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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科78巻9号

2006年08月発行

雑誌目次

特集 耳鼻咽喉科疾患と高齢者(65歳以上)への対応 1.症候

1)めまい

著者: 肥塚泉

ページ範囲:P.637 - P.642

Ⅰ.高齢者のめまい

 体平衡の維持には平衡覚のみならず視覚情報,体性感覚情報深部知覚が積極的に用いられている(図1)1)。各感覚器からの情報は,neural integratorと呼ばれる一種の中枢積分器(脳幹や小脳などで構成される)で統合処理され,入力に対して適切な出力が計算される。この出力はいわゆる抗重力筋といわれる筋群,外眼筋などの効果器に送られ,立ち直り,眼球運動などを引き起こして体平衡の維持を行っている。

 加齢に伴って,これら感覚器のみならず,neural integratorを構成する脳幹や小脳などにも加齢変化が生じるため,高齢者のめまいの病態は非高齢者の場合よりもより複雑になることがある2)。75歳以上の30%以上が体平衡の異常を訴えているとする報告2)もあり今後,高齢者のめまいに対する理解が日常診療のうえでますます重要になると思われる。

2)難聴・耳鳴

著者: 西村忠己 ,   細井裕司

ページ範囲:P.643 - P.647

Ⅰ.はじめに

 日本では世界で類をみない速度で高齢化社会が進んでおり,高齢者医療に対する対策が急務である。われわれ耳鼻咽喉科領域での高齢者の疾患を考えると,聴覚機能の障害はその代表的疾患の一つである。聴覚機能は加齢により徐々に衰えていき,程度に差はあるものの誰もが難聴を経験する。そのため,それらすべてを対象と考えると潜在的には膨大な患者が存在することになる。

 現時点では難聴の自覚があっても大部分は年齢による難聴と自己判断し,そのまま放置していることや直接補聴器販売店に行き補聴器を購入していることが多い。しかしながら,それらの難聴の原因は必ずしも老人性難聴からくるものばかりではない。他の疾患が混在していることもあり,疾患によっては適切な治療を行うことで難聴が改善することもある。

 このためわれわれ耳鼻咽喉科医は高齢者の耳鼻咽喉科への受診を啓蒙するとともに,高齢者の難聴に対して老人性難聴と切り捨てるのではなく,適切な診察とていねいな説明を行っていく必要がある。

 さらに補聴器の適用や効果をよく理解し,補聴器を必要とする難聴者に対しては専門的なアドバイスを行い高齢者医療に積極的にかかわっていくことが重要である。

3)嚥下障害

著者: 鮫島靖浩

ページ範囲:P.649 - P.654

Ⅰ.はじめに

 嚥下障害は栄養摂取の障害であり生命維持のうえで重要であるばかりか,誤嚥という問題のため肺炎による生命危機を引き起こす。さらに,摂食という楽しみがなくなりQOLのうえで大きな損失となる。この障害は基本的には若年者も高齢者も変わりがないが,高齢者には老化に伴うさまざまな問題がある。今後,高齢者人口はますます増加することが予想されることからわれわれ耳鼻咽喉科医の役割は重要になってくる。本稿では高齢者の嚥下障害の原因と問題点について検討し,その対応策について論じる。

4)音声・言語

著者: 鈴木輝久 ,   多田靖宏 ,   大森孝一

ページ範囲:P.655 - P.659

Ⅰ.はじめに

 加齢に伴う嗄声は,いわゆる「しわがれ声」といわれ,一般に話し声を聞けばある程度高齢者かどうかを推測できる。それには声の変化とともに話し方の変化も影響していると思われる。高齢者の音声・言語障害は,生理的・解剖学的変化によるもの,器質的変化によるもの,両者が密接に関与するものなどがある。本稿では加齢に伴う発声・構音器官の生理的,解剖学的変化と高齢者で音声・言語障害をきたしやすい疾患について解説する。

5)高齢者にみられる鼻水

著者: 市村恵一

ページ範囲:P.661 - P.666

Ⅰ.はじめに

 俗にいう「鼻水」とは「鼻汁」を指すこともあり,また鼻汁の性質が正常と異なったり,多量に存在して外鼻孔や後鼻孔から流れ出たり,口から吐き出す状態である「鼻漏」を指すこともある。ここでは主に老人にみられる鼻漏について取り上げる。

