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雑誌目次

雑誌文献

耳鼻咽喉科・頭頸部外科95巻6号

2023年05月発行

雑誌目次

特集 神経の扱い方をマスターする—術中の確実な温存と再建 《総論》

臨床に活かす神経生理学

著者: 岡本秀彦

ページ範囲:P.390 - P.394

POINT

●耳鼻咽喉科・頭頸部外科は数多くの神経生理学的検査を行う診療科である。

●ヒト神経活動を非侵襲的に計測するさまざまな方法には利点と欠点がある。

●脳の可塑性変化の多くは適切であるが,不適切な場合は不快な症状を生じさせる。

《手術での取り扱い》

前頭蓋底手術での嗅神経の取り扱い

著者: 森下裕之 ,   小林正佳

ページ範囲:P.396 - P.401

POINT

●前頭蓋底腫瘍を経鼻内視鏡下で切除する場合,一側に限局した症例であれば嗅覚を温存できる可能がある。

●そのために嗅細胞が分布する嗅粘膜の範囲を理解し,術前後に嗅覚検査で嗅覚機能評価をする。

●手術においては腫瘍の根治切除が最優先だが,腫瘍浸潤のない嗅粘膜は温存し,粘膜を愛護的に扱う。

●嗅粘膜の癒着防止処置を行い,嗅覚温存率を高める。

耳下腺手術での顔面神経の取り扱い

著者: 東野正明

ページ範囲:P.402 - P.406

POINT

●術前に穿刺吸引細胞診や画像で悪性が疑われた場合,顔面神経の処理方法を患者や家族に十分にインフォームド・コンセントしておくことが重要である。

●画像上の腫瘍の位置や大きさから,腫瘍と顔面神経との位置関係を想定し,適切な顔面神経へのアプローチ方法を術前に検討しておく。

●術中神経モニタリングは,筋弛緩モニターを確認し,十分に筋弛緩薬の効果が切れていることを確認する。

●術中迅速病理診断を活用し,高悪性が疑われるときには躊躇せず顔面神経の合併切除も考慮し,その際は顔面神経の即時再建を行う。

中耳手術での顔面神経の取り扱い

著者: 山田武千代

ページ範囲:P.407 - P.411

POINT

●顔面神経麻痺を生じている中耳真珠腫では,発症後1か月以内の手術が有効である。

●顔面神経麻痺を生じていない中耳真珠腫では,顔面神経に直接癒着していたり,出血が多いときがあったりするため,顔面神経刺激装置や剝離子を用いながら丁寧に剝離し,病変の完全摘出を試みる。

●サージセル®コットンボールは,鼓索神経を温存して摘出する際に特に有効である。吸収性であるが,残存すると神経毒性の可能性もあることから,使用後はすべて摘出して術野をよく洗浄する必要がある。

中耳手術での鼓索神経の取り扱い

著者: 三代康雄

ページ範囲:P.412 - P.417

POINT

●鼓索神経を損傷しやすい場面は,①鼓膜輪挙上時,②ツチ骨頭切断時,③後鼓室開放時,④段階的鼓室形成術時などであり,それぞれの状況での損傷予防のコツを提示した。

●鼓索神経損傷時には端々吻合や,筋膜で覆うなどして神経再生を図るべきである。

●鼓索神経損傷を恐れるあまり,真珠腫摘出が不十分になってはならず,症例によっては鼓索神経切断を選択する。

●味覚を職業にする患者に対しては,十分なインフォームド・コンセント,鼓索神経を触らない術式の選択,手術以外の選択肢などが必要である。

頸静脈孔近傍手術での下位脳神経の取り扱い

著者: 小宗徳孝

ページ範囲:P.418 - P.422

POINT

●下位脳神経を確実に温存するには,外科解剖を三次元的に捉え,習熟することが必須である。

●頭蓋底直下では,舌咽神経は迷走神経・副神経よりも外側を走行し,茎突咽頭筋の後内側で容易に同定できる。

●頭蓋底直下では,副神経と内頸静脈との位置関係にバリエーションが存在する。

●頸静脈孔へのアプローチの際,側頭骨内の顔面神経は多くの場合は前方移動しなくても十分な術野を作ることが可能である。

頸部神経鞘腫の摘出と神経機能温存

著者: 嶋根俊和

ページ範囲:P.424 - P.429

POINT

●頸部神経鞘腫の摘出,神経機能温存のためには被膜間摘出術が有用である。

●適切な被膜間摘出術を行うには,内視鏡とnarrow band imaging(NBI)を用いて拡大して観察し,真の腫瘍被膜を確実に同定してから腫瘍を摘出することが重要である。

●腫瘍構造の理解が重要で,神経上膜を切開し腫瘍を摘出している際に,神経線維が腫瘍と連続している所見があり,切断しないと摘出できないと思った場合には,その層が真の腫瘍被膜に到達しているかどうかを再確認する必要がある。

甲状腺手術での反回神経の取り扱い

著者: 宇野光祐 ,   荒木幸仁

ページ範囲:P.430 - P.435

POINT

●術前の画像診断では,特に神経の走行路と腫瘍の位置関係を確認する。

●術中神経モニタリング(intraoperative neuromonitoring:IONM)により,反回神経の同定,機能確認が容易となったが,神経損傷を有意に減少させることは報告されていない。

