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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科84巻6号

2012年05月発行

雑誌目次

特集 耳鼻咽喉科手術におけるナビゲーションとモニタリング

ナビゲーションとモニタリング総論

著者: 友田幸一 ,   村田英之 ,   小西将矢 ,   馬場一泰

ページ範囲:P.346 - P.350

Ⅰ はじめに

 今日,医療系においてもナビゲーションという言葉が頻繁に使われるようになってきた。ナビゲーション手術は,さまざまな情報支援により手術操作を円滑かつ安全と正確さをもって施行する技術である。一方,モニタリングは,目的部位の機能・生理状態の把握をリアルタイムに捉え,手術に反映させる技術である。それぞれについて総論的に紹介する。

側頭骨外科

著者: 松本希 ,   小宗静男

ページ範囲:P.352 - P.358

Ⅰ はじめに

 ナビゲーション(navigation)の本来の意味は船を正しい方角に操縦する航海術(navis:船)のことであるという。これが自然に航空や陸上輸送でも用いられるようになり,目標に向かって正しい方向に導くことを一般にナビゲーションと呼ぶようになった。現代は自動車用地図はもちろん,インターネットを覗くと電車の乗り換え,ダイエット,治験,果ては散歩(辞書では「特に目的地を設けずに歩くこと」とされている)までナビゲートされている。まさしく現代はナビゲーションだらけの世界であり,その意味で外科手術だけ手探りの位置確認を強いられるほうが時代に取り残されているともいえる。

 一般に手術ナビゲーションまたはナビゲーション手術という場合,現在二種類の意味がある。一つはCTやMRI画像を高度に編集,再構成して手術中にみたい臓器をみたい方向に「手動で」画像作成できるソフトウエアであり,通常その画像は三次元化されている1,2)。もう一つが手術器具の三次元位置座標を得て,それを患者のCT,MRIなどの画像座標に変換し表示することで手術器具の位置を執刀医にフィードバックするハードウエアであり,この場合画像の二次元/三次元を問わないが現在は二次元が多い。両者とも定義上の「ナビゲーション」が可能であり,両者を融合したナビゲーション(図1)も今後広まると思われるが,一般に多くの外科医が「ナビゲーション」と呼ぶのは後者のハードウエアのことである。本稿ではナビゲーション機器を用いた側頭骨手術の現状と課題について報告する。

鼻・副鼻腔

著者: 鴻信義

ページ範囲:P.360 - P.366

Ⅰ 鼻副鼻腔手術の特徴

 鼻副鼻腔の構造は複雑で,個人差や左右差などのバリエーションが多い。また眼窩,前頭蓋,視神経さらには内頸動脈などの重要臓器が薄い骨壁を隔てた周囲に存在している。例えば,篩骨頭蓋内壁の厚さは平均で0.15mm,最も薄いところでは,わずか厚さ30~100μmである1)。従来行われていた副鼻腔の手術は,額帯鏡の光と裸眼による暗くて狭い視野で,しかも死角が多い中での鉗子操作が求められ,視器障害や頭蓋内合併症など重大な副損傷の発生も決して珍しくなかった2)

 1980年代より鼻副鼻腔疾患に対して内視鏡下鼻内手術(ESS)が行われるようになり,すべての部位が拡大明視下におかれ,安全で的確な手術操作が可能になった。以来,副損傷の発生頻度は低下してきてはいるがいまだに後を絶たない3,4)。さらにESS中の副損傷は,術者の経験年数や症例数にかかわらず発生しうる5)。ESSは,大学病院や総合病院から個人クリニックまで,幅広いカテゴリーの医療機関で行われる手術であり,副損傷に関するさまざまな報告に注目する必要がある。

唾液腺・顔面神経

著者: 河田了

ページ範囲:P.369 - P.372

Ⅰ はじめに

 顔面神経が関係する手術は中耳手術と耳下腺手術であるが,本稿では耳下腺手術における顔面神経のナビゲーションとモニタリングについて述べる。最近の医療機器の発達によりナビゲーションシステムが導入され始めた。しかしながらどこの施設でも使われているわけではなく,むしろ設備がないことのほうが一般的である。そこでより実際的に解剖学的な「ナビゲーション」を解説したい。安全,確実に顔面神経本幹を同定する方法,また同定が困難な場合の対処について述べる。

