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雑誌目次

雑誌文献

臨床整形外科58巻11号

2023年11月発行

雑誌目次

特集 外傷性頚部症候群—診療の最前線

緒言 フリーアクセス

著者: 遠藤健司

ページ範囲:P.1301 - P.1301

外傷性頚部症候群“むち打ち損傷”を再考する

 頚髄は脊髄の中で最も脳に近いため,前庭神経核,脳幹網様体,三叉神経脊髄路核など脳幹からの影響を最も受けやすい部位といえます.その中でも頚部伸筋群は,頭部の姿勢保持のため頚髄から脳幹にかけて多くのシナプスが存在するため,頚部外傷で頚部伸筋群に刺激を受けると,従来の脊髄・神経根の圧迫を中心とした神経症候学では評価できない自律神経刺激症状を含めた多様な症状を呈することがあります.小児にみられる原始姿勢反射である緊張性頚反射(tonic neck reflex)も,生後6カ月から11カ月に認められ,頚髄と前庭神経を通じて発生します.むち打ち損傷を契機として発症した慢性頚部痛は多様で,事故被害者である場合はさらに事故による心因性反応,金銭的補償の問題も発生します.それ以外にも,神経症状,MRIなどの画像診断では説明できない,ファシア由来の筋膜性疼痛,脳脊髄液減少症による疼痛など,疼痛の発症機序は不明な点が多くあります.

 近年,慢性疼痛に関する医学が進歩したため,炎症を伴った組織損傷と別な機序で発生する疼痛が存在することがわかりました.特に外傷を契機とした疼痛感作による慢性疼痛は,組織損傷から乖離した疼痛であります.今後,慢性疼痛をどのように評価していくかは,賠償医学という観点から法曹界の協力を得ながら検討する必要はあります.

外傷性頚部症候群と脳脊髄液漏出症の歴史的背景

著者: 山下仁司

ページ範囲:P.1303 - P.1310

自動車事故などで頚部へ受傷したあとに,画像上異常を認めないにもかかわらず,長期間にわたって頚部痛や肩こりなどの症状が続く事実があり,「むち打ち損傷」とも呼ばれたが,さまざまな外力によって発生した多様な頚部愁訴を包含する症候群として「外傷性頚部症候群」とされることが多い.低髄液圧がさまざまな愁訴と関連するとする考えにより歴史的にさまざまな呼び方がされた後「脳脊髄液漏出症」として診療指針の発刊に至った.しかし「外傷性脳脊髄液漏出症」という疾患が存在するのかも含め,その病態については今も解明したとはいえない.

外傷性頚部症候群の分類と治療

著者: 遠藤健司 ,   西村浩輔 ,   山本謙吾

ページ範囲:P.1311 - P.1315

骨折や脱臼のない外傷性頚部症候群は,本来外傷の中でも軽症の部類に入るが,頚椎は脊椎の中で最も可動域が大きな部分で,支持する筋群は自律神経との連絡も多い.痛みやしびれが複雑で,難治化・慢性化するケースも知られている.痛みの慢性化には「ストレス」と「不動化」が関係している.慢性化を予防するために,疼痛の原因を分類整理して可能なかぎり早期に社会復帰しながら疼痛処置を行うことが重要である.

外傷性頚部症候群と慢性疼痛

著者: 永井修平 ,   牛田享宏

ページ範囲:P.1317 - P.1323

外傷性頚部症候群患者の約半数で受傷1年後でも頚部痛が残存するとされており,慢性化する症例も少なくない.身体的な問題に加え心理社会的,経済的問題の影響を受け慢性化し,治療にも難渋することになる.そのため患者には安心感を与えつつ,早期より日常生活に戻るよう促すことで慢性化を予防することが重要である.また慢性化した際には,患者教育,運動療法を中心とした身体面への介入,薬物療法,心理社会面への介入など多職種者による集学的治療が理想的であり,病期に応じた医療を提供することが重要である.

外傷性頚部症候群と脳脊髄液漏出症 診療の実際

著者: 石川慎一

ページ範囲:P.1325 - P.1340

脳脊髄液漏出症は重い両側性起立性の頭痛が基本で,慢性連日性頭痛から硬膜下血腫による意識障害まで幅広い症候を示す.脊髄MRIとCT脊髄造影が漏出診断に有用な一方で,頭部Gd造影MRIや髄液圧が正常でも否定できない.外傷性頚部症候群の約2%に脳脊髄液漏出症が含まれており,両側性起立性の頭頚部痛とバレー・リュー症状を合併する場合に鑑別診断が必要である.難治例が存在するが,漏出の継続のみならず慢性化,頚性頭痛や神経根症,外リンパ瘻,心理社会的ストレスなど漏出以外に原因があることも多く,鑑別診断と心理社会的評価が重要である.

