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雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科95巻10号

2023年09月発行

雑誌目次

特集 達人にきく! 厄介なめまいへの対応法

急性期めまいへの対応—診断に困ったときどうするか

著者: 宇野敦彦

ページ範囲:P.782 - P.786

POINT

●急性期めまいの対応では,危険なめまいを見逃さないことが最も重要である。脳血管障害に加え,熱中症などの水電解質異常,急性炎症による全身状態の悪化,消化管出血などによる貧血,心疾患などがある。

●一般的な救急患者対応と同様に,バイタルサインによる意識や循環に関する緊急度,重症度を最初に把握する。ポイントを絞った問診を行い,一般的な神経学的所見を確認し,眼球運動検査,血液検査,心電図,画像検査などを必要に応じて実施する。

●疾患頻度の最も高い良性発作性頭位めまい症をよく理解することで診断が進みやすい。

●良性発作性頭位性めまい症以外の末梢前庭性めまいと脳血管障害は,機能の左右差に基づく症状という点で共通し,特に後頭蓋窩の脳血管障害で鑑別が難しい。

●既往/併存症,眼球運動,体平衡,頭部画像検査,症状の経過,に注意して鑑別をすすめる。

中枢疾患・循環不全によるめまいへの対応

著者: 工藤洋祐 ,   城倉健

ページ範囲:P.787 - P.792

POINT

●めまい診療では,実際の疫学を念頭に置いて効率的に鑑別をすすめるべきである。

●中枢性めまいの鑑別では,めまい以外の神経症候を検出することが重要である。

●循環不全によるめまいを念頭に置いた病歴聴取も忘れてはならない。

精神疾患によるめまいへの対応

著者: 清水謙祐

ページ範囲:P.793 - P.803

POINT

●精神疾患によるめまいへの対応をするときは,心身同時診療を心がける。「心」は不安の検査・問診(アナムネ)・不眠の評価,「身」は耳鼻咽喉科診療であり,めまい診療においてこれらを同時に行うことは,耳鼻咽喉科医にしかできないことである。

●めまい患者に,不安・抑うつ・食欲低下・多弁・攻撃性・幻聴・妄想・認知障害・不眠などの精神症状を認めた場合,精神疾患併存(psychiatric comorbidity)の可能性を考え,治療・精神科医との連携を図るべきである。

●持続性知覚性姿勢誘発めまいでは精神疾患併存を高率(93.2%)に認め,多くは向精神薬による治療が必要である。

●めまい疾患治療のために睡眠評価は必須である。睡眠障害を認めた場合はその治療を勧めるべきである。

●抗うつ薬を用いる場合,うつ病と双極性感情障害の鑑別が必要であるものの容易ではない。特に双極性感情障害では,抗うつ薬を投与することで躁転する場合があるため,注意する。

●ベンゾジアゼピン系薬物は,頓用でも常用量依存をきたすことがあり,要注意である。

●患者の病状がよくならなくても落ち込まず,患者と自分自身に“希望”を処方することを忘れてはならない。

診断のつかない難治性めまいへの対応—持続性知覚性姿勢誘発めまいを念頭において

著者: 江上直也

ページ範囲:P.804 - P.808

POINT

●持続性知覚性姿勢誘発めまい(persistent postural-perceptual dizziness:PPPD)は慢性めまいを代表する新しい疾患概念である。

●何らかの急性平衡障害に続発する機能性疾患である。

●立位姿勢・歩行時,能動的あるいは受動的な体動時,動くものや複雑な視覚パターンを見たときに増悪するという特徴がある。

●過度な視覚依存,体性感覚依存による平衡維持の重みづけの異常と考えられている。

フレイル症例のめまいへの対応

著者: 松田和徳 ,   佐藤豪

ページ範囲:P.809 - P.815

POINT

●フレイルとは,高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し,生活機能障害,要介護状態,死亡などの転帰に陥りやすい状態であり,身体的脆弱性を主体としながらも,精神・心理的側面,社会的側面における脆弱性をも含む多面的な概念である。

