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雑誌目次

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耳鼻咽喉科・頭頸部外科75巻5号

2003年04月発行

雑誌目次

特集耳鼻咽喉科・頭頸部外科の機能検査―何がどこまでわかるか―

序

著者：竹中洋

ページ範囲：P.5 - P.5

　耳鼻咽喉科・頭頸部外科が主として処置に意義を見いだしている診療科か，あるいは検査に重きを置く診療科であるか，この質問に真剣に答えを求める時が今来ている。もちろんここでいう検査は検体検査ではなく，生理機能検査であり，検体採取に医師が関わる検査を指す。平成15年（2003年）4月から特定機能病院を対象として導入された診断群分類に基づく包括支払い（diagnosis procedure combination：DPC）では，入院中の検査は包括支払い区分に分類される。

　当然のことながら，診断に意味のある検査は外来で施行され，入院時診断群が固定され，主として医療資源を投入する診断が下される。手術が選択されるか，保存的治療で解決されるかがわかれば，次に効果判定の検査項目がリストアップされ，最小限度の検査で患者に最良の情報が提供されることが望まれる。そこで必要なことは，個々の検査を通じて「何が，どこまでわかるか」という学問的・論理的裏づけである。幾つかの検査を組み合わせて行う場合は，その組み合わせそのものが質的，量的に医師の裁量権の範疇で問われることとなる。

I．聴覚検査

1．聴覚検査の進め方

著者：小田恂

ページ範囲：P.7 - P.12

I．はじめに

　この増刊号は耳鼻咽喉科機能検査に関する理論と実際の特集で，Iの聴覚検査の項では聴覚機能を評価する基本的な検査法について詳述されている。詳しくは各項目を熟読していただくとして，ここでは聴覚検査をどのように進めていくかについて述べる。

　本書に限らず耳鼻咽喉科の教科書や専門書をひらくと，聴力検査の評価にはまず最初に純音聴力検査法が記述され，それに続いて語音聴力検査や閾値上聴力検査などの心理学的検査法，引き続いて様々な他覚的聴覚検査法が記述されている。たいていの場合，それぞれの検査法が独立して記述されており，検査法それ自体の知識を修得するには適しているが，臨床の現場における検査法の有機的な関連性について解説されたものは少ない。そのため，初学者にとっては純音聴力検査を含めて全ての検査法が同等の臨床的意義があると考えている人も少なくない。

2．純音聴力検査

著者：馬場俊吉

ページ範囲：P.13 - P.19

I．はじめに

　聞こえは，日常生活をおくる上でなくてはならない感覚の1つである。聴覚検査は，聞こえの機能を量的・質的に評価する方法である。純音聴力検査は聴力検査の基本で，聞こえの程度や聴力障害の性質を知る上で欠くことのできないものである。日本聴覚医学会では，施設間による検査成績の違いをなくし，どの施設でも一定の検査成績が得られるよう，聴力検査の検査方法を標準化し，普及に努めている。

　本稿では，聴力検査法1990に沿って純音聴力検査について述べる。

3．語音聴力検査

著者：細井裕司 , 山下哲範

ページ範囲：P.20 - P.31

I．はじめに

　語音を検査用の素材として用いる聴覚検査を語音聴力検査という。われわれは日常の音声コミュニケーションを語音を用いて行っており，その意味からは純音聴力検査より聴覚能力を評価するうえで重要な検査といえる。また，語音の正しい聴取には純音の聴取に比べ，中枢まで含めたより高次の機能が要求されるので，単に末梢の聴覚機能だけでなく中枢まで含めた聴覚の総合機能を評価し，診断できる可能性を秘めている。しかし，純音聴力検査に比較し，語音自体が意味をもつなど聴覚機能以外の要因の影響を受ける可能性や，語音聴力検査単独では診断的意義が時として明白でないなどの理由から純音聴力検査が基本の聴覚検査となっており，通常，語音聴力検査は純音聴力検査の結果を得た後に行われる。

　語音聴力検査の規定に関しては，測定装置については，国際的にはIEC 60645-2：1993^1）に，日本においてはJIS T 1201-2：2000^2）で規定されている。語音聴力検査法に関しては，国際的には1996年にISO 8253-3としてAcoustics-Audiometric test mehtods-Part 3：Speech audiometry^3）が示された。医学の国際化を考えると，語音聴力検査法も国際的な方法との整合性が要求されるが，一方検査素材の特性は各国語の特徴に影響されるため，ISOに完全に準拠することが適当かどうか議論の分かれるところである。また，日本においては日本聴覚医学会の語音聴力検査法が普及している。全国規模でのデータの互換性を考えると，まず日本聴覚医学会の語音聴力検査法を理解することが重要と考える。

