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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科82巻3号

2010年03月発行

雑誌目次

特集 診療ガイドライン・診療の手引き概要

1.小児急性中耳炎診療ガイドライン

著者: 工藤典代

ページ範囲:P.191 - P.195

Ⅰ.はじめに

 エビデンスに基づいた『小児急性中耳炎診療ガイドライン』1)が本邦で初めて作成され公表されたのは2006年3月であった。このガイドラインは日本耳科学会が中心となり,日本小児耳鼻咽喉科学会,日本耳鼻咽喉科感染症研究会の3つの学術団体の代表者が集まり,ガイドライン作成委員会(喜多村健委員長)のもとで3年にわたり検討された。このガイドラインは中耳炎の診療に従事する医療者や感染症専門の医療者から高い評価を受け,翌年には日本医療評価機構のホームページにも掲載された。それには,『公表後も定期的に改定する予定』と記載されていた。2006年に公表後,ガイドラインに基づく診療の評価を行い,さらに病原体の薬剤感受性の変化など,最新エビデンスをもとに『小児急性中耳炎診療ガイドライン2009年版』2)が出版されたのは2009年1月である。ここでは当初のガイドラインの基本概念と,2009年版の変更点などについて述べたい。

2.鼻アレルギー診療ガイドラインの概要

著者: 岡本美孝

ページ範囲:P.197 - P.204

Ⅰ.はじめに

 治療内容の向上を目指したガイドラインによる『標準化』は必要である。アレルギー性鼻炎の治療,特に花粉症治療に対する調査から患者の治療に対する満足度は必ずしも高くはないといった報告もあり,治療の底上げが求められている。国内では,1993年に『鼻アレルギー診療ガイドライン』が初めて作成され,現在の国内のガイドラインは2008年に刊行された第6版である。作成の基本方針として,①利用対象はアレルギー性鼻炎の非専門医師を含む幅広い層であること,②治療上の参考となることを目的とし,治療法を規制するものではないこと,③エビデンスに基づいた作成を目指すが,文献万能の得失にも考慮して利便性を重視すること,④日本の保険診療を前提とすること,⑤基本的事項は実施診療に必要最小限の項目にとどめ,基礎,臨床ともに証明の十分でない仮説はできるだけ採用しないことが挙げられている。

3.副鼻腔炎

著者: 黒野祐一

ページ範囲:P.205 - P.212

Ⅰ.はじめに

 副鼻腔炎は耳鼻咽喉科領域で最も一般的な疾患の1つであり,その診断や治療に関してはすでに確立され,教科書的な著書も数多く出版されている。しかし,わが国ではガイドラインの作成にはいまだ至っておらず,その理由としてランダム化比較試験や二重盲検試験などの信憑性が高い方法によって評価された診断や治療法が少ないことが挙げられる。最近,欧州で,Evidence-based Medicine(EBM)に基づいた副鼻腔炎と鼻茸の診療に関するPosition Paperが作成されたが1),海外とわが国とでは医療環境がかなり異なるため,これをそのままわが国のガイドラインあるいは診療指針として使用することはできない。

 こうした背景そして社会的要請を受けて,2007年9月に,日本鼻科学会の編集による『副鼻腔炎診療の手引き』が出版された2)。必ずしもすべての内容がEBMに基づいて記述されていないこと,一般的なガイドラインの形式に則っていないことなどの理由から,ガイドラインという表記は用いられていないが,副鼻腔炎に関して文献的な吟味と評価を経てわが国で初めて作成された『手引き』である。本書は全9章で構成され,第1章の定義に始まり第9章の解剖用語まで,急性および慢性副鼻腔炎の考え方および診療の指針がまとめられている。

