臨床整形外科58巻5号 | 医学書院

増大号特集できる整形外科医になる！　臨床力UP，整形外科診療のコツとエッセンス座談会

若手整形外科医×エキスパート—積極的に聞く．出し惜しみせず教える．整形外科はこう進む！フリーアクセス

著者：土屋弘行 , 山本憲男 , 淺野陽平 , 藤田健太郎

ページ範囲：P.451 - P.456

「今，何が知りたいのか」アンケートからのスタート

—今回本誌増大号では土屋弘行先生・山本憲男先生に特集「できる整形外科医になる！—臨床力UP，整形外科診療のコツとエッセンス」をご企画いただきました．企画の狙いについて，教えていただけますか．

土屋今回の企画の特長は，まずわれわれの関連病院の若い先生たちに「今，何が知りたいのか」というアンケート調査を行い疑問を掘り出して，そこから項目を考えたところです．それがちょっとミソですね．

1章　診断

自分で上手に撮る単純X線撮影のコツ—当直や術後に，各部位の正しい画像を得るために

著者：古川博明

ページ範囲：P.458 - P.466

Point!

●適切な撮影体位にするためには，まずはじめに被検者の姿勢を整えておくと，整位しやすく正しい画像が得られる．また経過観察時の再現性も担保できる．

●撮影方法により画像の左右／表裏が逆になるため，できる限り鉛マークを入れて撮影する．

●本稿の単純X線撮影法はあくまで基本形である．これに留意しながら，痛みで動かせない被検者はX線入射方向を垂直から水平にするなど応用することで，正しい画像を得ることができる．

新時代の運動器超音波診療—必要な準備と超音波ガイド下インターベンションのコツ

著者：中瀬順介 , 土屋弘行

ページ範囲：P.467 - P.472

Point!

●よくみえる超音波機器を手に入れること．

●超音波解剖と画像のみえ方を理解すること．

●新時代の運動器超音波診療スタイルを身につけること．

●超音波ガイド下インターベンションの成否は準備段階で決まる．

頻用する腫瘍マーカーの種類と使い分け

著者：林克洋

ページ範囲：P.474 - P.478

Point!

●骨転移の原発不明癌で頻度が高いのは，肺癌，前立腺癌，リンパ腫，多発性骨髄腫，乳癌，腎癌である．

●可能ならまず胸〜骨盤CTを撮影し，原発巣が指摘できないなら，PSA(前立腺・男性)，免疫電気泳動(多発性骨髄腫)，sIL-2R(可溶性IL-2受容体・リンパ腫)を検査．適宜Tg(サイログロブリン・甲状腺)，CEA(胃癌，大腸癌など)などの腫瘍マーカーも追加する．

●整形外科外来での腫瘍マーカーをとる意義は，骨転移で初診したがん患者を適切な科に紹介するためである．

整形外科日常診療に有用なMRI—依頼書の書き方も含めて

著者：奥田実穂

ページ範囲：P.479 - P.484

Point!

●MRI(magnetic resonance imaging)は磁気共鳴現象を利用して人体を画像化したものであり，高い組織コントラストを有し，病変の質的診断に大きく貢献する．

●MR装置周辺において装置が発生する物理作用により，金属吸引，医用機器の誤動作や破損，患者身体への組織損傷を与える危険性があり，注意を要する．

●MRIにはさまざまな撮像法がある．対象臓器や疾患ごとにそれぞれ有用な撮像方法を選択して適切な検査を行う必要がある．

病理依頼書の書き方と病理診断

著者：野島孝之

ページ範囲：P.485 - P.489

Point!

●臨床診断は漠然としたものではなく，医局内で討論された具体的な診断を書く．例；単に骨腫瘍や軟部腫瘍とせず，「骨巨細胞腫疑い」「神経鞘腫」など

●生検の既往がある場合，病理番号を記載する．他院で生検された場合は他院の病理報告書を添付する．他院の病理組織ガラス標本を添付できればベスト

●臨床経過，現症状，既往歴，主な検査結果，採取部位，周囲組織との関係，特に腫瘍は大きさ，色調，硬さ，性状などの記載が必要

●切り出し面，方向，切除断端の大切な症例は別紙にスケッチで面や向きを書き込む．できれば切り出し時に立ち会って病理医と確認する．

整形外科救急に来院する他科疾患

著者：安竹秀俊

ページ範囲：P.490 - P.494

Point!

●整形外科救急に来院した患者のうち次に挙げる症状を呈する場合は，注意を要する．

　1．外傷歴のない急性発症の頚部痛，背部痛，腰痛

　2．デルマトームに一致しない上肢・下肢のしびれ，疼痛

　3．運動時痛，腫脹を伴わない肩関節痛，肩甲部痛

●特に高血圧，頻脈，冷汗を伴う場合は他科疾患でも重篤な疾患の可能性があり得るので緊急に判断が必要である．

緊急で診断し対処すべき整形外科疾患

著者：高原俊介

ページ範囲：P.495 - P.498

Point!

●整形外科医が緊急で診断し対処すべき整形外科疾患は多い．

●不安定型骨盤骨折，壊死性軟部組織感染症のように，診断と治療の遅れが致命的となる外傷，感染がある．

●神経の機械的圧迫や血管損傷による血流障害，コンパートメント症候群など，診断と治療の遅れにより不可逆的な機能障害を生じ得る病態がある．

●大腿骨近位部骨折や関節近傍骨折のように，死亡率や合併症の観点から準緊急での手術が望ましい病態がある．

—覚えておくとよい—金属アレルギーのマネジメント

著者：足立剛也

ページ範囲：P.499 - P.504

Point!

●強度に優れ，生体親和性のある金属材料は，人工関節や骨接合材として多く用いられている一方，金属製品は欠かせないものとして日常に存在するありふれたものであるため，誰しもが金属アレルギーを獲得する可能性がある．

●そのため，金属アレルギーの既往・疑い症状のある患者においては，丁寧な問診・視診と，適切な検査が必要となる．

●皮膚科・アレルギー科には，人工関節置換術前後にパッチテストを含む金属アレルギー精査をご依頼いただくケースが多い．金属アレルギーの病態・診断・現状・マネジメントをご紹介しておきたい．

—覚えておくとよい—整形外科医も遭遇する膠原病内科疾患

著者：川野充弘 , 水島伊知郎

ページ範囲：P.505 - P.510

Point!

●リウマトイド因子やACPA陰性の多発性関節炎患者を診た場合，シェーグレン症候群やリウマチ性多発筋痛症，乾癬性関節炎を鑑別に挙げる．

●RS3PE症候群に特徴的な手足の圧痕性浮腫や，乾癬性関節炎に特徴的な爪病変・皮疹は診断のヒントになるので，見落とさないように診察する．

●稀ではあるが，全身性エリテマトーデスや皮膚筋炎は多発性関節炎が初発症状であることがあり，発熱などの全身所見を伴っている場合には，全身性結合組織病を疑う必要がある．

—覚えておくとよい—整形外科医も遭遇する脳神経内科疾患

著者：園生雅弘

ページ範囲：P.511 - P.516

Point!