　本稿では日本聴覚医学会の語音聴力検査法^4,5）を中心に述べ，次いでその他の語音を用いた聴力検査について記載する。

4．ティンパノメトリ

著者：泰地秀信

ページ範囲：P.32 - P.37

I．はじめに

　ティンパノメトリ（tympanometry：TM）は外耳道の圧変化に対する中耳インピーダンスの相対的変化を調べるもので，インピーダンス・オージオメータにより検査を行う。インピーダンス・オージオメータの概念は1940年代よりあるが（Metz, 1946），実際の臨床応用は1970年代になって進んできた（Jerger, 1970）^1）。機器の基準は1987年に確立され（ANSI），TMは中耳の状態を他覚的に調べる検査法として広く用いられている。

5．音響性耳小骨筋反射検査

著者：柿木章伸 , 竹田泰三

ページ範囲：P.39 - P.44

I．はじめに

　音響性耳小骨筋反射検査は，耳鼻咽喉科外来で行える最も簡便な他覚的検査の1つである。Feldmann^1）によると，1867年にLucaeが音響インピーダンス測定を用いて中耳機能の評価を試みたことに始まる。ある程度以上の大きな音を曝露すると両側のアブミ骨筋が収縮することは知られていたが，1946年にMetz^2）が伝音および感音難聴患者のアブミ骨筋収縮に関する論文を報告すると，音響性耳小骨筋反射検査に大きな診断的価値が存在することが広まった。その後，耳小骨筋と音響性耳小骨筋反射に関する研究が盛んに行われることとなった。

　中耳には2つの耳小骨筋があり，1つは顔面神経支配のアブミ骨筋であり，もう1つは三叉神経支配の鼓膜張筋である。下位の哺乳類では強大音に対し両側性に2つの耳小骨筋が収縮する。ヒトにおいてはアブミ骨筋のみが音響刺激により収縮し，鼓膜張筋は驚愕反射的に収縮すると推測されている。しかし，高度顔面神経麻痺例で鼓膜張筋の収縮が記録されることも報告されている^3）。ただし，市販の測定器で鼓膜張筋反射が記録されることは稀であり，臨床的には測定器で記録される反射はアブミ骨筋反射（SR）と考えて差し支えない。したがって本稿では主にSRについて述べる。

6．蝸電図

著者：西田裕明

ページ範囲：P.45 - P.53

I．はじめに

　蝸電図については既に多くの専門書に記載されている^1～3）。本稿では特に蝸電図記録を成功に導くにはどうするか，そのノウハウについて述べる。それは，一口で言えばアーチファクトとの戦いである。

　蝸牛の機能を客観的に知るには，現在のところ音響的反応の記録あるいは電気的反応の記録による2つの方法がある。前者は耳音響放射（otoacoustic emission：OAE）であり，後者は蝸電図（electrocochleogram：ECochG）である。蝸電図はその手技にやや煩雑さはあるが，感音難聴に対して内耳の機能をより詳細に把握するには最も威力を発揮できる検査法といえる。

　蝸牛には種々の電気現象が存在する。その中で，音刺激によって誘発される蝸牛の電気反応には蝸牛マイクロホン電位（cochlear microphonics：CM），加重電位（summating potential：SP）集合電位または荷重電位^4），蝸牛神経複合活動電位（compound action potential：CAP，AP）の3つがある。この3つの電気現象の記録図が蝸電図（electrocochleogram：ECochG）であり，これらの3つの電気現象を指標とした電気生理学的検査法を蝸電図法（electrocochleography：ECochG）と呼ぶ。

　蝸牛における非常に微小な電気現象をヒトからも記録することを可能にしたのは，1960年代の初期頃より利用され始めた反応加算装置の開発と生体用増幅器の性能の向上といった医用電子工学の進歩に寄与するところが大きい。

7．聴性脳幹反応

著者：芳川洋

ページ範囲：P.55 - P.61

I．はじめに

　聴性脳幹反応（auditory brainstem response：ABR）はSohmerら^1），Jewettら^2,3）によって報告された反応である。陽性電位を上向きに記録すると，音刺激後10ms以内に6～7つの陽性ピークをもつ加算波形が得られる。

　音刺激により頭皮上から記録される反応にはほかに頭頂部緩反応（slow vertex response：SVR）や聴性中間反応（middle latency response：MLR）もあるが，本反応は睡眠の影響を受けにくいこと，反応波形が再現性をもち，かつ各ピーク潜時が一定していることなどから，他覚的聴力検査のみならず，脳神経科学的な応用も盛んに行われている。

