icon fsr

雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科79巻11号

2007年10月発行

雑誌目次

特集 地域医療との共生―術後処置の依頼と紹介

1.鼓室形成術

著者: 土井勝美

ページ範囲:P.811 - P.824

Ⅰ.地域医療と大学病院

1.大学病院診療科への紹介率

 大阪大学医学部附属病院耳鼻咽喉科における平成17(2005)年度(図1-a)・平成18(2006)年度(図1-b)の初診患者数とそのうちの紹介患者数を図1に示した。年度および月により多少の変動はあるものの,おおむね毎月200名前後の初診患者が耳鼻咽喉科を受診している。平成17年度の年間初診患者総数は2,510名,そのうちの紹介患者は1,426名,平成18年度の年間初診患者総数は2,246名,そのうちの紹介患者数は1,468名である。この2年間は,初診患者のうちの医療法上の紹介率は60~70%,診療報酬上の紹介率は50~60%の範囲で推移している(図1-a,b)。

 これらの紹介患者の約30%は,紹介元医療機関(病院および診療所)より『保健医療福祉ネットワーク部』へ紹介・予約申し込みの手続きを経て初診受診した症例である。同ネットワーク部への紹介・予約の申し込み手順(図2-a)と,紹介・予約申込書(図2-b)を図2に示す。保健医療福祉ネットワーク部を経由する患者紹介のシステムは,担当医が実際に患者を診察する前に,紹介医がどのような症状の患者にどのような疾患を疑い,検査・診断・治療などのうちの何を希望して大学病院へ紹介したのか知ることを可能にするもので,大学病院の治療担当医と紹介医とのコミュニケーションを早期より確立するうえできわめて有効なシステムである。同ネットワークを経由して当院耳鼻咽喉科を受診する患者数は年々増加の傾向を示しており,平成17年度は405名,平成18年度は560名に達している(図3-a)。

2.副鼻腔鼻内手術―その登場の歴史と治療原理を踏まえて

著者: 松根彰志

ページ範囲:P.825 - P.828

Ⅰ.はじめに

 わが国の慢性副鼻腔炎に対する外科的治療の主流は,20世紀を通じてCaldwell-Luc法や和辻-Denker法などのいわゆる『根治手術』であったが,1990年代を通じて,大学病院も含めて地域の主だった施設で内視鏡下鼻内副鼻腔手術(endoscopic sinus surgery:ESS)に変わっていった。この時期は,慢性副鼻腔炎に対するマクロライドの少量長期投与が広く普及していった10年でもあり,慢性副鼻腔炎の治療にとって外科的治療と保存的治療の『新しい大黒柱』が2本登場した時期であった。

 当科において,内視鏡手術が根治手術にとってかわっていく様子を示した資料が1997年の当科の教室誌(現,同門会誌)に残っている(図1)。それによると,1994(平成6)年には全体(年間総数71例中)の54%であったESSが,1995(平成7)年の(年間総数70例中)53%を経て,1996(平成8)年には(年間総数90例中)79%となり,その後はほぼ全例ESSとなり『ESS化』は完了している。当科が全国的に特に早い時期にESSを導入したわけではなく,ほぼ標準的な時期であると考えている。ESSの定着を1997年頃と考えると,やっと10年が経過した。その間,ESSは慢性副鼻腔炎の外科的治療として有効性が広く認められ,わが国や欧米では標準的な治療法として定着している。さらに,ESSは当初大学病院などの大規模病院で行われ始めたが,今やベッド数19床以下の有床診療所でも,十分な修練を積んだ耳鼻咽喉科専門医であれば,安全でかつ効果が十分期待しうる手術となっている。さらに進んで,適応を十分検討のうえ,day surgeryやoffice surgeryとして,日帰りや短期入院でも可能な耳鼻咽喉科手術の主要なものの1つともなっている。

