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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科81巻6号

2009年05月発行

雑誌目次

特集 リスクマネジメント

1.リスクマネジメント総論―ヘルスケアリスクマネジメントの整理,そして,さらなる医療安全に向けての検討

著者: 鮎澤純子

ページ範囲:P.341 - P.355

Ⅰ.はじめに

 本特集のタイトルは『リスクマネジメント』である。では『リスクマネジメント』としてここで論じられようとしているものは何か。

 欧米における医療現場のリスクマネジメント,すなわちヘルスケアリスクマネジメント(HRM)は,医療機関におけるさまざまなリスク,なかでも主として『patient safety』『(紛争・訴訟対応としての)claims administration』『risk financing』といった領域を対象としてきた経営管理の手法の1つである。日本の医療現場では,1990年代,特に1999年の『患者取り違え事故(横浜市立大学附属病院)』や『薬剤取り違え事故(都立広尾病院)』といった医療事故を契機に本格化した近年の事故防止・安全管理の取り組みの初期の段階で,欧米,特にアメリカの医療現場における取り組みの1つとして注目されるようになった。当時はリスクマネジメントのなかでも特に事故防止・安全管理に関連する取り組みに焦点が当てられたこともあり,『リスクマネジメントマニュアル』『リスクマネジメント委員会』『リスクマネジャー』といった用語とともに,当初は事故防止・安全管理の同義語のように使われながら日本の医療現場にも急速に浸透することとなった。

 時を経て,本来のHRMに関する理解も進みつつあるが,いまも『リスクマネジメント』を事故防止・安全管理とするものから紛争・訴訟対応とするものまでその理解はさまざまであるし,それぞれの医療機関における『リスクマネジメント』に関連する用語の使い方もさまざまである。本特集でも,おそらく各項を担当される執筆者はそれぞれの『リスクマネジメント』を整理して論じていかれることになるはずである。『総論』を担当する本稿ではまずその『リスクマネジメント』を整理し,そのうえで,いまなお重要な課題である『patient safety』,すなわち『医療安全』に焦点を当てて論じることとする。

2.診療所でのリスクマネジメント

著者: 重野浩一郎

ページ範囲:P.357 - P.363

Ⅰ.はじめに

 医療におけるリスクマネジメントは,発生する医療事故から受ける医療施設の損害を最小限にくい止めることを目的としている。しかし,わが国では医療事故を未然に防ぐために,医療の質を確保することに主眼が置かれている。医療の質は医学・医療の質,医療安全の質,医療提供サービスの質,経営の質からなり,医療安全が最も重要な位置を占めている1)

 2007年4月に改正医療法が施行され,無床診療所を含めたすべての医療機関に対する医療安全対策が条文化され,義務化された。その概要は,医療安全管理指針や院内感染対策指針の策定,医薬品業務手順書や医療機器保守点検計画の作成,医薬品および医療機器安全管理責任者の配置,職員研修の実施,記録の作成などである2)

 ここでは,当院(無床診療所)での安全管理対策の現状を具体的に紹介したい。

3.中小病院でのリスクマネジメント―手術に対する医療安全対策を中心に

著者: 谷垣裕二 ,   佃守

ページ範囲:P.365 - P.371

Ⅰ.はじめに

 リスクマネジメントとは医療の質を保持し医療事故を予防することにより,病院の損害賠償責任を軽減する手段であり医療訴訟件数の増加に伴い米国で特に発展してきた管理技術である1)