喉頭・音声―反回神経術中モニタリング

著者: 荒木幸仁 ,   塩谷彰浩

ページ範囲:P.374 - P.380

Ⅰ はじめに

 反回神経の同定と温存は甲状腺,副甲状腺などの手術において最も重要なポイントの一つであり,頭頸部外科医にとっては基本的な手技である。反回神経障害は重大な手術合併症の一つであり,嗄声や嚥下障害などを引き起こし,術後QOLを大きく左右する。その同定・温存手技は同定部位などによりさまざまあるが,症例によっては腫瘍による圧排などにより苦労する場合もある。ただ術前に反回神経の同定が難しい症例を確実に予測することは困難である。そこで術中神経モニタリング(intraoperative neural monitoring:IONM)が近年甲状腺や副甲状腺手術において反回神経の同定や機能予後を判断するための手技として普及してきている。術中における神経損傷のリスクの軽減を目的とし,神経の支配筋肉に電極を装着し筋電図モニタリングを行うことで,神経の探査と同定,神経の状態の把握を行う。IONMの方法にもさまざまあるが,本稿では近年著しく普及してきた表面電極付挿管チューブ(EMG気管内チューブ)を用いた反回神経電気刺激に対する声帯筋の収縮を捉える方法について,その手技や問題点について解説する。

目でみる耳鼻咽喉科

鼻出血を起こす血管病変の数々

著者: 市村恵一

ページ範囲:P.330 - P.332

Ⅰ.はじめに

 出血が起こるためには,血管壁が破綻しなければならないのはもちろんであるが,それを覆う粘膜(あるいは皮膚)も物理的に破綻することが必要となる。両者が破綻するのは外力,あるいは血管内からの圧力(血圧)が加わったときである。血管壁に問題があればその確率は高くなる。今回は血管病変のケースを扱うが,これらの多くは鼻出血や血性鼻漏が主訴であるものの,腫瘤が大きい場合は鼻閉が主訴のときもある。

Current Article

頭頸部扁平上皮癌における癌幹細胞とその治療戦略

著者: 近松一朗

ページ範囲:P.335 - P.344

Ⅰ はじめに

 癌組織に存在する癌細胞は,すべての細胞が無限の自己複製能や未分化能を有しており癌を形成する能力があると考えられていた。しかし近年,正常組織が自己複製能と分化能を有する組織幹細胞というポピュレーションによって維持されているのと同様に,癌組織中にも癌組織の維持にかかわる癌幹細胞を中心とした階層性が構成されているといわれている。すなわち,癌幹細胞仮説である。1997年に急性骨髄性白血病において白血病幹細胞の存在が示され1),その後2003年には固形癌である乳癌において癌幹細胞の存在が示された2)。これらのことにより,臨床における癌の再発や転移,治療抵抗性に対する癌幹細胞の関与が考えられるようになった。これまでに,頭頸部扁平上皮癌を含めさまざまな癌腫において癌幹細胞が同定されている3~6)。また,抗癌剤の使用や放射線照射によって癌幹細胞の比率が上昇することが報告されている7,8)。ここでは,頭頸部扁平上皮癌を中心に癌幹細胞の存在とそれに対してどのような治療戦略が考えられるかをわれわれの行ってきた研究に沿って概説する。

書評

頭頸部のCT・MRI 第2版

著者: 丹生健一

ページ範囲:P.383 - P.383

待望の改訂版登場

 2002年に発刊されて以来,頭頸部領域の診療にかかわる多くの臨床医に画像診断のバイブルとして愛読されてきた「頭頸部のCT・MRI」の改訂版が出版された。初版から10年,この間に,画像診断の分野では多列検出器型CTや高磁場MRIなど高機能な画像診断機器が次々と開発され,診断の精度は飛躍的に向上した。病変の進展範囲を精密に把握することが可能となり,手術用ナビゲーションシステムを用いて頭蓋底浸潤を伴う進行腫瘍の切除も安全確実に行えるようになった。その一方,狭帯域光観察(NBI)が可能な内視鏡の普及により極めて早期の癌が発見され,内視鏡を駆使した非侵襲的手術が広まってきた。時代の要請から外科的治療はquality of lifeをより重視するようになり,従来,拡大手術が必須であった進行中咽頭癌は化学療法同時併用放射線治療が根治治療の第一選択となった。病変の早期発見,正確な進展範囲の把握,治療効果の判定と,画像診断の果たす役割は飛躍的に重要なものとなっている。