　本稿では聴性脳幹反応の基礎から臨床応用の実際に至る範囲を概説する。

8．耳音響放射

著者：小川郁

ページ範囲：P.63 - P.70

I．はじめに

　耳科臨床で日常的に行われている聴覚検査の多くは，純音や語音など様々な音響刺激に対する被検者自身の自覚的判断を検者に合図することによって行われる聴覚心理的な自覚的聴覚検査である。このように，被検者の自発的応答に依存する自覚的聴覚検査では聴覚機能を正確に評価することが困難な場合も少なくない。被検者によっては，検査音が聞こえても検者に合図ができない場合や故意に合図をしない場合もある。このような被検者に対しては，被検者の自発的な応答によらない客観的な手段で聴覚機能を検査する必要があり，このために考案された検査法が他覚的聴覚検査法である。他覚的聴覚検査法は音響刺激により，聴覚伝導路およびその反射路に生じる何らかの誘発反応を検出するものであり，他覚的な聴覚レベル測定のみならず，反応の誘発経路の異常を検出する神経学的検査法としても臨床応用されている。

　他覚的聴覚検査法として現在臨床において汎用されているものに聴性脳幹反応（auditory brainstem response：ABR）があるが，これは検査音により聴覚神経伝導路に生じる聴性電気反応を検出する検査法である。ABRは再現性に優れ，睡眠下でも安定した反応が得られるなど多くの利点を有する検査法であるが，電気反応であるためシールドルームで検査をする必要があることや，周波数別の聴覚評価にやや難があるなどの問題点もある。一方，耳音響放射検査（otoacoustic emission：OAE）は最も新しい他覚的聴覚検査法であり，検査音により内耳（蝸牛）に生じる聴性音響反応を測定する検査法である。これら他覚的聴覚検査法は最近では新生児聴覚スクリーニング検査に用いられるなど，その応用範囲は拡大している。

II．耳管機能検査（加圧減圧耳管機能検査，音響耳管検査）

著者：髙橋晴雄

ページ範囲：P.71 - P.78

I．はじめに

　中耳は常に換気・調圧されて平圧（大気圧）に保たれていなければ，その最も重要な機能である伝音機能を維持できないが，耳管はその中耳の換気・調圧に重要な役割を演じている。

　耳管機能検査は現在使いやすい検査機器も市販されており，耳鼻咽喉科医にとって身近なものになっている。

　本稿ではこれらの機器で行える加圧減圧耳管機能検査（加圧減圧法）と音響耳管検査（音響法）を紹介し，それぞれの対象，適応，原理，手技，装置，結果の解釈などについて述べる。

III．顔面神経機能検査

著者：村上信五 , 石田雄介

ページ範囲：P.80 - P.86

I．はじめに

　顔面神経の機能検査には1）麻痺の程度を肉眼的に評価する麻痺スコア，2）顔面神経の伝導障害や変性度を評価する電気診断（electroneurography，神経興奮性検査，瞬目反射，アブミ骨筋反射，磁気刺激），3）顔面神経内の知覚や自律神経機能を評価する味覚検査，流涙検査，唾液流量検査などがある。これらの検査は有用期間や診断的意義，限界が異なるため，よく理解して用いることが肝要である。

IV．補聴器フィッティング

著者：佐野肇 , 岡本牧人

ページ範囲：P.87 - P.93

I．はじめに

　現在行われている補聴器フィッテイングの一般的な手順は以下のようなものである。まず，聴覚機能検査の結果と患者のニーズとを合わせて，補聴器の適応を判断する。次に聴覚機能検査の結果に基づいて適合する補聴器を選択し，補聴器特性測定装置を用いて調整する。この段階での調整は，純音聴力検査の値から計算される理想的な装用利得の目標値を目安に行われるが（規定選択法：ハーフゲイン，POGO法，NAL-R法など），その目標値が達成されているかどうかの確認は，次に述べる段階での検査が必要である。次に調整した補聴器を患者に装用させ，実際の装用利得が規定選択法の目標を達成しているか否かを，音場検査または実耳挿入利得の測定によって確認する。そして，ある期間その補聴器を試聴させたのち，音場での語音明瞭度検査および質問紙法などによる主観的評価を合わせてフィッティングの妥当性を評価する。客観的評価と主観的評価は時に互いに矛盾する結果が得られることがあり，その場合には妥協点をどこに見出すかということが最終決定に至る際の重要なポイントになる。