 こうした近年の動向を考えると,本稿のテーマである『地域医療との共生―術後処置の依頼と紹介』に対する回答として,『手術は大規模病院で,術後の処置はすべて地域の耳鼻咽喉科開業医へ』というのは必ずしも正しくない。つまり,鼻内副鼻腔手術の分野における『地域医療との共生―術後処置の依頼と紹介』を考えるとき,重要なことは医療機関の規模の大小による役割分担よりも,鼻内内視鏡手術に対する『認識の共有』とそれに基づく『術後処置の依頼と紹介』である。そこで,本稿では,良好な『術後処置の依頼と紹介』関係を築くために不可欠な鼻内内視鏡手術に対する『認識の共有』について以下の3つの観点から述べることとする。

 Ⅱ.慢性副鼻腔炎の病態とESSのコンセプト

 Ⅲ.ESSによる副鼻腔手術の適応拡大

 Ⅳ.副鼻腔炎病態の多様化と難治例の問題

3.頭頸部腫瘍

著者: 藤井正人

ページ範囲:P.830 - P.836

Ⅰ.はじめに

 頭頸部の手術は良性腫瘍に対するものから悪性腫瘍の手術で再建手術も含めたものまでさまざまである。良性腫瘍に対する単純な摘出術の場合は術後に数回,外来で経過を観察して終診となる場合も多い。しかし,悪性,良性を問わず術後に再発の可能性がある場合や術後に創の管理が必要な場合では退院後もしばらく外来通院が必要である。そのような場合,自院へ通院することが多いが患者の希望や地理的に通院が困難な場合などで他院に術後処置の依頼をする場合がある。そのようなときに,どのようなことに気をつけて依頼を行うか,患者の状態や創の状態の変化を予測して依頼や紹介を行うかが重要である。

 一方,悪性腫瘍の場合は,術後の変化や再発の有無などに関して厳重に経過観察することが必要である。その場合,地理的な要因や患者の希望などによりかかりつけの医院や通院に好都合の基幹病院へ治療後の経過観察や追加治療などを依頼する場合がある。また,頭頸部癌治療においては癌治療専門病院に手術が集中する傾向があり,そのような病院は外来診察より入院患者の手術に多くの時間を割いており,術後の処置や経過観察に関しては地域の病院へ紹介して経過観察を依頼することが日常的に行われている。このような場合はさまざまな問題が発生する可能性があり,依頼や紹介に当たっては細心の注意を要する。頭頸部癌患者で特に進行癌で予後不良が予測される場合など,本来,患者の状態を考えると手術を施行した施設で引き続きできるだけ長期に経過観察を行うべきであり,安易に依頼や紹介を行うべきではない。しかし,癌専門病院の機能的観点や患者の希望や患者の社会環境から他院に治療後の経過観察を依頼せざるをえない場合もある。

 今回,頭頸部腫瘍の治療後処置,特に術後の場合について依頼と紹介を行う場合にどのような点に注意して行うべきか,また紹介状にはどのような内容を記載すべきかに関して参考となる事項を述べるとともに,悪性腫瘍の場合は治療後の処置や管理に関してどのような点に気をつけて依頼して紹介するべきかを検討する。

4.気管切開 1)成人

著者: 横山秀二 ,   鹿野真人 ,   大森孝一

ページ範囲:P.837 - P.844

Ⅰ.はじめに

 一般に,気管切開の適応となるのは,①2週間以上の長期挿管が必要,②頻回な気管内吸引が必要(嚥下性肺炎など),③上気道(咽頭・喉頭)の狭窄や閉塞,④咽頭・喉頭の術後気道管理が必要な場合などである(表1)。また,気管切開の対象としては,頭部外傷や脳血管障害,神経筋疾患,高位頸髄損傷により人工呼吸器管理となった患者や重症の肺疾患や意識障害により喀痰増加に伴う頻回の気管内吸引が必要となる患者である。このうち,全身状態や意識レベルの改善に伴い,短期間で気管切開孔が閉鎖可能となったり,一方で長期間にわたり気管切開孔を要する患者もみられる。近年の医療環境の変遷に伴い,長期入院患者のうち,療養型病院や在宅医療へ移行する症例が増加しており,専門医や地域主治医,看護師,医療ソーシャルワーカー,言語聴覚士,理学療法士,作業療法士など,医療者間および患者・家族を交えたスムーズな情報交換を行うために,病診連携を軸とした包括的な気道管理に対する支援体制の整備が必要である(図1)。