 改訂版では,こうした大きなパラダイムシフトに対応すべく,初版の執筆者でもある頭頸部画像診断の第一人者尾尻博也先生と酒井 修先生が編集を担当し,新進気鋭の執筆者を多数迎え,最新の画像と知識を盛り込んで全面的にアップデートしている。複雑な構造をなす骨組織の中を重要な血管や神経が走行する頭蓋底を皮切りに,眼窩,鼻副鼻腔,口腔・咽頭,顎骨,喉頭,頸部と各部位ごとに解剖,生理,正常画像の解説が設けられ,続いて多様な疾患の特徴と病変の進展経路が豊富な画像やシェーマを用いて余すことなく記載されている。さらに,最終章には近年注目されている超選択的動注化学療法治療についても詳細に解説されている。

原著

治療に難渋した喉頭悪性線維性組織球腫の1例

著者: 市瀬彩 ,   坂口正範 ,   岩崎聡 ,   宇佐美真一

ページ範囲:P.385 - P.388

Ⅰ.はじめに

 悪性線維性組織球腫(malignant fibrous histiocytoma:MFH)は中胚葉由来の軟部組織に発生する悪性腫瘍である。頭頸部領域での発生は3~10%であるが,その中では副鼻腔原発が最も多く約30%を占め,喉頭原発は10~15%と,比較的まれである1)。今回われわれは後期高齢者に発症し,経過中さまざまな合併症を併発したため,治療に難渋した喉頭MFHの1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する。

上顎に発生した腺様歯原性腫瘍の2症例

著者: 平賀幸弘 ,   黄淳一 ,   霜村真一 ,   三澤常美 ,   河西八郎 ,   小山敏雄

ページ範囲:P.389 - P.392

Ⅰ.はじめに

 腺様歯原性腫瘍(adenomatoid odontogenic tumor:AOT)は,1907年Dreibladt1)によってpseudo-adenoameloblastomaの名称で初めて記載され,以後エナメル上皮腫の亜型と考えられてきた。しかし,Philipsenら2)が1969年AOTと命名し,エナメル上皮腫と異なる疾患概念であることを提唱し,その結果1971年WHO分類にAOTの名称で取り上げられた。未萌出の埋伏歯を含むことの多い,顎骨を中心に発生するまれな囊胞様腫瘍である。

 今回われわれは,典型的な臨床的特徴を示したAOTの2症例を経験したので,ここに若干の文献的考察を加えて報告する。

経鼻内視鏡下切除術を施行した髄膜瘤の幼児症例

著者: 天津久郎 ,   吉村政樹 ,   浦野裕美子 ,   松阪康弘 ,   岩井謙育 ,   坂本博昭 ,   金村信明 ,   植村剛 ,   木下彩子 ,   古下尚美 ,   頭司隆史 ,   愛場庸雅

ページ範囲:P.393 - P.399

Ⅰ.はじめに

 脳瘤は先天的な頭蓋骨の欠損孔から頭蓋内容が頭蓋外に脱出して囊瘤を形成した疾患で,頭瘤とも呼ばれる。脳瘤の内容が髄膜と髄液だけであれば髄膜瘤(meningocele),その中に頭蓋腔から逸脱した脳組織が含まれる場合を髄膜脳瘤(meningo-encephalocele)と呼ぶ1)。発生頻度は10,000出生に対して1~2で,発生部位は頭蓋冠,特に後頭部に多いが,頭蓋底から鼻腔に脱出するものも5~20%の発生率でみられる。

