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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科67巻7号

1995年07月発行

雑誌目次

トピックス下咽頭・頸部食道癌の治療とその成績

1．下咽頭癌—大阪府立成人病センターでの経験

著者：吉野邦俊 , 佐藤武男 , 藤井隆 , 稲上憲一 , 橋本典子 , 上村裕和 , 長原昌萬 , 市野直樹 , 馬谷克則

ページ範囲：P.577 - P.582

　はじめに
　下咽頭癌は頭頸部癌のうち最も予後不良の癌の1つである。それは診断時にはすでにリンパ節転移をきたした進行癌（stage III，IV）が圧倒的に多いことが大きく影響している。この状況は昔も現在も変わっていない。しかし，治療法についてわれわれの経験を振り返ってみると，30年前は無治療と姑息照射が約半数を占めていた^1）が，最近の10数年間では18％と大きく減少している。これは再建手術や全身管理などの進歩などによって，積極的な手術が行われるようになったことを反映しており，徐々にではあるが成績は向上してきている。
　本稿では本癌に対する最近の当科での治療法とその成績について述べる。

2．当科における下咽頭癌の治療とその成績

著者：日野剛 , 沼田勉 , 今野昭義

ページ範囲：P.584 - P.590

　下咽頭癌は上咽頭癌と並び頭頸部癌のなかでも最も予後の悪い疾病とされている。しかし化学療法，再建外科が発達してきた現在，照射療法・手術療法を含めた集学的治療によりその成績は向上してきている。1988年以来当科では下咽頭癌症例に対し，術前化学・照射療法後に切除術，即時再建術を組み合わせた集学療法を基本とした治療を行っている。しかし手術拒否，遠隔転移など様々な理由から保存的治療を行った症例も存在する。1988年以来当科で治療を行った症例の治療法，予後およびその背景などを検討し報告する。

3．下咽頭癌の治療とその成績—九州大学

著者：倉富勇一郎 , 冨田吉信 , 益田明典 , 山本智矢 , 熊本芳彦 , 井之口昭 , 山下弘之 , 藤賢史 , 小宮山荘太郎

ページ範囲：P.591 - P.596

　はじめに
　下咽頭癌は頭頸部癌のうちで最も予後不良の癌である。進行癌が多いこと，また原発巣，頸部の制御が困難であったり，制御できても遠隔転移をきたしやすいことがその原因とされている。当科では1976年に頭頸部癌の放射線治療としてFAR療法を導入し^1），下咽頭癌にも応用して治療成績の向上がみられたが，必ずしも満足のいく結果は得られなかった。その後CDDPを中心とした化学療法を症例に応じて導入し，1988年からはFAR療法後にCDDP・Peplomycinによる化学療法を2クール行い，その後手術を施行する集学的治療を行うことを原則としてきた^2）。本稿では，1976年から1992年の17年間に当科を初診し，入院治療を行った97例の下咽頭癌一次症例の治療とその成績について報告し，治療の進展に伴い成績が向上したかどうかにっいて検討を加え，われわれの下咽頭癌に対する治療についての考え方を述べる。

4．下咽頭・頸部食道癌の治療とその成績

著者：岡本牧人

ページ範囲：P.598 - P.603

　はじめに
　北里大学病院耳鼻咽喉科では腫瘍外来で癌患者を診療している。一般外来で悪性腫瘍と診断された患者や疑いのある患者は，その場に腫瘍スタッフがいる場合はそこで大まかな指示を受ける。そうでない場合は翌週の火曜日午後の腫瘍外来に予約され，治療方針が決定される。中には検査や手術の後に悪性腫瘍と診断されることもあるが，判別した時点から腫瘍外来の管理の元に置かれ，その後のフォローアップは腫瘍外来で行う。
　腫瘍外来は頭頸部診療主任の高橋廣臣が統括し，腫瘍外来終了後に病棟婦長，病棟薬剤師とともにカンファランスを行い，その日の外来患者および入院患者について検討する。いくつかの疾患については担当を決めて対処している。筆者は1979年より腫瘍外来に参画し，1980年より下咽頭・頸部食道癌を担当してきた。以後，1992年までに89例の下咽頭・頸部食道癌患者の治療を行い，その5年累積生存率が55％であったことを報告した^1）。
　本稿では治療開始より5年以上を経過した53例のついての成績と治療を中心の述べ，併せて最近の治療のついて考察した。

