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雑誌目次

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耳鼻咽喉科・頭頸部外科76巻13号

2004年12月発行

雑誌目次

特集 耳鼻咽喉科・頭頸部外科の癌化学療法レジメン Ⅰ.口腔咽頭癌(扁平上皮癌)の化学療法

1.手術不能例に対して―(1)全身療法

著者: 佃守

ページ範囲:P.921 - P.927

I.はじめに

 頭頸部癌は約90%が扁平上皮癌である。口腔・咽頭の扁平上皮癌は,どの臓器でも進行してから受診することが多く,予後は悪い。また,たとえ摘出不可能なほどに進行した癌ではなく,根治手術の可能な腫瘍であっても,合併症のために根治手術が施行できない例もある。このような例でも,十分な治療が行えないため予後は同様に悪い1)

 手術不能例(広義のinoperable症例)には腫瘍が極度に進展した例(unresectable症例)と他の要因によって手術が不可能な例(狭義のinoperable症例)がある。根治手術が不可能なほど進展した例としては,主に転移頸部リンパ節腫瘍が総・内頸動脈に浸潤し,動脈閉塞試験(balloon Matas test)陽性例,周囲臓器に広範に,また椎前筋や後頸筋に深く浸潤した例,さらに多発性の遠隔転移例などがある。一方,80歳以上の高齢者であれば治療後のQOLを考慮し,広範な臓器摘出手術を避ける場合もある。さらに,摘出手術は可能であっても,重篤な,あるいは治療によって悪化する恐れのある脳血管障害,心疾患,肝疾患などの合併症を有する症例,活動性の重複癌をもつ症例,さらに手術拒否例などが狭義のinoperable症例である。

 本稿では,unresectableな症例と狭義のinoperableの症例に対する一次治療時に分けて解説する。一次治療として手術不能例では,原発部位,転移頸部リンパ節に対しては根治量(60~70 Gy)の放射線治療が行われることが多く,放射線治療と化学療法との併用療法を主に述べる。

 手術が不可能な再発癌の治療も,今回述べる化学療法と同じレジメンが用いられる。一次治療で既に化学療法が用いられた場合は,一次治療時のそのレジメンに対する反応性が悪ければ,一次治療で用いた化学療法とは異なるレジメンを用いることが多い。

 一次治療での化学療法の用い方としては,一次治療後に用いる維持化学療法を除くと,全ての治療に先行するneoadjuvant chemotherapy(NAC)か,放射線治療との同時併用療法(concurrent)となる。

 1970年代後半から様々なレジメンのNACが頭頸部扁平上皮癌に用いられてきた。その結果,cisplatin(CDDP)と5-fluorouracil(5-FU)を含むレジメンが最も奏効性が高いと考えられている(図1)2)。また,化学療法単独でcomplete response(CR)率の高い化学療法のレジメンが望ましい。

1.手術不能例に対して―(2)選択的動注療法

著者: 遠藤壮平 ,   木田亮紀

ページ範囲:P.929 - P.933

I.はじめに

 本邦では,頭頸部癌に対する動注療法は1966年の佐藤ら1)の報告以来,上顎癌に対しては比較的標準的に施行されてきた。しかし,当時は浅側頭動脈から逆向性にカテーテルを挿入留置して行うもので,選択性に欠けていた。1980年代後半には,Seldinger法にてカテーテルを挿入して(超)選択的に動注する方法も報告されたが2,3),一般的にはならなかった。

 ところが1992年,Robbinsら4)がSeldinger法でカテーテルを挿入し,腫瘍栄養動脈に多量のシスプラチン(CDDP)を注入(超選択的動注)すると同時に,チオ硫酸ナトリウム(STS)を点滴投与して全身に回るCDDPを中和して腎毒性を軽減するという方法で,優れた局所効果を報告した。また,放射線照射と合わせて動注するとさらに高い効果が得られると報告5)して以来,本邦でも追試され高い局所制御が報告されている。