　本稿では，以上の補聴器フィッティングに関わる諸検査のうち，補聴器を装用した耳への機能検査である音場検査，実耳挿入利得測定の2つについて述べることにする。

V．めまい検査

1．めまい検査の進め方

著者：八木聰明

ページ範囲：P.95 - P.102

I．はじめに

　めまいおよび平衡障害は，種々の原因で生じ得る症状である。したがって，めまいや平衡障害の検査を進めるに当たっては，その背景になる身体平衡系の機能的あるいは形態的特徴を理解しておく必要がある。それがなければ，原因究明への道筋がつけられないからである。

2．体平衡検査

著者：伊藤八次

ページ範囲：P.103 - P.109

I．はじめに

　体平衡は，前庭入力，視覚入力，深部受容器入力が中枢で統合処理され全身の骨格筋に出力されることにより維持されている。これらの入力から出力までのいずれの部位の障害でも体平衡維持に異常が現れる。したがって，体平衡検査は身体の平衡状態を総合的に観察し評価する最も基本的な平衡機能検査である。

　体平衡検査の目的は，平衡障害の程度の把握と診断の補助である。前者は病期の分類，経過観察，治療効果判定に役立つ。後者は特徴的な直立異常や歩行姿勢を観察し得た時に障害部位診断の一助となる。検査は簡便なものが多く，めまい・平衡障害例のほぼ全例が対象となる。

　体平衡検査には直立検査，斜面台検査，重心動揺検査，指示検査，書字検査，足踏み検査，歩行検査などがある。ここでは直立検査，書字検査，足踏み検査，歩行検査を取り上げ解説する。検査方法と評価は日本めまい平衡医学会（旧日本平衡神経科学会）の基準^1）に準ずる。

3．重心動揺検査

著者：山本昌彦

ページ範囲：P.111 - P.121

I．はじめに

　重心動揺は，ヒトの体平衡維持状態そのものがもたらす体の揺れを足圧中心によって捉える揺らぎを意味する。この動揺は体の動揺であり，姿勢制御そのものの動きが入り込んでおり，正常な姿勢制御から姿勢制御の異常をも含んでいる。それらをわかりやすく表現させる方法が
重心の動揺解析である。重心動揺解析法には様々な手法があり，重心動揺で何を知りたいのかによってその解析法が異なる。解析によって得られたものはそれぞれ姿勢状態を示す指標（parameter）である。これらの解析指標がもっている意味が何を表しているのかによって体動揺がどのような状態であるのかを知ることができると考えられるが，必ずしも容易に状態把握ができるわけではない。その理由は，姿勢の制御が純粋に反射系によるものだけであればよいのであるが，反射系の中に自発的な体の制御を自由に与えられるために複雑な揺れが入っているとともに，呼吸や心拍など姿勢制御以外の体動も同時に混入しているといわれている。つまり，多くのノイズ的な揺れが入っている動揺記録の中で解析が進められている。また，解析手法そのものが的確な意味づけをもった指標として開発され得ていない未熟性をもっている。そのような重心動揺解析ではあるが，現在まで多くの重心動揺検査の評価法が示されており，多くの指標はそれぞれに特徴をもっている。指標の特徴と動揺図の重要性を示し，重心動揺検査で何がわかるのかを示したい。

4．眼球運動検査　①裸眼下での検査

著者：飯田政弘

ページ範囲：P.123 - P.126

I．はじめに

　裸眼下での眼球運動検査は，自発眼振（spontaneous nystagmus）と注視眼振（gaze nystagmus）を調べる検査に大別される。狭義でいう自発眼振は視覚条件にかかわらず正眼位（第一眼位）で認められる眼振を指し，注視眼振は裸眼下で左右および上下を注視した状態で認められる眼振をさす（表1）。

　眼振（nystagmus）は性状から次の2つに分類される。緩徐相（slow phase）と急速相（quick phase）とからなる衝動性眼振（jerky nystagmus）と，一定速度の往復運動からなる振子様眼振（pendular nystagmus）である。衝動性眼振の緩徐相は末梢および中枢前庭系の左右不均衡によって生じる眼球偏位であり，急速相は偏位した眼球を元の位置に戻そうと働く脳幹からの眼球運動である^1）。振子様眼振には先天性眼振（congenital nystagmus）と，後天性振子様眼振（aquired pendular nystagmus）がある^2）。先天性眼振ではめまい・平衡障害が少なく，閉眼で抑制される傾向にあり，視運動性刺激で倒錯現象（inversion）や無反応になり，交代性眼振（nystagmus alternans）や潜伏性眼振（nystagmus latens）がみられることがあり，家族性に発症することが多いとされる。

