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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科82巻11号

2010年10月発行

雑誌目次

特集 表在癌の新しい対応

1.早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術

著者: 藤原昌子 ,   森田圭紀 ,   豊永高史 ,   東健

ページ範囲:P.751 - P.755

Ⅰ.はじめに

 早期胃癌に対する内視鏡的切除術の歴史は,1968年に常岡ら1)によって開発された内視鏡的ポリペクトミーに始まった。その後,1980年代に竹腰ら2)によって開発されたendoscopic double snare polypectomy(EDSP)法,平尾ら3)によって開発されたendoscopic resection with local injection of hypersaline-epi-nephrine(ERHSE)法や多田ら4)のstrip biopsy法に代表される内視鏡的粘膜切除術(endoscopic mucosal resection:EMR)の時代を経て,現在では内視鏡的粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection:ESD)が開発・臨床応用され,全国に普及している。ESDは病変周囲の粘膜を全周性に切開し粘膜下層を剝離することにより病変を一括切除する方法である。ESDにより,大きさや占拠部位,瘢痕合併の有無にかかわらず病変の一括切除が可能となり,組織学的に十分な評価が可能な切除標本が得られ,内視鏡治療による根治度やリンパ節転移の可能性が正確に検討できるようになった。本稿では,ESDの概要について解説する。

2.食道表在癌に対する内視鏡診断と治療

著者: 大森泰 ,   川久保博文 ,   横山顕

ページ範囲:P.757 - P.761

Ⅰ.はじめに

 食道癌の診断と治療は最近の40年間に大きな発展を遂げた。1950~60年代には発見される食道癌は進行癌のみであり,その治療成績はきわめて不良であった。しかし1966年に早期食道癌の第1例が報告されて以来,食道癌の診断と治療は大きく変貌し,現在では進行癌のみならず粘膜癌・粘膜癌(表在癌)の発見が恒常化し食道癌の予後は著しく向上した。

 このような表在型食道癌の診断には特に内視鏡画像の向上,色素内視鏡の進歩が大きく関与してきた。さらに診断の進歩に伴い食道癌治療も大きく変容し,従来は放射線治療と手術が唯一の治療であったが,早期癌診断の確立により内視鏡治療が可能となり確実な治癒が期待できるようになった。この結果,進行癌のみが治療対象であった時代には術後2年の生存率ですら20%弱であったが,現在では食道癌全体の5年生存率は40%を超えるようになってきた。このような結果は手術技術の向上,化学放射線療法の進歩などによる効果も重要であるが,早期癌診断による早期癌治療の増加が大きな影響をもっていることは否定できない。

 患者にとっても,食道喪失による機能低下や放射線治療後後遺症や化学療法の副作用から解放され癌が治癒するとともにQOLの高い生活が保証される時代となってきた。さらに,現在では画像強調内視鏡や拡大内視鏡などの新たな内視鏡診断技術の成熟がもたらした新たな発見(微少癌の発見,質的診断の向上;特に深達度診断の精緻化)が内視鏡治療の適応拡大をさらに推し進めている。

3.中・下咽頭表在癌の診断と病理

著者: 加藤孝邦 ,   波多野篤 ,   齋藤孝夫 ,   濱孝憲

ページ範囲:P.765 - P.769

Ⅰ.はじめに

 中・下咽頭の表在癌は消化器内視鏡による食道癌の観察症例から多くの症例が見つかるようになった。この背景には下咽頭癌と食道癌の重複癌が多く,広域発癌(field cancerization)が大きく関与していることが知られている。この間,消化器内視鏡の改良に伴い耳鼻咽喉科用内視鏡も画像が良くなり,またnarrow band imaging(NBI)観察が可能となった。その結果これまで進行した中・下咽頭癌を見つけていた耳鼻咽喉科医もNBI内視鏡で表在癌を診断できるようになった。しかし,中・下咽頭表在癌はまだ症例の蓄積が少なく,診断や治療の点ではエビデンスがないのが現状である。今後症例を増やして検討してゆく必要がある。