5．下咽頭癌—埼玉県立がんセンターでの治療経験

著者：竹生田勝次 , 西嶌渡 , 寺田寿美子 , 合津和央

ページ範囲：P.605 - P.609

　はじめに
　5年生存率が30％前後の下咽頭癌は頭頸部癌のうちでも最も予後不良な癌と言える。最大の要因はStage III，IVの進行癌の占める割合が多いことである。また手術，放射線治療（以下放治），化学療法（以下化療）を総動員する集学的療法をもってしても治療成績が伸びないことも予後不良な一因であろう。
　われわれは過去10余年間，下咽頭癌の治療方針として，主に手術単独療法を選択してきた。今回は，この方針のもとで治療した下咽頭癌の治療成績とその問題点にっいて検討した。

6．下咽頭癌治療成績—治療コンセプト変化との関連性

著者：村上泰 , 安田範夫 , 河田了 , 中井茂 , 任書熹 , 平田行宏 , 木村隆保

ページ範囲：P.610 - P.614

　はじめに
　下咽頭癌の治療成績は，同じ扁平上皮癌でありながら，他の頭頸部癌に比較して著しく悪い。その原因についてはいろいろ云われているが，その主だったものを列記すると，1．患者母集団の特徴
　1）アルコール度の強い酒の飲酒習慣で肝機能が悪く全身免疫能が低下しているものが多いこと，
　2）同時あるいは異時重複癌として発症するものが多いこと，
　3）高齢者が多く，いろいろな臓器機能不全を伴っていて十分な治療ができないものが多いこと，
　4）頸部リンパ節転移や遠隔転移を伴うものが多いこと，
　2．領域特性
　5）初期癌早期癌では自覚症状が乏しいために受診が遅れ，発見された時にはすでにstage IIIの進行癌になってしまっているものが多いこと，
　6）粘膜下のリンパ流が豊富で，これによって周囲へ浸潤する特性から，下咽頭腔に顔を出さない粘膜下不可視病巣が広範囲に拡がっていたり，食道にskip lesionを伴うことがあり，これらに気付かないで取り残す危険があること，
　7）嚥下の度に下咽頭収縮筋の強い収縮が起こるから，あたかもポンプで水を押し出すように癌細胞の転移を助長していること，
　8）容易に喉頭へ浸潤し，音声機能喪失への苦悩から合併切除を困難にしていること，
　3．腫瘍生物学的特性
　9） S期細胞標識指数が大きく，EGF-R産生蛋白，p53産生蛋白，Int−2産生蛋白などの増殖活性関連因子が強い発現性を示し，他の頭頸部扁平上皮癌よりも悪性度が強いこと，
　10）癌巣周囲膜でのIV型コラゲン発現性に乏しく，易転移性が強いこと，
　11）癌細胞自身がIV型コラーゲナーゼやカテプシンDなどのメタロプロテイナーゼを産生するものがあり，易転移性を増強している可能性があること，
　などを挙げることができる。これらの詳細についてはすでに報告^1〜10）してあるので参照されたい。
　このような，下咽頭癌の特性が少しずつ明らかのなるのつれて，そのつどそれの対応させて治療コンセプトの修正がなされてきた。著者らの治療した症例のついても同様で，その治療方針は一律ではなく，時代と共の変遷した。そこでここでは，それに伴う治療成績の変化のついて述べる。計画的に行われた治療法別比較研究ではなく，時代の変化に伴ってそのつど変更された治療方針のよる結果の分析であるから，厳密な統計学的比較検討は当然不可能であるが，成績の変動を振り返ってみることはそれなりに有意義であろうと考えている。