4．眼球運動検査　②非注視下での検査（フレンツェル眼鏡，赤外線CCDカメラ）

著者：重野浩一郎

ページ範囲：P.127 - P.135

I．はじめに

　めまい患者へのプライマリーケアとして，適切な問診と眼振の観察は特に重要な項目である。特に，強いめまいや嘔吐を主訴として搬送されてきた患者に対して，患者への負担を考慮すると，ベッドサイドでの機能検査は一般神経学的検査と眼球運動検査（注視眼振検査と非注視下での検査など）に限られる。

　本稿では，フレンツェル眼鏡および赤外線CCDカメラによる非注視下での眼球運動検査について解説する。

5．迷路刺激検査　①温度刺激検査

著者：石川和夫

ページ範囲：P.137 - P.144

I．はじめに

　外耳道に注水すると眼振が生じることを初めて見いだしたのは，ウィーンの耳鼻科医Robert Baranyである。20世紀初めに開発されたこの検査法は，その具体的な検査法において多少の変遷はあるものの，現在もなお広く前庭半規管（外側半規管）機能検査として用いられている。国際的に統一された検査の施行手順はないが，手技が容易で外来でも簡単に施行でき，半規管機能を左右個別に検査することができるメリットを有する。しかし，温度刺激自体は外側半規管の適刺激ではない。このため，検査の方法や結果の判定には，十分に注意を払わなければならない。

　最近は，注水に代わって冷風や温風を外耳道に送風して行うエアーカロリックテストも用いられるようになってきており，その基準化も検討されてきている^1）。十分な臨床データはまだないが，将来的には臨床応用が進む可能性があるので，参考として短く説明する。

　温度刺激検査（caloric test）は，温度眼振検査とも呼ばれてきたが，用語的には，現在「温度刺激検査」で統一されている。

5．迷路刺激検査　②回転刺激検査（EVAR）

著者：武田憲昭 , 関根和教

ページ範囲：P.145 - P.151

I．はじめに

　回転刺激検査（回転検査，rotatory test）は，平衡機能検査の中の迷路刺激検査に分類される。温度刺激検査や電気刺激検査と異なり，回転検査の刺激は生理的な加速度刺激であることが特徴である。頭部に角加速度が加わると半規管が刺激され，半規管動眼反射により眼球運動が生じる。回転検査は，この眼球運動を記録・解析することにより前庭機能を評価する検査法である^1,2）。回転検査には回転軸が垂直な垂直軸回転（earth-vertical axis rotation：EVAR）と回転軸が傾いている偏垂直軸回転（off-vertical axis rotation：OVAR）がある。

　本稿ではEVARを用いる回転検査法について概説する。

5．迷路刺激検査　③回転刺激検査（OVAR）

著者：小泉康雄 , 八木聰明

ページ範囲：P.153 - P.160

I．はじめに

　回転検査には，大別して2つの方法がある。1つは，重力方向を回転軸として回転刺激を与える方法であり，EVAR（earth vertical axis rotation）と呼ばれる（図1a）。もう1つは，回転軸を重力方向に対して傾斜させて回転刺激を与える方法で，非（偏）垂直軸回転（off vertical axis rotation：OVAR）と呼ばれる（図1b）。

　EVARは重力方向を回転軸として回転刺激が与えられ，角加速度刺激により半規管が刺激される。そのため，従来から半規管の機能検査として広く臨床応用されている。それに対して，OVARでは，回転軸を重力方向に対して傾斜させるため，回転に応じて被検者頭部に加わる重力加速度の方向が経時的に変化する。その結果，耳石器に直線加速度刺激が加わり，耳石器眼反射による眼振が誘発される。OVARは耳石器機能検査として，最近になって特に注目されてきている。

　この傾斜を強め，重力軸に対して回転軸が直交する回転は，以前からバーベキュー回転（barbecue rotation, earth horizontal axis rotation：EHAR）として知られており，耳石器の機能解析のため用いられている（図2）。1960年代にEHARで等速回転中にも眼振が持続することが報告された^1,2）。この回転軸の傾斜をいろいろと変化をさせて動物実験が行われたのが，OVARの始まりである^3）。これらの持続する眼振や回転感覚の起源となる神経機構については，多くの研究者により，EHAR刺激時の回転軸に直交する重力が耳石器を刺激することによって生じる神経活動が最も重要であると報告されている^1,4,5）。また，動物実験で，6つの半規管を遮断してもOVARは本質的には影響を受けず，前庭神経を切断するとOVARが消失することがわかっている。このことは，OVARによって生じる持続的な眼振と回転感覚が，半規管由来でなく耳石器由来であることを示している。