●筋萎縮性側索硬化症(ALS)で脊椎手術を行うと進行を促進する可能性がある．臨床症候，とりわけ筋力低下分布の十分な検討が鑑別診断に役立つ．

●大脳皮質基底核症候群(CBS)は，myelopathy handそっくりの症候を来すので，頚椎症性脊髄症と間違えられやすい．

●多巣性運動ニューロパチー，Sjögren症候群に伴う後根神経節炎も頚椎症の鑑別疾患となる．

●機能性神経障害(FND，ヒステリー)も整形外科に多く受診していると推測される．陽性徴候からの早期の積極診断が望まれる．

スペシャリストからのメッセージ

「攻め」と「守り」の脊椎外科診療

著者：鳥畠康充

ページ範囲：P.518 - P.520

はじめに

　いきなり私事で恐縮であるが，23歳のとき，スキー事故によって第12胸椎破裂骨折と脊髄不全損傷を受傷し，これを契機に進路を心臓外科医から脊椎外科医に変更した．整形外科医の先生方が相当にかっこよかったためである．しかし最大の理由は，この事故があったからこそ今の自分があるのだと将来思いたい，そうすればこの不幸な事故に多少なりとも意味づけができる，という自分勝手なものだった．

　38年後の自分は，アイデアがほとばしり最先端を走る脊椎外科医になっていないが，当時の決断は正しかったと思っている．平均的脊椎外科医であるがゆえに若い先生方に伝えることができる率直な思いを述べてみたい．

外傷と関節外科に取り組んできた経験から

著者：澤口毅

ページ範囲：P.521 - P.522

　私は長年，外傷と関節外科(股関節，膝関節)両方に取り組んできました．私の経験が研修医の先生方の何らかのお役に立てばと思い寄稿させていただきます．

認定骨・軟部腫瘍医になろう

著者：山本憲男

ページ範囲：P.523 - P.524

●自分の専門性とキャリアアップを図るために

　専門というのは，自分のものの見方，考え方のよりどころとなる柱です．そしてこの専門は，整形外科医として治療に携わっていく際に，自分に大きな自信をもたせてくれる大切なものです．私は以前ご指導いただいた先生から，「二足の草鞋を履きなさい」と言われたことがあります．これは，「1つだけではなく自分の専門を複数もちなさい」という意味で，複数の専門をもてば別の視点から疾患を捉え直すことができ，今まで気付かなかった治療に対する新しいアプローチも可能になる，といった趣旨のお話でした¹⁾．

　何を自分の専門とするか，大いに悩んでいる研修医の先生方も多いと思いますが，専門とは決して1つに限定しなければならないものではありません．ぜひ自分のもつ専門の1つとして，骨・軟部腫瘍を学んでいただき，日本整形外科学会が認定を行っている骨・軟部腫瘍医の資格を取得していただきたいと願っています．

リウマチ手と足の手術に魅せられて

著者：石川肇

ページ範囲：P.525 - P.527

●え?! 英文論文は読まれていた

　“Dear Dr. Ishikawa Thank you for your letter. I had seen your paper because I was asked to edit it for the journal. It was a wonderful paper. I would be happy to have you and spend time with us…”

　1995年4月に，突然Dr. Alfred B. Swansonから思いがけない直筆の手紙が届きました(図1)．私がClinical Orthopaedics and Related Research®に投稿中の論文 “The use of grommets for flexible hinge toe implants”¹⁾が，Dr. Swansonにすでに読まれていたのです．当時，日頃から日本での仕事を海外に売り込みたいと思っていたところに，このようなDr. Swansonからの手紙，田島達也新潟大学名誉教授からの推薦状，それに日本リウマチ財団派遣医に選ばれたことなど，いくつかの好条件に恵まれ，米国でのリウマチ手の外科研修に行かせてもらうことができました．Dr. Swanson(ミシガン州グランドラピッズ)²⁾とDr. Edward A. Nalebuff(マサチューセッツ州ボストン)の手術やクリニックに立ち合い，ディスカッションして過ごせたことは，今に続く私の仕事に大きなインパクトを与えています．

法規について知っておきたい4つのこと

著者：桑原博道 , 田村孔

ページ範囲：P.528 - P.530

はじめに

　医師法上の義務は多岐にわたり，また，これらの義務に違反した場合にも，医師法違反としての罰則があるものとないものとがある(表1)．

　そして，これらの義務のうち，日常診療において特に問題となりやすいのは，応召義務，診断書作成義務，無診察診断書作成の禁止である．そこで，これらについて取り上げて解説する．また，医師法上の義務ではないが，重要なものとして守秘義務があるので，この点も解説する．

2章　治療

整形外科領域における消毒薬の種類と使い分け

著者：井上大輔 , 加畑多文 , 楫野良知 , 土屋弘行

ページ範囲：P.532 - P.536

Point!

●整形外科手術領域で使用される代表的な消毒薬は，ポビドンヨード，グルコン酸クロルヘキシジン，アルコール配合剤の3種類だが，どの消毒薬にも一長一短があり，優劣をつけることはできない．

●手術野の術前消毒は，各ガイドラインの推奨，殺菌作用の強さ，残存効果を考慮すると，アルコール含有消毒薬(ポビドンヨードまたはグルコン酸クロルヘキシジン)の使用が推奨される．

●術野洗浄は，ガイドラインの推奨と近年の文献から，希釈ポビドンヨード洗浄液の使用が推奨される．

整形外科感染症の考え方と抗菌薬の使い方

著者：加藤大三

ページ範囲：P.537 - P.542

Point!

●起炎菌さえ捕まえてしまえば何とかなる．とにかくしつこく検体を採取する．

●外科的介入(デブリドマン，ドレナージ)を躊躇しない．

●抗菌薬は対象の起炎菌に対して第一選択のものを最大用量で使用する．

●経口第三世代セフェムとキノロン系抗菌薬はほとんど出番はない．

局所麻酔薬の種類と実際の使い分け

著者：徳海裕史

ページ範囲：P.543 - P.547

Point!

●種々の局所麻酔薬の特性を知り，適切な局所麻酔法，局所麻酔薬を選択する．

●整形外科医にとって広義の局所麻酔すなわち脊髄くも膜下麻酔，硬膜外麻酔，各種伝達麻酔は全身麻酔のような気道確保や人工呼吸器管理の必要がなく，意識と呼吸が温存されており，習熟すれば1つのアドバンテージになり得る．

●超音波を用いての伝達麻酔は神経を確認しながら局所麻酔薬を入れられるため，以前より安全に行える．

●局所麻酔薬の使用にあたって最も注意すべきことは局所麻酔薬中毒であり，過剰投与や血管内誤注入に注意するとともに早期発見・適切な対処が重要である．

局所投与に用いるステロイド薬の種類と実際の使い分け

著者：西村立也

ページ範囲：P.548 - P.550

Point!

●局所注射にステロイドを用いるのは抗炎症効果を局所に持続させる目的である．

●持続時間，力価を考えステロイド注射薬を選択する．

●副作用を避けるため，同一関節に対する注射はできるだけ1カ月以上空けることが望ましい．

鎮静薬・鎮痛薬の外来での実際の使い方

著者：小杉志都子

ページ範囲：P.551 - P.554

Point!