外傷性頚部症候群の文献レビュー

著者: 田中信弘

ページ範囲:P.1341 - P.1348

外傷性頚部症候群は交通外傷をはじめとする外力により発生するさまざまな症状を包含する症候群で,多彩な臨床症状を呈する.1995年にケベックむち打ち症関連障害特別調査団はwhiplash-associated disorders(WAD)としてケベック分類と診療ガイドラインを発表した.その症状は頚部痛,頭痛,めまい,頭部,顔面のしびれ,眼痛,視力低下,複視,耳鳴り,難聴,吐き気,四肢のしびれ,脱力など極めて多彩で,これらがさまざまに複合されている.本稿ではケベック分類に則し,外傷性頚部症候群の臨床症候について文献的レビューを含めて論述する.

外傷性頚部症候群の裁判事例

著者: 羽成守

ページ範囲:P.1349 - P.1353

外傷性頚部症候群は,1960〜1970年代にかけ,交通事故が増加した際,むち打ち症と呼ばれていた傷病名に対して付けられた病名である.外傷性頚部症候群は医学的他覚性に乏しく,交通事故損害賠償もからみ,ノイローゼなどの精神神経症状や自律神経症状を訴える者も少なくなかった.これに対し,実験や論文などで検証され,発生の機序などが明らかにされ,本症病に関する紛争は収束しつつある.しかし,難治性患者に対し,脳脊髄液減少症,胸郭出口症候群,線維筋痛症といった診断名も出始め,これらが交通事故と相当因果関係があるかが検討されている.

外傷性頚部症候群の後遺障害診断書作成

著者: 鈴木秀和 ,   遠藤健司 ,   山本謙吾

ページ範囲:P.1355 - P.1359

交通事故による負傷が「治ゆ」(症状固定)したときに,一定の障害が残存したものを後遺症とする.後遺障害診断書は症状固定時の残存症状(後遺症)について記載する書類で,後遺障害等級認定の申請に不可欠である.後遺障害診断書の記載上,症状と画像所見,神経学的所見に整合性があることが重要である.症状固定の期間については,指の欠損など器質的な障害以外の後遺障害等級認定では医学上妥当と認められる期間を待って評価する.

視座

骨粗鬆症検診率を劇的に変える起爆剤

著者: 髙尾正樹

ページ範囲:P.1296 - P.1297

 運動器の健康を維持し,健康寿命を延伸し,さらには介護の負担を減らすために,骨粗鬆症の予防および治療が重要であることはいうまでもない.また骨粗鬆症の診断・治療は,運動器診療の専門家である整形外科医の守備範囲であることも異論はないと思われる.その一方で,骨粗鬆症診療に熱心な整形外科医はどのぐらいいるだろうか.次々と搬送されてくる骨折患者の診療に忙殺され,継続的な骨粗鬆症治療まで手が回らないという医師も多い.骨粗鬆症リエゾンチームを編成しチーム医療を提供するすばらしい取り組みも進んでいるが,一部の施設に限られている.若い整形外科医にとっては,手術手技の習得が大きな関心事であり,その基本となる骨の健康にまでなかなか意識がいきにくい.

 かくいう私も整形外科教授として赴任し,地域の運動器の健康増進を考えるようになって,地域の骨粗鬆症の診断・予防・治療の現状に強く問題意識を持つようになった.現実として,骨粗鬆症診療に関連するさまざまな統計数値は整形外科医が誇れるものではない.

Lecture

わが国の側弯症検診

著者: 黒木浩史

ページ範囲:P.1361 - P.1366

はじめに

 脊柱側弯症は,学童期から思春期に好発する.そして成長とともに進行し,重症化すれば呼吸不全をはじめとする重篤な身体障害に至る.しかし軽症であっても精神面,運動機能への悪影響が指摘されており,子どもの健やかな成育上その対応は極めて重要である.多くの疾患同様,本症も,治療介入時期が予後を大きく左右するため,早期発見のための検診は診療の大きな柱となる.現に,われわれの実臨床でも検診の成果が確認できており,宮崎大学病院整形外科側弯症外来における特発性側弯症患者の初診時点での調査において,平均Cobb角は,検診経由群で有意に小さく,また装具療法の適応となるCobb角20〜50°の症例が約70%を占めていた1)

 しかし宮崎県では,1981(昭和56)年度に開始された側弯症検診が,2013(平成25)年度のモアレ撮影装置の修理・製造の終了,2016(平成28)年度の運動器検診の導入などを契機に,2020(令和2)年度をもって打ち切りとなり,側弯症早期発見の大きな機会を失うこととなった.現在,このような理由で側弯症検診事業存続の危機が全国各地で起こっていると推測され,側弯症診療体系の根幹が揺らいでいる.