　主として動物実験の結果を踏まえてFurmanら^6,7）は，ヒトの耳石器機能検査としてOVARを用いるため，ヒトを対象としてOVARの実験をしている。彼らは，ヒトで等速度回転刺激および振子様回転刺激でOVARを施行し，その間の眼球運動を電気眼振図（ENG）に記録した。その結果，ヒトでも同じように水平性の眼振が生じることを証明し，OVARの耳石器機能検査としての有用性を示した。また，OVARの眼振は傾斜を戻してもすぐには消失しないことから，この眼振の発現には速度蓄積機構（velocity storage mechanism）が関与していると考察している。この速度蓄積機構が関与する眼球運動として，古くから回転後眼振が知られている。脳幹に存在する神経積分器が，前庭入力を時間経過とともに指数関数的に蓄積し，前庭入力が切れた後も保持することによって働くといわれている。

　OVARを行うと被検者は強いめまいを感じ，普段みることができないような眼球運動を観察することができる。われわれはヒトのOVARの眼球運動を三次元解析し，水平，垂直，回旋の3つの眼球運動が同時に起こっていることを示した^8）。この検査によって耳石器機能の評価が行える可能性が高く，現在も研究が進められている。

5．迷路刺激検査　④GBST検査

著者：將積日出夫

ページ範囲：P.161 - P.164

I．はじめに

　GBSTは，Galvanic Body Sway Testの4つの頭文字をとった略語で，電気性身体動揺検査と同義である。刺激に平流（galvanic current）を用い，誘発される身体動揺を重心動揺検査装置で記録する。前庭神経炎や聴神経腫瘍などの後迷路性前庭障害診断のための重要な検査法である。一般に，身体動揺誘発に必要な電気刺激強度は眼球運動誘発に必要なものに比べ小さく，生体に対する負荷が少ない^1,2）。関谷ら^3～5）により身体動揺反応をコンピュータにより加算する方法が考察されてから客観的な評価が可能となってきた。

　本稿では，当科で行っているGBST検査の実際とその臨床的意義を紹介する^6,7）。

6．前庭誘発筋電位（VEMP）

著者：室伏利久

ページ範囲：P.165 - P.169

I．はじめに

　前庭誘発筋電位（vestibular evoked myogenic potential：VEMP）は頸筋，中でも胸鎖乳突筋（SCM）に音響刺激などによって誘発される筋電位であり，今日，前庭機能検査の1つとして位置づけられている。最初の報告は1992年になされたColebatchら^1）によるものである。

　本稿では，これまでに明らかになった事柄を中心に解説し，本検査が臨床検査としてどのように利用され得るのかという点について解説する。なお，以下の記述では前庭誘発筋電位の略称としてVEMPを用いるものとする。

7．ENG検査（OKN，OKAN，ETTを含む）

著者：中村正

ページ範囲：P.171 - P.179

I．はじめに

　“体がふらふらする”，“ぐるぐる回る”などの“めまい”の出現は，体平衡機能の何らかの破綻を意味するので，その成因を客観的に診断するためには，体平衡機能の正しい評価は欠かすことはできない。生理学的には，体平衡機能には前庭系，視運動系，深部知覚系が存在し，前庭系を刺激すると眼球が偏倚する反射，すなわち前庭動眼反射が起き，一方，外界を移動する対象物を追随させると視運動系反応として一連の眼球運動が出現することが知られている。このような理論的背景を念頭におけば，体平衡機能評価のための検査として眼球運動系の観察・解析を行うことは論理的であり，眼振検査や温度刺激検査あるいは視運動性眼振検査（optokinetic nystagmus：OKN）や追跡眼球運動検査（eye traking test：ETT）などの視刺激検査がめまい検査の中で重要な役割を果たしていることは容易に理解することができる。

　電気眼振図，すなわちelectronystagmography（ENG）またはelectrooculography（EOG）は眼球運動を定量的に記録する装置として広く普及している検査法である。

