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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科78巻3号

2006年03月発行

雑誌目次

特集 突発性難聴の今

1.突発性難聴の診断

著者: 朝隈真一郎

ページ範囲:P.193 - P.197

Ⅰ.はじめに

 突発性難聴という疾患概念がわが国に紹介されて約50年が経過した。50年という節目を迎えて改めてこの疾患の問題点について考えてみるのは意義あることと思う。突発性難聴の診断については,1973年に旧厚生省研究班の手で「診断の手引き」が定められている(表1)。この後,わが国で発表された突発性難聴に関する調査では,この「診断の手引き」に基づいて診断された症例を対象とした。多くの施設の調査結果を比較検討する場合,その研究対象が同一の基準によって選別された症例であることは必須の条件である。「診断の手引き」が定められたことの意義は大きいといえる。

 それでは,この「診断の手引き」に基づいて診断すれば,突発性難聴の診断は容易であるかというと決してそうではない。私は日常の臨床のなかで突発性難聴の正確な診断は大変難しいと思っている。この論文では,開業後に経験した突発性難聴に関係する印象深い症例を紹介し,突発性難聴の診断について,今感じていることを述べたいと思う。

2.突発性難聴と突発難聴・特発性難聴

著者: 中島務 ,   杉浦真

ページ範囲:P.199 - P.204

Ⅰ.はじめに

 突発性難聴の診断基準は,1973年,旧厚生省特定疾患突発性難聴調査研究班により作成され,30年以上経過した現在も同じものが用いられている1,2)。突然の高度な高音難聴で原因不明であることが,その診断基準の中心となっている。

 特発性両側性感音難聴の診断基準は,1977年,旧厚生省特定疾患両側性感音難聴調査研究班により作成された3)。診断基準は,進行性で原因不明で両側性ということが中心となっている。この診断基準では,一側性のものは参考例としている。最近,遺伝性難聴の診断が進み,以前は特発性難聴とされてきたものが,遺伝性と診断される症例が増加してきており,原因不明という診断基準に合う患者数は次第に減りつつある3)

 突発難聴は,突然の感音難聴で原因がわかったものも,不明のものも含み,突発性難聴より広い概念である。原因のわかった突発難聴には,ムンプス難聴,外リンパ瘻などが挙げられる。このほか,最近,画像診断の進歩により内耳出血と診断されるケースが増加してきている4~6)

 突発性難聴も特発性難聴も,診断基準で原因不明という項目を含んでいるので,診断技術の進歩により,突発性難聴,特発性難聴という診断名は減少していく。ただし,どのようなものを原因が明らかとして除外するか,突発性難聴・特発性難聴ともに検討すべきことが多い。「突発性難聴の今」における本稿では,原因が明らかとはいえないが,病態がみえてきた例を中心に述べる。

3.突発性難聴の治療法

著者: 小川郁

ページ範囲:P.205 - P.211

Ⅰ.はじめに

 感音難聴の予後は一般に不良であるが,急性に発症する突発性難聴は改善が期待できる感音難聴の代表的疾患であり,耳科領域の救急疾患としての認識が高まっている。しかし,残念ながら突発性難聴に対する特効的治療法はいまだ確立されていない1,2)。1973年に旧厚生省突発性難聴調査研究班により突発性難聴の診断基準(診断の手引き)が作成され,現在もこの基準にしたがって突発性難聴の診断が行われている3)。この診断基準では「原因不明」,「突然の発症」,「高度難聴」が診断に必要な主要項目となっている。この診断基準の詳細やそれに関する問題点は他項に譲るが,実はこれらの診断基準の項目が突発性難聴の治療法の確立を阻む要因にもなっている。診断基準の項目にもあるような(1)原因が不明である,(2)突然発症する急性感音難聴であること,(3)治療可能な時期が限定される,(4)自然治癒する場合がある,といった突発性難聴の特徴が治療法の確立を難しくしているといえる。