目でみる耳鼻咽喉科

術後性上顎嚢胞の内視鏡下鼻内手術

著者：湯本英二 , 河北誠二 , 相原隆一

ページ範囲：P.574 - P.575

　術後性上顎嚢胞の手術には，嚢胞を壁を含めて全摘出する方法と壁を除去せずに鼻腔に交通路を作製する方法がある。また，アプローチの違いによって歯齦部に切開を加える経上顎洞法と鼻内法がある。鼻内法では，鼻内から嚢胞壁を大きく切開排膿し，鼻腔と大きな交通路を作製する。
　鼻内法自体は新しい方法ではない。CTを中心とする画像診断の進歩によって嚢胞の存在だけでなく，その局在部位が術前に正確に診断できるようになったこと，および，鼻用の硬性内視鏡が開発されたことで鼻内所見を確実に把握できるようになったことから，内視鏡下に行う鼻内法が手技的に容易となった。また，鼻内法は患者に及ぼす手術侵襲が非常に小さいという利点がある。

Current Article

頭蓋底外科—［附］頭蓋底手術におけるMRI診断のキー・ポイント

著者：鎌田信悦

ページ範囲：P.618 - P.629

　はじめに
　耳鼻咽喉科・頭頸部外科における最近のトピックスのひとつに「頭蓋底外科」がある。頭蓋底外科の名称は英語の“Skull Base Surgery”あるいは“Cranial Base Surgery”の日本語訳である。頭蓋底（トウガイテイではなくズガイテイと呼ぶ人が圧倒的に多い）外科とはその名が示すとおり，頭蓋底を手術対象とする外科である。対象となる疾患の大部分は頭蓋底に浸潤する腫瘍であるが，その他血管疾患，炎症性疾患，外傷，奇形なども対象になる。頭蓋底外科の技術を用いることにより，これまでは手術適応とされていなかった上咽頭癌や鼻副鼻腔癌の頭蓋底浸潤症例のなかで，安全に手術ができ，かつ根治が得られる症例が増加してきている。本稿では耳鼻咽喉科・頭頸部外科における頭蓋底外科の意義と現況について報告する。

頭蓋底手術におけるMRI診断のキー・ポイント

著者：高橋久昭 , 鎌田信悦 , 保喜克文

ページ範囲：P.630 - P.635

　はじめに
　頭蓋底手術の進歩は，従来は切除不能との判断で姑息的治療に終わっていた頭頸部悪性腫瘍・頭蓋底進展症例に根治の希望をもたらした。しかし，頭蓋底領域は重要な神経や血管などが複雑に位置している部位であり，十分な安全域をとっての切除が困難であることから，頭蓋内に浸潤した場合の手術適応については議論の多いところである。したがって，術前には詳細かつ正確な浸潤範囲の診断が必要となるが，CTに比較して組織コントラストに優れたMRIの登場によって明瞭な腫瘍像を3次元的に把握することが可能となり，MRIは頭蓋底手術の術前検査として必要不可欠のものとなっている。
　頭蓋底に浸潤した症例の手術適応およびその手術方法について論じる場合，次のような点が重要となる。
　①頭蓋底骨への浸潤の有無，②脳硬膜への浸潤の有無，③脳実質への浸潤の有無，④中頭蓋底への浸潤の有無—特の海綿静脈洞との関係，⑤内頸動脈との関係。
　以下，頭蓋底手術のおけるMRI診断のキー・ポイントのついて，症例を紹介して述べる。

原著

転移性甲状腺癌の2症例

著者：太田伸男 , 原田次郎 , 大木誠 , 武田一彦 , 坂田謙 , 新井邦夫 , 野口良輔 , 岡邦行

ページ範囲：P.637 - P.640

　はじめに
　転移性甲状腺癌は剖検により発見されることはあるが臨床症状を呈することは非常に稀とされている。今回われわれは，甲状腺腫脹をきたした転移性甲状腺癌の2症例を経験したので報告する。