4.中下咽頭表在癌の治療―上部消化管用内視鏡を用いて

著者: 佐藤靖夫 ,   大森泰 ,   川久保博文

ページ範囲:P.770 - P.776

Ⅰ.はじめに

 中下咽頭癌は喉頭癌と比較して自覚症状に乏しいため進行癌として発見されることが多く,リンパ節転移も高率に認められるため,これまで予後不良な癌とされてきた。一方,食道癌においては以前からヨード染色による早期診断が行われ,上部消化管用内視鏡(GIF)を用いた内視鏡的手術が行われてきた1,2)。さらに近年,GIFの飛躍的な高機能化,すわなち,拡大機能やNBI,ハイビジョン画質などの搭載によって,食道表在癌の発見がさらに容易となった。井上ら3)や有馬ら4)は,食道表在癌における上皮内の毛細血管異常に注目し,毛細血管の異型度を分類することによって癌の進展状況を示す『壁深達度』を予測しうることを報告し,井上分類,有馬分類として提唱している。そして,発見された食道表在癌は,これらの分類を用いた壁深達度予測によって,内視鏡的粘膜切除術(EMRC)や内視鏡的粘膜下層剝離術(ESD)などの内視鏡的手術の適応が判断されている。

 食道表在癌では壁深達度がM1~SM3まで細かく定義されている5)。中下咽頭の粘膜には粘膜筋板がないため食道表在癌の壁深達度をそのまま流用することはできないが,2008年の第2回表在癌研究会で,中下咽頭の表在癌については『癌腫が上皮下層までにとどまるもので,リンパ節転移の有無は問わないもの』との定義が提案された。

 大森ら6)は壁深達度を上皮内癌;EP,上皮下層に進展したもの;SEP,筋層や軟骨に浸潤したもの;MPと分類し,2000年2月に下咽頭表在癌のEMRCを施行して以来,EP・SEPの中下咽頭表在癌に対してGIFを用いた内視鏡治療を行ってきた。そして2010年2月までにわれわれは329病変(195例)の中下咽頭表在癌を経験し,そのうち234病変(151例)をGIFを用いた内視鏡手術で切除した。2004年に後述するELPSを開発した後は,広範囲の病変も短時間で一括切除をすることが可能になった7)。本稿では,ELPSを中心に当院で行っている内視鏡手術手技と治療成績を概説する。なお,本稿における中下咽頭表在癌の肉眼型は,食道表在癌の肉眼型分類に準じた。

5.中下咽頭表在癌の治療―経口的咽喉頭部分切除術(TOVS)の応用

著者: 塩谷彰浩

ページ範囲:P.777 - P.781

Ⅰ.はじめに

 喉頭・下咽頭癌に対する機能温存治療の1つに頸部外切開による喉頭・下咽頭部分切除術があるが,われわれは,気管切開をせずに内腔から喉頭・下咽頭部分切除ができるような手術環境を開発し,声門上癌・下咽頭癌のT1,T2,一部のT3を対象に良好な治療成績と術後機能を報告してきた1~5)。さらに最近では本手術を中咽頭癌にも応用している6,7)

 現在のところ中下咽頭の表在癌は,『浸潤が上皮下層にとどまるものでリンパ節転移の有無は問わない』と定義されている8)。この手術はもともとは表在癌切除のために開発されたものではなく,上皮下層を超えて筋組織や軟骨組織までも切除するものであるが,当然表在癌にも応用可能である。また中下咽頭の表在癌の定義では,腫瘍径については規定されていないので,例えば,径4cmを超える下咽頭癌T3でも,本手術により切除してみたら浸潤が上皮下層までで,結果として表在癌であったという場合も実際にはある。