 本稿では,地域医療との連携の観点から,気管切開の適応,術後合併症,および療養型病院や在宅医療におけるカニューレ管理について,成人例を中心に述べる。

4.気管切開 2)小児―小児気管切開後の術後処置と地域医療との連携

著者: 守本倫子

ページ範囲:P.845 - P.850

Ⅰ.はじめに

 周産期の医療が進歩し,極小未熟児で出生した児や合併症を複数有している児もかなりの割合で救命されるようになった。しかし,反対に長期挿管が必要となり,気管切開が必要となる例や人工呼吸器から離脱することができず,気管切開して人工呼吸器を装用することでようやく病院を退院することができる例も少なくない。しかし,気管切開術を行ってから,在宅に移行していくまでの準備過程は家族と医療者にとって非常にデリケートで重要な過程である。そこで,当院における気管切開後の在宅指導,地域関係者とのコミュニケーションについて述べたい。

目でみる耳鼻咽喉科

耳性後頭蓋窩硬膜外膿瘍症例

著者: 高山雅裕 ,   角南貴司子 ,   中村訓子 ,   恒川宣子 ,   山根英雄

ページ範囲:P.798 - P.800

 耳性頭蓋内合併症は不適切な治療や多剤耐性菌の出現により致命的な結果になることがあり,その適切な早期診断に画像診断の果たす役割は大きい1)。最近,当科で経験した後頭蓋窩硬膜外膿瘍症例について報告する。

Current Article

頭頸部癌に対する超選択的動注化学放射線療法の現況―頸部リンパ節転移への対応をいかに行うか

著者: 秋定健

ページ範囲:P.801 - P.810

Ⅰ はじめに

 頭頸部癌の治療において超選択的動注化学放射線療法(同時併用しているので最近はこのように呼称している)(以下,動注化学療法と略す)は標準的な治療とはいえないし,われわれが考えているような必要性・重要性はまだ十分には認識されていないと思われる。しかしながら頭頸部癌学会(旧頭頸部腫瘍学会)における演題で,単純にタイトルに動注という名称が入った発表を検索すると,第19回頭頸部腫瘍学会(1995年)では一般演題351題中5題であった。その後1996年(3題/334題),1997年(5題/334題),1998年(6題/261題),1999年(8題/356題),2000年(7題/347題)とほとんど変化のない状態であったが,2003年の第27回頭頸部癌学会で“頭頸部癌における急速動注化学療法”として初めてシンポジウム(6題)として取り上げられ,さらにミニシンポジウムを含めた一般演題359題中に動注関連演題が11題あり(計17題),以後2004年(24題/390題),2005年(24題/359題),2006年(25題/401題)と増加し,本年開催された第31回頭頸部癌学会においては一般演題55群中4群(30題/403題)を占めていた。当然のことながら投稿論文も急激に増加している。わが国では多施設共同研究が行われがたく,欧米で行われるような大規模なrandomized trialは困難といわざるをえないが,われわれとしてはこれらの学会発表や原著の積み重ねが非常に重要だと考えている。

 川崎医科大学耳鼻咽喉科では頭頸部癌の治療において,これから述べる過去の治療成績をかんがみ,まず治療成績の向上を目ざして1992年から超選択的動注化学療法を開始した。最近では治癒率の向上および生存率の向上とともに,形態および構音や咀嚼・嚥下などの機能を温存して社会復帰を目ざしたQOLの向上がさらに強く求められるなか,本療法をさらに推進していくつもりである。本編では当科における本療法の歴史および現況に触れるとともに,動注化学療法を施行しても頸部転移巣が制御されずに不幸な結果を招いた過去を振り返りながら,現在行っている頸部リンパ節転移巣に対する頸部郭清術の施行基準と結果を中心に述べてみる。