 鼻腔に脱出した脳瘤に対する手術のアプローチとしては従来,経頭蓋法,経口・経口蓋法が多く報告されていたが2~7),近年では内視鏡を用いた経鼻法により良好な結果を得たとする報告もみられる8~12)。反復する髄膜炎を契機に発見され,頭蓋咽頭管遺残から鼻腔へと脱出したと考えられる髄膜瘤に対して経鼻内視鏡下切除術を施行した幼児の1例を経験したので報告する。

急性咽喉頭炎様症状を主徴とした成人Still病の1例

著者: 木村寛 ,   安藤孝将 ,   長崎正男

ページ範囲:P.401 - P.405

Ⅰ.はじめに

 咽頭痛と発熱を主徴とした症例に対して,耳鼻咽喉科医は,最初に急性咽喉頭炎や急性扁桃炎などを疑い膠原病を念頭に置くことはあまりない。今回,われわれは,急性咽喉頭炎のような咽頭痛と発熱を主訴として当科を受診した成人Still病症例を経験したので報告する。

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欧文目次

ページ範囲:P.324 - P.324

〔お知らせ〕日本頭頸部癌学会主催 第3回教育セミナーのご案内

ページ範囲:P.368 - P.368

 日本頭頸部癌学会主催第3回教育セミナーを下記の要領で開催いたしますのでご案内申し上げます。会場は第36回日本頭頸部癌学会会場と同じ「島根県民会館」です。第2回セミナーの各論は中咽頭癌と鼻副鼻腔癌でしたが,今回は唾液腺癌と喉頭癌といたしました。本セミナー受講者には日本がん治療認定医機構の学術単位(3単位)が与えられますので,多数のご参加をお待ちしております。なお,本セミナーの参加票では翌日からの第36回日本頭頸部癌学会には入場できません。別途参加費が必要となります。

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.400 - P.400

読者アンケートのお願い

ページ範囲:P.406 - P.406

投稿規定

ページ範囲:P.408 - P.408

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.409 - P.409

あとがき

著者: 丹生健一

ページ範囲:P.410 - P.410

 5月の連休です。週明けに新潟で行われる日本耳鼻咽喉科学会の準備に追われながら,このあとがきを書いています。私の担当は最終日午後のシンポジウム「舌口腔癌治療の最前線」です。日本耳鼻咽喉科学学術講演会の参加者数は年々増加し,最近は5,000人前後と日本耳鼻咽喉科学会員の半数近くが参加されるようになりました。頭頸部癌学会と違って,聴衆の多くは専門外の先生になりますので,できるだけ解りやすくなるように心がけてスライドを作っています。ところで,学会の書籍売り場で,もう見かけられた先生もおられるかと思いますが,本年度の本誌増刊号「最新の診療NAVI―日常診療必携」が発行されました。こどもの診療,難聴,めまい,音声・嚥下・睡眠,麻痺と痛み,外傷,炎症・感染,囊胞性疾患,腫瘍性疾患,アレルギー性疾患,好酸球関連疾患など日常遭遇するさまざまな耳鼻咽喉科領域の疾患に加え,最近話題のIgG4関連疾患など新たな概念の疾患も取り上げています。専門医を目指す若い先生の試験勉強にはもちろんのこと,基幹病院にお勤めの先生や開業の先生のブラッシュ・アップにも最適な一冊に仕上がったと思っています。診察室の机上に一冊,ぜひご用意ください。

 さて,本号の特集は「耳鼻咽喉科手術におけるナビゲーションとモニタリング」です。友田先生も書かれているように手術用ナビゲーションが全国に普及し,ドライブにカーナビゲーションが必須なのと同様,今では鼻副鼻腔や頭蓋底の手術には欠かせない手術支援機器となりました。一方,神経のモニタリングもなくてはならない手術支援機器の一つです。とりわけ,私のように毎回若い医師たちを指導するものにとっては,神経刺激装置なしでは怖くて手術ができません。本特集では友田先生の総論に続き,九州大学の松本先生に耳の手術,慈恵医科大学の鴻先生に鼻・副鼻腔の手術おけるナビゲーションについて,大阪医科大学の河田先生に耳下腺手術における顔面神経,防衛医科大学の荒木先生に反回神経のモニタリングについて解説していただいています。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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