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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科57巻3号

2022年03月発行

雑誌目次

特集 診断・治療に難渋したPeriprosthetic Joint Infectionへの対応

緒言 フリーアクセス

著者: 稲葉裕

ページ範囲:P.223 - P.223

 人工感染周囲感染(periprosthetic joint infection:PJI)は,治療に難渋する症例が多いため医師・患者ともに負担が大きい.適切な初期診断がなされないと無菌性として何度も再置換術が施行され,骨や筋肉などの欠損が巨大となる症例も存在する.また,不十分な治療により感染の沈静化が得られず,瘻孔からの排膿が長期間持続するような難治例にも遭遇する.今回の特集では,このような臨床上しばしば経験するPJI難治例に焦点を当てて,その対応についてPJIの診療・研究におけるトップランナーの先生方に執筆をお願いした.

 まず診断では,病理組織診断は術中診断が可能な重要な検査であり,その有用性に関して岩田栄一朗先生に解説していただいた.細菌培養検査陰性例は起炎菌が不明なため治療計画を立てるのが困難である.その対応について小林直実先生に執筆をお願いし,また新しい検査法として期待されるnext-generation sequencingについて植田成実先生に解説していただいた.

診断編

人工関節周囲感染診断における病理組織学的診断の有用性

著者: 岩田栄一朗 ,   稲垣有佐 ,   宗本充 ,   内原好信 ,   田中康仁

ページ範囲:P.225 - P.228

病理組織学的検査による人工関節周囲感染(PJI)診断の基準は400倍の高倍率視野(HPF)における多形核白血球(PMN)浸潤数により決定する.その診断基準は,MSIS診断基準にも採用されている5個/HPFが一般的である.病理医の読影技術に頼る部分があるが,CAE染色を用いてPMNの視認性を向上させることにより診断能が向上する.

培養陰性PJIへの対応

著者: 小林直実

ページ範囲:P.229 - P.232

人工関節周囲感染(PJI)の診断の基本は細菌培養であり,確定診断と治療選択(抗菌薬選択)に直接関与する最重要検査である.ところが,実際には培養結果が陰性を呈するPJI症例にしばしば遭遇する.このような症例ではPJIの確定診断自体がまず困難となり,抗菌薬選択の根拠が失われ治療に難渋する大きな要因となる.このような問題に対応するには細菌培養法の再考,培養陰性リスク因子についての検討,培養陽性率を上げるための工夫,補助的診断としてのPCR法や核医学画像診断の役割などが重要となる.

—細菌培養陰性例への対応—Next-generation Sequencingの現状と可能性

著者: 植田成実 ,   飯田寛和 ,   齋藤貴徳

ページ範囲:P.233 - P.240

Next-generation sequencing(NGS)の出現は,医学・生物学に革新的なインパクトをもたらした.NGSは,ゲノム解析を短時間かつ安価で行うことを可能とし,Musculoskeletal Infection Societyによる人工関節周囲感染の診断ガイドラインでは,診断未確定の症例にNGSを考慮することが注訳として記載されている.これまで培養検査ではviable but nonculturable (VBNC) state bacteriaを検出することができなかったが,培養困難な複数細菌もNGSは1〜2日で網羅的に検出できる.しかし,NGSは相対的検査であることに注意を要し,検体に含まれる原因菌が少ない場合に精度が落ち,偽陽性を生じ得る.培養陰性の場合,抜去されたインプラント超音波処理液を含む複数検体に対し定量PCR(qPCR)などの遺伝子定量検査を行い,含まれる細菌遺伝子量の多い検体に対しNGSを行う必要がある.そして,NGS結果に対し,陽性・陰性コントロールを用いた詳細な分析を行い,さまざまなコンタミネーションに配慮し,病態に関わる細菌を特定することで診断未確定の症例にNGSを用いた原因菌の同定と診断が可能となる.

治療編

巨大骨欠損を伴う症例への対応

著者: 内山勝文 ,   福島健介 ,   森谷光俊 ,   小山智久 ,   大橋慶久 ,   高平尚伸 ,   髙相晶士

ページ範囲:P.241 - P.248

人工股関節置換術(THA)および人工骨頭置換術後の感染(PJI)は比較的稀な合併症ではあるが,症例によっては診断に難渋するため,治療方針の決定は慎重に行う必要がある.感染を鎮静化するために繰り返されたデブリドマンにより,寛骨臼や大腿骨近位に骨欠損が生じる.ましてや,骨髄炎と判断され大腿骨近位が大きく切除・摘出された場合,次に行う再建が難しくなる.また,感染の診断がなされず経過とともに骨融解が進んでしまい,巨大な骨欠損が生じてしまう場合もある.まずは感染と診断したら,感染の鎮静化を試み,感染が鎮静化したことを確認したうえで,再建が必要になる.巨大な骨欠損を生じてしまった場合には,骨バンクから供給された安全で良質な同種骨による欠損部の補填が有用と考える.