 本稿では,手術不能例に対して施行される超選択的動注療法のレジメンを本邦での報告を中心に紹介する。

 なお,meta-analysisでも放射線照射と同時に化学療法を施行する方法が最も効果が高いとされているので6),基本的には照射療法との同時併用が推奨されよう。

2.手術症例に対して

著者: 菅澤正

ページ範囲:P.935 - P.939

I.はじめに

 頭頸部癌の治療の主体は現在でも手術,放射線治療であることは論をまたない。頭頸部領域は嚥下,構音などの日常機能を担っており,その治療に当たっては,機能維持,さらに整容的配慮も必要になってくる。化学療法は,機能,形態の温存の点では理想的治療法であるが,残念ながら頭頸部扁平上皮癌は化学療法に対して中等度感受性の癌腫であり,化学療法単独での治癒はほとんど得られず,現在でも手術,放射線治療の補助的役割が主体である。StageⅠ,Ⅱの早期癌であれば,手術あるいは放射線治療のみで機能温存,形態の維持は十分期待できることから,化学療法の介入する要素は少ない。集学的治療として,化学療法が治療成績向上に貢献が期待できるのはstageⅢ,Ⅳの進行癌である。このような進行癌に対して,機能維持を目的に近年超選択的動注療法が一次治療として積極的に行われ始めており,好成績の報告もあるが,その詳細は別稿に譲り,本稿では術前の全身的化学療法についてその目的と意義,現状について解説する。

Ⅱ.頭頸部の扁平上皮癌以外の悪性腫瘍

1.腺系癌

著者: 藤井正人

ページ範囲:P.941 - P.945

I.はじめに

 頭頸部における腺系癌には粘表皮癌,腺様囊胞癌,腺癌や,稀なものとして腺房細胞癌などがある。それらの治療は,手術による完全摘出が第1選択とされる。しかし,完全摘出にもかかわらず,数年たって肺などに遠隔転移が高率に発生することが知られており,その頻度は腺様囊胞癌では40%,粘表皮癌では約10%,腺癌では約25%と報告されている1)。そこで,手術不能例や遠隔転移に対する有効な化学療法が必要とされ,現在まで様々な報告がある。しかし,各施設での症例が少ないこともあり,現在までにまとまった報告は少なく,比較試験によるはっきりとしたevidenceはない。一方で,近年タキサン系抗癌剤などの有用性が注目されており,今後,腺癌系の化学療法について報告が増加すると考えられる。

 本稿では,粘表皮癌,腺様囊胞癌,腺癌について自験例も含めて最近の報告を検討して今後の展望につき述べる。

2.悪性リンパ腫

著者: 原渕保明 ,   荻野武

ページ範囲:P.947 - P.952

I.はじめに

 頭頸部領域は悪性リンパ腫の好発部位であり,本邦におけるnon-Hodgkin's lymphoma(NHL)全体の約30~40%,節外性リンパ腫の中では60~70%を占めている。頭頸部原発NHLの自験例234例1,2)を原発部位別に分けると,ワルダイエル扁桃輪原発が125例(53%)と最も多く,次に鼻腔原発が41例(18%),頸部リンパ節原発が38例(16%),さらに唾液腺原発が14例(6%),副鼻腔原発が8例(3%),甲状腺原発が3例(1%)と続く(表1)。

 本稿では,頭頸部NHLの臨床像,組織型および標準的化学療法と,筆者らが行っている治療について概説する。

3.横紋筋肉腫

著者: 細井創 ,   岸本誠司 ,   金子道夫 ,   秦順一 ,   正木英一 ,   森川康英

ページ範囲:P.955 - P.960

I.はじめに

 横紋筋肉腫は,成人では2~5%を占めるに過ぎない稀な腫瘍であるが1),小児では最も頻度の高い軟部組織肉腫(soft tissue sarcoma)である(小児軟部肉腫の約60%)2)。光顕的に骨格筋分化を示唆する横紋を腫瘍細胞中に認めることがあること,免疫組織化学的にmyoglobin,desmin,muscle actinなど筋特異的蛋白がよく染色されること3,4),また分子生物学的にMyoD1やmyogeninなどいわゆる骨格筋分化決定・誘導遺伝子の発現が認められることから5),未分化な骨格筋芽細胞を発生母地とする悪性腫瘍,あるいは近年では骨格筋の再生過程に関与する筋衛星細胞(satellite cells)に発生起源を有する悪性腫瘍とも考えられている6)。しかし,横紋筋肉腫は,本来骨格筋のないあらゆる解剖学的部位から発生すること,骨格筋形質の発現という共通の特徴はあるものの,臨床および組織・生物学的に明らかに異なる性格をもつ腫瘍細胞群から構成されていることから,異なる発生段階の胎児期未分化間葉系細胞に由来する,異なる遺伝子異常をもった,少なくとも2つ以上の異なる悪性腫瘍の一群と考えることもできる。