●目標とする鎮静度を医療者と患者で共有する．

●鎮静・鎮痛による呼吸抑制・気道閉塞・循環抑制に備える．

●薬剤に対する反応は個々の患者で異なる．

●薬剤の投与は十分なモニタリングのもとに少量ずつタイトレーションを行う．

●鎮静終了後の観察を十分に行う．

縫合糸の種類と使い分け

著者：原藤健吾

ページ範囲：P.555 - P.558

Point!

●縫合糸には，モノフィラメント/ブレイド，抗菌/非抗菌，吸収/非吸収，天然/合成，さまざまな太さ・長さなど，多くの種類が存在する．

●吸収性縫合糸を使い分けるためには，抗張力保持期間および組織修復に必要な時間を把握する必要がある．

●手術部位の感染予防に関しては，モノフィラメントの抗菌吸収糸が有用である可能性がある．

●モノフィラメントの縫合糸を徒手的に正しく結紮するには練習が必要である．

創傷被覆材の種類と使い分け

著者：多田薫

ページ範囲：P.559 - P.562

Point!

●創傷被覆材はドレッシング材とガーゼなどの医療材料に大別される．

●表皮の欠損を伴う創傷にはドレッシング材が適応となる．

●表皮が保たれた縫合創はガーゼなどの医療材料が適応となる．

人工骨の種類と使い分け

著者：三輪真嗣 , 山本憲男 , 土屋弘行

ページ範囲：P.563 - P.567

Point!

●骨腫瘍切除後の骨欠損では，補填材料として人工骨が広く用いられている．

●人工骨はハイドロキシアパタイトやβ-三リン酸カルシウム(β-TCP)を主成分としたものが多く，ブロック，顆粒，ペースト，スポンジ状などさまざまな形状の人工骨が市販されている．

●人工骨には幅広い選択肢があるが，術者はそれぞれの人工骨の利点や欠点を理解する必要がある．

初学者でも習得しやすい外来で頻用するテーピング法

著者：木村豪志

ページ範囲：P.569 - P.573

Point!

●テーピングの目的には外傷の予防，障害の予防，応急処置(関節の固定)が挙げられる．

●スポーツ用装具との違いや用途も大切な点である．

●同じ関節でも診断や症状は異なるため，目的に合わせてテーピングすることが大切である．

初心者が最初に覚えておくと便利なエコーガイド下注射

著者：岩﨑博 , 山田宏

ページ範囲：P.574 - P.579

Point!

●プローブをあてる前に解剖の復習を！

●自分や同僚で注射のターゲットをきれいに描出する練習を！

●最初はできるだけいわゆるIn Lineの配置を！

●あせらず，針先や針先から出る薬液を常に確認しながら！

骨折に対する牽引の種類，適応，その実際

著者：髙木泰孝

ページ範囲：P.580 - P.586

Point!

●牽引は，骨折部に長軸方向に持続的に張力を加えることで整復位にすること以外に，筋肉・骨膜が副子の役割をすることで，固定方法にもなる．

●牽引の種類には①徒手牽引(manual traction)，②介達牽引(indirect traction)，③直達牽引(direct traction)がある．

●介達牽引：皮膚を介して絆創膏やスポンジラバーを使用して牽引する方法で簡便であるが，骨に伝わる力が弱く水疱形成や循環障害などの合併症を生じる欠点がある．

●直達牽引：骨に直接Kirshner鋼線を刺入し，鋼線緊張弓を介して牽引する方法で，強い牽引力が得られる．鋼線刺入部の感染徴候，末梢の神経障害，冷感，疼痛の増強などを観察する必要がある．

骨折手術のためのプレートの種類，機能と使い方

著者：林博志

ページ範囲：P.587 - P.592

Point!

●プレートを用いた骨接合術で良好な成績を得るためには，それぞれの骨折に応じて絶対的または相対的どちらの安定性を必要とするかを判断し，適切なプレートを適切な手技で使用することが必要不可欠である．

●プレートについておさえておきたいこと；

　1)プレートの種類と適応部位

　2)プレートの機能(圧迫，保護，支持，テンションバンド，架橋，整復)

　3)LCP(locking compression plate)によるスプリント法

骨折手術のためのスクリューの種類，特徴と使い方

著者：塩田直史

ページ範囲：P.594 - P.598

Point!

●スクリューのデザイン（形態）による違いを知る．

●スレッド部の山径・谷径・長さの違いを認識し，使用部位・方法を理解する．

●ラグスクリューを使用するテクニックの詳細を知る．

骨折手術のための髄内釘の種類，特徴と使い方

著者：新倉隆宏 , 北田真平

ページ範囲：P.599 - P.605

Point!

●現代では髄内釘の進歩が著しい．多方向に多数本の横止めスクリューが挿入できる，横止めスクリュー挿入孔が髄内釘の近位端・遠位端に配置されている，横止めスクリューの安定化機構が付与されている，このような機種が各社から供給されている．

●高性能な髄内釘が使用できるようになり，長管骨の近位端・遠位端骨折という，以前はプレートが選択されることが多かった骨折にまで髄内釘の適応が拡大してきている．

●ただしこういった髄内釘の高性能を最大限に活かせるかどうかは，術者がその機構・性能を正しく理解しているか，また，それを適切に使いこなせているかに依存する．このことを肝に銘じて手術に臨んでほしい．

創外固定の種類，特徴と使い方

著者：松原秀憲 , 土屋弘行

ページ範囲：P.607 - P.612

Point!

●創外固定の基礎知識を知る．

●創外固定の基礎的な使い方を学ぶ．

●創外固定の応用的な使い方を知る．

LIPUSについて知っておきたいこと

著者：高田宗知

ページ範囲：P.613 - P.615

Point!

●LIPUSはパルス状超音波の物理的刺激により骨癒合を促進する．

●LIPUSは難治性骨折，新鮮骨折の観血的手術や骨切り術，偽関節手術後に適応となる．

●患者のアドヒアランスを高め，毎日正しく使用することがよい結果につながる．

DVTの診断と対処法

著者：中村琢哉

ページ範囲：P.616 - P.620

Point!

●下肢に痛み，浮腫・腫脹，発赤，静脈怒張の症状をみたときには，必ずDVT(深部静脈血栓症)を疑う．

●安静などの危険因子がないか確認する．

●Dダイマーが高値のときや臨床的にDVTを強く疑うときには，下肢静脈エコーもしくは造影CT検査を行う．

●PTE(肺血栓塞栓症)が合併していないか，PTEに進展する危険性が高いかを判断する．

術中出血と術後貧血に対する対処法

著者：加藤仁志 , 出村諭 , 横川文彬 , 土屋弘行

ページ範囲：P.621 - P.625

Point!

●高齢者においては外傷や手術に伴う急性出血・貧血に対する予備能が低下しているため，その対策は特に重要である．

●術中の大量出血は手術の完成度を低下させ，手術時間の超過や周術期合併症にも深く関与する．

●止血手技も重要だが，術中の低体温予防やトラネキサム酸の投与も検討する．

●輸血の適応は一般的にHb値7〜8g/dLが推奨されているが，高齢者は早めの実施を考慮する．

術後せん妄への処方と対処法

著者：久保馨彦 , 竹内啓善

ページ範囲：P.626 - P.632

Point!