●超高齢社会を迎えた本邦において,高齢者の転倒予防への介入は健康寿命延伸に不可欠である。フレイルとバランス障害やめまいは転倒の危険因子であるため,転倒予防に下肢筋力強化と平衡覚を向上させる運動が推奨されている。

●フレイル症例のめまいは,身体的フレイルや平衡覚の加齢性変化によるめまいからの転倒の予防と,その結果から生じる精神・心理的フレイルと社会的フレイルへの対応が必要である。地中海食をはじめバランスのとれた食事を行い,レジスタンス運動・バランストレーニング・機能的トレーニングなどを組み合わせた多因子運動プログラムを行うことが推奨されている。

●平衡覚の加齢性変化によるめまい患者には,ポリファーマシーの対策を行い,感覚代行や感覚再重み付けの促進など,視覚や体性感覚を利用した体平衡維持へのシフトを促進させる目的で前庭リハビリテーションを行う。

繰り返す難治性のBPPVへの対応

著者: 重野浩一郎

ページ範囲:P.816 - P.820

POINT

●再発を繰り返す難治性の良性発作性頭位めまい症(BPPV)が存在する。種々のBPPV亜型に移行する,両側性であるなどの特徴がある。

●その病態として,全身的要因(耳石器の変性や代謝障害など)や局所的要因(耳石置換法の不成功や睡眠頭位など)が推測される。

●長期にわたり再発を繰り返した難治性のBPPV 1症例の治療経過を報告した。

重症メニエール病への対応—中耳加圧治療の適応と限界

著者: 今井貴夫

ページ範囲:P.822 - P.825

POINT

●中耳加圧治療は,保存的治療を行っても有効性が確認されない,総合的重症度がStage 4の難治性メニエール病に対し,耳鼻咽喉科専門医の指導のもとで行う治療である。

●本邦の保険医療で中耳加圧装置として使用が認められているのはEFET01(第一医科社)のみである。

●中耳加圧治療により,内リンパ水腫が軽減し,前・後半規管の機能が改善することが報告されている。

●中耳加圧治療による介入を行った群が対照群に比べ,めまい症状が有意に軽快したことを示すメタアナリシスは現時点では存在しない。

《めまい診療のトピックス》

video head impulse test導入のめまい診療へのインパクト

著者: 稲垣太郎

ページ範囲:P.826 - P.830

POINT

●video head impulse test(vHIT)により,すべての半規管機能を個別に評価できるようになった。

●前庭誘発眼筋電位(oVEMP),前庭誘発頸筋電位(cVEMP)と併せて評価することにより,前庭を構成するすべての器官の評価が可能になった。

●短時間で施行可能な検査で,侵襲も少ないため,診断のみでなく経過観察にも有用なツールである。

●2022(令和4)年度,vHITは保険収載された。

「平衡訓練の基準2021」—実践のコツと有用性

著者: 伏木宏彰

ページ範囲:P.831 - P.837

POINT

●前庭リハビリテーションは,めまい症状の軽減,運動時の視線の安定化,姿勢の維持,歩行などの身体運動の円滑な遂行ができるようにデザインされた運動を反復する訓練である。

●一側末梢前庭障害によるめまい症状,バランスや歩行障害の改善に有効である。

●頭部運動訓練,バランス訓練,歩行訓練を組み合わせて行うように指導する。

●再診時,訓練が正しく行えていること,軽度〜中等度のめまいが生じ20分以内に消失していることを確認する。

前庭性片頭痛と抗CGRP抗体薬

著者: 五島史行

ページ範囲:P.838 - P.841

POINT

●前庭性片頭痛はまだ認知度が低く,十分に診断されていない疾患である。

●新規難治性片頭痛の治療薬としてカルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)関連薬(抗CGRP薬)が発売された。