—多数回手術・難治例への対応—一期的・二期的再置換術

著者: 䯨賢一 ,   中村知寿 ,   飯田寛和 ,   齋藤貴徳

ページ範囲:P.249 - P.259

人工関節周囲感染の治療は,洗浄・デブリドマン,一期的再置換術,二期的再置換術などの選択肢がある.術後早期の場合,洗浄・デブリドマンも可能だが,感染の本質はバイオフィルムであることからインプラント抜去を要することが多く,条件を満たせば一期的再置換術も可能である.人工関節周囲感染の難治症例は複数回手術を要することもあり,悩ましい合併症の1つだが,正しく治療すれば寛解率は90%以上である.

—多数回手術・難治例への対応—Continuous Local Antibiotic Perfusion(CLAP)の可能性

著者: 崔賢民 ,   圓尾明弘

ページ範囲:P.261 - P.267

人工関節周囲感染(PJI)は,整形外科手術において最も難渋化することが多い合併症の1つである.その中でも,難治例となることの多い混合感染症例や真菌性PJIにおいて,抗菌薬局所持続灌流療法(CLAP)を追加することで,多様な原因菌における最小バイオフィルム破壊濃度を考慮した治療が可能となる症例を経験した.CLAPの適切な使用には局所抗菌薬の灌流や必要な物品の特性に十分に習熟する必要があるが,PJI治療においては,従来の治療方法と組み合わせて使用することができる,汎用性の高い治療方法であると考える.

—多数回手術・難治例への対応—抗菌薬治療の実際

著者: 松下和彦 ,   秋山唯 ,   鳥居良昭 ,   仁木久照

ページ範囲:P.269 - P.272

骨感染症で抗菌薬を選択する際は,従来の組織移行性の概念とは別に,骨芽細胞などのヒト細胞内移行性も考慮する必要がある.耐性菌による人工関節周囲感染(PJI)であっても,リファンピシン(RFP)を中心とした併用療法で治療成績は向上してきた.RFPはキードラッグであり,耐性化防止のため,RFPの適正使用に心がける必要がある.

Megaprosthesis感染症例への対応

著者: 森井健司 ,   田島崇 ,   宇高徹 ,   細金直文

ページ範囲:P.273 - P.279

Megaprosthesisを用いた人工関節置換術は整形外科手術の中でも手術部位感染の発生率が高いことが知られている.本稿においては自験例を後方視的に解析し,megaprosthesisを用いた症例における人工関節周囲感染の発生とその対応の現状を明らかにするとともに,文献的考察を加えた.

—難治例への対応—銀含有ハイドロキシアパタイトコーティングインプラントの可能性

著者: 河野俊介 ,   上野雅也 ,   馬渡正明

ページ範囲:P.281 - P.288

銀含有ハイドロキシアパタイト(Ag-HA)コーティング技術は,インプラント表面のセメントレス抗菌コーティング技術として開発された.これは優れた抗菌性能と有効性が示されている銀と安定した骨固着性能が担保されているHAを混合して基材にフレーム溶射することで,抗菌性と骨伝導能を両立させた被膜を作成するものである.Ag-HAコーティングセメントレス抗菌インプラントの使用にて,人工関節周囲感染(PJI)発生率の低下,debridement, exchange of modular component, antibiotics, and retention of implant(DEAR)での治癒率向上,PJIや化膿性股関節炎に対する一期的置換術の適応拡大,二期的置換術時の感染制御率上昇が期待されるが,難治性PJI治療に最適な銀含有量の評価などが今後の課題となる.

PJI治療におけるヨード担持チタン製インプラントの可能性

著者: 井上大輔 ,   加畑多文 ,   楫野良知 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.289 - P.293

人工関節周囲感染(PJI)の治療における難しさは,感染の鎮静化と再燃のリスクである.これを解決するための1つが抗菌インプラントの使用である.ヨード担持チタン製インプラントは,当科での過去の基礎研究と探索的臨床研究の結果から,PJIの鎮静化と再燃に対して有用な治療ツールであることがわかっている.今後の展望は,早期の市販化,それに伴う臨床成績の集積により,再置換術後の感染再燃率の低減と一期的再置換術の適応拡大などが挙げられる.