胃癌からの転移性口蓋扁桃腫瘍の1例—胃・食道重複癌症例

著者：山内博幸 , 西平茂樹 , 平野裕 , 渡部博之

ページ範囲：P.650 - P.654

　はじめに
　口蓋扁桃に生じる腫瘍のほとんどは原発性腫瘍で，頭頸部領域以外の部位からの転移性腫瘍は非常にまれである。今回われわれは進行胃癌と早期食道癌の重複癌患者に生じた転移性扁桃腫瘍の1例を経験したので若干の文献的考察を交えて報告する。

腎細胞癌の耳下腺転移の1症例

著者：山口秀樹 , 大橋伸也 , 植田宏 , 小沢実佳 , 平出文久 , 舩坂宗太郎

ページ範囲：P.658 - P.661

　はじめに
　転移性耳下腺腫瘍の頻度は小さく，その中でも腎細胞癌の転移症例はきわめて稀である。今回われわれは，腎細胞癌発見の動機が耳下腺への転移であった症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

当教室における80歳以上の頭頸部悪性腫瘍手術症例についての検討

著者：糸数哲郎 , 古謝静男 , 真栄城徳秀 , 松村純 , 安田忍 , 楠見彰 , 宇良政治 , 野田寛

ページ範囲：P.662 - P.665

　はじめに
　平均寿命の延長に伴い，頭頸部悪性腫瘍においても患者の高齢化が認められ^1），高齢者の手術症例も増加している。しかしながら高齢者の手術では，全身の予備力の低下，合併症の存在，余命との関係からその手術適応や術中，術後の管理などが問題となることが少なくない。
　今回われわれは，高齢者，特に80歳以上の頭頸部悪性腫瘍患者の手術症例について検討したので報告する。

頭頸部領域悪性腫瘍に対するGa-67およびTc-99mシンチグラムの有用性について

著者：熊谷正樹 , 鈴木守 , 髙坂知節

ページ範囲：P.666 - P.669

　緒言
　われわれは1991年より1993年4月までの間，頭頸部悪性腫瘍症例に対し，全身検索を目的としてGa-67（以下Ga）による腫瘍シンチグラムを75例に，Tc-99m （以下Tc）による骨シンチグラムを61例に施行した。
　それぞれの核種における集積の程度，位置を視診や触診，CT，MRI，病理検査などの他検査により得られた結果と比較し，若干の文献的考察を加え，GaおよびTcによるシンチグラムの有用性を検討した。

副咽頭間隙を占拠した嚢胞状リンパ管腫の1症例

著者：国部勇 , 斉藤泰一 , 東松琢郎 , 高橋光明

ページ範囲：P.671 - P.674

　はじめに
　リンパ管腫はリンパ組織由来の先天性疾患であり，頭頸部領域に比較的頻度が高いとされている。この腫瘍は再発しやすく，また頭頸部領域には重要な脈管や神経が多く存在しているため，手術療法を選択する場合には術前にその性質と範囲を的確に把握することが重要である。近年のMRIなどの画像診断の進歩により，頭頸部領域のように解剖学的に複雑な部位でも術前診断が容易となりつつある。今回われわれは耳下腺深葉から副咽頭間隙へ進展したリンパ管腫症例を経験し，その治療法を選択するうえでMRIの画像診断が非常に有用であったので報告する。

迷走神経傍神経節腫—1例報告と本邦例集計

著者：朝蔭孝宏 , 船井洋光 , 北原伸郎 , 善浪弘善

ページ範囲：P.676 - P.679

　はじめに
　頭頸部領域の傍神経節腫は比較的まれな疾患である。本邦では約200例の報告があるが，われわれが検索し得た範囲では迷走神経傍神経節腫の報告は9例^1〜7）にすぎなかった。本疾患は術前診断の難しさ，術中出血，および術後の神経症状合併などのさまざまな臨床上の問題点を有する。自験例を報告するとともに，本邦における迷走神経傍神経節腫の報告を集計し，これらの問題点に関して検討を加えた。