 以下,われわれが開発した経口的咽喉頭部分切除術(transoral videolaryngoscopic surgery:TOVS)について解説する。

目でみる耳鼻咽喉科

ワレンベルグ症候群

著者: 森田倫正 ,   原田保

ページ範囲:P.738 - P.740

Ⅰ.はじめに

 ワレンベルグ症候群は,椎骨動脈系の閉塞によってその血管領域である延髄外側が梗塞に陥り多彩な症状を呈する疾患である1)。他の脳梗塞と同様に,危険因子として高血圧,糖尿病,高脂血症,喫煙などが挙げられる。またその一方で,ワレンベルグ症候群は一般の脳梗塞よりも若年者に多いとされ,内頸動脈と比較して椎骨・脳底動脈で起こることが多い動脈解離がその発症の重要な原因の1つとして報告されている2)。頭痛,悪心,嘔吐を伴うめまいを主訴とし,一般に錐体路症状を伴わないため,末しょう性めまいとして耳鼻咽喉科初診となることも多く注意が必要な中枢性疾患の1つである。

Current Article

内耳の炎症とMRI評価

著者: 曾根三千彦

ページ範囲:P.741 - P.748

Ⅰ はじめに

 MRIを中心とした最近の画像検査の進歩により,今まで評価の困難であった内耳障害の病態把握が可能になってきた。以前は急性感音難聴症例に対する聴神経腫瘍の鑑別が主目的であったが,聴力像や眼振所見に一致してMRI上確認される迷路炎の報告1)は画期的であった。急性感音難聴を主訴に当院を受診した366例についてMRI検査を施行した結果,内耳奇形や聴神経腫瘍以外に迷路炎5例や内耳出血4例が確認されている2)。周囲からの炎症波及も含めて,内耳の炎症はさまざまな要因により生じる。中耳の炎症は主に正円窓経由で,頭蓋内の炎症は内耳道と蝸牛小管経由にて内耳へ傷害を及ぼし急性感音難聴や前庭症状を呈することが知られている。最近では臨床症状のみでは評価困難な迷路炎の病態をMRI所見から把握することが可能になり,その障害程度は治療方針の選択指針ともなりえる。本稿では内耳の炎症とMRI評価について,3T MRIによる3D fluid-attenuated inversion recovery(FLAIR)画像を主とした自験例を踏まえつつ解説したい。

シリーズ 知っておきたい生理・病態の基礎

10.咀嚼の生理とその障害の病態

著者: 米澤宏一郎 ,   丹生健一

ページ範囲:P.783 - P.788

Ⅰ はじめに

 咀嚼とは『摂食・嚥下』という食事行動の一部分であり,Leopoldら1)が提唱した摂食・嚥下運動の5期モデルでいう,準備期(咀嚼期)の行動である。咀嚼期では,実際に口腔内に取り込まれた食物を歯列で粉砕すると同時に,舌が食物を唾液と混ぜて嚥下に適した物性に調整する。この間,食物の物性や化学的性質(味,におい)は脳に伝えられ,おいしさを感じることにもつながっている。一方,Feinberg2)は5期モデルの準備期と口腔期をまとめて口腔期としたうえで,5つに分類した。すなわち,食物を口に取り込む捕食,加工処理,移動・食塊形成,舌による送り込み,移行相である。これらは広義の咀嚼であり,狭義の意味での咀嚼はここでいう加工処理に当たる。

 ところが近年,人間の摂食・嚥下運動,特に中咽頭での食塊移送と食塊形成を上記モデルで表現するには限界があると考えられるようになった。Palmerら3)によれば固形物を摂食した際には咀嚼され唾液と混和された食物は,咀嚼が進行しながら中咽頭へ達する。すなわち,咀嚼時には中咽頭でも食塊形成が行われていることが明らかとなった。このような固形物摂食時の食物輸送機構はprocess modelと提唱されている。