 本稿では,側弯症学校検診の歴史,実情,問題点,そして展望について述べる.

最新基礎科学/知っておきたい

洗浄液周期的自動注入機能付き陰圧閉鎖療法(NPWTi-d)による植皮の固定

著者: 柤野可南子 ,   石浦良平 ,   三井康平 ,   細見謙登 ,   成島三長

ページ範囲:P.1368 - P.1371

はじめに

 植皮の固定として近年,陰圧閉鎖療法(negative pressure wound therapy:NPWT)が広く使用されており1,2),従来のタイオーバー法と比較して合併症も少なく植皮生着がよいとの報告もある2).一方,NPWTに自動洗浄機能を付加したNPWTi-d(negative pressure wound therapy with instillation and dwelling)による植皮の固定は,植皮の浸軟や浮きが懸念されることからほとんど用いられていない3).感染部位に植皮は生着しないため,汚染創に対する植皮を行う際には慎重になる必要がある.われわれは特に感染が懸念される症例に対する植皮の固定に,当院医療安全委員会の承認を得てNPWTi-dを使用しているが,合併症なく良好な成績を得ている4)

臨床経験

手根管開放術後の手指屈曲障害の頻度と患者背景に関する検討

著者: 土岐健太 ,   山川めい ,   大島由有 ,   中林勤 ,   辻井雅也

ページ範囲:P.1373 - P.1376

手根管症候群(CTS)は手指屈筋腱腱鞘炎が合併する頻度が高く,手指屈曲障害を合併する例も経験する.本研究は手根管開放術(CTR)を施行したCTS例の可動域制限に関連する因子を検討することである.術後6カ月の示指から小指2指以上のtip palm distance(TPD)で1cm以上の症例を屈曲障害有群とし,無群と比較検討した.屈曲障害を認めたのは11例(23.4%)で,示指から小指が有意に低値であり,男性の頻度が高く,CTSI-Fは有意に高値であった.CTSは屈曲障害により手機能の低下を認める例があるため,手指機能訓練による治療介入の可能性が考えられた.

重症大動脈弁狭窄症を合併した大腿骨近位部骨折患者における治療成績の検討

著者: 喜多晃司 ,   海野宏至 ,   渡邉健斗 ,   佐藤昌良 ,   森本政司 ,   湏藤啓広

ページ範囲:P.1377 - P.1381

目的:大動脈弁狭窄症(AS)は周術期危険因子であり,高度AS患者の麻酔・手術はリスクが高く治療方針に難渋する.ASを合併した大腿骨近位部骨折患者における周術期リスクについて検討した.対象と方法:2017年1月〜2021年12月に手術を行った大腿骨近位部骨折症例462例を重症AS(S群),軽症〜中等症AS(M群),非AS(N群)に分け,周術期合併症,30日死亡率,入院中死亡率,1年死亡率を評価した.結果:周術期合併症,死亡率,1年生存率は各群で有意差を認めなかった.まとめ:重症AS患者であっても厳重なモニタリング下に可及的早期に手術加療を行うことが可能であると考える.

超音波検査装置による膝蓋大腿関節評価の信頼性と妥当性について

著者: 岩崎翼 ,   川端聡 ,   岩崎敬

ページ範囲:P.1383 - P.1388

背景:超音波検査装置(US)を用いた膝蓋大腿関節(PF)アライメント評価の報告が散見する.本研究ではUSを用いた測定方法の信頼性・妥当性について検討した.対象と方法:研究Ⅰ:信頼性の検討には健常成人男性5名を対象に座位でのPFアライメント評価を実施した.研究Ⅱ:妥当性の検討には変形性膝関節症(OA)患者19名を対象にMRIを用いた計測値との関連性について検討した.結果:ICC(1.1)=0.55〜0.97と中等度以上の信頼性を認めた.MRIとの妥当性はr=−0.458〜0.62と中等度相関を認めた.まとめ:USを活用することでPFアライメントを評価できる.

症例報告

胸椎部に発生した孤発性線維性腫瘍が再発した1例

著者: 中村宗一郎 ,   名越慈人 ,   大喜多肇 ,   鈴木悟士 ,   海苔聡 ,   辻収彦 ,   岡田英次朗 ,   八木満 ,   渡辺航太 ,   中村雅也 ,   松本守雄

ページ範囲:P.1389 - P.1394

症例は36歳男性.10歳時に他院で胸椎部の腫瘍切除後に放射線化学療法を施行した.術後に残存腫瘍を認めていたが,12年の経過で増大なく経過観察終了となった.36歳時に胸部X線で腫瘤影を指摘され,当科受診となった.CTガイド下生検の結果,孤発性線維性腫瘍(solitary fibrous tumor:SFT)の再発と考えられた.全切除を方針として再手術を施行したが,術後6カ月時点で残存腫瘍が確認され,1年半後に腫瘍が再増大した.結果的に部分切除にとどまった.当院で2度目の手術を行い十分なマージンを取って切除した.再々手術後2年で再発なく経過している.