 そこで,この『副鼻腔炎診療の手引き』の作成委員の1人として,本書の概要とその用い方について,若干の私見を交えて述べてみたい。

4.嚥下障害診療ガイドライン

著者: 久育男

ページ範囲:P.213 - P.217

Ⅰ.はじめに

 高齢化社会の到来により,脳血管障害や神経・筋疾患が増加し,それに伴う嚥下障害への対応が問題となっている。ただ,嚥下障害は各診療科の担当領域が確立しておらず,診療体制がなお混沌としているのが現状である。また,実際の診療に当たっては,個々の医師の裁量によるところが多いため,体系的な診療がなされていない可能性が高い。嚥下障害の診療に当たっては,口腔,咽頭・喉頭,食道とその周辺部位の構造と機能(特に喉頭の機能)を十分に理解した医師が担当することは当然である。そういう観点からは,耳鼻咽喉科医が嚥下障害の診療に携わる必要性と重要性についてはいうまでもないが,耳鼻咽喉科医全般がその任を十分に果たしているとはいいがたいのが現状である。

 このような状況下で,耳鼻咽喉科医が嚥下障害患者の診療に携わるきっかけや手助けとなるために,日本耳鼻咽喉科学会は,『嚥下障害診療ガイドライン―耳鼻咽喉科外来における対応―』を2008年に金原出版から上梓した(図1)。本稿では,その概要について述べる。

Current Article

Galectin-3を指標とした甲状腺腫瘍の鑑別診断

著者: 猪原秀典

ページ範囲:P.181 - P.190

Ⅰ はじめに

1.甲状腺癌

 甲状腺癌は内分泌系悪性腫瘍としては最も頻度が高いものであり,病理組織学的に濾胞細胞由来の乳頭癌,濾胞癌,未分化癌,傍濾胞細胞由来の髄様癌に大別される。乳頭癌,濾胞癌は未分化癌に対して分化癌と呼称される。甲状腺腫瘍における最も有用な質的診断法は穿刺吸引細胞診(fine needle aspiration cytology:FNA)であるが,乳頭癌,未分化癌,髄様癌では高い正診率が得られその診断は比較的容易である。しかし,濾胞癌とその良性型である濾胞腺腫の鑑別は脈管侵襲あるいは被膜浸潤の有無によって規定されるため1),転移巣が存在しない限りFNAの結果に基づいて良・悪性鑑別診断を行うことは不可能であり,確定診断は病理組織学的検査に委ねられる。このため濾胞性腫瘍は良・悪性の鑑別なく手術に供されるが,術後に濾胞癌と判明するのはそのわずか10%程度に過ぎず2,3),本来不要な手術が多く行われているのが現状である。また,FNAで乳頭癌が偽陰性と診断されることも決して少なくない4)。一方,血清腫瘍マーカーとしては髄様癌のカルシトニン,CEA,分化癌のサイログロブリンがある。前者は非常に鋭敏な腫瘍マーカーであり補助診断として有用であるが,後者は分化癌だけでなく濾胞腺腫や慢性甲状腺炎など種々の甲状腺疾患で高値となるため腫瘤の術前鑑別診断としての有用性は低い。したがって,こうした状況を打開するために,甲状腺癌,特に濾胞細胞由来の甲状腺癌の有用な腫瘍マーカーの確立が希求されている。

2.galectin-3

 Galectinは,①約130アミノ酸からなる糖鎖認識ドメイン(carbohydrate recognition domain:CRD)の配列相同性,②β-ガラクトシドに対する結合特異性,で規定されるレクチンから成るプロテインファミリーである5)。哺乳類では現在までにgalectin-1から -15までの存在が報告されている。Galectinは蛋白のドメイン構造により3型に分類される。①2つのCRDが非共有結合性の2量体をつくるプロト型,②1本のポリペプチド鎖上に1つのCRDと別のドメインが存在するキメラ型,③1本のポリペプチド鎖上に2つの異なるCRDが存在する直列反復型。すべてのgalectinは,N末端アセチル化・遊離リボソームでの生合成・遊離システイン残基の存在・シグナル配列の欠如といった典型的な細胞質蛋白としての属性を有する。Galectinは主に細胞質に存在するが,細胞膜,核にも存在し,またシグナル配列を欠くにもかかわらず細胞外に分泌される6)

