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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科83巻2号

2011年02月発行

雑誌目次

特集 診療所における工夫―私はこうしている

診療所における電子カルテおよび関連機器

著者: 加納滋

ページ範囲:P.99 - P.105

Ⅰ.はじめに

 電子カルテは,一般的には『カルテを電子化』したものということであり,患者情報を記録保存するという点では紙カルテと全く同じであるが,基本的に異なるのは,電子カルテは『コンピュータ上で動作する,医療用に使えるようにした,データベースソフト』であるという点である。実際には単独で使用されることは少なく,医療機器を始め,プリンターやファックスなどの関連機器と連携して使用される。

 このため,電子カルテでの工夫を考えるうえでのポイントは次のようになる。①患者の診察が大原則であり,診療の邪魔になってはいけない。流れを妨げず,患者とのコミュニケーションに役立つことが必要である,②カルテとして使用するため,遅滞なく速やかに入力する必要がある,③データベースソフトは,基本的には入力することが目的ではなく,入力保存されたデータをどのように有用な情報として提示できるかが重要な役割である,④同じ操作でも手順を短くする方法が存在する場合がある,⑤最近の事務機器やiPadなどの携帯端末はパソコンとの使用が前提に考えられているため,これらの利用を考慮する。なお,処理手続きをユーザが作成登録できるとかなり細かい所まで工夫ができるが,一般的ではないためそれらに関しては省略する(表1)。

OK-432による硬化療法

著者: 深瀬滋

ページ範囲:P.107 - P.112

Ⅰ.はじめに

 OK-432は溶連菌Su株をペニシリンで不活化したもので,1975年に癌の免疫療法剤(ピシバニール®)として認可された古い薬剤である。発売当初は多くの癌に使用されたが,その後の再評価で適応は大きく制限され,現在ではごく一部の癌に使用されるのみとなっている。しかし長い使用経験の中から,その特殊な作用として,OK-432を癌性胸膜炎や腹膜炎患者の胸腔や腹腔内に投与すると胸水や腹水が減少消失することが知られていた。この性質を利用したのが『OK-432囊胞内注入療法』であり,最初は小児に好発する難治性疾患である囊胞状リンパ管腫の治療として始められた。

 囊胞状リンパ管腫は,その本態は脈管系の奇形であり,重要な神経や血管の間に入り込んで存在することが多く,手術成績が悪い(改善率50%以下)きわめて難治な疾患であった。このため,以前からブレオマイシンを用いた硬化療法なども行われてきたが,効果の不確実性や肺線維症などの重篤な副作用が問題となっていた。

 1986年,京都府立医科大学小児外科の荻田ら1)は『リンパ管腫が感染を契機に自然退縮する場合がある』ことに着想を得て,囊胞状リンパ管腫症例に対してOK-432の囊胞内注入を試みたところ劇的な効果を得たのが本治療の始まりである。その後,本治療は囊胞状リンパ管腫に対しては『効果が手術より確実で安全である』ことが確認され,現在では日本における小児の囊胞状リンパ管腫の第一選択の治療になり,リンパ管腫治療剤としての保険適応も取得するに至っている。

 われわれは1991年に成人リンパ管腫に対して本治療の追試を行いその効果に驚き,1992年からガマ腫などの他の囊胞性疾患に応用してきた。現在,われわれがこの治療の適応と考えている囊胞性疾患は,『ガマ腫』2)『舌囊胞』『口唇囊胞』『囊胞状リンパ管腫』『耳血腫』3)『正中頸囊胞』4)である(『側頸囊胞』は有効率が低くわれわれは適応ではないと考えてきたが,2009年,韓国から58%に有効であるとの論文が出た5))。これらいずれの疾患も診療所レベルでの外来治療が可能であるが,咽頭後壁に及ぶリンパ管腫は治療後に気道狭窄を起こす可能性があり入院管理下に治療するべきである。