視座

医師に必要な英語力?—医学部博士課程入学試験作成を通じて

著者: 今釜史郎

ページ範囲:P.219 - P.219

 本稿を執筆している年始の連休,私は150名ほどの医学部大学院博士課程外国語入学試験(後期)の採点に追われている.今年度の当大学医学部大学院の外国語入学試験担当に抜擢され,前期と後期併せて300名弱の英語試験の作成と採点に従事した.整形外科医である私が300名の英語記述試験を1人で平等に採点することにも気を遣うが,試験作成も私に任されるとあって,その出典や設問にも頭を悩ませた.

 振り返れば私が大学院試験を受けた16年前,臨床医には不慣れな基礎医学の英語問題もあり,なかなか難しかった記憶がある.その後さらに試験が難しくなり,合格率が一時大幅に低下したことも話題になっていた.そこで私は,皆が知っている新型コロナウイルスの話題を題材にすることにした.それもウイルスの基礎的な話でなく,文脈を理解しやすい「世界のパンデミック警報システムが機能しなかった理由」(前期試験)と「COVIDワクチンの現状と今後」(後期試験)がテーマである.いずれもNature誌から引用し,示唆に富んだ内容であった.臨床医も研究医も国際的な最新の知見を知るためには英語論文の内容を理解することが必須であり,英単語はwebでも簡単に調べることができる時代なので,読解力を問う設問を作成した.難しいと思われる英単語は英-英訳でglossariesを付した.しかし残念ながら採点結果は想定より悪いものであった.

Lecture

体軸性脊椎関節炎の診断と治療

著者: 冨田哲也

ページ範囲:P.295 - P.301

はじめに—体軸性脊椎関節炎(ax SpA)とは

 脊椎関節炎(spondyloarthritis:SpA)は非対称性末梢関節炎,付着部炎,炎症性腰背部痛,関節外症状を共通の臨床症状とする種々の疾患からなる総称である(図1)1).これまで歴史的に疾患概念の変化に伴い表現や含まれる疾患が変化してきており,以前は血清反応陰性脊椎関節症(seronegative spondyloarthropthies:SNSA)と呼ばれていた.2009〜2011年にAssessment of SpondyloArthritis international Society:ASAS)より体軸性脊椎関節炎(axial SpA:ax SpA)(図2)2)および末梢性脊椎関節炎(peripehral SpA:pSpA)の分類基準が示され現在に至っている.

 体軸性脊椎関節炎には仙腸関節のX線基準[強直性脊椎炎(ankylosing spondylitis:AS)のために策定された改訂New York基準3)]を満たす体軸性脊椎関節炎(radiographic ax SpA:r-ax SpA)と同基準を満たさない体軸性脊椎関節炎[non radiographic(nr)-ax SpA]に大別され,r-ax SpAは改訂NY基準で定義されるASと90%以上の相同性を示し同一疾患として捉えられている.したがってnr-ax SpAはax SpAからASを除いたものと理解される.広義では乾癬性関節炎(psoriatic arthritis:PsA)や炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease:IBD)に伴う脊椎関節炎などの体軸罹患もax SpAには含まれることから,nr-ax SpAを診断名にすると複数のSpAの診断重複となり混乱が生じるため,近年ヨーロッパを中心にASやnr-ax SpAを診断名にせず,ax SpAのみを診断名にすることが提唱されている4).一方,本邦ではASが2015年に難病に指定され,少なくとも現時点では明確にnr-ax SpAとASを区別して診断する必要がある.

臨床経験

大腿骨頚部骨折における骨折転位の有無が術前下肢深部静脈血栓症発生に与える影響

著者: 山部陽平 ,   森本政司 ,   竹上謙次 ,   友田良太 ,   川喜田英司 ,   内山照也

ページ範囲:P.303 - P.308

大腿骨頚部骨折治療において骨折転位の有無と深部静脈血栓症(DVT)発生率の相関を詳しく調べた報告はほとんどない.当院で手術を行った大腿骨頚部骨折患者481例489股(男性100股,女性389股,平均年齢80.2歳)を対象として,骨折転位の有無が術前のDVT発生に影響を与えるかについて後向きに調査を行った.症例をGarden分類に基づいて非転位型G1・2群と転位型G3・4群の2群に分類し,DVTの有無,DVTの存在側,性別,年齢,BMI,骨折側,受傷からエコー検査までの期間,対側骨折既往の有無,併存疾患の有無,抗凝固薬・抗血小板薬内服の有無について検討した.結果は,G1・2群に比してG3・4群にDVTが有意差(p=0.047)をもって多く認められ,転位型大腿骨頚部骨折では非転位型に比べてDVTが多く発生していた.