聴神経腫瘍を伴わない両側内耳道拡大の1例

著者：増田佐和子 , 竹内万彦 , 坂倉康夫

ページ範囲：P.680 - P.683

　はじめに
　日常臨床において，単純X線検査上，内耳道の拡大が認められた場合，通常は聴神経腫瘍の存在を疑って諸検査が進められる。しかし，時に，内耳道が著明に拡大しているにもかかわらず腫瘍が見いだせず，その原因が明らかでないことがある。聴神経腫瘍を伴わない内耳道拡大については，過去にいくつかの報告があり，一側性か両側性か，難聴を伴っているかいないかなどによって分類され，また，古典的なvon Recklinghausen病に相当するneurofibromatosis Type1（以下NF1と略す）との関連も示唆されている^1）が，とくに両側内耳道が拡大し，しかも難聴を伴う例は非常にまれである^1）。今回われわれは，聴神経腫瘍を伴わない両側内耳道拡大に難聴を合併した，いわゆるpatulous canalと考えられる1例を経験したので，若干の考察を加えて報告する。

鏡下咡語

一医学研究者の独言

著者：阪上雅史

ページ範囲：P.642 - P.643

手術と論文
　本年4月で医師となって丸15年が過ぎた。臨床的意味付けも理解しないで基礎研究に没頭した大学院時代，扁摘・エンピに明け暮れた香川医大時代，人並みの家庭生活を送った憧れのミネソタ留学時代，耳の手術と論文書きに追われた阪大時代，管理職となってマネージメントが要求される現在と歩んできたが，脳裏から常に一つの事が離れなかった。それは研究と臨床は車の両輪の如く両立するのか，もっと世俗的な言い方をすれば多くの手術をしながら論文を書けるのか，臨床をしながら一流の研究が出来るのかという疑問であった。
　私自身手術もそこそこに，臨床研究・基礎研究の論文もそこそこにこなしてきた。しかし，耳や上顎や喉頭の手術を千例以上やりかつ臨床・基礎研究にも立派な業績を残された先達がたくさんおられる。そういう超人の先生方を別にすれば，私のまわりでは手術に賭けている人は論文を書くのを好まず，逆に論文に夢中になる人は手術を好まないのが常であった。確かに手術をすると体力を消耗し，手術後に（多くは夜中に）論文や実験をするのは効率が悪い。朝から出来たらと何度思ったであろうか。片や，黙々と実験をしたり論文を書いたりしている人もいる。私は耳鼻科は外科系であるので手術は必須であると思っている。手術をしない人が出て来るのは外科系教育職の選考基準に問題があると思う。論文数やimpact factorが主で手術の症例が加味されない。私自身も経験したが，これからは業績のpresentationが必要になるであろう。もっとも，手術の好きな人も余った時間で論文にまとめる事はもちろんであるが。

連載エッセイ【Klein aber Mein】・12

呼吸困難について／鼻呼吸について

著者：浅井良三

ページ範囲：P.644 - P.646

　日常我々が患者を迎えた時まずその愁訴を聞く，つづいて発症の模様を聞く。それから診察，検査をして，更に症状について必要な補充すべきを聞き検査をすすめる。症状，これは患者の主観的な訴えであり，所見，これは医師の診察検査などで得た他覚的な情報である。所見により症状を説明し理解し，かくて病態を知り鑑別すべき疾病を検討し診断が決定する。これが一般に行われる診断の順序である。このような診断法を私は解析的診断法と呼ぶ。
　診断法にはこのほか直観的診断法，治療による診断法，除外法的診断法などがある（表1）。医師にとっても患者にとっても直観的診断が最も望ましいが，これは経験豊かな医師に属するのである。むしろ解析的診断法が本筋であって最も誤ちの少ない診断法である。他の二つはむしろ例外とも云うべきである。