耳管開放症―一般診療所としての診療と耳管開放症のピットフォール

著者: 山口展正

ページ範囲:P.113 - P.120

Ⅰ.はじめに

 耳管開放症は比較的稀な疾患と考えられていた1)が,稀な疾患でなく2)今や一般の人がその疾患の存在を知り,耳鼻咽喉科外来を受診する時代になってきている。典型的耳管開放症は耳閉塞感,自声強聴,呼吸性耳鳴などを主訴とし,鼓膜の呼吸性移動を認め,オトスコープにて呼吸音,自声強聴が聴取でき,診断も容易である。しかしながら鼓膜の呼吸性移動の認められない症例,耳管機能検査の結果と一致しないこともよくみられる。問診の中で,『スースー・ゴーゴーいう耳鳴。嚥下したときに音がする(耳管閉鎖障害)。息をしたり,げっぷすると鼓膜が動く感じがする。寝た姿勢,頭を低くするおじぎの姿勢で症状が軽減する。』などの症状があれば,耳管閉鎖障害を含めた耳管開放症が強く予測される。そのうえで視診,聴取音,耳管機能検査装置を用いて診断するようにしている。耳管咽頭口を試験的に閉鎖し,症状が改善されればほぼ確実である3)。耳管咽頭口の処置を行い,生理食塩水の点鼻療法1,4),予防・生活指導5)にて経過観察することが多い。2010年のような猛暑日が長い間持続した夏場には,脱水症にならないように水分補給をし,食事を摂取し痩せに気配りをするように指導をした。耳管が高度に開いている症例,感音難聴,聴覚過敏症を伴っている症例などのコントロールは難しいことが多い。

 筆者の診療所へ来院する耳管開放症絡みの患者は多愁訴であり自分なりにその疾患を調べ,耳管開放症と自己診断して来院することが多い。耳管・中耳・内耳の摸型,中耳・内耳のシェーマ,鼻腔から上気道の摸型を用いて耳管開放症の説明とそれに関する症状,鼻咽腔・アレルギーなどを含めて説明をしている。そのため一人一人に診療時間を要している。症例を顧みて今まで教科書的に通用していた症状・疾患と異なる症例に数多く触れ,そこで今回常説では考えにくい耳管開放症に関する症例およびピットフォールを中心に記した。今後の外来診療に役立てばうれしい。

 中耳炎後に耳閉塞感,自声強聴が生じ,治療が悪かったのでは来院する患者もいる。中耳炎後の耳管開放症2,6~8)もあることを知っていればトラブルに巻き込まれることは少ない。感音難聴の中には耳管開放症の症状が隠蔽されていることがあり3),患者自身が耳管開放症による症状でないかと外来へ来院する。一般の耳鼻咽喉科医が考えている以上に耳管開放症にこだわる患者が増えているのが現状であると感じている。また低音障害型感音難聴の中には耳管を試験的に閉鎖することにより聴力が改善する症例もみられ,耳管と内耳のかかわりは深い。

耳管通気の工夫

著者: 夜久有滋

ページ範囲:P.121 - P.125

Ⅰ.はじめに

 保険点数を伴い,医師自身が行ういわゆる『耳管処置』には金属性の耳管カテーテルを用いたカテーテル通気法とゴム製のポリッエル球を使用するポリッエル通気法がある。ともに耳鼻咽喉科診療所では頻回に行われる処置である。カテーテル通気時には患者は鼻腔の違和感や痛みを伴うために施行した医師の技量の評価につながるので,技術の習熟が必要なことは言をまたない。

 カテーテル通気法の他の問題として,通気音の聴取がオトスコープを介して医師と患者の間のみであり,第三者が同時に聴取できず,客観性に欠ける点がある。また最大の欠点は多数の患者に耳管処置を行う場合はオトスコープの使用は医師にとって大変煩わしいことである。また医師,患者双方にオトスコープのプローブを介して外耳道感染症などを引き起こす可能性もある。これらの解決策として筆者は医師側がオトスコープを使用しなくても通気音が聴取できる自称『耳管通気音モニター』を自作して使用している。

 ポリッエル通気法では同一器具を繰り返し使用することで,器具先端部からの鼻汁の吸い込みなどに伴う院内感染の危険性が挙げられる。またポリッエルのゴム球を頻回握り締めることによる医師側の手腕の疲労も生じる。これも診療所で日々行っていると無視できない問題となる。この解決策として,筆者は小児の鼻汁吸引に用いるガラス製のオリーブをポリッエルの代わりに使用する『オリーブ通気法』を行っている。