原著

G-CSF産生上顎洞癌の1例

著者: 正木智之 ,   白崎英明 ,   平篤史 ,   氷見徹夫

ページ範囲:P.851 - P.854

Ⅰ.はじめに

 悪性腫瘍において明らかな感染症や白血病の所見がないが,白血球が上昇する症例を認めることがある。その一因は腫瘍細胞が産生するgranulocyte-colony stimulating factor(以下,G-CSFと略す)と考えられている1)

 国内では,1977年にAsanoら2)が肺癌のCSF産生腫瘍を報告して以来,肺癌や消化器癌で多数のG-CSF産生腫瘍が報告されているが,頭頸部癌の領域での症例報告は今回渉猟しえたかぎりでは自験例を含めて39例3~20)あり,上顎洞癌の症例は自験例を含めて10例5~11)しかなかった。今回,きわめて稀なG-CSF産生上顎洞癌を経験したので報告する。

頰部に発生した粘表皮癌の1症例

著者: 篠美紀 ,   大氣誠道 ,   大池信之 ,   洲崎春海

ページ範囲:P.861 - P.865

Ⅰ.はじめに

 副耳下腺は主耳下腺とは離れて存在する異所性唾液腺組織である。副耳下腺自体の存在は稀なものではないとされているが,そこから発生する腫瘍は比較的稀である1~4)。今回われわれは,頰部に発生した粘表皮癌の1例を経験し,手術所見から副耳下腺由来が最も疑われたので,若干の文献的考察を加えて報告する。

シリーズ DPCに対応したクリニカルパスの実際

⑳大唾液腺良性腫瘍摘出術

著者: 室野重之 ,   近藤悟 ,   脇坂尚宏 ,   吉崎智一 ,   古川仭

ページ範囲:P.867 - P.872

Ⅰ はじめに

 すでに本シリーズでもたびたび記されてきたが,わが国では,2003年より特定機能病院の入院診療においてDPC(diagnosis procedure combination)による包括医療が導入された。従来の出来高払いにかわり,疾患別に診療報酬が固定されているため,平均在院日数を短縮し,医療の効率化が求められるようになってきた。クリニカルパス(以下,パスと略す)は,平均的な経過をたどる疾患に対するチーム医療のための,いわば計画表である。パスに従い入院から退院までの治療手順を標準化することにより,医療の質やサービスを低下させることなく,医療経済効果を向上させることが期待される。また,漏れのない安全性を重視したチーム医療が可能になること,若手医療従事者の教育効果などの利点も期待される1)。今回,当科で使用している大唾液腺良性腫瘍摘出術のパスについて,有用性と問題点の検討を行った。

⑳大唾液腺良性腫瘍摘出術

著者: 吉原俊雄

ページ範囲:P.873 - P.881

Ⅰ はじめに

 すでに多くの施設とさまざまな疾患に関してクリニカルパス(以下,パスと略す)が導入されている。本来のパスの目的は,

 ①良質で標準的な医療の提供

 ②インフォームド・コンセントの充実

 ③チーム医療の連携強化

 ④業務の効率化とリスクマネージメント

 ⑤患者の医療への参加

 ⑥在院日数の短縮と収支の改善

 ⑦地域および医療機関連携の確立

などが,挙げられる。当院においても医療記録管理部のクリニカルパス推進室が主体となり,全科においてパスの作成と運用が継続中であるが,まだ完成されたものとはいえない。耳鼻咽喉科においても疾患によってはバリアンスの少ないものはパス作成が比較的容易だが,逆にバリアンスの大きい頭頸部癌手術などでは工夫・改善する点も多い。実際に頭頸部腫瘍の治療に際してパスの利用により在院日数の短縮とコスト削減を得たとする報告もある1)。今回は大唾液腺良性腫瘍摘出術のうち特に耳下腺腫瘍を中心に述べたい。

鏡下咡語

医療崩壊の時代

著者: 宮田英雄

ページ範囲:P.858 - P.859

Ⅰ.はじめに

 1999(平成11)年3月,63歳で大学を定年退官してから8年余が経つが,今でも外来診療や手術をしている。その場があることと何とか健康でいることを幸せに思っている。