 日本においても1999年1月11日の患者取り違えという医療事故を契機に,医療安全に対する関心が高まり,リスクマネジメントが各病院で適用されるようになってきた。リスクマネジメントとは費用対効果の物差しで採否が決まり,『人間は間違いを起こす』ということを前提に,いかに解決するかと考え,保険を選択する考え方で,リスクの存在自体を肯定して,その対策を考える問題解決型のリスクマネジメントである。ただし日本においては事故防止(危険防止)を強く追求しており,費用対効果についてはほとんど議論されていない。事故防止はリスクマネジメントのプロセスの中で選択肢の1つとして位置づけられるもので,事故防止を追及するのであればその手法は安全管理である。つまり日本におけるリスクマネジメントは安全管理を主としたものとなっている。一方リスクマネジメントという表現もあり,これは日本リスクマネジメント協会が展開している管理型リスクマネジメントに由来している。『人間は間違いを起こす』からこそ間違いを起こさせないよういかに行動するかを前提として実施されている。結果としてリスクは発生するから,マネジメントを考えようということを表現しており,問題発生型のリスクマネジメントといえる2)

 日本の病院が目的としていることは,損害からの組織防衛ではなく,医療事故防止である点を考えると,日本のとるべき管理技術はリスクマネジメントということになる。

 ところで大学病院などの大病院と中小病院の大きな違いは,資源(職員)と資金面での規模の大きさであろう。ただし,お金と人員をかければ医療事故が起こらないということはなく,規模が大きいためかえって間違えを起こす可能性が大きくなる。資金・資源の少ない中小病院でも十分に工夫することで医療事故を少なくすることができ,実際に成功している病院も多数存在する。そこで中小病院におけるリスクマネジメントについて考えていきたい。

4.中小病院でのリスクマネジメント―感染防止のマネジメントについて

著者: 榎本浩幸 ,   内海愛 ,   近藤律男 ,   佃守

ページ範囲:P.373 - P.378

Ⅰ.はじめに

 医療の現場においては,診療を提供する医療機関側と診療を受ける患者・家族側が医療に常に内在する不可避なリスクについて,相互に十分に理解することが不可欠である。近年ではそのリスクを管理し,いかに患者の安全を確保するかということが『医療におけるリスクマネジメント(=医療安全管理)』の重要な課題である。

 厚生労働省の医療安全対策検討ワーキンググループは2005年5月の報告書で,医療の質と安全性の向上のために当面取り組むべき課題として,①医療機関などにおける医療の質と安全に関する管理体制の充実・強化,②医療機関における院内感染対策の充実,③医薬品の安全確保,④医療機器の安全確保,⑤医療従事者の資質向上,⑥行政処分を受けた医療従事者に対する再教育の6項目を挙げている。このうち2007年4月に施行された医療法の一部改正では①②に加えて,③④が安全管理体制の一部として病院に義務づけられた。

5.大病院でのリスクマネジメント

著者: 海渡健

ページ範囲:P.379 - P.384

Ⅰ.はじめに

 医療の高度化,医療に対する患者知識・意識の複雑化,多様化に伴い,リスクマネジメント(RM)の守備範囲は拡大し,発生した出来事の対処だけではなく,発生予防から発生時患者対応,患者説明や患者とのトラブル対応などいわゆるコンフリクトマネジネント(conflict management:CM)まで医療安全全般を推進して患者・医療従事者双方のメリットを追求するという幅広い意味をもつものになった。

 RMを考える場合,その発生のメカニズムを理解することは非常に重要である。最終的に事例が発生するまでに行われる多くの行為には,それぞれに防護壁がありそれを乗り越えない限り事例は発生しない。何らかの理由によりそこに存在する穴や隙間(危険性)が重なり先を見通せるようになることでリスクが発生する(スイスチーズ理論)。医療現場においては,われわれが行っている医療手技すべてが,そもそも危険を有するもの(ペリル)であり,その行為を受ける相手先が,物ではなく,行動を予想できない人間であるということが重要である。そのような不安定状態に,いくつかの危険因子(ハザード)が加わり,結果(リスク)が生じる。このような医療現場でのリスク発生プロセスを十分に理解する必要がある。医療機関の規模により,ペリルである目的とする医療行為やハザードあるいはヒューマンファクターが多数化,複雑化し,生じるリスクやその対策にも規模による相違が生じるため,それらを理解した対策が望まれる。

 CMに関しても患者権利意識の拡大,医療の限界の不認知など,医療者と被医療者の意識の隙間は拡がる一方である。Win-winを目ざした話し合いやconflictを発生しない方策の検討など,双方にとって多くの犠牲を払うような事態の発生予防や早期対策も重要課題である。

