耳鼻咽喉科・頭頸部外科84巻11号

2012年10月発行

特集 扁桃とアデノイドUpdate

―新しい病態（1）―皮膚疾患と扁桃―最近の知見

著者： 小林里実¹

所属機関： ¹聖母病院皮膚科

ページ範囲：P.801 - P.805

Ⅰ　扁桃炎による皮膚疾患とその経過を起因菌から考える

　扁桃病巣感染によりさまざまな皮膚疾患が生じることが知られている。その治療を考えるうえで，皮膚疾患の経過により分類すると理解しやすいことを提唱してきた^1）。すなわち，①急性扁桃炎に伴って一過性に生じるもの，②間歇的に反復する扁桃炎に伴って皮膚疾患が再燃しうるもの，③扁桃における潜在性炎症が慢性皮膚疾患をもたらしているものの3群である。例えば，急性扁桃炎に伴って一過性の経過を呈するものに急性汎発性膿疱性細菌疹，急性滴状乾癬があり，扁桃炎に対する抗菌薬が皮膚症状にも著効し，その後再発をみないため，治療は抗菌薬の内服で十分である。これらはA群β溶連菌であるStreptococcus pyogenesによる。急性全身性膿疱性細菌疹，急性滴状乾癬では扁桃よりしばしばS. pyogenesが検出され，抗ストレプトキナーゼ抗体（ASO）が高値となる。間歇的に反復する扁桃炎に伴って皮疹が再燃する疾患には結節性紅斑や多形滲出性紅斑，アナフィラクトイド紫斑病などがあり，やはり抗菌薬を併用することで速やかに軽快するが，反復の頻度や全身症状，関節症状，腎炎の併発などを含めた重症度とQOL障害の程度を参考に，保存的治療で十分か，扁桃摘出術（扁摘）が有用かを判断する必要がある。結節性紅斑ではS. pyogenesの関与が重要であるほか，多形滲出性紅斑，Behçet病の発症初期でも誘因となることが多い。一方，扁桃における潜在性炎症が慢性皮膚疾患をもたらしている掌蹠膿疱症（PPP）では，口腔常在菌であるα-streptococciに対する免疫寛容の破綻が原因であると推測され，皮膚症状や関節症状が重症あるいはQOL障害が大きく，保存的治療で改善しない場合には，扁摘が適応となる。

　扁桃炎の起因菌となるこの溶連菌の違いから，宿主の扁桃で異なるタイプの炎症が惹起されるなら，それが皮膚疾患の経過に急性，慢性の違いをもたらすのではないだろうか（図1）。まず，S. pyogenesによる扁桃炎で惹起される急性皮膚疾患の急性滴状乾癬について，皮疹部でVβ2^＋T細胞が増加していること，これらがスーパー抗原による活性化を示すこと^2），末しょう血にもVβ2^＋T細胞の増加がみられ，これらはCLA^＋であること^3）が示されている。そして，通常の乾癬と比べTregが少なく，IL-17^＋CD4^＋T細胞が多いこと，IL-17，IL-6に対する制御が弱いとの報告があり^4），S. pyogenesの産生するスーパー抗原がTCR Vβを介して一斉に多くのΤ細胞を活性化しIL-17関連急性皮膚疾患を惹起するとの推測が成り立つ。また，急性汎発性膿疱性細菌疹（Tan）ではIgM，C3の沈着を伴う好中球核破砕性壊死性血管炎がみられるが，同じく好中球核破砕性壊死性血管炎を呈するアナフィラクトイド紫斑病に合併するIgA腎症では，患者の扁桃T細胞をHaemophilus parainfluennzaeで刺激するとVβ6^＋T細胞が増加すること^5）が示されている。Tagamiら^6）は補体が活性化されたC5aを皮内注射すると角層下膿疱を生じることを示しており，おそらく，この炎症では補体の活性化も重要で，角層へのC5a，血管へのC3沈着とそれによる好中球遊走が推測される。さらにIL-8の関与がどの程度あるかも検討課題である。

参考文献

1）小林里実：皮膚疾患における扁桃摘出術の適応を考える．口咽科22：55-59，2009

2）Leung DY, et al：Evidence for a streptococcal superantigen-driven process in acute guttate psoriasis. J Clin Invest 96：2106-2112, 1995

3）Davison SC, et al：Contrasting patterns of streptococcal superantigen-induced T-cell proliferation in guttate vs. chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 145：245-251, 2001

4）Yan KX, et al：Foxp3＋regulatory T cells and related cytokines differentially expressed in plaque vs. guttate psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 163：48-56, 2010

in patients with IgA nepfropathy. Clin Exp Immunol 151：25-33, 2008

6）Tagami H, et al：Psoriatic leukocytic factor. Further physicochemical characterization and effect on the epidermal cells. Arch Dermatol Res 272：201-213, 1982

7）Yamamoto T, et al：Restricted usage of the T-cell receptor Vβ repertoire in tonsillitis in association with palmoplantar pustulosis. Acta Derm Venereol（Stockh）78：161-163, 1998

8）Yamanaka N, et al：Tonsillectomy-induced changes in anti-keratin antibodies in patients with pustulosis Palmaris et plantaris：a clininal correlation. Arch Otorhinolaryngol 246：109-112, 1989

9）McFadden JP, et al：Psoriasis and streptococci：the natural selection of psoriasis revisited. Br J Dermatol 160：929-937, 2009

stimulation with alpfa-streptococci in patients with pustulosis palmaris et plantaris. Clin Immunol 116：42-53, 2005

stimulation with α-streptcocci in patients with pustulosis palmaris et plantaris. Clin Exp Immunol 157：71-78, 2009

12）Sakiyama H, et al：Possible involvement of T cell co-stimulation in pustulosis palmaris et plantaris via the induction of inducible co-stimulator in chronic focal infections. J Dermatol Sci 50：197-207, 2008

13）Murakami M, et al：Patients with palmoplantar pustulosis have increased IL-17 and IL-22 levels both in the lesion and serum. Exp Dermatol 20：845-857, 2011

14）Terui T, et al：C3 production of cultured human epidermal keratinocytes is enhanced by IFNg and TNFa through different pathway. J Invest Dermatol 108：62-67, 1997

15）松浦英理・他：急性扁桃炎を契機に，掌蹠膿疱症性骨関節炎の悪化を伴って発症した急性汎発性膿疱性細菌疹の1例．臨皮65：301-305，2011

16）山北高志・他：掌蹠膿疱症に対する口蓋扁桃摘出術の有用性―80例の検討．日皮会誌114：2319-2319，2004

17）Kataura A, et al：Clinical analyses of focus tonsil and related diseases in Japan. Acta Otolaryngol（Stockh）Suppl 1996：523：161-164, 1996

18）藤原啓次・他：掌蹠膿疱症―扁摘群と非扁摘群における治療成績を中心として．耳鼻臨床92：119-122，1999

19）橋本善夫・他：旭川医科大学最近17年間の掌蹠膿疱症の統計扁摘術の有効性の検討も含めて．臨皮60：633-637，2006

20）藤田幸雄・他：掌蹠膿疱症―111例の観察．皮膚臨床13：27-32，1971

21）小寺一希・他：病巣感染症に対する口蓋扁桃摘出術の効果．耳鼻46：21-23，2000

22）小野友道：掌蹠膿疱症の治療―扁摘の効果について．日皮会誌86：677-683，1976

23）山本洋子・他：掌蹠膿疱症における歯性病巣治療の有効性について．日皮会誌111：821-826，2001

24）高橋慎一・他：歯性病巣感染と皮膚疾患．東京歯医会誌52：213-220，2004