 以下,この2点について紹介する。

レーザー,コブレーター,バイポーラ凝固療法

著者: 笠井創

ページ範囲:P.127 - P.132

Ⅰ.はじめに

 近年,手術支援機器として各種レーザーや高周波電気凝固機器(表1)が普及し,これらの機器を用いると出血や疼痛の少ない治療が可能なため,耳鼻咽喉科領域の外来日帰り手術に応用されている。各種手術支援機器にはそれぞれ特徴があり1),適応となる疾病の病態に応じて使い分ける必要がある。当院では炭酸ガスレーザー,半導体レーザー,コブレーター,セロン,サージトロンを,鼻閉に対する下鼻甲介手術,扁桃肥大や扁桃膿栓症,いびきの治療,鼻出血などに使用している。当院でのレーザーと高周波ラジオ波凝固機器の適応(表2)と日常診療での使用状況を報告する。

睡眠時無呼吸症候群への対応

著者: 佐藤公則

ページ範囲:P.133 - P.140

Ⅰ.はじめに

 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(obstructive sleep apnea syndrome:OSAS)に対して耳鼻咽喉科・頭頸部外科医は良質の医療を提供できると筆者は確信している。その理由は,耳鼻咽喉科・頭頸部外科(以下,耳鼻咽喉科とする)は上気道を専門領域にしている診療科であること,外科的治療を行う耳鼻咽喉科は内科的治療を含めた集学的治療をOSASに対して行えることである。

 他科との境界領域・集学的治療が必要な領域を診療する際には,①患者に対してより質の高い医療が耳鼻咽喉科から提供されなければならない,②関連診療科の医師,医療関係者から必要とされる耳鼻咽喉科にならねばならない,③患者および医療関係者への耳鼻咽喉科診療の情報提供と啓蒙活動(広報)が大切であると考えており,当院でもこの理念に基づいたOSASに対する診療を心がけている。

 耳鼻咽喉科医はOSASの診療においてさらなる貢献ができると考えている。診療所におけるOSAS診療に対する筆者の工夫を述べる。

日帰り喉頭微細手術

著者: 楠山敏行

ページ範囲:P.141 - P.146

Ⅰ.はじめに

 当クリニックでは喉頭微細手術を他施設を使用したオープンサージェリーによる日帰り手術にて施行している。その概略について記述する。

鼓膜形成術

著者: 林賢

ページ範囲:P.147 - P.152

Ⅰ.はじめに

 当院での鼓膜形成術は,全例を全身麻酔による日帰り手術(one day surgery)にて行っている1)。実際に,鼓膜形成術全例を全身麻酔による日帰り手術にて行うに当たり,患者の術後QOL(quality of life)を改善することを最大の目的として,①手術時間の短縮ならびに手術侵襲の軽減,②全身麻酔による術後リスク軽減,③術後管理の簡易化(自己管理化)の3点を全身麻酔による日帰り手術を行う必要条件として考えた。本稿では,当院で行っている鼓膜形成術について,全身麻酔による日帰り手術を可能にしたさまざまな工夫と種々の問題への対処法について述べることにする。

目でみる耳鼻咽喉科

声門下気管気管支骨軟骨形成症の1例

著者: 岩佐陽一郎 ,   海沼和幸 ,   宇佐美真一

ページ範囲:P.96 - P.98

Ⅰ.はじめに

 気管気管支骨軟骨形成症(tracheobronchopathia osteochondroplastica:TO)は気管,気管支の粘膜下に骨,または軟骨組織が多発性に増生する比較的稀な疾患である。今回われわれは喉頭違和感を主訴に受診したTOの1例を経験したので若干の文献的考察を含め報告する。

原著

慢性副鼻腔炎を伴った篩骨洞骨腫の1例

著者: 馬場優 ,   田代昌継 ,   行木英生 ,   小川郁

ページ範囲:P.155 - P.157

Ⅰ はじめに

 副鼻腔に発生する骨腫は,副鼻腔の良性腫瘍では決して稀な疾患ではない。しかしながら,初期には自覚症状に乏しいことも多く,骨腫の手術に関する報告は比較的少ない。今回われわれは慢性副鼻腔炎を伴った篩骨洞骨腫の1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する。