　本稿では，この検査が，めまい検査の中でどのような位置にあるのか，めまい診断にどのように利用されているのか，何がどこまでわかるか，その理論と実際を中心に解説する。

VI．鼻腔通気度検査（音響鼻腔計測法［acoustic rhinometry］を含む）

著者：内藤健晴

ページ範囲：P.181 - P.185

I．はじめに

　われわれ医師が患者を診察するにあたり，見たり，触ったりということだけでなく，機能を客観的な証拠として示せることは非常に有益なことである。しかもそれが簡便で被検者への侵襲が小さければそれに越したことはない。例えば循環器内科であれば心電図，呼吸器内科であれば肺機能検査などである。鼻腔通気度検査（rhinomanometry）は鼻呼吸の程度を客観的に示せる機能検査の1つで，しかも簡便で侵襲が小さい。鼻科領域の機能検査は嗅覚検査と本検査の2つしかなく，鼻腔通気度検査は鼻科領域での数少ない機能検査法のうちの1つである。このように貴重で有益な鼻腔通気度検査法をわれわれが臨床の場で役に立てない手はない。本稿では，通気度計の器械はあっても鼻腔通気度検査法はどうも小難しく何となく敬遠してきたという医師にも，また，これから新たに勉強して使いたいという医師にも簡単に理解できるように平易に説明することとする。

　一方，近年，音パルス反射を利用した音響鼻腔計測法（acoustic rhinometry：AR）という，操作が簡便で再現性が高い，鼻腔を断面積や容積として表現できる機器が開発され，2002年からは日本国内でも患者に使用可能となったので，本機器についても測定理論，鼻腔通気度との関係などをわかりやすく説明する。

　この2つの測定機器は鼻腔通気性を客観的に評価できる優れた方法であるが，鼻腔通気度は鼻腔という空間の中を空気が流れて初めて測定できるdynamicな生理学的評価法であるのに対して，ARは鼻腔自体が広いとか狭いとかという解剖学的なstaticな評価法であり，そこを通過する気流の概念は含まれない。このようにこの2者はそれぞれ異なった概念の測定機器であることを十分熟知して採用しないと，誤った理解に陥るので注意が必要である。

VII．嗅覚検査

著者：橋本喜輝 , 阪上雅史

ページ範囲：P.187 - P.192

I．はじめに

　社会全体の生活水準が向上し，高齢化社会の時代を迎える昨今，生活の質が問われる時代となっている。われわれ耳鼻咽喉科医は五感のうち，聴覚，平衡覚，嗅覚，味覚と4つまでも担当するが，嗅覚と味覚は他の感覚と比べ不明な点が多い。特に，嗅覚は障害のメカニズムの解析や検査診断法，治療法のいずれにおいても発展途上にあり，社会のニーズに応えるためにもさらなる研究開発がわれわれ耳鼻咽喉科医にとっての急務であると考えられる。嗅覚は他覚的な評価が難しく，様々な試みが行われているが，臨床の場では自覚的な評価に頼っており，複数の検査を用いて評価することが必要である。

　本稿では，現在行われている嗅覚検査法について述べる。

VIII．味覚検査（電気味覚，ペーパーディスク）

著者：伊藤真人 , 古川仭

ページ範囲：P.193 - P.197

I．はじめに

　動物界において，味覚は嗅覚と並んで食生活に不可欠な役割を果たしている重要な感覚である。これらの感覚は本来，食べられるものを選ぶためというよりも，むしろ食べられないものを忌避するために存在する感覚であった。現代のヒトにおいても，危険を回避することで生存にとって重要な感覚であることに変わりはないが，さらに一歩進んで味の文化に代表されるごとく，日常生活のQOLに大きく貢献している感覚である。したがって，味覚障害がもたらす影響は以前よりも大きくなりつつある。

　実際に平成14年（2002年）4月1日から，厚生労働省が定める労災保険の障害等級認定基準の一部改正が行われ，味覚減退が補償対象として認められた。従来労災保険では，味覚脱失に限って第12級を準用しており，脱失にまで至らないものは障害補償の対象としなかったのであるが，今回の改正によって味覚減退に第14級が準用されることとなったのである。つまり，今回の改正によって，味覚減退が労働能力に影響を与える場合もあることが公的に認められたとも解釈できる。

　ふり返って耳鼻咽喉科の日常臨床の現場をみると，依然として味覚障害の占める部分は少なく，特に一般診療所において味覚検査が可能な施設はかなり限られているのが現状ではないだろうか。このように味覚検査がなかなか普及しない理由の1つとして，現在国内で行われている味覚検査法であるペーパーディスク法を原法どおりに行うとかなりの時間を要するため，一般診療所では敬遠されがちであることが挙げられよう。一方で，より簡便な方法である電気味覚検査では，ある程度のスクリーニングにはなるものの，あくまで電気刺激による特殊な味覚であることから，労災保険の認定に際しても採用にはなっていない。しかし，潜在的な味覚障害患者の数は相当に多いことが予想されており，さらに富田^1）によれば，味覚障害はわが国においては確実に増加していることが示されている。一般診療所の地元医療圏でも，難聴，めまいと同じ頻度で，治療が必要な味覚患者がいるはずであると述べている。このことから一般診療所においても，聴覚以外にもこれらQOLに直結する感覚障害の診断と治療に取り組んでいくことは耳鼻咽喉科の発展にもつながるものであろう。その際に問題となるペーパーディスク法の手技の煩雑さについては，富田^1）が味覚検査の合理的省略法として紹介しているような方法（後述）を用いれば，検査精度を低下させることなくかなりの時間の節約につながるものと思われる。