 横紋筋肉腫は,世界最大の横紋筋肉腫スタディ・グループ(Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group:IRSG)の5期30余年(1期スタディ1,000余登録例/6~7年間)に及ぶ共同臨床研究により,以下のことが明らかとなってきた。すなわち, 1)腫瘍の外科的切除のみでは治癒が望めないこと, 2)化学療法・放射線療法が有効であること,また 3)それらの組み合わせとタイミングが治癒への鍵であること, 4)発生部位や病理組織型,腫瘍の大きさ,進展範囲などの予後因子の組み合わせによりリスク分けができることなどが明らかにされてきた2,7)。すなわち,本腫瘍は,初診時の適正な病期および病理診断とそれに基づき分類される該当リスク群に応じた適正な層別化集学的治療,特に初期治療が患者の生命予後を左右するといっても過言ではない腫瘍である。小児腫瘍や若年成人の軟部組織腫瘍においては,常に横紋筋肉腫を念頭におき慎重に診断と集学的(複数科連携協同)治療,あるいは専門医への紹介に当たらなければならない。

Ⅲ.臓器特異的なレジメン

1.上咽頭癌

著者: 吉崎智一

ページ範囲:P.967 - P.971

I.はじめに

 一般に上咽頭癌は,上咽頭から発生する病理学的にWHO分類のⅠ~Ⅲ型(角化型扁平上皮癌,非角化癌,未分化癌)に相当する腫瘍を指す。したがって,極く稀に発生する腺癌などの病理型のものは本稿では除外する。また,疫学的には東南アジアが多発地帯で,上咽頭癌はほぼ全例近くにEpstein-Barrウイルスの関与が認められているユニークな腫瘍である。その臨床的特徴としては,他の頭頸部癌と比較して頸部リンパ節転移および遠隔転移の発生率が高いこと,放射線や抗腫瘍剤に対する感受性が高いこと,顔面の深部に位置するため手術的アプローチが困難であることなどが挙げられる。そのため,治療の中心は放射線となる。頭頸部扁平上皮癌一般において,放射線照射単独治療と比較して抗腫瘍剤の同時併用療法の有効性が認められるようになった。先に挙げた各種の特徴から,上咽頭癌は頭頸部癌とは似て非なるものと捉えられているが,放射線照射線量や化学療法レジメンはほぼ同様である。上咽頭癌は他の頭頸部癌と比較して遠隔転移の発生率が高く,その分,治療における化学療法の役割が大きい1)

2.上顎癌

著者: 石田春彦 ,   丹生健一

ページ範囲:P.973 - P.977

I.はじめに

 上顎癌治療は,施設により差はあるものの放射線治療,化学療法,手術を様々に組み合わせて治療が行われている。上顎癌治療における化学療法としては全身投与が行われることもあるが,上顎癌は他の頭頸部癌に比べて頸部リンパ節転移や遠隔転移が比較的少ないため,局所に高濃度の抗癌剤を投与する目的で動注化学療法もよく行われている。また,化学療法の目的はもちろん抗腫瘍効果であるが,前述のように放射線治療を併用することより,放射線増感作用を目的として行われる場合もある。

 本稿では,われわれが行っている上顎癌に対する動注化学療法について述べるとともに,他施設における化学療法についても文献的に紹介する。

3.甲状腺癌

著者: 寺田聡広 ,   長谷川泰久

ページ範囲:P.979 - P.982

I.はじめに

 甲状腺分化癌は一般的には予後良好な癌腫である。甲状腺分化癌治療の第1選択は外科的切除であり,通常は化学療法や放射線治療が適応となることはない。最も頻度の高い乳頭癌では手術により90%以上の10年生存率が期待できる。

 このように予後良好な甲状腺分化癌に対して,全甲状腺癌中の1~2%を占めるといわれている甲状腺未分化癌は,同じ濾胞上皮由来でありながら急速な浸潤性の発育を示し,患者の多くは診断後1年以内に死亡する極めて予後不良の癌である。このような甲状腺未分化癌においても手術療法,放射線治療,化学療法を併用することで長期生存が得られたとする報告がなされており1),現状では甲状腺未分化癌の根治を目指すにはこれら三者を併用した集学的治療が唯一の方法であると考えられる。また,甲状腺未分化癌はその進行の速さゆえ,診断時には既に切除不能である場合や遠隔転移を有することも往々にしてみられる。そのような場合には化学療法,放射線治療が主たる治療となる。甲状腺未分化癌の死因としては,原発巣死に加え遠隔転移死がその多くを占める。手術療法および放射線治療は局所療法として重要であるが,さらに遠隔転移を視野に入れた全身治療としては化学療法をおいてほかにない。したがって,甲状腺未分化癌に対する集学的治療における化学療法の役割は非常に重要であるといえる。