 原因不明の疾患に対する治療法を確立することが困難であることは当然のことであろう。これまで突発性難聴の原因として,内耳循環障害やウイルス性内耳炎を想定して治療が行われてきたが,原因に対するピンポイントの治療法ではないことは明らかである。また,突発性難聴という確定診断をつけるためには,急性感音難聴を生じうるほかのすべての疾患を念頭に置いて,これらを除外しなければならない。しかし,初診時に突発性難聴の確定診断をすることは厳密には不可能であり,突発性難聴の疑いの診断のもとに治療を行うことになる。次に,突発発症する急性感音難聴であり,治療可能な時期が限定されることも治療法の臨床試験を行いにくくしている要因である。突発性難聴の多くは一側性難聴であり,回転性めまいや強い耳鳴などを訴えない場合は,重症感がなく日常生活にも大きな支障をきたさないこともあるため,医療機関を受診することが遅れることも少なくない。一般に,突発性難聴に対しては発症後2週間以内に治療を開始すべきであり,2週間を過ぎると治療効果は低くなるとされている。したがって,発症後2週間以内に現時点で有効と考えられる治療を行う必要があり,この短期間に二重盲検試験などのコントロールスタディを行うことは実際には困難である。突発性難聴が自然治癒する可能性があることも古くより指摘されているが,どのような症例がどの程度自然治癒するのかなどの詳細なデータはない。妊娠中に発症した場合や,ほかの全身性合併症を有する場合などの特殊な症例における観察で自然治癒が報告されている4,5)。治療法の有効性を証明するためには,自然治癒より有意に治療成績がよくなることを示す必要があるが,自然治癒の詳細が不明である現状ではこのような評価も困難である。

 このように突発性難聴の定義から考えても,臨床的特徴から考えても,治療法の確立は困難であり,当面はいくつかの病態を考慮したカクテル療法が主体となると考えられる。突発性難聴の治療法に関しては,2003年に本誌のCurrent Article「エビデンスからみた突発性難聴の治療」で解説した6)。その後の2年間に治療法に関する特記すべき報告はないが,今回はその後の突発性難聴治療の報告例を加えるとともに,最近注目されている薬剤の鼓室内局所投与療法の現状を紹介する。

4.難聴予後に影響を与える因子

著者: 桑島秀 ,   佐藤宏昭

ページ範囲:P.213 - P.218

Ⅰ.はじめに

 突発性難聴の予後に関しては,これまでにさまざまな検討が多数報告されている。このうち知っておくべき基本的な予後因子としては,年齢,治療開始までの期間,初診時聴力レベル,めまい・耳鳴といった随伴症状の有無,オージオグラムの聴力型,治療開始後の聴力の回復過程などが挙げられる。さらに最近では,歪成分耳音響放射や前庭誘発頸筋電位検査などの新たな内耳機能検査を予後の推定に用いる試みもみられるようになっている。本稿では,これらの予後因子に関し解説したい。

5.突発性難聴と平衡機能

著者: 馬場俊吉

ページ範囲:P.219 - P.224

Ⅰ.はじめに

 突発性難聴の予後因子として,発症から治療までの期間,聴力障害の程度,聴力型,年齢,めまいの有無が知られている。特に,前庭症状と予後との関係は古くからいわれており,一般的にめまいを伴う症例の聴力回復は悪いとされている。われわれの検討でも,自覚的にめまいの訴えのあった症例と,なかった症例との間に固定時聴力レベルに差が認められ,めまいを自覚しなかった症例のほうが予後良好であった。また,自発眼振の有無と予後の関係においても眼振のない症例のほうが固定時聴力レベルは良好であった。一方,Lairdや泰地らは,めまいの有無と聴力損失との間には高い相関関係があり,聴力損失を考慮するとめまいの有無が聴力予後に与える影響は少ないと報告している。われわれの検討でも前庭障害の有無と初診時聴力レベルとの間には高い相関関係が示されていた。また,前庭障害の有無と固定時聴力レベルとの間には有意差が認められるが,改善度には有意差を認めていない。このことは,泰地が述べているようにめまいと聴力損失を独立した変数として扱うことの危険性を示唆している。

 突発性難聴のめまいの自覚と聴力予後との関係はよく述べたれている。しかし,突発性難聴と平衡機能検査を述べた報告は少ない。今回,われわれの施設で突発性難聴と診断し,治療および平衡機能検査を施行した症例を中心に報告する。

目でみる耳鼻咽喉科

頸部血栓性静脈瘤

著者: 伊藤有未 ,   伊藤聡久 ,   山田武千代 ,   藤枝重治

ページ範囲:P.178 - P.179

頸部静脈瘤の症例はしばしば経験されるが,血栓を伴う頸部静脈瘤はきわめて稀である。今回,感冒罹患後に生じたと思われる頸部血栓性静脈瘤を経験したので紹介する。

Current Article

聴性誘発反応の多様性―MEGを使って左右脳半球をさぐる

著者: 鈴鹿有子

ページ範囲:P.181 - P.190

Ⅰ はじめに

 科学の進歩にしたがって,医学の興味の対象も徐々に変わってきた。疾病の診断や治療が進む一方,人体の本質的なものに改めてたいへん関心が持たれるようになってきた。そしてその代表が脳である。そこにはヒトの脳が非侵襲的に計測できる方法,すなわちニューロイメージングの研究が急速に発展したことにも促されたといえる。そういうなかで,脳活動の計測法として一番注目されているものに脳磁図(magnetoencephalogram:以下,MEG)がある。