6)舌痛

著者: 五十嵐文雄

ページ範囲:P.667 - P.670

Ⅰ.はじめに

 舌痛を訴え受診する患者は多い。その原因も多彩で,局所所見より容易に診断がつき,治療しやすい疾患がある一方で,診断は容易であるが有効な治療法がない例や,局所所見,検査所見に異常がないにもかかわらず痛みが持続し,対応に苦慮する場合も少なくない。

 本稿では高齢者に多くみられる舌痛をきたす疾患について解説する。

7)味覚障害

著者: 阪上雅史

ページ範囲:P.671 - P.677

Ⅰ.はじめに

 味覚・嗅覚の基礎研究は1991年にBuck & Axel1)が嗅覚レセプターの遺伝子を明らかにして以来,分子生物学の進歩とともに飛躍的な発展を遂げた。一方,味覚・味覚の臨床は,視覚・聴覚・平衡覚などの臨床に比べて遅れている感はいなめない。その理由として,生死に直接関係がないこと,感覚の疲労現象がほかの感覚より起こりやすいこと,症状の発現や進行が一般に緩徐で自覚されにくいこと,他覚的検査が困難なことなどが挙げられる。

 しかし,活動性の低下を余儀なくされている高齢者の味覚障害を考える場合,味覚が十分に生かされた生活は栄養摂取面のみならず,生活の幅を広げる意味でも重要となる。さらに,近年のQOLに対する要求に加え,わが国における高齢化社会のはじまりと相まって,高齢者の味覚障害に対する治療機会は増加している。

2.全身管理

1)頭頸部癌化学療法

著者: 甲能直幸

ページ範囲:P.678 - P.682

Ⅰ.はじめに

 頭頸部癌に対する化学療法の目的は,究極的には生存期間の延長であるが,これに加えて頭頸部癌の特性として喉頭などの臓器機能温存,また嚥下障害,疼痛などを軽減することによるQOLの改善が挙げられる。一方,65歳以上の高齢人口は2004年には約20%であり2015年は26%になると予想されている。また,年齢が進むにつれてさまざまな全身合併症も多くなる。合併症が多ければ沢山の薬剤を服用している可能性が高く,病悩期間が長ければ長期服用されている。薬剤の相互作用を防止するためには詳細な病歴の確認,薬剤のチェックが必要となる。特に他院,他科の処方確認,漢方薬・サプリメントなどにも注意する。

 また,頭頸部癌は65歳以上の患者が多い。すなわち高齢化社会が進むにつれてこれからますます増加することが予想される頭頸部癌において,いかに全身状態をコントロールしながら上手く癌化学療法を施行するかは治療成績を向上させるうえでも重要な課題である。

 本稿では抗癌剤による有害事象の管理を,有害事象が起こらないようにする管理と,起こったときの管理について分けて述べる。

2)放射線治療

著者: 伊丹純

ページ範囲:P.683 - P.689

Ⅰ.はじめに

 頭頸部悪性腫瘍は,発声・嚥下・咀嚼・呼吸・審美にかかわる部位に発生するため外科的治療ではそれらの機能が犠牲になることも多い。それに対して放射線治療は形態機能温存的な治療であり,頭頸部悪性腫瘍の治療においては,根治的放射線治療とともに手術と組み合わせた術前・術後照射なども施行され,非常に大きな役割を果たしている。しかし,頭頸部放射線治療も特有の有害事象をきたし,その発生は患者のQOLを低下させ,重篤な場合には機能喪失や致死的になることさえある。

 頭頸部悪性腫瘍は元来高齢者に多くみられる疾患であり,放射線治療の抗腫瘍効果自体に高齢者特有の傾向がみられるわけではない。しかし,多くの臨床試験に登録される高齢者の割合はその疾患全体に占める高齢者の割合より少なく1),臨床試験の結果がそのまま高齢者の診療に適応できないことは往々にして経験されるところである。高齢者では糖尿病や循環器疾患などの合併症の頻度が高く,それらが治療法の選択や予後を大きく左右する2)。さらに,放射線治療の有害事象の発生は高齢者ではより著明なADLの低下をきたし,治療の中断や治療の長期化により局所制御に悪影響を及ぼす。そのため高齢者では特に有害事象の発生を最少にするような細心の放射線治療が要求される。