●せん妄は身体疾患，薬剤の使用(離脱含む)などによる急性の脳機能不全症候群であり，入院期間の延長，死亡率増加，認知症のリスク増加などにもつながる．

●術前から術後までの連続的な介入がせん妄の治療の基本であり，術前にはせん妄のリスク因子の評価・軽減を図り，術後には合併症の治療や疼痛管理など介入を行う．せん妄に対する薬物療法のみでは不十分である．

●せん妄発症のリスクがある患者には，メラトニン受容体アゴニストなどの予防薬の投与を検討する．

●せん妄発症後の薬物療法では，オレキシン受容体拮抗薬，トラゾドンとミアンセリンといった鎮静系の抗うつ薬，抗精神病薬などが選択肢になりうる．高齢者への抗精神病薬の使用は死亡リスクの増加につながる報告もあり，慎重な投与が必要である．また，せん妄に対して使用した向精神薬がせん妄改善後も漫然と投与されないように注意する．

下肢骨骨折後の骨癒合過程および段階的荷重方法の実際—理学療法的な見地から

著者：八幡徹太郎 , 吉田信也 , 村松僚太 , 竹田圭佑 , 渡部貴也

ページ範囲：P.633 - P.638

Point!

●部位ごとに仮骨出現や骨癒合の標準的時期が提示されてはいるものの，実際に許可する荷重はそれだけで適正に判断できるものではない．

●部分荷重開始は，骨癒合促進の意義のほか，感覚系機能(位置・関節覚や立位歩行動作感覚といった運動感覚)の減退を予防する意義もかなり大きい．

●1/2以下の部分荷重は原則，両側上肢支持(平行棒内か両松葉杖)で行うものであり，片側杖で行うのは危険である．

●認知症や恐怖心が強い患者には，傾斜台を利用した部分荷重法がある．

整形外科術後可動域訓練の行い方

著者：山口朋子 , 黒川由貴 , 小林亜里沙

ページ範囲：P.639 - P.643

Point!

●関節を不動の状態においておくと，拘縮を来し日常生活の障害ばかりでなく隣接関節の障害や褥瘡などの二次的な合併症につながる．

●拘縮を予防するためには早期からの可動域訓練が必要である．

●可動域訓練は自動運動と他動運動に大別されるが，訓練法による治療成績は一定しておらず，患者と治療者が安全に受け入れやすい方法を選択する．

●術式・術中所見により可動域訓練の開始時期や注意事項は異なるため，執刀医と治療チーム，患者が訓練実施上の注意点や治療ゴールを共有することが不可欠である．

スペシャリストからのメッセージ

手外科・マイクロサージャリーの道をお勧めする理由

著者：池田和夫

ページ範囲：P.646 - P.647

●顕微鏡でみる世界は明るく，美しい

　私は1984年に金沢大学を卒業し整形外科に入局しました．当時は，どの道に進むかは教授が決めるのが習わしで「池田君は手の外科班に入って，末梢神経の研究をしたまえ」「はは〜」といった感じでした．もともとは漠然と人工関節をやりたいな，と考えていたのですが，手の外科の道に導かれていきました．その頃は指の切断症例が多く，週に2〜3本は再接着術がありました．もちろん大変でしたが，最初からこれでしたから，こんなものだと疑う気持ちも起きませんでした．今では，働き方改革に抵触するような生活であり，もう二度とできないような生活でした．でも，この時に顕微鏡でみる世界が明るく美しいことに感動し，頑張っていこうと思えたのです．研修医の皆さんも，ぜひとも手術用顕微鏡で，金色に光り輝く脂肪組織や，縞模様までみえる細い末梢神経や，生きていることを実感する拍動する動脈などをみてみてください．きっと顕微鏡手術が好きになると思います．

スポーツドクターを目指す若手整形外科医に伝えたいこと

著者：北岡克彦

ページ範囲：P.648 - P.649

●整形外科医とスポーツドクター

　スポーツドクターとは，アスリートだけでなく子どもから高齢者まで，健康維持や生きがいとして欠かせない「スポーツ」をする人たちを，スポーツ医学に関する十分な知識をもってサポートする医師だと思います．

　骨・関節・筋肉など運動器の治療を専門とする整形外科医であればこそスポーツドクターになりたいと思う，あるいはスポーツドクターになるために整形外科医を志したという医師も少なくないでしょう．

小児整形外科の魅力

著者：櫻吉啓介

ページ範囲：P.650 - P.651

●“pediatric”を“orthosis”する

　整形外科のロゴマークは，彎曲のある木に添え木をあてて，縄を巻いて矯正を行うことを表している．Orthopaedicsはpediatricをorthosisすることなのだから，小児の治療が最初にあったのだろう．小児整形外科は，ある意味整形外科の本流だというと言いすぎであろうか．近年は少子化の影響もあってか，小児整形外科を専門とする医師の数は減少傾向にあるといわれている．まだリーメンビューゲルが一般的ではなかった時代から整形外科医をされていた先生に，かつて整形外科の外来は先天性股関節脱臼のギプス巻きであふれていたと，お聞きしたことがある．先天性股関節脱臼はごくありふれた疾患であったが，先人の先生方の予防活動のおかげもあって激減し，病名も発育性股関節形成不全となり，一般の外来では目にする機会も少なくなった．しかし疾患が完全になくなるわけではないし，小児を専門とする整形外科医が少ないなら，今後ますます社会に求められる存在となっていくのではないだろうか．

　小児を専門にするにあたって，必ずしも子どもが好きでなければいけないことはない．整形外科の対象は高齢者が多いが，高齢者が苦手なので変性疾患を専門としないということはないであろう．自分が興味のある疾患を治療することが，専門を選択する条件の上位に来ると思う．

リウマチ整形外科の魅力とは？スペシャリストになるための極意とは？

著者：中川夏子

ページ範囲：P.652 - P.653

はじめに

　関節リウマチ(rheumatoid arthritis：RA)薬物治療は劇的に進歩しており，早期の確実な診断と迅速な薬物治療介入によって寛解または低疾患活動性が達成され，RAに伴う関節破壊の抑制も期待される．しかし，薬物治療のみですべての問題を解決できるわけではない．一般社団法人日本リウマチ学会(Japan College of Rheumatology：JCR)編集の「関節リウマチ診療ガイドライン2020」¹⁾にも，非薬物治療・外科的治療アルゴリズムが記載されている(図)．

　関節が病態の中心であるRAは，実は本来整形外科医が最も得意とする分野であると思われる．外科的アプローチだけでなく，非薬物治療全体が整形外科医の守備範囲であり，RA患者の満足度を上げるためにも整形外科医の治療参画が必要であると考える．

普通の整形外科医が医療安全管理部に勤務して気づいたこと

著者：楫野良知

ページ範囲：P.654 - P.655

はじめに

　2018年4月から導入された新専門医制度では，医療安全，感染対策，医療倫理の3分野が，各領域の枠を超えた，医師として必要な知識や態度を扱う必修講習とされた．つまりこの3分野は何科を専門にしようとも必ず身に付け，生涯にわたって学び続けなければいけないものということである．筆者自身，医療安全のスペシャリストと言うのはおこがましいが，大学附属病院の医療安全管理部で約6年間，医師ゼネラルリスクマネージャーとして勤務した経験から，若い先生方に3つの観点からこの分野の重要さをお伝えしたいと思う．

3章　フォロー

非専門医の小児および成人脊椎・脊髄疾患に対する外来フォロー

著者：出村諭 , 加藤仁志 , 横川文彬 , 土屋弘行

ページ範囲：P.658 - P.661

Point!