 聴覚においては,聴性誘発反応による脳磁図の作成は脳磁計開発の非常に初期から行われてきた。音刺激が耳から入ると,蝸牛の有毛細胞で刺激音は周波数分析され,神経信号となり蝸牛神経を経て脳幹へと伝わる。蝸牛神経核からの線維は,刺激側と同時に反対側の上行路,交叉線維など両側の情報が統合され,上オリーブ核,外側毛帯,内側膝状体と上行し大脳聴覚野へ至る。複雑に関係しながら多くは台形体を経て対側へ交叉するので,伝導は交叉性優位とされている。一次聴覚野は,組織学的には内顆粒層の密度が高く側頭葉横側頭回の内側2/3に位置する。それを取り囲むようにして,6つ程度の聴覚野が存在することがわかっている。その後方に位置する領域が側頭平面と呼ばれる部位で,優位半球においては言語理解にかかわる領域である。

 つまり聴覚においては,一側耳の音刺激が両脳半球に伝わるという視覚や体性感覚とは違う,たいへん特殊な信号と反応が展開されている。しかし両脳半球の反応は必ずしも同一ではなく,MEGによりわずかな潜時の違い,活動場所や賦活程度の違いなどを測定することにより,左右半球の活動が同じではないことがわかった。本研究はその反応性の違いから聴覚の特殊性を検討,聴覚における左右脳半球の機能を分析しようとするものである。

原著

舌に発生したbasaloid squamous cell carcinomaの1例

著者: 八幡有紀子 ,   徳丸裕 ,   島田卓治 ,   池田紀子 ,   亀山香織

ページ範囲:P.229 - P.232

I.はじめに

 類基底細胞扁平上皮癌(basaloid squamous cell carcinoma:以下,BSCC)は,扁平上皮癌(squamous cell carcinoma:以下,SCC)の一亜型として1986年にWainら1)によって提唱された比較的新しい疾患である。SCCと比べ予後不良な疾患と考えられ早期発見と早期治療が望まれるが,進行が早く複雑な組織像を呈するため早期にBSCCと診断され難い。今回われわれは,舌右側辺縁部に発生したBSCCを経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

プロトンポンプ阻害剤が著効した声帯ポリープの1例

著者: 金林秀則 ,   塚原清彰 ,   荒木進 ,   北村剛一 ,   鈴木衞

ページ範囲:P.233 - P.235

I.はじめに

 胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease:以下,GERD)のなかでも耳鼻咽喉科領域の症状を訴える症例は,咽喉頭酸逆流症(laryngopharyngeal reflux disease:以下,LPRD)と呼ばれる。Sataloffは嗄声をGERDの食道外病変の第一に挙げており1),近年,本邦でもLPRDと音声障害の関連について報告されている2,3)。しかし声帯ポリープは,循環障害により生じ手術的切除が治療の中心となることもあって,LPRDと声帯ポリープの因果関係を明らかにした報告はない。

 今回われわれは,術後約1か月で再発をきたした声帯ポリープがプロトンポンプ阻害剤(以下,PPI)にて消失した症例を経験したので,文献的考察を加えて報告する。

耳下腺腫瘍200例の経験から検討した診断・治療上の問題点について

著者: 西村俊郎 ,   山田和宏 ,   古川仭

ページ範囲:P.237 - P.240

I.はじめに

 耳下腺腫瘍の診断・治療については,先人の努力により多くの重要かつ有用な報告がなされた1)。その結果,診断や治療上での基本方針には各施設で大きな相違はないものと考えられる2~4)。しかし,実際に発生する腫瘍の組織型の多彩さや顔面神経との相対的な位置関係によりさまざまな問題が発生しうる。今回われわれは過去の耳下腺腫瘍症例を検討し,診断や治療上の問題点を抽出し改善すべき点について考察した。

シリーズ DPCに対応したクリニカルパスの実際

①突発性難聴

著者: 水川敦裕 ,   佐藤宏昭

ページ範囲:P.243 - P.248

Ⅰ はじめに

 クリニカルパスは,近年,特定機能病院を代表とする各施設において導入が進められている医療ツールである。医療の標準化,入院期間の短縮,医療費の有効利用,そして患者へのインフォームド・コンセントの簡易化,医師・看護師の教育ツールなど多様な目的を有しているが,クリニカルパス普及の背景にはDPC(diagnosis procedure combination)の導入が大きく影響している。