 東京慈恵会医科大学附属病院では,1999年に安全管理指針を作成し,病院全体として積極的に医療安全に取り組む姿勢を強めている。本安全管理指針には,「附属病院は本学の建学の精神である『病気を診ずして病人を診よ』を基本理念として患者本位の医療を実践しているが,医療行為が複雑多岐となってきている現在,患者とのコミュニケーション不足による不信感の増大や医療過誤が疑われる事例の増加など,医療における安全確保が問題になっている。国民の生命を預かり健康回復・増進を使命とするわれわれ医療機関には,患者が安心して医療を受けられる環境を整え,提供することが求められ,当然医療を通じて加害することはあってはならない。それを回避するためには『人間は必ずミスを冒す』という事実を認識し,個人の知識・技術の向上に加え,安全が確保できるシステムの構築が必要である。当院に勤務するすべての教職員および委託・派遣職員に対して,より安全な医療の提供と患者満足度の向上を第一にした医療活動を再認識させ,安全に対する意識を育み,関係法令を遵守した改善・改革を推進していくことを安全管理の基本方針とする」と書かれている。ここに記されたように,医療安全は,旧来の『注意しよう』『誰が間違ったのか』『忘れないようにしよう』という個人責任を洗い出すヒューマンエラー対策ではなく,to err is humanという前提で,間違えが起こりにくいシステムの構築,発生時の検知手段の拡充と進展防止など,人間の特性に立脚したシステムエラー対策にシフトしている。

 本稿では多くの専門診療部が存在し,多職種の職員が関与する大病院のRMの特徴と当院の医療安全への取り組みを紹介する。

6.大学病院のリスクマネジメント―ピアレビューによる事故調査委員会

著者: 村尾仁

ページ範囲:P.385 - P.387

Ⅰ.はじめに

 大学病院の医療安全対策は始まったばかりだ。人の成長に喩えれば,ようやく立ち上がった赤ちゃんを家族が目を細め喜んでいるころに近い。えらくのんびり構えているように聞こえるかもしれないがそうではない。まったく体制がなかったところに,医療安全という組織横断的文化を新たに構築する作業は容易ではないからだ。当院に限らず,近隣の大学病院も体制整備に多大なエネルギーを注いでいる。行政主導で着手した医療安全体制創りであるが,毎年新たな医療安全上のテーマに主体的に取り組み,着実な成長を遂げていることは確かである。

 当院の医療安全体制を語るとき,『事故調査委員会』に焦点を当てることが適当と考える(図1)。事故調査委員会は,2007年,夏に旧事故調査委員会を根本的にリニューアルし,『同僚評価(ピアレビュー)による事故調査委員会』として再出発をした。以来,順調に委員会は機能し,事故の過失評価,さらには再発防止策の立案や事故対応の拠所を提供するうえで不可欠な存在となっている。本稿では,当院の『ピアレビューによる事故調査委員会』のコンセプトを紹介し,実際の運用にも触れてみたい。

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加齢と発声機能

著者: 牧山清

ページ範囲:P.389 - P.398

Ⅰ はじめに

 加齢により喉頭の軟骨や関節に解剖学的変化が起こる1~4)。喉頭筋では筋線維の萎縮や数が減少する1,2,3,5,6)。声帯粘膜ではlamina propiaが疎になり7,8),声帯靭帯では膠原線維の減少による薄層化が起こる9,10)。このような喉頭の生理的,解剖学的年齢変化が発声機能に影響を及ぼすことが知られている1,4,11,12,)