　嗅覚検査と同様に味覚検査法は，国際的に統一された方法がなく，本稿では現在国内において一般的に行われている味覚検査法である，電気味覚検査とペーパーディスク法について紹介する。併せて2002年に行われた労災保険の障害等級認定基準の一部改正（味覚減退の認定追加）について説明することとする。

IX．嚥下機能検査

著者：三枝英人

ページ範囲：P.201 - P.210

I．はじめに

　嚥下は，延髄の嚥下中枢をはじめとした強固な中枢神経系に支配される生理学的な運動であるという側面を有しているものではあるが，実際に治療や診察を求められている嚥下障害患者の多くは，必ずしもそれに沿ったものではない。また，舌や咽喉頭の麻痺や欠損がある場合には，もちろん，嚥下障害の原因として理解しやすいかも知れないが，いざ診察を行ってみると，そのような場合はむしろ少なく，診療の指針さえつかず途方に暮れてしまうことも多いにあるだろう。これらの局所的な所見がなかろうとも，嚥下は障害され得るものであり，例えば意識や意欲の状態にも多いに左右され得るし，何よりも，特に「寝たきり」や，長期臥床に伴う廃用症候群，片麻痺や失調の程度などが，嚥下に大きく影響することは極めて重要である。実際に，これらの改善につれて嚥下も改善することは多いに経験されるところである。嚥下に失敗すれば，気管支炎，さらには肺炎に，また窒息することもあろう。かといって，嚥下を制限され，禁止されようものならば，心理的，精神的にも非常な苦痛を味わおう。すなわち，嚥下は決して局所の問題ではなく，全身の症状として，さらには人格や精神を含めた症状としても捉えられるべきものである^1）。

　本稿では，口腔から咽頭を経て食道に至るという生理学的な意味での嚥下機能について焦点を絞り，臨床で用いられている主な嚥下機能検査について，その目的と原理，解釈について述べ，最後にそれらから，そのヒトの嚥下障害をいかに理解すべきかということを述べたい。

X．鼾検査

著者：貞岡達也

ページ範囲：P.211 - P.220

I．はじめに

　鼾はこれまで熟睡のシンボルとして考えられがちであったが，近年になり鼾をかく人達の中には呼吸が抑制される低換気，低呼吸や呼吸が停止する無呼吸をもつものがいることがわかってきた。睡眠中の呼吸障害が軽ければよいが，これが頻繁に起こったり，1回の呼吸障害の持続時間が長かったりすると身体に悪い影響が出てくる。特に精神神経系や循環器系に深刻な影響が出てきて，場合によっては突然死をきたすこともある。

　宇宙開発史上最悪の惨事といわれているスペースシャトルチャレンジャーの爆発事故やアメリカ原発事故最悪といわれるスリーマイル島原発事故も睡眠時呼吸障害による居眠りや作業ミスで発生したともいわれている。患者自身への悪影響だけでは済まず他人を巻き込む事故，日常的には交通事故など社会問題化してきている。

　ここにきて鼾は睡眠時にのみ起こる異常呼吸音^1）と定義されるようになり，鼾が低換気や無呼吸を伴う睡眠時呼吸障害の頻発する重要なサインとしてみなされるようになってきた。このような理由から病的な鼾であるかどうかを慎重に調べる必要性が出てきた。

XI．音声機能検査

著者：田山二朗

ページ範囲：P.221 - P.227

I．はじめに

　音声機能検査には様々な方法があるが，1）声帯振動の検査，声の高さや強さの検査など発声能力の検査，空気力学的検査などの発声に伴う生理的現象の検査，2）聴覚的評価による音質の検査および音響分析など音声の音としての性質の検査，3）筋電図や各種の画像検査など発声活動に関連した検査に大別することができる。本稿では1），2）の項目について解説する。

　嗄声をきたす状態や発声行動に苦痛を感じる状態であれば検査の対象となるが，それぞれの検査の特性を考えて，病態解析のために有効な検査法を選択する必要がある。なお，音声学は基礎的研究の進んだ分野であるため，研究面で使用されている検査法についても若干解説を加える。