●脊椎・脊髄疾患においては詳細な問診・身体所見を行うことにより，かなりの疾患の絞り込みが可能である．

●脊椎感染症や腫瘍性疾患は，急速な経過を来す症例もあるため，早めの専門医紹介を考慮する．

●多数回の外来フォローが必要となる小児では，可能な限り放射線被曝を少なくする配慮が必要である．

非専門医による関節症例外来フォローのポイント

著者：星野裕信

ページ範囲：P.662 - P.666

Point!

●問診と診察をしっかり行ったうえで病態を絞り込むこと．画像診断はその病態の確認である．

●患者教育が重要であり，治療へのモチベーションにつながる．

●運動療法は患者の体力に見合った指導を行い，継続的に行うことで症状の改善につながることがある．

●薬物治療を行う際には副作用対策をしっかりと行うこと．

●3カ月間保存治療を行っても効果が得られない，または悪化する症例や，手術加療を希望する患者は速やかに専門医に紹介すべきである．

非専門医の骨粗鬆症症例外来フォロー

著者：萩野浩

ページ範囲：P.667 - P.671

Point!

●生活習慣病のうち，糖尿病，慢性腎臓病，慢性閉塞性肺疾患では重症度により，早期の薬物治療開始が推奨されている．

●治療薬は骨折予防効果を有する6種類の薬剤から，骨折リスクに従って選択する．

●通院は治療開始当初には，有効性の確認と副作用のチェックのために，月1回以上の通院が望ましく，その後は，月1回〜3カ月に1回程度の通院を継続する．

●閉経前女性や男性で著しい骨密度低下を呈する例では，原因疾患の有無について専門家への紹介を考慮する．

整形外科医の関節リウマチ診療

著者：尾島朋宏

ページ範囲：P.672 - P.677

Point!

●整形外科医は，運動器症状が中心のリウマチ性疾患患者の診察を避けては通れない．

●自分で治療を開始する場合，他科との連携を密にとって，時機を逃さず適切な治療を開始する覚悟が必要である．自信がない場合は，経験豊富な医師に相談すればよい．

●薬物治療を自分で行わない場合，迅速に整形外科的疾患を除外して，専門医に紹介すべきである．内科系専門医に紹介する場合でも，完全に手を離すのではなく，整形外科的な関与を継続するのが望ましい．

●疑わしい点があれば，一度初心に帰って再検査，専門医に相談・紹介するなどの慎重さが必要である．

非専門医の腫瘍症例外来フォロー

著者：武内章彦

ページ範囲：P.678 - P.685

Point!

●外来フォロー可能であると思われる骨・軟部腫瘍のポイント：

　1．画像所見が良性骨・軟部腫瘍に典型的である．

　2．病勢が安定している．

　3．日常生活に支障を来していない．

感染症例の外来フォロー—関節炎・骨髄炎を含む

著者：善家雄吉

ページ範囲：P.686 - P.691

Point!

●外科医における感染症症例は，できるだけお目にかかりたくないものである．まずは合併症としてのSSIを発生させないためにするべきことを熟知する．

●感染症が発生しやすい状況(患者側要因・環境要因)を理解する．

●感染症の治療や予防に際し，目的達成のために十分かつ必要最小限の量の抗菌薬を使用する(患者ではなく菌に対して投与するという心構えをもつ)．

●外来フォローでは，症状の些細な変化に迅速に対応すること，早期診断・治療開始(外科治療を厭わない)が最も重要である．

肩関節脱臼の外来でのフォローにおける留意点

著者：大木聡

ページ範囲：P.692 - P.696

Point!

●肩関節脱臼により損傷する組織は，若年者と高齢者で異なる．

●若年者では関節包靱帯や骨欠損の評価が重要になるのに対し，高齢者では腱板の評価が重要となる．

●上記評価のため，単純X線に加え，3D-CTや早期MRIでの評価は有用である．

—若手整形外科医が知っておくべき—骨折症例外来フォローのための基礎知識

著者：宇田川和彦

ページ範囲：P.697 - P.700

Point!

●骨折治療における外来診療は，骨癒合の経過をみるためではなく，患者が楽しい人生を送るためのサポートをするために行う．

●保存的治療は何もしない治療ではない．

●手術症例，保存的治療症例のどちらにおいても受傷後3カ月，もしくは術後3カ月経過しても骨癒合が進まない症例に対して，早期の介入を検討すべきである．

●高齢者の骨折に対しては，骨粗鬆症の可能性を考慮して，骨密度，骨代謝マーカーを測定することを忘れない．

後で困らないための交通事故診療

著者：山下仁司

ページ範囲：P.701 - P.705

Point!

●交通事故診療は損害賠償事案であり，法的対応への理解が必要である．

●リスクマネジメントの観点から，初期の対応として患者に交通事故診療特有のルールを説明し，同意を得ておくことが必要である．

●1．治療費の支払義務，2．診療費の1点単価，3．公的保険(健康保険等)の使用，4．診療費の立て替え払い(一括払い)の依頼があった場合，5．医業類似行為との関係，6．警察への人身事故届け，について解説する．

●治療を終了する際に問題となる症状固定の判断と後遺障害診断書記載上の注意点についても解説する．

後で困らないためのカルテ記載のポイントと実際

著者：大磯義一郎

ページ範囲：P.706 - P.709

Point!

●医師は，診療をしたときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載する義務がある(医師法24条第1項)．

●手術同意書を取得する際に，医師が説明しなければならない項目は7つある．

●医師が，実際に説明したからといっても，診療録にその旨の記載がなければ，「訴訟上の事実」として，説明したと認められるとは限らない．

スペシャリストからのメッセージ

プロフェッショナルとしての脊椎外科医であるということ—科学的に妥当な「より長もちをする」術式選択のための積分値理論

著者：金子慎二郎

ページ範囲：P.712 - P.716

はじめに

　今回，このような機会をいただき，本稿に記させていただいた内容は，ベテランの先生方にとっては当たり前のことばかりで，釈迦に説法的な内容になっているが，主には若手の先生方向けという本企画の趣旨に沿った形をとっており，御容赦をいただければ幸いである．

　本稿のサブタイトルを，本稿の後半部分で述べる内容である「手術後の単純X線写真から術者がどのような医師かがわかる」という，メッセージ性という意味ではより明確でメッセージ性が高いと考えられる文言にさせていただくことも検討していたが，あまりにも角が立ち過ぎる感じがしたので，「科学的に妥当な『より長もちをする』術式選択のための積分値理論」をサブタイトルとした．

学位研究のススメ

著者：加畑多文

ページ範囲：P.717 - P.718

●学位を取らないデメリットはあるか？

　学位を取得しない医師が増えてきている．厳密に言うと，医療系に限らず他の分野においても学位の取得者数は減少傾向にあるらしい¹⁾．筆者が医師免許を取得した頃は，学位を取得することが当然の時代であった．しかしながら，当時から学位は「足の裏にひっついた米粒」みたいなもので，取らないとなんとなく落ち着かないが，取ったからといって何か変わるものでもない，そんなようなものだと先輩から教わった．確かに自分と同世代の医師をぐるりと見渡すと，学位の有無で給料に大きな差があるというわけでもなく，ポジションに優劣があるというわけでもなく，学位を取らなかったことに関するデメリットは表向きにはさほどないように思える．