 加齢による声の高さの変化についてはさまざまな報告がある。男性を対象にした研究では,Brownら13)は若年者群,中年群,そして65~85歳の老年者群に対して,文章朗読時の話声位(speaking fundamental frequency:SFF)を比較した。老年群は他の群に比較して有意に上昇したと報告している。Mysak14),Hollienら15),Honjoら16)の報告でも文章朗読時のSFFは老年群で上昇した。一方,SFFが低下するという報告もある17,18)。Endresら18)は数人の男性を14~19年経過を追って声の高さを測定したところ,全例で低下したと報告している。また,声の高さは変化しないという報告もある。Benjamin19)は若年者,老年者各10人を比較検討した。男性老年者では軽度低下したが有意差はなかった。Higginsら20)の報告でも同様の結果であった。

 女性においても声の高さの変化の検討が行われている。Benjamin19),Bieverら21)の研究では,若年者と60歳以上の健常者に母音を持続発声させ声の高さを比較したが有意差はなかった。McGloneら22)は,79歳前と80歳以降の老年者を比較し,文章朗読時のSFFには差がなかったと報告している。一方,Brownら13)の報告では女性老年群は若年群に比較してSFFが有意に低下した。Higginsら20)の研究でも老年女性では声の高さが低下した。このように声の高さに関する研究では男女ともに報告者による違いがある。

 声の大きさの老年変化についても報告がある。老年者では音圧(sound pressure level:SPL)が上昇するという報告23),低下するという報告24),あるいは変化しない21,25)という異なった結果が報告されている。平均呼気流率(mean flow rate:MFR)についても若年者と老年者で比較検討が行われている21,26,27)。彼らの報告ではMFRは両者間で差はなかった。

 呼気は喉頭における音声生成のエネルギー源であり,発声動態を考えるうえで空気力学的評価は重要である。van den Berg28)は声門下パワーに対する声門上音響パワーの比を喉頭効率と定義した。声門下パワーはMFRと声門下圧の積で計算される。MFRの測定は比較的容易であるが,声門下圧の測定は被験者への侵襲が大きい。そこで声門下圧の代わりに口腔内圧を測定し,声門下圧を算出する方法が考えられた29,30)。口腔内圧は肺胞内圧の測定のために開発された気流阻止法を用いて測定することができる29,31,32)。気流阻止法で測定される口腔内圧は発声時の肺胞内圧と一致するために呼気圧(expiratory lung pressure:EP)と呼ばれている。EPは声門下圧より高く,MFRが数百ml/秒以内であれば声門下圧と一定の関係にある32)。MFRがそれ以上になると下気道の空気抵抗が増加するために,EPと声門下圧の差が拡大する。したがって,EPはある条件内では声門下圧の代用パラメータとしての意味をもつ。EPは発声時の呼気努力を反映するパラメータでもある。声門抵抗が低い,または高い場合は発声時に強い呼気努力が必要になり,発声困難の原因となる。呼気圧の測定はこの動態を客観的に評価することができる33)。このようにEPは声門下圧の代用という意味以外に,呼気努力を評価する際に重要な意義をもつパラメータである。このシステムは永嶋医科より発声機能検査装置PS77Eとして販売されている。

 われわれの音声外来では1988年よりPS77Eを用いて多くの音声障害患者の検査を行い,その臨床的意義を検証してきた34,35)。加齢変化は呼吸機能にも起こる1,36~39)。発声時の呼気努力を直接に反映するパラメータであるEPを測定するPS77Eは,加齢による発声機能評価に適している。

シリーズ 専門医試験への対応

―4.口腔咽頭喉頭疾患―4)嚥下障害

著者: 兵頭政光

ページ範囲:P.399 - P.403

Ⅰ はじめに

 嚥下障害は脳血管障害や神経筋疾患などのさまざまな原因で起こるが,高齢化社会の到来とともに大きな問題となっている。耳鼻咽喉科医は嚥下関連器官である口腔,咽頭,喉頭などの診療を専門的に行っており,嚥下のメカニズムを正しく理解し,嚥下障害の病態診断や治療において主体的な役割を担う必要がある。本稿では嚥下のメカニズム,検査法,代表的な疾患,治療法について概説する。