人工股関節全置換術前の脊椎矢状面アライメントが股関節筋力に与える影響の検討

著者: 鵜養拓 ,   渡辺雅彦

ページ範囲:P.309 - P.313

目的:脊椎アライメントが人工股関節全置換術(THA)術後股関節筋力に及ぼす影響について検討した.対象と方法:後外側アプローチでTHAを行った23例を対象とした.術前と術後6カ月で全脊椎側面像を撮影し,アライメント良好群と不良群の2群間において術前後の股関節周囲筋力に差があるか検討した.結果:術前アライメント良好群-不良群間でTHA術後股関節筋力に差はみられなかった.股関節周囲筋力と脊椎の各種パラメーターに相関関係は見られなかった.結語:術前の脊椎矢状面アライメントからTHA術後股関節周囲筋力を予想することは困難であった.

外反母趾の手術症例におけるロコモティブシンドロームの改善効果

著者: 下川寛右 ,   松原秀憲 ,   加藤仁志 ,   引地俊文 ,   土屋弘行

ページ範囲:P.315 - P.319

背景:外反母趾患者におけるロコモティブシンドローム(ロコモ)との関連および手術の有効性について調査した.対象と方法:当院で手術加療を施行した外反母趾10例を対象に,ロコモ度テストを術前および術後半年,1年で評価した.結果:術前はロコモ度2が4例,1が6例であり,術後1年でロコモ度2が1例,1が5例,0が4例となった.10例中7例で術後にロコモ度の改善を認め,増悪した症例はなかった.まとめ:外反母趾もロコモを生じる原因となり得,また手術加療によって改善が期待できる可能性が示唆された.

症例報告

高齢者の肩関節前方脱臼に対し整復をせず脱臼位のまま自然経過をみた1例

著者: 池崎隆三郎 ,   山口毅 ,   稲垣健太

ページ範囲:P.321 - P.324

疼痛・ADL障害がない高齢者の肩関節脱臼症例に対して,あえて整復をせずに脱臼位のまま経過観察を行った1例を経験したので報告する.

書評

臨床研究 21の勘違い フリーアクセス

著者: 吉村芳弘

ページ範囲:P.294 - P.294

 目次を眺めたら我慢できなくなり,寝食を忘れて最後まで一気に読んだ.時が経つのを忘れるほど読書に熱中したのは久しぶりだ.著者の1人である福原俊一先生は過去の自著『臨床研究の道標』(健康医療評価研究機構,2013年)の中で,臨床の「漠然とした疑問」を「研究の基本設計図」へ昇華する方法を説いた.本書は実質的にその続編に位置される(と私は思う).臨床研究を行っている,あるいはこれから行おうとしている医療者への鋭いメッセージが健在である.

 「すべての疑問はPECOに構造化できる?」「新規性=よい研究?」「『後ろ向き』なコホート研究?」「横断研究は欠陥だらけ?」「比較すれば問題なし?」「多変量解析は万能?」「バイアスって何?」「P値が小さいほど,効果が大きい?」などなど…….

これで解決!みんなの臨床研究・論文作成 フリーアクセス

著者: 後藤温

ページ範囲:P.325 - P.325

 本書の著者・辻本哲郎先生は,私が国際医療研究センターに勤めていた頃の同僚で,『Diabetes Care』『Hypertension』をはじめとする,一流誌に多数の論文を発表し続けている臨床研究のトップランナーの1人です.

 どうすれば,辻本先生のようにハイペースで,かつインパクトのある論文を執筆できるのか,いつかこっそり教えていただきたいと思っておりました.本書は,臨床研究の論文作成を究めた辻本先生による秘伝の書となっており,論文を書くためのイロハと,良い雑誌に採択されるための秘訣がちりばめられています.

INFORMATION

第12回セメントTHAセミナー フリーアクセス

ページ範囲:P.313 - P.313

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.220 - P.221

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.222 - P.222

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.327 - P.327

あとがき フリーアクセス

著者: 黒田良祐

ページ範囲:P.330 - P.330

 2022年に入り,予想どおり新型コロナウイルス感染症の第6波が押し寄せています.感染力が強く,潜伏期間の短いオミクロン株により,今後爆発的に感染者が増えます.国,自治体そして医療機関がオミクロン株に適した対策を練っているようですから,昨年夏のような医療崩壊が起こらないことを祈るばかりです.新型コロナウイルス感染症ワクチン開発に巨額を投資しているビル・ゲイツ氏は年頭に「オミクロン株の流行が収まった後に新型コロナウイルスの勢いは衰え,最終的には季節性のインフルエンザと同様に扱うことができるようになり,2022年にはこの災禍は終息するものと信じている」と発言したそうです.この予言が的中することを期待し,本誌3月号が発刊されるころには再び日本,そして世界が落ち着きを取り戻し始めていることを願います.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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