3)耳鼻咽頭科手術における高齢者への周術期管理―合併症の予防のために

著者: 西村欣也

ページ範囲:P.691 - P.696

Ⅰ.はじめに

 今日,手術医学の進歩により高齢者への手術適応が急速に広がり,85歳以上の超高齢者に対しても心臓手術をはじめ,あらゆる疾患に対する手術が行われるようになった。手術に際して,老化による臓器予備力の低下,疾患に対する脆弱性,代謝機能の低下を考慮したとしても,ひとり一人の個体差も大きいことから周術期管理においては,それぞれの患者に適した治療計画が要求される。そのうえで高齢者の周術期管理では全身状態を把握し,危険因子を改善しつつ合併症の予防に努めなくてはならない。

 最近の平均寿命の増加や出生率の減少により,高齢者の数とその割合は年々増加している。当然のことながら高齢者への手術件数も増えている。高齢者の周術期管理を行ううえで,麻酔をはじめ外科技術の進歩のみならず,手術医学に関する情報も安全管理に大きく貢献していると思われる。ここでは高齢者の生理学的変化を考察しつつ,今までに議論された報告をもとに,高齢者患者に関係する術中合併症を取り上げ,その対策について考察してみたい。

目でみる耳鼻咽喉科

咽喉頭帯状疱疹ウイルス感染症の1例

著者: 村下秀和 ,   伊東善哉

ページ範囲:P.622 - P.623

 一般に水痘帯状疱疹ウイルスは,初感染で水痘を発症させた後,さまざまな神経節に潜伏感染する。その後,加齢や免疫低下,ストレスなどを誘因として再活性化し病変を形成する。今回われわれは,軟口蓋・口蓋扁桃から喉頭に至る広範囲な病変を認めた水痘帯状疱疹ウイルス感染症の1例を経験したので報告する。

Current Article

耳鼻咽喉科と気道・食道異物

著者: 平林秀樹

ページ範囲:P.625 - P.635

Ⅰ はじめに

 わが国の異物による家庭での窒息死の状況を『厚生の指標』から抜粋すると,図1のようになる。米国でも同様に,年間約500名の子ども達が異物で窒息死している1)。高齢者,乳幼児が多いのは周知のことであるが,今後の高齢化社会,乳幼児へのさらなる安全対策の点からも異物症の取り扱いは重要である。さらに,種々の疾病が解明されようとも,異物症がなくなることはなく,気道・食道異物症の診断・治療は耳鼻咽喉科のとして最も重要な部門を占める。

書評

形態耳科学 Morphology in Otology

著者: 曽田豊二

ページ範囲:P.636 - P.636

「形態耳科学」序文冒頭に「耳という器官の形態的な美しさ,神秘さに惹かれ私は耳科学に興味を持つようになった」と著者はその思いを述べている。この研究の契機となった恩師の切替一郎先生,Schuknecht先生との出会いやそこから生まれた多彩な学問的な成果をわかりやすくていねいに示した本書は,またこの国のこの分野の研究の流れも自然に理解できるように仕組まれており読むと楽しみが起こる。

 本書は「耳についての概説」,「外耳」,「中耳」,「内耳」そして「内耳疾患」など章をたてて構成されている。そしてそのおのおのの章のなかで著者は新たな視点からの研究課題をそれぞれ明示して自前の組織標本写真と明快な論旨でこれらをまとめているので,この点からみれば本書は著者の研究史といえる。そしてまた新しい型の耳科学の教科書ともいえよう。また載せられている組織写真はいずれも美しい。このことは「研究は臨床との関連において行うこと。形態学ではとに角綺麗でなければならない」というSchuknecht教授の持論と著者の関係する研究室の力強さを知らされる思いがする。そして著者はつねにこれら研究の成果を“この40年間一耳鼻咽喉科医師が臨床の傍ら”で行ってきたものという姿勢を貫いていることが,また本書を読み応えあるものにしている。もちろんこの美しい写真の多くは著者の手がけた研究の過程で収集されたものであり,そしてその解説も本文もその間に生まれた透徹した考えが十分示されているうえに,人々との交流や折々の情況も加わり興味ぶかく読みやすい。