　学位を取得するには最低でも数年の研究期間を要するし，大学院の学費や研究に要する出張費，論文の投稿費などもバカにならない．収入という点でも，学位研究をしている最中は限られてしまうことが多い．逆に，学位を取得するのに要する期間を臨床に没頭すればかなり臨床医としては成長するだろう．研究内容について考えてみても，実際のところ，一整形外科医の学位研究が世の中を変えるような画期的研究になることはほとんどない．山中伸弥先生のiPS細胞の例は例外中の例外である．そう考えると，学位を取得することのメリットって一体何なんだろうとすら思えるようになってくる．学位の価値が不明瞭だからこそその取得率が下がっているので，今の損得勘定のはっきりした若い医師には確かに魅力的には映らないのだろう．

背側指動脈および背側中手動脈を血管茎とした有茎組織移植による手部骨軟部組織の再建

著者：柿木良介

ページ範囲：P.719 - P.721

●緒言

　Yangら¹⁾は手部の微小血管造影による研究を行い，手指背側にも手指掌側部と同様に長軸方向の動脈が存在することを発表し，加えてそれらの動脈を栄養血管とする血管柄付き有茎組織移植の可能性を示唆した．手指背側に存在するこれらの動脈は，いくつかの動脈枝が互いに交通枝を出し合うことによって動脈網を形成している．またこれらの動脈は手指の主要動脈ではないため，この動脈を血管茎とする皮弁を採取したとしても手指の血行障害を起こさないという利点がある．また背側中手動脈は骨間筋および中手骨にも分枝しているため，背側中手動脈を血管茎として血管柄付き筋肉，骨移植も可能である．背側指動脈網，背側中手動脈を血管茎とする皮弁は，手指の軟部組織外傷の治療に大変有用である．

　本稿では背側指動脈網もしくは背側中手動脈を栄養血管とした有茎血管柄付き組織移植の結果を報告し，かつその手術手技上の問題点についても考察する．

スポーツドクターになるために大切なこと

著者：荒木大輔

ページ範囲：P.722 - P.724

●スポーツドクターは何をしているのか？

　「スポーツドクター」と聞いてイメージすることは何でしょうか？

　整形外科を目指す若い先生方の中にはスポーツドクターとして将来活躍したいという夢をもっている先生も多くいらっしゃると思います．テレビやインターネットで見るスポーツの大会ではピッチやコートなどフィールドで活躍するドクターの姿を見ることもあると思います．私は長年バレーボール日本代表チームのチームドクターとして，チームメディカルサポートに携わってきました．将来スポーツドクターを目指す先生方に下記メッセージをお伝えしたいと思います．

column

その痛みは本当に股関節由来ですか？フリーアクセス

著者：中島康晴

ページ範囲：P.473 - P.473

　ときに，股関節疾患なのに腰椎疾患として治療されていた，あるいはほかの疾患が股関節疾患として治療されていた患者さんに遭遇することがあります．殿部〜下肢に疼痛を訴える場合は腰部脊柱管狭窄症と間違われやすく，股関節由来の関連痛は膝関節疾患や坐骨神経痛と診断されがちです．本コラムでは，股関節疾患の診断において，私自身が気をつけている点について述べます．

整形リウマチ医のすすめフリーアクセス

著者：田中栄

ページ範囲：P.510 - P.510

　わが国の関節リウマチ(RA)診療は，欧米とは異なった独自の発展を遂げてきました．大きな特徴として，歴史的に整形外科医がRA患者の外科療法だけではなく，薬物療法や装具療法，そして理学療法や物理療法などの保存療法，さらにさまざまな基礎研究にも深く関与してきたことが挙げられます．

　さて1999年にわが国でもメトトレキサートが認可されたのに続き，生物学的製剤やJAK阻害薬など有効性の高い治療薬が次々と登場して，RA診療は全く異なるステージに突入しました．それまでのゴールであった「症状の緩和」ではなく，疾患活動性の制御，寛解導入，そして関節破壊防止が現実的な目標となりました．また早期診断・早期介入の重要性が強調され，treat to targetの号令のもとに，早期からの強力な薬物介入による寛解・低疾患活動性という目標達成がRA治療のゴールドスタンダードとなりました．このような中で，RA薬物療法も極めて専門性の高いものとなり，また有効性の高い治療薬は感染をはじめとした重篤な合併症を伴うという懸念から，整形外科医にとってRA診療のハードルが上がったことは否めません．さらに超高齢社会の到来による変形性関節症や腰部脊柱管狭窄症，そして骨粗鬆症による大腿骨近位部骨折など，加齢に伴う疾患の増加は，整形外科医の需要をも急増させ，多忙のためRAの薬物療法にまで手が回らなくなったことも整形外科医の「リウマチ離れ」の原因として重要な点です．

若者よ，理不尽に負けるなフリーアクセス

著者：黒田良祐

ページ範囲：P.517 - P.517

　医師免許を取得し，初期研修でさまざまな知識・スキルを習得し3年目で整形外科専攻医になると決める．その瞬間から整形外科医であり，医療スタッフや患者さんから整形外科医として認識されます．順風満帆な船出ではありますが，その分大きなプレッシャーがのしかかります．医療スタッフからは「先生，ちゃんと説明してくださいよ！」「なんでこんな患者入院させるんですか⁉」，患者からは「先生，まだお若いですね？　大丈夫ですか？」「先生，この手術は今回で何例目ですか？」，さらに上司からは「手術の勉強ちゃんとしてきただろうね？」「どうして今日やれることを今日やらないの？」など四方八方から圧をかけられる．さらにはモンスター・ペイシェントや嫌な上司から理不尽な罵声が浴びせられることもある．「理不尽に勝つ」，これはラグビー元日本代表で，日本代表監督を歴任した故平尾誠二氏の名言です．

長期ビジョンと多様性，そして気遣いフリーアクセス

著者：大鳥精司

ページ範囲：P.547 - P.547

　整形外科で取得すべき考え方，手技，また手術方法はさまざまです．多くの若手と接していると，1)手術などの多くの手技を身に着けるための最短のコース，2)最も流行している手技が最良だと考えていることが多いような気がしております．多くの整形外科をリードしている医師たちは必ず回り道をしております．何回も失敗したり，基礎研究や留学などしたり，その中からかけがえのない財産を習得し臨床に生かしております．整形外科の手技に正解はありません．多くの多様性があり，昔，絶滅危惧種的な手術も，少し視点を変えるだけで，今は大流行りというのも多くあります(例：腰椎前方固定，高位脛骨骨切り術)．私の師匠，守屋秀繁名誉教授が仰るには，“大鳥な，流行ものに飛びつく医者ほど，くだらない．どんなにつまらなくみえても，10年継続した医師ほど評価される”，“なるほど”と思う次第です．