原著

重粒子線治療にて機能温存と腫瘍消失を得た眼窩内腺様囊胞癌の1例

著者: 南和彦 ,   深谷卓

ページ範囲:P.409 - P.413

Ⅰ.はじめに

 腺様囊胞癌(adenoid cystic carcinoma:ACC)は頭頸部領域では大唾液腺,小唾液腺に好発し,涙腺や上気道の粘液腺などからも稀に発生する。この腫瘍の特徴は,第1に病理組織学的に同一腫瘍内に管状型,篩状型,充実型などの多彩な組織像が混在している点,第2に生物学的に緩慢な浸潤性増殖を示し,特に神経周囲に浸潤する点など,ほかの悪性腫瘍とは異なった性格を有していることである1)。腺様囊胞癌の治療は通常は外科的切除が第一選択となり,健常周辺組織を含めた根本手術が重要である1~4)。しかし,眼窩内腫瘍では外科的切除は眼球摘出が必要となり,美容上および機能上も重大な障害を残すこととなり,治療に難渋する。特に外科的切除範囲が不十分な場合は放射線療法との併用が行われるが,これまで放射線治療単独では完全治癒には至らないことが多いと考えられている1)

 今回,われわれは眼窩内に発生し,上顎洞内に進展した腺様囊胞癌を経験し,重粒子線治療により眼球摘出や視力障害を残さずに腫瘍の消失という良好な結果を得たので若干の文献的考察とともに報告する。

鏡下囁語

補聴器適合運動16年―高齢化社会に増加する高齢難聴者に日本の耳鼻咽喉科医は対応するのか

著者: 野田寛

ページ範囲:P.405 - P.407

Ⅰ.はじめに

 当『鏡下囁語』に 1996(平成8)年から3回書かせていただいたように1~3),1993(平成5)年3月3日『耳の日』に『補聴器適合運動』を開始して16年になる。

 この間,日本耳鼻咽喉科学会(日耳鼻)では1995(平成7)年より各県に『補聴器キーパーソン』を設置,2004(平成16)年5月,第105回総会で『補聴器は医師の診断の元に購入すべき』と決議。これに対応する『補聴器相談医制度』を2006(平成18)年度より発足させ,法律的には2005(平成17)年4月の『薬事法改正』により,補聴器は“管理医療機器”に規定,補聴器販売規制,業者に補聴器適合の義務・責任,広告規制など,また2004(平成16)年11月の『特定商取引に関する法律等の改正』にて,クーリングオフなどの規制など,制度的にも法律的にも適合補聴器が得られるようになっているが,現実はいかがであろうか!?

 いずれは,先進各国のように“補聴器購入に医師の処方箋が必要”にすべきで,イギリス,ドイツ,フランスのように“医師が補聴器の適合具合をチェックする”ようになるべきで,ドイツのように“1年1度の補聴器チェックが法律で規定される”ようになり,常に最良の状況にすべきで,難聴者が適切の時期に適切に対応され,“人間としての一生を全うする”ようにされるべきであるが,日耳鼻,耳鼻咽喉科医各位の認識はいかがなものかと思われる状況は,非常に悲しいことである1~7)

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あとがき

著者: 竹中洋

ページ範囲:P.420 - P.420

 今年の桜はずいぶん長く楽しめました。京都でも3月中旬から4月10日過ぎまで人波が途切れることはなかったようです。何時からか私は誰もいない桜並木を通ることを楽しみにしています。松ヶ崎疎水の桜はそれほど有名ではなく,先日の日曜日に家人と歩きました。軒先の淡い光や走り来る車のライトに仄かに浮かぶ桜の花が大好きです。趣は異なりますが祇園新橋の桜も夜中12時前後の人波が途切れた遅い時間が気にいっています。

 桜は花粉症と無縁ではありません。スギ花粉前線と桜開花予報とはほぼ同じパターンですし,ヒノキは桜の開花に合わせて飛散します。スギ花粉症の人は気の毒に桜を堪能することができないことになります。関西では山桜が新緑に映えるころに広葉樹の花粉が多く飛散します。ブナやナラの緑は一段と目を楽しませてくれそうです。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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