 本稿では甲状腺癌に対する化学療法の歴史をたどり,最近の甲状腺未分化癌に対する化学療法レジメンについて国内外の文献をレビューする。

目でみる耳鼻咽喉科

外耳道に生じたリンパ腫様丘疹症例

著者: 武市美香 ,   中村克彦 ,   平賀智 ,   田村公一 ,   武田憲昭

ページ範囲:P.918 - P.919

 組織学的には,悪性リンパ腫の像を呈しながら良性の経過をたどるリンパ腫様丘疹症(lymphomatoid papulosis)という皮膚疾患が存在する。リンパ腫様丘疹症は,pseudomalignancyという概念で捉えられ,その診断は病理所見と臨床経過で行う。リンパ腫様丘疹症の典型的な臨床症状は,多発性,散在性の中心に潰瘍を伴う小丘疹の出現と繰り返す増悪,軽快である。しかし,皮疹は単発性のこともある。病理所見では,皮膚血管周囲のCD30陽性の大型異型Tリンパ球の浸潤を認め,悪性リンパ腫と区別できない。しかし,大部分の症例では自然消退して良性の経過を取る疾患である1)

シリーズ 耳鼻咽喉科における日帰り手術・短期入院手術

⑫アレルギー性鼻炎の手術

著者: 本田耕平 ,   杉山裕 ,   宮崎総一郎

ページ範囲:P.985 - P.990

I.はじめに

 アレルギー性鼻炎において粘膜の肥厚は鼻閉,ひいては鼻呼吸障害という病態を引き起こす。この鼻閉は,肥満細胞から放出されるヒスタミン,ロイコトリエンなどが血管に作用することで,血管拡張,血流うっ滞が生じることが原因であるといわれる。さらには局所循環障害による浮腫,また鼻腺の腫大も鼻閉を引き起こす。しかし,これら一連の反応は可逆的であり,いわば局所のアナフィラキシー反応というべきものであるが,これにとどまらず慢性の不可逆的粘膜肥厚,つまり器質的変化をきたしている症例にもしばしば遭遇する1)

 アレルギー性鼻炎の治療方針は,抗原の除去と回避,減感作療法,薬物療法が基本である。これらの保存療法が無効の場合や,鼻内変化(甲介粘膜腫脹,鼻中隔彎曲)が高度で鼻閉が高度の場合は手術療法の適応となる。また鼻アレルギーの薬物療法は,長期処方が可能となった最近においても服薬を必要としている患者の時間的,経済的負担が少なくない。一方手術療法は,近年レーザーなどのhot knifeの発達のおかげで,以前に比べより簡便に低侵襲となり,時間的負担や経済的負担は少なく,その適応は広くなっている。われわれ耳鼻咽喉科医はこれらの治療法を患者に説明し,患者の要望や症例に応じた治療法を選択して進めるべきである。

鏡下咡語

三人の巨人

著者: 天津睦郎

ページ範囲:P.961 - P.964

 1890(明治23)年12月26日,アテネの家族のもとにナポリから悲報が届いた。未亡人ソフィアに最初に弔意を述べたうちの一人には,ドイツ皇帝ウィルヘルム二世もいた。明けて1月4日の午後には彼の棺を前に,ギリシャ国王ゲオルギオス,皇太子コンスタンティノス,ギリシャの諸大臣が列席して感謝の意を表した。少年時代に読んだトロイ戦争の絵本のさし絵から,遺跡が地下に必ずに眠っていると信じてその発掘を志し,自らの財産をなげうって,ついに長年の夢を実現させた考古学の偉人の波乱に満ちた人生の最期であった。

 彼ハインリッヒ・シュリーマン(Heinrich Schliemann 1822-1890)は,左側頭葉膿瘍で意識をなくしてナポリで息を引き取る1か月余り前の11月中旬,ドイツのハレで乳様突起開放術の確立者で耳科手術の大先達ヘルマン・シュワルツェ(Hermann Schwartze 1837-1910)による両耳の手術を受けた。彼に手術を受けることを決断させたのは,近代病理学の巨星ルドルフ・ウイルヒョウ(Rudolf Virchow 1821-1902)であった。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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