呼吸困難にて治療を要した乳児舌根部囊胞の1例

著者: 小幡和史 ,   郷充 ,   新谷朋子 ,   黒瀬誠 ,   関伸彦 ,   氷見徹夫

ページ範囲:P.159 - P.162

Ⅰ はじめに

 舌根部囊胞は舌根部にできる囊胞の総称であり,舌根部甲状舌管囊胞,舌根部貯留囊胞などが含まれる。小児舌根部囊胞は,成人と比較し頻度が低いものの,時に咽頭部の狭窄による呼吸障害,突然死の原因となる可能性があり,適切な対応が必要である。舌根部囊胞の治療法については,早期手術か,経過観察かといった治療のタイミングや手術法の選択,術後気管切開が必要か早期抜管可能かなど,特に小児においてはさまざまな見解がある。

 今回われわれは呼吸困難で発症した乳児舌根部囊胞を経験したのでその診断,治療法の選択について文献的考察を加え報告する。

原発不明頸部癌の剖検例

著者: 川上理郎 ,   櫟原新平 ,   東野正明 ,   林伊吹 ,   長谷川恵子 ,   但吉民江 ,   寺田哲也

ページ範囲:P.163 - P.167

Ⅰ はじめに

 原発不明癌は全癌の数%を占めるとされているが,原発巣の検索や治療方法についていまだ定まった方針があるとはいいがたい。今回われわれは生存中に組織診断が確定せず治療に難渋した原発不明頸部癌を経験したので剖検所見を含めて報告する。

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欧文目次

ページ範囲:P.94 - P.94

〔お知らせ〕日本頭頸部癌学会主催 第二回教育セミナーのご案内

ページ範囲:P.153 - P.153

 日本頭頸部癌学会主催第二回教育セミナーを下記の要領で開催いたしますのでご案内申し上げます。会場は第35回日本頭頸部癌学会会場と同じウインクあいち(愛知県産業労働センター)です。第一回セミナーの各論は舌癌と下咽頭癌でしたが,今回は中咽頭癌と鼻副鼻腔癌といたしました。本セミナー受講者には日本がん治療認定医機構の学術単位(3単位)が与えられますので,多数のご参加をお待ちしております。なお,本セミナーの参加票では翌日からの第35回日本頭頸部癌学会には入場できません。別途参加費が必要となります。

 日本頭頸部癌学会 教育委員会委員長 鎌田信悦

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.170 - P.170

読者アンケートのお願い

ページ範囲:P.172 - P.172

投稿規定

ページ範囲:P.174 - P.174

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.175 - P.175

あとがき

著者: 吉原俊雄

ページ範囲:P.176 - P.176

 2010年も残すところあとわずかで,本誌2月号のあとがきを書いています。相変わらず国内は政治の迷走が続き,国外も不安要素が渦巻いており,2011年は何らかの波乱を予想させます。医療の形態も含め,国全体が明確な方向性をもって進んでいくことを願ってやみません。耳鼻咽喉科も臨床研修制度改変の前に回復している施設もありますが,やはり入局者が他科に流れている状態が続いているところもあります。耳鼻咽喉科学の楽しさ,奥深さを学生,初期研修医に向けてアピールしていくことが今後の課題だと思います。境界領域である嚥下診療,口腔癌,味覚障害,口腔乾燥症など耳鼻咽喉科医が努力すべき課題も山積しています。昨今の領土問題に似て,明らかに耳鼻咽喉科領域であるにもかかわらず一部は他科に実行支配されていることを肝に銘じなければなりません。

 さて,本誌の特集の多くはこれまで手術手技など勤務医の先生方や研修を始める先生に即した内容を企画してきましたが,本号では診療所を開設しておられる8人の先生(加納先生,深瀬先生,山口先生,夜久先生,笠井先生,佐藤先生,楠山先生,林先生)に,診療所での検査,治療,運営上の工夫などの原稿をお願いいたしました。執筆していただいたお原稿はおのおのの診療所の個性に応じた内容でとても有意義なものです。今後も診療所,病院のいずれの先生方にも興味ある特集企画を組めるよう編集委員,編集室共々努力していくつもりです。また2010年にはCurrent Article,鏡下囁語,目でみる耳鼻咽喉科,特集・シリーズ,増刊号そして数多くの原著投稿もいただき感謝申し上げます。2011年も是非多くの投稿をお待ちしています。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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