手術・手技

眼窩周辺疾患への内視鏡下鼻内手術の応用

著者：池田勝久 , 大島猛史 , 下村明 , 平野浩二 , 鈴木秀明 , 須納瀬弘 , 近藤芳史 , 稲村直樹 , 高坂知節 , 山田孝彦 , 玉井信 , 石垣元章

ページ範囲：P.684 - P.688

　緒言
　近年，慢性副鼻腔炎の外科的治療法として内視鏡を用いた鼻内経由の副鼻腔炎手術法が確立した。内視鏡の導入により鼻腔および副鼻腔の微細な観察が可能となり，種々の鼻副鼻腔疾患においても応用されるようになった。本術式を鼻副鼻腔に関連した眼窩周辺の疾患に適応できることが確認されたので報告する。

耳科マイクロサージェリーにおける簡易なフィブリン糊の使用法

著者：寺山吉彦 , 目須田康

ページ範囲：P.690 - P.693

　はじめに
　フィブリン糊（fibrin glue）は1972年Metrasらが神経縫合の実験に使用して以来，手術において生体組織と組織または人工材料との接着，固定，止血の目的に広く用いられている^1）。
　フィブリン糊は現在，市販品として3種類と患者自身の血液からの製剤とがある。いずれもA液として高濃度のフィブリノーゲンを，B液としてfactor） XIII，トロンビン，CaCl₂の溶液を用意し，使用時にAB両液を混合して形成されたフィブリンを接着剤として利用している。
　フィブリン糊は実験的^2,3）にも臨床的にも無害とされる。現在まで副作用としては1例のアナフィラシキー反応例が報告されているのみであるが，その原因は血清IgA欠損症という極めて稀な疾患によるという^4,5）。
　実際の使用法には^6），1．重層法：AB両液の等量を2本の注射筒に別々に入れ，それぞれを接着部位に順に滴下する^7），2．混合法：あらかじめAB両液を混合し，ただちに接着面にあてる，がある。
　メーカー提供の二連式の注射筒をY字形の結合管で合一し，1本の注射針より滴下する方法は後者に相当する。
　しかしこれらの方法は耳科手術のごとく手術顕微鏡下で深く，微細な部位に少量を適用するには困難である。これは液が粘性で細く長い針では詰まりやすく，太い針では余分なフィブリン糊を滴下しやすいためである。また術中何回も使いたいときにはAB両液を再作製しなければならない面倒もある。
　これらの難点を克服しようとする工夫はいくつか報告されているが，まだ適当なものはないようである。そこでわれわれは耳科マイクロサージェリーにおいてフィブリン糊をゲルフォーム®（Gelfoam，Upjohn，以下GFと略）とともに使用する簡易な方法を考案し，満足する結果が得られたので御参考に供したい。

連載ケーススタディー　めまい・難聴

ケーススタディー〔7〕

著者：横田淳一

ページ範囲：P.694 - P.704

I．症例呈示
　《症例1》　59歳，女性，右利き，主婦
　主訴：複視，手足しびれ感などを伴う自発性回転性めまい，頭重症，差明感，耳鳴
　現症歴：15年前，一瞬，気が遠くなったような気がすると，続けて激しい自発性回転性めまい（1時間程度持続）を経験した。その後，平成元年，2年，5年，そして最近では平成6年8月6日に同様の自発性回転めまい発作を経験した。めまいには，嘔気，嘔吐，複視，手足のしびれ感（glove ＆ stocking type），嗄声などが随伴し3〜4時間持続した。また，買物時などに差明感を覚えることがあった。
　日常，後頭部頭重感，肩凝りなどが常在し，10年来，両側耳鳴が出没性の自覚されていたが，特にめまい発作時の随伴，増強するようなことはなかった。