 現在,民間病院で臨床をやっていて,気づいたこと,思うことを記してみたい。

--------------------

あとがき

著者: 八木聰明

ページ範囲:P.886 - P.886

 数十年前には,国際学会で外国に行くことは言葉や経済的なことなどから一大事業でした。しかし,最近はそれらの環境が変化したことも手伝って,外国で開催される国際学会に以前より多くの日本人が出席するようになりました。国際交流や諸外国の状況をみるには大変に良い機会であり,おおいに推奨されるところです。

 外国の学会に参加するのは当然学術的な意味が第一義ですが,同時にその国や都市を見,体験することも大切なことです。休憩時間などに学会場を出て,自分の足で街中を歩いてみたりするのも良い経験になります。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

雑誌購入ページに移動

バックナンバー

95巻13号(2023年12月発行)

特集 めざせ! 一歩進んだ周術期管理

95巻12号(2023年11月発行)

特集 嚥下障害の手術を極める! プロに学ぶコツとトラブルシューティング〔特別付録Web動画〕

95巻11号(2023年10月発行)

特集 必見! エキスパートの頸部郭清術〔特別付録Web動画〕

95巻10号(2023年9月発行)

特集 達人にきく! 厄介なめまいへの対応法

95巻9号(2023年8月発行)

特集 小児の耳鼻咽喉・頭頸部手術—保護者への説明のコツから術中・術後の注意点まで〔特別付録Web動画〕

95巻8号(2023年7月発行)

特集 真菌症—知っておきたい診療のポイント

95巻7号(2023年6月発行)

特集 最新版 見てわかる! 喉頭・咽頭に対する経口手術〔特別付録Web動画〕

95巻6号(2023年5月発行)

特集 神経の扱い方をマスターする—術中の確実な温存と再建

95巻5号(2023年4月発行)

増刊号 豊富な処方例でポイント解説! 耳鼻咽喉科・頭頸部外科処方マニュアル

95巻4号(2023年4月発行)

特集 睡眠時無呼吸症候群の診療エッセンシャル

95巻3号(2023年3月発行)

特集 内視鏡所見カラーアトラス—見極めポイントはここだ!

95巻2号(2023年2月発行)

特集 アレルギー疾患を広く深く診る

95巻1号(2023年1月発行)

特集 どこまで読める? MRI典型所見アトラス

94巻13号(2022年12月発行)

特集 見逃すな!緊急手術症例—いつ・どのように手術適応を見極めるか

94巻12号(2022年11月発行)

特集 この1冊でわかる遺伝学的検査—基礎知識と臨床応用

94巻11号(2022年10月発行)

特集 ここが変わった! 頭頸部癌診療ガイドライン2022

94巻10号(2022年9月発行)

特集 真珠腫まるわかり! あなたの疑問にお答えします

94巻9号(2022年8月発行)

特集 帰しちゃいけない! 外来診療のピットフォール

94巻8号(2022年7月発行)

特集 ウイルス感染症に強くなる!—予防・診断・治療のポイント

94巻7号(2022年6月発行)

特集 この1冊ですべてがわかる 頭頸部がんの支持療法と緩和ケア

94巻6号(2022年5月発行)

特集 外来診療のテクニック—匠に学ぶプロのコツ

94巻5号(2022年4月発行)

増刊号 結果の読み方がよくわかる! 耳鼻咽喉科検査ガイド

94巻4号(2022年4月発行)

特集 CT典型所見アトラス—まずはここを診る!

94巻3号(2022年3月発行)

特集 中耳・側頭骨手術のスキルアップ—耳科手術指導医をめざして!〔特別付録Web動画〕

94巻2号(2022年2月発行)

特集 鼻副鼻腔・頭蓋底手術のスキルアップ—鼻科手術指導医をめざして!〔特別付録Web動画〕

94巻1号(2022年1月発行)

特集 新たに薬事承認・保険収載された薬剤・医療資材・治療法ガイド

icon up
あなたは医療従事者ですか?