 Galectin-3は分子量30kDaの唯一のキメラ型galectinであり,12アミノ酸からなりリン酸化を受けるセリンを含んだN末端領域,グリシン・チロシン・プロリンに富みコラーゲン様の配列が反復しmatrix metalloproteinase(MMP-2,-9)の基質となる領域,CRDを含むC末端領域,の3つの領域から構成される。Galectin-3はCRDを介して複合糖鎖のN-アセチルラクトサミン構造を有するさまざまな糖蛋白あるいは糖脂質と結合し,同時にN末端を介して会合し多量体(5量体)を形成すると考えられている6)。癌細胞においてgalectin-3はこのようにして細胞間を架橋し,微小血管内での腫瘍塞栓の形成,血管内皮細胞への腫瘍細胞の接着を促進することを通して,転移に関与していると考えられている7,8)。また,galectin-3は細胞増殖や血管新生,アポトーシス抑制など多様な生物学的活性を有することが報告されており6),甲状腺,大腸,肝臓などさまざまな組織で癌化に伴いその発現が増大することが知られている9~11)。一方,galectin-3は単球やマクロファージなどの免疫系細胞でも発現されており,炎症の制御にも関与している6)

 本稿ではgalectin-3を指標とした甲状腺腫瘍の術前鑑別診断におけるわれわれの取り組みを紹介する。

シリーズ 知っておきたい生理・病態の基礎

3.呼吸(下気道)

著者: 竹内万彦 ,   小林裕康

ページ範囲:P.225 - P.233

Ⅰ はじめに

 気道は分岐を繰り返す管の集合体で,分岐を繰り返すたびに細く短くなり,数も多くなる。ヒトの気道の分岐数とその名称を表11)に示した。16分岐までを気道領域,残り7分岐を呼吸領域と呼び,気道を構成する。呼吸領域を,別名移行領域と呼吸領域ともいう。上気道とは,鼻腔から喉頭までを指し,これに対して気管より末しょうの気道を下気道いう。末しょう気道および中枢気道について,厳密な定義はないが,内径2mm以下の気管支を末しょう気道,内径2mm以上を中枢気道と便宜的に分類することが多い。

 上気道を扱う耳鼻咽喉科医にとっては,呼吸(下気道)の知識を必要最低限知っておかなければならない。このシリーズは,『知っておきたい生理・病態の基礎』であるが,呼吸の生理・病態について教科書的な記載をしてもどうかと考え,筆者がこれまでの耳鼻咽喉科臨床で経験し,下気道(呼吸)の知識が必要だと痛感した症例を紹介したうえで,その症例で起きたことを解説したい。そのあと,耳鼻咽喉科疾患と呼吸との関連,下気道の新しいバイオマーカーについても述べる。

 下記は数年前に経験した局所麻酔下での内視鏡下鼻内副鼻腔手術時に喘息発作を起こし,その後,呼吸状態が改善せず,呼吸器内科の医師にお世話になった症例である。

原著

87歳で流行性耳下腺炎に罹患し耳下腺内膿瘍と喉頭浮腫を合併した1例

著者: 山内智彦 ,   市村恵一

ページ範囲:P.235 - P.237

Ⅰ はじめに

 流行性耳下腺炎(以下,ムンプスと略す)は,パラミクソウイルス科に属するムンプスウイルスによる感染症で,2,3週間の潜伏期を経て発症し,片側あるいは両側の唾液腺の腫脹を特徴とする。

 本疾患は,主に小児に罹患することが多く,一度感染すると,終世免疫を獲得するため,高齢者が罹患することは珍しい1~3)

 また,ムンプスに喉頭浮腫を合併したという報告は少ない4~8)

 今回,87歳の高齢者がムンプスに罹患し,耳下腺内膿瘍と喉頭浮腫を合併した症例を経験したので報告する。

気道確保に体外循環補助を必要とした甲状腺扁平上皮癌の1例

著者: 後藤孝 ,   坂東伸幸 ,   高林浩輔 ,   太田亮 ,   高原幹 ,   林達哉 ,   原渕保明

ページ範囲:P.239 - P.242

Ⅰ はじめに

 甲状腺癌の気管,喉頭浸潤例は比較的稀であるが,高度の気道狭窄による呼吸困難を起こすことがある。このような症例に対しては,気管切開術,経口挿管などの緊急的な気道確保を考慮しなければならない。しかし気道狭窄の程度によっては,経口挿管が困難であり,腫瘍の浸潤の位置によっては,気管切開術も難しいこともある。今回われわれは高度の気道狭窄を伴う気管,喉頭に浸潤した甲状腺扁平上皮癌に対し,経皮的体外循環補助(percutaneous cardiopulmonary support:PCPS)を用いて,安全に気道を確保した後に,腫瘍を摘出した症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