リウマチ肘の上腕骨遠位端陳旧性骨折に対して人工肘関節全置換術を施行した1例

著者: 村田顕優 ,   下江隆司 ,   福井大輔 ,   松山雄樹 ,   曽根勝真弓 ,   木戸勇介 ,   山田宏

ページ範囲:P.1395 - P.1399

上腕骨遠位端骨折の治療は観血的整復術が一般的であるが,複雑な骨折形態や骨粗鬆症のため内固定が困難な症例が存在する.特に関節面の粉砕が強い症例では人工関節置換術(TEA)が選択されることがある.今回,関節リウマチ患者の上腕骨遠位端陳旧性骨折に対して一期的にTEAを施行した.周術期合併症はなく,術後2年半経過時,右肘関節に疼痛はなく,自動可動域は維持されている.今後もインプラント関連合併症などに注意深い経過観察を要する.

書評

AO法骨折治療Foot and Ankle—英語版Web付録付 フリーアクセス

著者: 高尾昌人

ページ範囲:P.1401 - P.1401

 AOは1958年にスイスで誕生した骨折内固定法の研究グループである.AOは創設以降飛躍的な発展を遂げ,現在そのイノベーションは,基礎研究,製品開発,臨床検証,評価など多岐にわたり,骨折の外科的治療における革新者の役割を果たし続けている.教育においては世界中で870を超える教育イベントを提供しており,本書はその一環として2019年に出版された『Manual of Fracture Management—Foot and Ankle』の日本語版としてAO Trauma Japan顧問の田中 正先生の監訳の下2023年5月に医学書院から発行された.AO Trauma Japan理事長の佐藤 徹先生およびAO Trauma Japanの精鋭たちによる日本語訳は,原著の内容を全て漏らすことなく正確かつわかりやすい表現で記されている.評者自身,本書の理解しやすい構成もあり一気に最後まで読破することができた.そして読後には,多くの先人たちにより積み上げられてきたAO法の奥深さと,足関節・足部骨折治療の進化に感銘を受けた.

 本書では術前の手書きの計画書や多くの図および写真が採用され,実際に骨折の治療を行っているかのような臨場感にあふれている.全ての外科的治療法にはピットフォールと合併症,代替テクニックおよび術後管理とリハビリテーションが詳細に記載されており,すぐに臨床に役立つ構成になっている.監訳者の田中先生も述べられているように,本書は足関節・足部のあらゆる骨折に対する治療法についてCase-based learningの手法を用いて書かれており,症例をとおして包括的な知識を学ぶことができるように工夫されている.また,各章の始めにあるQRコードを読み込むことにより関連した文献,WebinarやWebcast,Lectures,教育ビデオなどのオンラインの教材に簡単にアクセスできる,読者にとって期待をはるかに上回るパフォーマンスを有する書である.

INFORMATION

第14回日本仙腸関節研究会 フリーアクセス

ページ範囲:P.1388 - P.1388

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1298 - P.1299

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.1300 - P.1300

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1403 - P.1403

あとがき フリーアクセス

著者: 黒田良祐

ページ範囲:P.1406 - P.1406

 超猛暑の長い夏が終わり,この11月号が発刊される頃は過ごしやすい秋になっていることと思います.新型コロナウイルス感染症が5類感染症に位置付けられて半年が経過し,街を歩く人々のマスク装着率も随分下がり,3年半ぶりにノーマルな日常が戻ってきた感があります.

 さて今月号の特集は「外傷性頚部症候群—診療の最前線」です.概念,分類,治療,そして慢性疼痛としての外傷性頚部症候群,さらには詳細な文献レビュー,法的評価,後遺症書類作成についてなど実臨床に即した興味深い特集になっています.視座は愛媛大学教授の髙尾正樹先生に執筆いただきました.Lectureはわが国の側弯症学校検診の歴史,実情,問題点そして展望について,国立病院機構宮崎東病院の黒木浩史先生に執筆いただきました.また最新基礎科学ではわれわれ整形外科医も日々苦労している感染創の対応の中で,特に植皮固定のための陰圧閉鎖療法について,三重大学形成外科の柤野可南子先生に具体的な症例を提示いただきながらその使い方について解説いただきました.その他にも興味深い臨床経験3本,症例報告2本を掲載しています.日常診療や研究に是非お役立て下さい.

基本情報

臨床整形外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1286

印刷版ISSN 0557-0433

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