シリーズ DPCに対応したクリニカルパスの実際

⑥伝染性単核球症のクリニカルパス

著者: 桜井一生

ページ範囲:P.701 - P.707

Ⅰ はじめに

 クリニカルパス(以下,パスと略す)は,「医療の質の向上」を目的とした「医療の介入内容を計画化,書式化し,医療の評価と改善を行うためのシステム」であり,すべての疾患について適応することが可能である1)といわれている。現在,多くの医療機関でパスが導入されてきているが,すべての疾患に対して導入することは現実的には難しく,かつ非効率的であるとの意見2)や疾患によっては診療のすべてをパス化するには大きなバリアンスが生じやすく困難でもあるとの意見もあり3),一般的には経過が比較的安定している疾患を対象とすることが多いのが現状である。

 耳鼻咽喉科領域では,耳科手術,鼻科手術,喉頭微細手術,口蓋扁桃摘出術などがよい適応といわれている4)。急性扁桃炎や扁桃周囲膿瘍などの感染症では,重症度や外科的処置の要否,合併症の有無などによりその経過にばらつきが生じやすくパスの導入が遅れているのが現状と思われる。

 伝染性単核球症は,EBウイルス(Epstein-Barr virus)の初感染による全身感染症であり,発熱,咽頭痛,頸部リンパ節腫脹を3主徴とする疾患である。

 しかし,そのほかに肝機能障害や皮膚発疹などの症状がみられることもあり,その経過は必ずしも一定しないため,パスの作成,運用が難しい疾患の1つと思われる。当科では,伝染性単核球症に対するパスを作成し運用をはじめたのでここに紹介する。

⑥伝染性単核球症のクリニカルパス

著者: 田口享秀 ,   佃守

ページ範囲:P.708 - P.712

Ⅰ はじめに

 近年の医療環境の流れとして,医療の標準化やevidence based medicineに代表される医療の質的改善が求められている。さらに医療資源の効率利用や在院日数の短縮化といった医療経済の見直し,電子カルテ化といった情報化,医療安全管理への関心の高まりなどが挙げられる。大学病院などの多病床をもつ病院では多くの職員が働いており,チーム医療や治療の明文化が必要であり,新人・研修医をはじめとした職員教育の重要性が増してきている。また,特定機能病院では包括評価が導入され,診断群別での対応が必要となってきている。このような医療環境の流れは,患者の医療への関心の高まりからきているものもあり,患者中心の医療への配慮が大切である。

 このような多くの医療環境の変化に対応できるツールの1つとして,クリニカルパスが注目され,現在多くの医療施設で導入されつつある。当科においても以前よりクリニカルパスの導入を行っており1,2),その現状について報告する。

鏡下咡語

匙加減―EBMとの不思議な関係

著者: 渡辺勈

ページ範囲:P.697 - P.699

I.はじめに(エビデンスについて)

 最近,エビデンスとか,ガイドラインとか,EMB(evidence-based medicine)とかいう言葉が,文献や医療現場に浸透している。

 そこで老生も,まだ少しでも臨床や教育に関係している限り,無関心でいることは許されまいと考えて勉強をはじめた次第である。

 すでに,日本耳鼻咽喉科学会においても,会報の専門講座において,耳鼻咽喉科・頭頸部外科診療とエビデンス1)にはじまる解説が連載され,ほかの専門誌2)や関連学会においても,しばしば解説や討論の場が設けられている。

 また日本医師会雑誌でも関連する特集が繰返し組まれている3)

 これらを読んでみると,EBMの導入は,診療レベルの向上が期待されるとともに,これに伴う診療システムの合理化などにより,医療費の節約効果もみられるとのこと。そして,このようなことが可能となったのは,偏りの少ない多くの医療情報が内外から入手できるようになったことなどは理解できたが,現実に診療対象となる症例にこれを直ちに適用するとなると,医師としての経験に基づく裁量権,あるいは患者の自己選択権を奪うことはないか,そしてさらに難しいのは,根拠に基づくガイドライン(evidence-based guideline)といっても,確率的にほかより優れているけれども,100%有効なわけではないし,もし効果が出なかったり,不十分なときには,その理由や次の対策については何も指示されるわけではないことは理解しにくい。

 この道の専門家といわれる福井次矢氏4)も,「個々の患者さんへの適応は微妙に異なってくるのが当然で,その“匙加減”こそ,日々患者さんに接している医師の真骨頂といえるでしょう」と述べている。

 このほかにも,医療事故に関連したときや,患者のQOLについての訴えの問題も論議の対象となることがある由である。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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