特発性頸部リンパ漏の1例

著者: 山崎恵介 ,   太田久幸 ,   渡辺一道

ページ範囲:P.243 - P.245

Ⅰ はじめに

 リンパ漏とは何らかの外的要因によりリンパ管からリンパ液が漏れる状態である。検索しうる限りでは頸部からの特発性リンパ漏の報告はない。今回明らかな原因が見当たらないものの,リンパ管シンチグラフィーを施行し,頸部リンパ漏と確定診断を得ることができた症例を経験したので若干の考察を加えて報告する。

内直筋麻痺を生じた原発性蝶形骨洞囊胞例

著者: 成尾一彦 ,   宮原裕 ,   中嶋真沙子 ,   細井裕司

ページ範囲:P.247 - P.250

Ⅰ はじめに

 蝶形骨洞囊胞は比較的稀で,その症状も鼻閉や鼻汁といった鼻症状ではなく,視力障害,色覚障害,視野障害,複視,眼瞼下垂,眼痛という眼症状や頭痛が多い。眼症状では視力障害が多くしばしば緊急手術となる。視力障害に眼球運動障害による複視を合併することは多いが,視力障害はなく眼球運動障害のみが生じる例は稀である1~8)。眼球運動障害を引き起こす神経麻痺として,動眼神経,外転神経,滑車神経の神経障害が考えられ,このうち動眼神経の障害が最も多い9,10)。しかし,蝶形骨洞囊胞例において動眼神経麻痺のうち内直筋だけが障害された症例の報告はない。今回視力障害を伴わずに内直筋麻痺による複視のみを合併した原発性蝶形骨洞囊胞例を経験したので報告する。

鏡下囁語

日本人的思考

著者: 甲能直幸

ページ範囲:P.221 - P.223

 私には何人かの恩師がいる。その1人に故櫻井栄先生がいる。卒後9年目,母校から関連病院である横浜の警友病院に就職したが,このときに強く誘って下さったのが部長をされていた櫻井先生である。正月にはご自宅に招いていただき,奥様の美味しい手料理で楽しい時間を過させていただいた。そしてこのときに一冊の本をいただいた。須田勇著『第二の知』1)である。櫻井先生は生理学も学ばれていたので,須田先生は櫻井先生の兄弟子に当たる方と思われる。流し読みをし,生理学者で林 操の弟子に当たる方が書いた非常に難解で,とっつきにくい本であると感じた。また,その頃の私には,興味の対象は他に沢山あり,ゆっくり読む時間もなかったので,結果,家の本棚の奥に眠ってしまっていた。その後,米国に3年間留学をする機会を得た。引越しのダンボール箱に何となくこの本を詰め込んだ。ニューヨークでは当初,一人で生活していたため週末にはもて余すほどの時間があり読書にふけることができた。

 熟読し内容を理解するにつれて,この本により今までの自分の思考が変化したことを実感し,今,振り返ってみると,後の人生に大きな影響を与えてくれた書物と思っている。

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あとがき

著者: 吉原俊雄

ページ範囲:P.256 - P.256

 今年の花粉症は比較的おだやかなレベルと予告されていますが,この原稿を書きはじめた頃には徐々に患者さんが増え始めており,やはり国民病であることを実感させられます。

 さて82巻3号では『特集 診療ガイドライン・診療の手引き概要』として小児急性中耳炎診療ガイドライン,鼻アレルギー診療ガイドラインの概要,副鼻腔炎,嚥下障害診療ガイドラインが掲載されております。これらの内容は日常診療のみならずこれから専門医試験を受ける先生方にもその対策として有益な内容となっており,ぜひ熟読していただければと思います。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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