原著

発症後長期間を経て診断に至った外傷性髄液耳漏の1例

著者: 松澤真吾 ,   長谷川雅世 ,   原真理子 ,   児玉梢 ,   新鍋晶浩 ,   金沢弘美 ,   金澤丈治 ,   飯野ゆき子 ,   太田康

ページ範囲:P.793 - P.797

Ⅰ はじめに

 外傷性髄液耳漏は側頭骨骨折の約20%に認められる1)。その大半は受傷直後から数日以内に発生するとされ,最も危険な合併症として髄膜炎が挙げられる。今回われわれは受傷後早期に発生したと考えられるが重篤な合併症を生ずることなく10年間経過し,鼓室形成術の際に初めて発見された外傷後髄液耳漏の1例を経験したので報告する。

喉頭に発生した尋常性疣贅の2例

著者: 山本沙織 ,   森本浩一 ,   斉藤幹 ,   大月直樹 ,   丹生健一

ページ範囲:P.799 - P.804

Ⅰ はじめに

 尋常性疣贅は通常,四肢末しょう皮膚に発生する表面乳嘴状の角化性丘疹で,主にヒト乳頭腫ウイルス(HPV)2,4,27,57型の感染により生じる1,2)。これらのHPVは微小な外傷から侵入し,1~6か月間の潜伏期を経て発症するとされている。頭頸部領域ではHPVに関連した疾患として喉頭乳頭腫や中咽頭癌が知られているが,粘膜を発生母地とした尋常性疣贅はきわめて稀で,口唇,舌および喉頭に発生した症例が少数報告されているにすぎない。今回われわれは声帯に発生した尋常性疣贅の2例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

鏡下囁語

齋藤茂吉のドイツ・オーストリア留学―海外留学は昔も今日も気がつかない自分の潜在能力が発揮される新たな機会となる

著者: 加我君孝

ページ範囲:P.789 - P.792

はじめに

 近年,米国への留学生は日本人は減少し中国人が増えている。日本への中国人留学生も減少している。これは医学の領域でも同様である。その背景には,国立大学が法人化した後は,かつてのように助手のまま有給留学をさせるとその間もう1人助手を採用できる制度がなくなったこと,さらに新臨床研修制度の平成16(2004)年度の導入によって入局者が減少し,留学生を派遣するほどのマンパワーに欠けるようになった影響が大きい。しかし,それでもさまざまなルートを使って海外留学の機会を作ることは人材育成に欠かすことができない。留学生の海外体験報告は多いが,齋藤茂吉のドイツ・オーストリア留学中に詠んだ短歌ほど,留学生の心理を的確に描写したものはないので紹介したい。

 齋藤茂吉は1882(明治15)年,現在の山形県上山市に生まれ,養子縁組で東京で精神病院の“青山脳病院”を経営する齋藤紀一の家に行くことになり14歳のときに上京した。開成中学,第一高等学校を経て,東京大学医学部に入学した。医学部に入学してから歌人として活躍した。学生のときに母親の死を詠んだ歌集“赤光”で注目を集めた。特に“みちのくの母のいのちを一目みん 一目みんとぞいそぐなりけり”と“のど赤き玄鳥ふたつ屋梁にゐて 足乳根の母は死にたまふなり”の2つは現在も不滅の代表作として国語の教科書にも掲載されている。

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あとがき

著者: 丹生健一

ページ範囲:P.812 - P.812

 去る9月5日(日曜日),耳鼻咽喉科専門医認定試験でお馴染の霞が関ビルにおいて『第1回頭頸部がん専門医認定試験』が行われました。頭頸部がん専門医は日本頭頸部外科学会が母体となって2009(平成21)年4月に耳鼻咽喉科専門医初のサブスペシャルティーとして発足した制度です。記念すべき第1回は165名と多数の受験者を迎えることができました。頭頸部外科は,ともすれば『きつい,汚い,危険,厳しい,金にならない』の5K職場と称され,その存続が危惧されている職種ですが,多くの大学の耳鼻咽喉科で入局者が減少するなか,頭頸部がん専門医の発足に歩調を合せて日本頭頸部外科学会の会員数はここ数年で約400名増加しています。本制度の発足が頭頸部外科を目指す耳鼻咽喉科医の増加や頭頸部癌診療施設の集約化など,頭頸部がん診療の今後の発展につながることを期待しています。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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