後6カ月1.9±2.7であった.腰痛に伴う機能障害残存の独立した予測因子は術前JOABPEQ心理障害得点であった.まとめ:腰痛に伴う機能障害は全般的には手術により改善するが,腰痛に伴う機能障害残存の予測因子は,術前の心理的要因であった.

Lecture

軟部肉腫におけるUnplanned Excision

著者: 中村知樹

ページ範囲:P.1349 - P.1352

Unplanned excisionとは

 軟部肉腫は希少がんであり,すべてのがんの1%程度と言われている1).そのため,皮下や筋肉に発生した軟部腫瘍に対して肉腫と思わずに,安易に切除をしてしまうことがある.MRIなどの適切な術前検査や生検を行わずに切除した結果,病理診断が悪性であった治療はunplanned excision(UE)と呼ばれ,1985年にGiulianoら2)によって呼称された.UEは無計画手術や不適切切除という言葉が本邦では使われている.MRIの読影が良性腫瘍だったので辺縁切除を行った場合も,生検をしていなければUEである.また,切除生検は2cm以下の皮下の腫瘍では考慮してよいと『軟部腫瘍診療ガイドライン2020』にも提言されているが,切除前の検査や手術手技も悪性を想定した手順でなければならない3).5cmの軟部肉腫に対して切除生検したということは定義上ないはずであり,針生検や切開生検などを行わずに辺縁切除すれば,たとえ術前MRIを撮影して,麻酔や皮膚切開の方向などが軟部肉腫の切除に準拠していてもUEである.

 本邦では1年間に発生する軟部肉腫の約11%にUEが生じている4).UEが生じる背景には特徴があり,一番多いパターンは,皮下にできた小さな軟部肉腫である.一般的に軟部肉腫を疑う腫瘍は筋膜より深く,5cm以上であるため,その逆の場合にUEが生じている.

症例報告

人工股関節脱臼整復に難渋したEhlers-Danlos症候群の1例

著者: 明戸瑞樹 ,   小助川維摩 ,   高橋信行 ,   千葉充将 ,   名越智 ,   射場浩介 ,   山下敏彦

ページ範囲:P.1355 - P.1358

Ehlers-Danlos症候群(EDS)は皮膚や関節などの脆弱性を特徴とする結合組織病の1つである.われわれは人工股関節脱臼整復操作に伴い広範の皮下挫滅を来し,分層植皮を要した1例を経験した.今回の経験を踏まえ,EDS症例では脱臼整復操作に難渋すること,また整復操作により軟部組織損傷が発生するリスクがあることを念頭に置くことが必要と考えられる.

特発性脊髄硬膜外血腫の治療経験

著者: 渡邉健斗 ,   喜多晃司 ,   海野宏至 ,   佐藤昌良 ,   湏藤啓広

ページ範囲:P.1359 - P.1364

特発性脊髄硬膜外血腫は発症率1/100万人と稀な疾患である.治療方針に関してはさまざまな報告があるものの定まったものはない.高度な麻痺を伴い,それが改善傾向にない場合は手術が行われる傾向にある.一方で6〜8時間以内に麻痺症状の改善徴候が認められれば保存療法が可能とした報告が多い.今回当院で短期間に2例の特発性脊髄硬膜外血腫を経験した.2例とも発症後数時間で症状が改善傾向であったため保存療法方針とし,良好な結果を得ることができた.

大菱形骨・第2中手骨間に発生した変形性関節症と思われる1例

著者: 三浪明男 ,   東條泰明 ,   神谷行宣 ,   太田昌博 ,   須田浩太 ,   牧裕

ページ範囲:P.1365 - P.1368

第2中手骨基部橈側骨隆起と大菱形骨遠位尺側骨隆起間に発生した69歳,男性の変形性関節症と思われる1例を経験した.本症は母指手根中手関節(CM関節)変形性関節症や示指手根中手こぶとは異なり,筆者らが渉猟した限りで報告はなかった.保存治療が奏効しなかったため,手術(第2中手骨基部橈側骨隆起の切除関節形成術)を行い,良好な成績が得られた.同部での変形性関節症発症機転や治療方法について検討し報告する.

上腕二頭筋麻痺で肘屈曲がMMT4である症例

著者: 山本博史 ,   中川泰彰 ,   向井章悟

ページ範囲:P.1369 - P.1373

背景:肘屈曲に必ずしも上腕二頭筋の収縮を要しない症例を経験した.症例:22歳男性.交通事故により上腕骨骨折等を受傷し,骨接合術後1カ月で,肘屈曲時に上腕二頭筋の収縮は認められなかったが,muscle manual testing(MMT)4であった.電気生理学的検査で,筋皮神経のうち上腕二頭筋内側頭の分枝に神経断裂(neurotmesis)が認められ,MRI検査でも,二頭筋の萎縮がみられた.まとめ:肘屈曲は,腕橈骨筋などにより代償されるため,筋力評価をする場合,上腕二頭筋の筋収縮を確認して筋皮神経損傷を見逃さないよう注意を要する.