 DPCでは入院期間をⅠ日未満,Ⅱ日未満,特定入院期間の3つに分けており,入院期間が長いほど診療点数が低くなるよう設定されている。したがって,経営的な側面からもこのDPCに合わせたクリニカルパスが求められているが,実際の臨床現場においてDPCのみでは患者の要望に沿った治療に応えかねることも起こりうる。

 本稿では,当科で用いている突発性難聴のクリニカルパスを呈示し,その特徴および有用性について解説する。

①突発性難聴

著者: 栗田昭宏 ,   小川郁

ページ範囲:P.249 - P.255

Ⅰ はじめに

 クリニカルパス(clinical pathway:以下,パス)とは,元々は製造業における効率化,標準化を目的とした経営工学上の概念であったが,1980年代より医療の効率化を目指してアメリカで導入された。その背景には,アメリカで医療費節減の政策としてDRG/PPS(diagnosis related group/prospective payment system:診断群別見込み支払い方法)が1983年より導入されことがあり,パス導入の最大の目的は医療のコストコントロールであった。本邦では2003年から特定機能病院において,診療報酬が従来の出来高算定からDPC(diagnosis procedure combination:診断群分類構築)と呼ばれる疾患ごとの分類に基づく定額支払い制に代わり,ますます医療の効率化が求められるようになった1,2)

 また,EBM(evidence based medicine)に基づく診療ガイドライン作成,インフォームド・コンセントなど医療の質,患者の権利が,近年,強く問われるようになり,医療サービスの向上の手段としてもパスを導入する医療機関が増えてきている。しかし,原因不明であることが診断の根拠となる突発性難聴は症候群的な疾患概念であり,特効的な治療法が確立されていない,EBMに基づく診療ガイドラインもいまだ作成されていないなど,臨床的にはさまざまな問題を抱えた疾患である。

 本稿では,突発性難聴に対するパスに関して,主に医療経済的側面から考察したい3)

鏡下咡語

副鼻腔炎・余聞

著者: 夜陣紘治

ページ範囲:P.226 - P.227

I.はじめに

 副鼻腔炎が人々の意識にのぼるようになったのはいつの頃であろうか。古代,悪臭を発する息・呼気はなんでもオツェーナといわれていた。その後,Celsus,Galenの時代(紀元1,2世紀頃)になって,このオツェーナは主に腫瘍や潰瘍に由来する鼻からの悪臭に限局されたようである。当時も副鼻腔炎はあったはずではあるが,副鼻腔自体認識されていない状況ではおそらく意識外であったであろう。

 史上,副鼻腔が現代と同じように認識されるのは,上顎洞の発見者,N. Highmoreが1651年に刊行した“Corporis Humani Disquisitio Anatomica”に初めて上顎洞を記載したことに始まる。その図には,前頭洞や篩骨洞も明瞭に示されている。したがって,副鼻腔炎は17世紀以降の概念ということになる。

 彼はまた,歯性上顎洞炎と考えられる疾患に罹患した婦人の例も紹介している。長年,膿汁排出があり,ほとんどすべての歯が脆くなって抜歯したにもかかわらず痛みが消えず,犬歯の抜歯によりやっとそれが消失したものである。ところが,そこから大量の膿汁排出がはじまり,その原因を突き止めるために鉄筆を挿入すると2インチも入り,脳に達するのではないかと大変心配だったと述べている1)

 ドイツのルードウィッヒ王(XIV世)は,1685年,咀嚼時痛のために左上顎の全抜歯術を受けた後,瘻孔形成のための飲水やうがいのたびに,鼻から噴水のごとく液が噴出したそうである。1707年,J. Drakeは,オツェーナの悪臭の原因は上顎洞の化膿症によるもので,抜歯後,歯根を介して上顎洞を開放するとそれが解消すると発表した。1743年,L. Lamorierは,上顎洞化膿症で抜歯後に瘻孔が生じないような症例には,口腔前庭経由での上顎洞開放を推奨している。論文としてはあまり多く渉猟できないが,このようなエピソードは沢山あったのであろう。17世紀以降,原因のいかんにかかわらず,抜歯や抜歯後の瘻孔形成の治療に関する上顎洞へのアプローチがさかんになり,これが上顎洞,ひいては副鼻腔に対する関心を高めた一因と思われる。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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