●CGRP関連薬は前庭性片頭痛患者に対して約60%の有効性が報告されている。

●前庭性片頭痛に対するCGRPの治療効果については,十分なエビデンスがない。

原著

巨大前頭洞骨腫の1例

著者: 審一範 ,   鈴木正宣 ,   中丸裕爾 ,   本間あや ,   中薗彬 ,   本間明宏

ページ範囲:P.842 - P.847

はじめに

 骨腫は緩徐な進行を示す良性腫瘍で,鼻副鼻腔に発生した場合,発生部位と進展様式によって副鼻腔炎,神経障害,髄膜炎などをきたしうる。今回,両側前頭洞に及ぶ巨大な前頭洞骨腫に対して,脳神経外科と合同で,頭皮環状切開による鼻外からのアプローチと内視鏡下副鼻腔手術(ESS)を併用し腫瘍を摘出した症例を経験したので,文献的考察を加え報告する。

内視鏡下鼻副鼻腔手術後のナゾポア®による鼻内パッキングの有用性

著者: 岡愛子 ,   小池隆史 ,   北村寛志 ,   上斗米愛実 ,   金井健吾 ,   渡部佳弘 ,   今西順久 ,   野口佳裕 ,   赤松摩紀 ,   牧原靖一郎 ,   岡野光博

ページ範囲:P.849 - P.853

はじめに

 慢性副鼻腔炎(chronic rhinosinusitis:CRS)は耳鼻咽喉科医が対応する疾患のなかでも頻度が高く,保存的治療に抵抗する症例では内視鏡下鼻副鼻腔手術(endoscopic sinus surgery:ESS)が選択される。近年ではマクロライド少量長期投与が無効な好酸球性副鼻腔炎(eosinophilic CRS:eCRS)の比率が高くなっており,手術が必要となる症例が増えてきている。特にeCRS症例では炎症が強く,また鼻洗浄など長期の術後管理を想定してⅣ型ESSを選択されることも多いことから,出血のコントロールや術後の創部管理も重要である。術後の鼻内パッキングの意義として,術後出血の予防と創傷治癒の促進が挙げられるが,圧迫感や痛みなどの不快感や感染が問題となる。以前は抗菌薬含有軟膏を塗布したガーゼを挿入することが一般的であったが,生体分解性や吸収性の素材が開発され,上記の問題が解決されつつある。当院ではESS後の鼻内パッキングにナゾポア®(日本ストライカー社)を使用しており,その安全性と有効性を検討した。

放線菌症を合併した鼻腔内逆生歯牙の2例

著者: 古川智英子 ,   橘智靖 ,   和仁洋治 ,   松本淳也 ,   黒田一範 ,   假谷彰文 ,   安藤瑞生

ページ範囲:P.854 - P.857

はじめに

 逆生歯牙とは,歯冠が鼻腔や上顎洞など,正常と逆方向に萌出する病態である。鼻腔底に白色の歯牙が露出している場合には,局所所見のみで逆生歯牙の可能性を疑うことは比較的容易であるが,歯牙の周囲に粘膜病変を伴い,歯牙の存在がはっきりしない場合がある1,2)。また,鼻腔内逆生歯牙の報告は散見されるが,逆生歯牙に放線菌症を合併した報告は稀である2,3)。今回われわれは,放線菌症を合併した鼻腔内逆生歯牙の2例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する。