書評

リハビリテーションレジデントマニュアル 第4版 フリーアクセス

著者: 安保雅博

ページ範囲:P.1347 - P.1347

 1990年に大学を卒業しリハビリテーション医学を志した当時の私にとって最大の問題は,臨床に根ざしたリハビリテーション医学に関する良い教科書がほとんどなかったということでした.当然ながらマニュアル的なものは皆無でありました.焦った血気盛んな若いときの私は,リハビリテーション医学をどのように勉強したらいいのかと上司にしつこく相談していました.上司からは「自分が勉強したやり方で良かったらどうぞ」と言われ,おおよそ100編のバイブル的な英語論文をA4表裏にまとめてある全て英語の手書きのファイルを渡され,「コピーしてもいいけどしっかりこれを読んで,もちろん原著も読んで同じようにまとめて勉強するようにしなさい」と言われたのを昨日のことのように覚えています.

 本書の初版発行は1994年でした.「こんなにまとまったものが作られて出版されたんだ」と当時やけに感動しました.もちろん,すぐに日常臨床や認定医試験,専門医試験対策に大活躍させたことはいうまでもありません.この度,第4版として出版された本書を手に取りながら,1994年の初版に比べると随分厚くなり,ちょっと重くなったけど,内容が充実したなと思いました.

緩和ケアレジデントマニュアル 第2版 フリーアクセス

著者: 柏木秀行

ページ範囲:P.1353 - P.1353

 レジデントマニュアルシリーズと聞けば,「片手で持てて,ポケットに入るけど,ちょっと厚めのマニュアルね」と多くの人がイメージする.そのくらい,各領域に抜群の信頼性を備えた診療マニュアルとして位置付けられ,定番中の定番だろう.そんなレジデントマニュアルに,緩和ケアが仲間入りしたのが2016年であった.初版も緩和ケアにかかわる幅広い論点を網羅していたが,さらに充実したというのが第2版を手にとっての感想である.

 緩和ケアもここ数年で大きく変化した.心不全をはじめとした非がん疾患をも対象とし,今後の症状緩和のアプローチが変わっていくような薬剤も出てきた.こういったアップデートをふんだんに盛り込んだのが第2版である.緩和ケアに関するマニュアルも増えてきたが,網羅性という点において間違いなく最強であろう.そう考えると分厚さも,「これだけのことを網羅しておいて,よくこの厚さに抑えたものだ」と感じられる.

臨床整形超音波学 フリーアクセス

著者: 山田宏

ページ範囲:P.1375 - P.1375

 いつの時代も,世の中を変えるのは若者である.

 運動器超音波を用いて新しい時代の幕を開こうとする若手医師たちの気概が,まさに衝撃波のように伝わってくるのが本書である.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1284 - P.1285

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1286 - P.1286

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1377 - P.1377

あとがき フリーアクセス

著者: 酒井昭典

ページ範囲:P.1380 - P.1380

 サルは腰痛にならないというのは本当でしょうか? 基本的には四足歩行で,頭部はヒトより軽くて体幹より前方にせり出ているため,腰にかかる負担は少ないのは確かだと思います.サルに聞かないと真実はわかりませんが,「腰痛がない(少ない?)」可能性は高いと思われます.腰痛はサルからヒトへ進化する過程で生じた宿命なのかもしれません.一方で,イヌに腰椎椎間板ヘルニアが生じることはよく知られています.加齢や遺伝(特に軟骨異栄養犬種で)が原因と考えられています.予防法の1つに「二足歩行など無理な姿勢をさせないこと」が挙げられています.

 今月号の特集「腰椎椎間板ヘルニアのCutting Edge」は,波呂浩孝先生にご企画いただきました.椎間板ヘルニアの病態について解説いただき,従来からある治療法に加えて,低侵襲な内視鏡下ヘルニア摘出術(TF-FED法),多血小板血漿あるいはコンドリアーゼを用いた椎間板内治療,間葉系幹細胞と各種scaffoldを組み合わせた椎間板再生など,最新の医療技術に関する情報を沢山盛り込んでいただきました.この特集を通して,腰椎椎間板ヘルニアによる下肢麻痺や腰痛で悩むヒトが少なくなること,ヘルニアになっても低侵襲な治療が受けられること,さらには,やがてイヌたちも恩恵を受けられることを願っています.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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