　1本の木が倒れたらそれで終わりです．しかし何本の何種類の木々はどんな災害に遭遇しても必ず残る木があるはずです．私のもう1人の師匠，高橋和久名誉教授はいつも，“若い人ほど優秀です．いかに上手に育てるかが大事ですよ．また教室として1つのテーマしかもたないほどもろいものはない．多様性が重要です”と．高橋先生の“若手の育成と多様性の認容”は私の現在の根底に流れているコンセプトであります．

骨軟部腫瘍診療と多施設連携フリーアクセス

著者：尾﨑敏文

ページ範囲：P.568 - P.568

　私が骨軟部腫瘍診療に関わりはじめて35年が過ぎました．診療を担当された先生方や医療スタッフ，そして基礎研究，臨床研究を担当された皆様のご尽力により，この間に生存率は大きく上昇しました．この領域は，がん医療としての研究の継続，そして外科医としての手術テクニックの向上も要求されますし，術後のリハビリテーションも重要です．10万人あたり6例未満の発症が希少がんとなりますので，原発性骨軟部悪性腫瘍は希少がんに該当します．このような疾患こそ，意味のある治療成績を出していくには多施設共同臨床研究が重要で，限られた症例数を考えればall Japan体制が必要となります．

　現在，私が参加しております多施設共同研究グループでは，いくつかの前向き研究を行ってきました．そして，第Ⅱ相試験の結果で効果があると考えられていた治療法が，ランダム化を伴った第Ⅲ相試験により否定されることが続きました．あらためて第Ⅲ相比較試験を行う意義が認識できたわけです．さらに，現在では，腫瘍内科医，小児科医，放射線科医等と治療連携グループの形成が大変重要となっています．また，がん罹患者数の増加や生存期間の延長に伴い，がんロコモそして骨転移に対する対応はより重要となってきています．特に，その腫瘍の担当診療科との連携だけでなく，外傷担当医や脊椎外科医との整形外科での科内連携の重要性も高まっています．

若手の整形外科医への提言フリーアクセス

著者：田中康仁

ページ範囲：P.593 - P.593

　当たり前のことと思えるかもしれませんが，診療の極意は「患者さんの訴えに耳を傾ける」ということであります．医師として，ごく初歩の事柄でありますが，多くの若い先生方ができていないと感じます．術後に痛みやしびれを訴えられることがときにあります．これらのことは手術なので当然生じることですが，重要なことは普段と違う訴え方に注意を払い，異変に気づく努力をするということです．1例を挙げれば人工股関節置換術の術後5日目にまだ痛みを訴えているとか，足の術後に3日たっても下肢のしびれを訴えているとかであれば，何か異変が生じている可能性を念頭に置く必要があります．愁訴を受け流すのではなく，患者さんが声を上げて訴えているのですから，対応しなければトラブルの原因になりかねません．逆にしっかり対応すれば，たとえ何らかの異変が生じていても，むしろ患者さんとの信頼関係は深まることになります．特にすぐに行動に移すということが大切です．傷の状態のチェックやX線撮影，超音波精査，血液検査などはすぐに行えます．患者さんも訴えたことに何か対応してもらったと感じることで，気持ちを落ち着かせることができます．

　次に大切なことは，その結果を患者さんに還元するということです．もちろん何か異常がある場合は当然ですが，明らかな異常がない場合でも十分説明して，痛みやしびれに対してはNSAIDsや神経障害性疼痛に対する薬剤を処方するなどの適切な対処が必要です．

手術に対する心構え：万全の準備と雑念の排除—恩師からの言葉フリーアクセス

著者：山本卓明

ページ範囲：P.606 - P.606

「想定外をも想定した万全の準備」

　小学校の卒業式で担任のN先生から贈られた言葉，「細心の準備と大胆な行動を」が心に残っている．「今から長い人生を生きていく皆に，私から送る最後の言葉です．何かものごとをするときは，まず細心の注意を払って準備をしてください．考え得る限り，起こり得ることすべてを想定し，徹底的に準備をしてください．そして，その準備がきちんとできたと思ったら，次は，決して臆せず，堂々と自信をもって行動してください」．

　当科では，術前カンファレンスで「Plan for the best, Prepare for the worst：最良を目指し，最悪に備えよ」を徹底している．手術中に起こり得るあらゆる事態を想定し徹底的に術前準備を行っている．甘い見通しを立て楽観的な気持ちで臨んだとき，思いもよらない事態に陥り肝を冷やした経験はおそらく誰でもあろう．逆に，徹底的に準備をして臨んだときは，意外に何事もなくスムーズに終わることが多々ある．

リハビリは大事ですよ！フリーアクセス

著者：山下敏彦

ページ範囲：P.612 - P.612

　「難治性腰痛」とのことで，遠隔地から紹介されて受診する患者さんがいる．いろいろとお話を聞いたうえで，「ところで，これまでどんなリハビリテーション(以下，リハビリ)をしてきましたか？」と訊くと，「リハ…ビリ…ですか？」といぶかしげな返答が返ってくる．そんな患者さんに，しばらく運動療法を中心としたリハビリ(場合によっては入院での短期集中リハ)をやっていただくと，見違えるほど症状が改善し，晴れやかな表情になって帰られることが多い．

　手術後のリハビリも，今や常識かと思っていたが，意外と十分行われていないケースがある．運動療法には，単に関節可動域改善や筋力増強だけではなく，脳内メカニズム(中脳辺縁ドパミン系)による鎮痛効果やミオカインなどを介した抗炎症作用があることがわかっている．

鬼手仏心フリーアクセス

著者：松山幸弘

ページ範囲：P.625 - P.625

　仏教の古い言葉に「鬼手仏心」というものがある．つまりやっていることは凄惨だが，心に仏，平たく言えば衆生に思いやりがあるということ．

「新しい景色」をみるためにフリーアクセス

著者：仁木久照

ページ範囲：P.645 - P.645

　足の外科を専門とする立場から，私の診療の工夫，若手に伝えたい教訓について述べさせていただきます．

　足はヒトの体で唯一地面と接する器官である．したがって，足底にあるサインを見逃してはならない．それはときに，患者自身は訴えず，あるいは気づいていない．必ず，靴下を脱がせ，足底の皮膚の様子を観察する．胼胝はあるのか，どこにあるのか，骨性隆起と関連しているのか，痛みを伴うのか，をしっかり観察し聴取する．当たり前のことだが，両足を比較するために必ず揃えて，腫脹，可動域，運動時痛，皮膚の変化，の左右差を観察する．さらに立たせて，正面，側面，後方から見比べる．さらに，足の診察では圧痛部位の同定は必須で，これで8割方は診断できるといっても過言ではない．それを可能にするのに必要なのは「解剖」である．

脊椎外科の基本は「見て，聞いて，触って，削って」フリーアクセス

著者：松本守雄

ページ範囲：P.661 - P.661

　脊椎外科は近年のMRIなどの診断機器の進歩，さまざまなインプラントや生体材料などの開発とともに長足の進歩を遂げてきた．極論をいえば画像とインプラントがあれば患者の症状を改善することも可能になった．しかし，脊椎手術の基本はあくまで「見て，聞いて，触って，削って」である．患者の姿勢や歩容，四肢の動きなどを視診し(見て)，現病歴や症状(安静時にも痛みがあるかどうか，立位歩行時に症状が増悪するかなど)，ADLのレベル，治療ゴール(家事ができればよい，旅行に行きたい，ゴルフに復帰したいなど)の希望を把握し(聞いて)，反射や感覚も含めてしっかりと神経学的所見をとり(触って)，画像との整合性をもって正しい責任高位を同定し，治療方針を立てる．手術を行う際にはインプラントの使用は可能な限り控え，除圧単独(削って)で行えないかどうかを検討する．変性すべり症に対して除圧か固定かは議論があるが，不安定性や変形が顕著な場合や再手術例などを除いて，除圧術で十分な結果が得られることも多い．神経学的所見によって責任椎間を同定し，神経除圧を行い，術後患者が希望するADLレベルを獲得して結果に満足いただけたときは脊椎外科医にとっては至福のときである．