バイザクトによる扁桃摘出術の検討—従来法との比較

著者: 平松憲 ,   宮嶋宏樹 ,   坂口正範 ,   茂木英明

ページ範囲:P.858 - P.862

はじめに

 口蓋扁桃摘出術は耳鼻咽喉科診療で一般的に広く行われており,若手の耳鼻咽喉科医師が初期に修得する代表的な手術手技の1つである。扁桃摘出術には,器具としてメスや扁桃剝離子などのいわゆるcoldデバイスを使用する方法,電気メスやバイポーラなどのhotデバイスを使用する方法など,さまざまな術式が存在する。近年では,hotデバイスの1つであるコブレーター(スミス・アンド・ネフュー社)による扁桃摘出術を行う施設もみられ,低い温度で切除し術後出血や疼痛が少ないとされているが,多くの施設で使用されるほど一般化された器具とはいいがたい。現在,2021年に本邦で発売となった血管シーリングシステムによる扁桃摘出デバイス(BiZactTM:メドトロニック社)(以下,バイザクト)が注目されている。欧米ではすでに2018年頃から臨床で使用されており,多くの報告があるが,本邦での臨床評価はこれからである1〜3)。頭頸部悪性腫瘍や甲状腺などの手術において広く使用されているLigaSureTM(メドトロニック社)(以下,リガシュア)と原理的には同一のシステムであり,こちらは出血量の減少や手術時間の短縮などに寄与していることが広く認知された器具である4)。バイザクトはリガシュアよりシャフトが長いハンドピースを使用するため,狭い口腔内での操作,扁桃摘出術に特化したデバイスとなっている(図1)。

 諸外国からの有用性についての報告が多いことから,当院ではバイザクトによる扁桃摘出術を2021年7月以降の扁桃摘出術患者の全症例において施行している。今回,手術時間や出血量,術後の有害事象や入院日数について,従来の手術方法とバイザクトによる扁桃摘出術を行った症例の間で比較検討した。

当科で経験した頭頸部原発小細胞癌の2例

著者: 山形朋靖 ,   長門晋平 ,   菅原一真 ,   松浦貴文 ,   堀健志 ,   竹本洋介 ,   橋本誠 ,   山下裕司

ページ範囲:P.863 - P.868

はじめに

 小細胞癌は肺以外の組織にも発生することが知られているが,頭頸部に発生するのは稀である。しかし,肺小細胞癌と同様に悪性度が高いため,適切な治療方針の決定,早期治療開始が重要である。今回われわれは,頭頸部原発の小細胞癌を2例経験したため,文献的考察をふまえて報告する。

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目次

ページ範囲:P.777 - P.777

欧文目次

ページ範囲:P.779 - P.779

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.848 - P.848

あとがき

著者: 丹生健一

ページ範囲:P.872 - P.872

 さる7月23日(日),神戸大学にて日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会 兵庫県地方部会 学術講演会200回記念祝賀会が開催されました。兵庫県地方部会は,昭和25年,第2次世界大戦後の混乱の最中に,当時開業されていた諸先輩の情熱により,兵庫県地方会という名のもとに発足しました。初代会長に兵庫県立兵庫医科大学(現・神戸大学医学部)の中村良太郎教授が就任。昭和50年に日耳鼻兵庫県地方部会と名称を改め,以来,神戸大学 服部浩教授,兵庫医科大学 雲井健雄教授,神戸大学 天津睦郎教授,兵庫医科大学 阪上雅史教授,丹生が代々会長を務めてきました。会員数は勤務医が約 200名,開業医が約 300 名で,合計約 500 名です。兵庫県では日本臨床耳鼻咽喉科医会が発足する遥か以前から,地方部会と耳鼻咽喉科医会とが表裏一体,車の両輪となってさまざまな活動を行っており,このたび,200回目の学術講演会を迎えた次第です。兵庫県には,医学部は兵庫医大と神戸大の2つしかありませんが,京都大学,京都府立医科大学,大阪大学,岡山大学の関連病院があり,計7大学の若手の学会発表の場となっています。最近の専攻医は皆さんプレゼンが上手ですね。淀みなく発表され,堂々と質問にも答えておられます。読者の皆さんもお気づきかもしれませんが,兵庫県地方部会で発表された演題はしっかりと論文にまとめられて,しばしば本誌にご投稿いただいているんですよ。ご存じのように,専門医試験を受けるためには筆頭著者論文1編が必要です。他の地方部会所属の専攻医・指導医の皆さんもぜひ,本誌をご利用ください。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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