　一方，MRI画像だけを見て脊柱管狭窄症と診断して腰椎の手術をしたが症状が改善せず，改めて診察したところ反射が亢進しており，MRIを見直したところ下位胸椎の黄色靱帯骨化症が症状の主原因であったという症例，安静時下肢痛が主訴であったにもかかわらず脊柱管狭窄症の診断で椎弓切除のみをしたところ，術後症状が改善せず，実は椎間板ヘルニアが頭側に存在しており症状の主因であったという症例など，苦い経験も経験している．いずれも聞くことや触ることを怠った結果である．

答えは現場にある—膝複合靱帯損傷は初期治療からフリーアクセス

著者：石橋恭之

ページ範囲：P.666 - P.666

　重度の膝関節外傷の1つに膝関節脱臼・複合靱帯損傷がある．その治療には，まず保存的に関節外靱帯の治癒を待ってから待機的に靱帯再建術を行う方法と，早期に関節外靱帯の一次修復をしてから二期的に再建術を追加する，2つの方法がある．私が膝関節外科を始めた当初，前者の方法で何例かの治療を行った．しかしその成績はいずれも芳しくなかった．

　膝複合靱帯損傷の合併症の1つに膝窩動脈損傷があるのはご存じの通りである．診断の見逃しはもちろんご法度であるが，診断をつけても早期に血行再建が行われなければ下肢切断に至ることもある．膝関節後方アプローチで膝窩動脈を展開するが，本外傷に伴う動脈損傷は完全断裂よりは内膜損傷が多い．その場合，静脈移植を用いた血行再建となるため，緊急手術は夜間に及ぶことも稀ではない．血行再建は専門医に任せ，後日靱帯損傷だけ治療するというのもありである．しかし，血行再建から治療に参加し膝窩部から膝関節を観察してみると，関節包や靱帯は広範に断裂し転位しており，これらは保存的には決して治癒できないことが理解できた．

よく聴く，よく診る，よく触るフリーアクセス

著者：酒井昭典

ページ範囲：P.685 - P.685

　日本医師会の日医NEWS(第1026号，平成16年)に作家の曽野綾子さんが書かれていた「今，眼の前にいる患者」という題名のコラムが，私はとても印象に残っています．「機械を治す場合には機械を知らねばならないように，人間を治すには人間を知り，人間との付き合い方に長けていなければならない．しかし問題なのは，昨今，病気は学んでも，人間を学ばない医師が多過ぎるということだ」「腹の立つ患者をどう扱うか，に関して，ドクターたちに一つ有益な方法をお知らせしようかと思う．私たちカトリック教徒は，神がどこにいるかを考える．(中略)それは，神は，今我々が相対している人の中にいるということだ．VIP患者としてやって来た大臣の中にもいるが，不潔な服を着て意識不明で運び込まれて来たホームレスの中にもいる．だから医師は誰に対しても同じ丁重さと優しさを持って接するのが当然なのだ．(中略)毎日，患者の数だけ姿を変えて現れる神と会い続けられる職業だと考えると，やはり医師という仕事は飛び抜けてすばらしいものである」と書かれています．

腫瘍脊椎骨全摘術の開発・発展フリーアクセス

著者：川原範夫

ページ範囲：P.709 - P.709

　1989年以来，金沢大学整形外科・富田勝郎教授(現在は名誉教授)とともに脊椎腫瘍に対する局所根治療法として腫瘍椎骨を腫瘍学的に一塊として切除する腫瘍椎骨全摘術(total en bloc spondylectomy：TES)を開発してきた．基本的にはTESはStep1：一塊とした椎弓切除とStep2：一塊とした椎体切除からなる．手術症例を積み重ね，同時に下記のさまざまな臨床研究・基礎研究を教室の医局員とともに積み重ねてきた．主なものは以下のとおりである．

医師の心得フリーアクセス

著者：土屋弘行

ページ範囲：P.710 - P.710

　金沢大学整形外科同門会で，当時同門会代表幹事であった山田　浩先生(元石川県立中央病院・病院長)の“ドクターズルール—医師の心得集”という講演を拝聴して深く感動した．整形外科医になって19年目のことである．先生曰く，「自分は45年間医療に携わってきたが，この間に医学の進歩があって当然だし，社会に変化があっても当然で，その時代時代に対応して生きてきたが，いかなる時代にあっても医師として変えてはならないもの，忘れてはならないものがあって当然である」と．身につまされるものが多く，ここにいくつかを紹介したいと思う．これらの心得は，米国の内科医であるクリフトン・K.ミーダーによるもの，金沢大学整形外科初代教授であった高瀬武平先生によるもの，そして山田先生自身によるものがあった．

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目次フリーアクセス

ページ範囲：P.446 - P.450

バックナンバーのご案内フリーアクセス

ページ範囲：P.726 - P.726

次号予告フリーアクセス

ページ範囲：P.727 - P.727

あとがきフリーアクセス

著者：黒田良祐

ページ範囲：P.730 - P.730

　2023年2月10日に「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」の変更が行われ，令和5年4月1日以降の新学期におけるマスクの着用の考え方について，学校における学校教育活動の実施に当たっては，マスクの着用を求めないことを基本とすることなどが示されました．もちろん医療機関においては，このような変更はいまのところなく，しばらくはマスク着用が義務付けられていますが，オミクロン株とは大きく病原性が異なる変異株が出現するなどの特段の事情が生じない限り，5月8日から「新型インフルエンザ等感染症」に該当しないものとし，新型コロナ感染症は5類感染症に位置付けられます．桜の開花予想なども聞こえ始め，春の訪れとともにコロナ禍の収束がみえてきました．

　さて今月は増大特集号「できる整形外科医になる！—臨床力UP，整形外科診療のコツとエッセンス」です．特集企画は，若手整形外科医に挙げていただいた“本当にいま知りたいこと”41項目が，診断・治療・フォローの3つの章で構成されています．「診断」の章ではX線，MRI，超音波などの画像の撮り方・読み方，腫瘍マーカー，緊急で対応すべき整形外科疾患・他科疾患など．「治療」の章では消毒薬，抗菌薬の使い方から手術手技・手術インプラント，そして術後合併症対応，術後リハビリテーションまで．「フォロー」の章では整形外科各分野における外来フォローの基礎知識から留意すべきポイントまで詳述されています．すべての項においてわかりやすく解説されており，若い先生方の明日からの診療にお役立ていただけると確信しております．また各項の間に「メッセージ」「コラム」がちりばめられており，第一人者である先生方から若い読者へ新しい一歩へのとりかかり／励ましの言葉をいただいております．

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