●ポリグリコール酸コラーゲンチューブでの即時再建は1つの選択肢である。

●術後一側性声帯麻痺に対するリン酸カルシウム骨ペースト注入術は,外切開を伴わない有用な術式である。

頸部郭清術での神経の取り扱い

著者: 岡野渉 ,   松浦一登

ページ範囲:P.436 - P.439

POINT

●頸部郭清術のコンセプトを決めて神経の取り扱いを決める。

●副神経の解剖,温存方法,再建について解説する。

●迷走神経・顔面神経下顎縁枝・横隔神経の解剖,温存方法について解説する。

術中神経モニタリングの進歩

著者: 岩部佳穂 ,   細谷誠

ページ範囲:P.440 - P.444

POINT

●耳鼻咽喉科・頭頸部外科領域の手術において,より確実な神経機能の温存が重要である。

●近年,持続モニタリングシステムを使用することで,より確実に神経機能の温存が可能となっている。

●顔面神経機能温存には,FREMAPを利用した持続モニタリングシステムが有用である。聴神経腫瘍手術の際は,FREMAP電極を顔面神経脳幹起始部に留置してモニタリングを行う。

●内耳神経機能温存には,DNAPを利用した持続モニタリングが有用である。DNAP電極は脳蝸牛神経背側核近傍に留置する。

《神経再生と再建の最新トピックス》

神経縫合・神経移植の基礎—顔面神経即時再建/神経血管柄付き遊離筋肉移植

著者: 佐久間恒

ページ範囲:P.446 - P.454

POINT

●神経再建を行ううえでは,まず基本的な手技である神経採取や神経縫合を愛護的かつ確実に行っていくことが大切である。

●顔面神経即時再建においては,神経力源の特徴を十分に理解したうえで,ケーブルグラフト法,ループ型神経移植術,複数の神経力源を用いたbi-directional nerve graftなどを利用して,より早期に力強く回復させるとともに,病的共同運動の少ない再建方法を検討していく。

●陳旧性顔面神経麻痺に対する笑いの再建においては,より対称的な自然な笑いを得るために,患側咬筋神経と健側顔面神経を神経力源とした神経二重支配による神経血管柄付き遊離筋肉移植(dual-innervation法)が主流となりつつある。

神経再生誘導チューブ・人工神経の現在と将来

著者: 岡本秀貴 ,   武田真輔 ,   上用祐士 ,   服部勇介 ,   村上英樹 ,   川口洋平

ページ範囲:P.456 - P.461

POINT

●末梢神経欠損に対する自家神経移植では,ドナーとして神経を採取された部位の手術瘢痕や,支配領域に知覚障害を生じることが主な欠点として問題となっている。

●世界と日本における人工神経(神経再生誘導チューブ)開発の歴史について述べる。

●本邦で商品化されたナーブリッジ®とリナーブ®はどちらも優れた人工神経であり,術者の使いやすさ,移植する部位や欠損の大きさなどを考慮して使い分ければよい。

●ドナーサイトの問題が生じない利点を考えると,耳鼻咽喉科・頭頸部外科領域に対する人工神経の有用性はあると思われる。

原著

endoscopic modified medial maxillectomy(EMMM)のアプローチを用いて摘出した埋伏智歯例

著者: 牛尾宗貴

ページ範囲:P.463 - P.467

はじめに

 萌出障害とは歯牙が正常に萌出しないことを指し1),埋伏歯(未萌出歯)とは,歯牙が顎骨や歯肉に埋没して萌出していない歯牙のことである。萌出障害は第3大臼歯(智歯)に最も多く,次いで上顎犬歯で多くみられるとされており2,3),歯牙のすべてが萌出していない場合には完全埋伏歯,歯牙の一部が萌出していない場合には半埋伏歯という1)。完全埋伏歯では無症状であることが多く,治療を必要としないが,半埋伏歯では細菌感染による炎症が生じることがあり,例えば智歯が口腔内に一部萌出している場合には,智歯周囲炎を生じうる。一方,完全埋伏智歯であっても上顎洞内に一部突出している場合には,歯性上顎洞炎の原因となりうる。智歯が口腔内に一部萌出して智歯周囲炎を反復する場合には,経口的に智歯を抜歯することになるが,智歯が完全に埋伏しており上顎洞内に一部突出して上顎洞炎を反復する場合には,上顎洞経由の摘出術が必要になる。

 経鼻内視鏡手術が一般的になる以前には,上顎洞内の操作は主に犬歯窩アプローチにより行われていた。しかし,経鼻内視鏡手術の普及と,鼻腔形態を保ちつつ上顎洞内での高い操作性を実現するendoscopic modified medial maxillectomy(EMMM)4)や,スウィング法5)などの開発により,現在は,上顎洞内やその周辺の操作をより低侵襲かつ確実に行えるようになっている。

 今回筆者は,上顎洞内に一部突出した完全埋伏智歯により歯性上顎洞炎を反復したと考えられる症例に対し,EMMMのアプローチを用いた智歯の摘出術を施行したので報告する。

放射線治療と免疫チェックポイント阻害薬が有効であった耳下腺上皮筋上皮癌再発例

著者: 栢野香里 ,   児玉典子 ,   渡邉翔 ,   木元拓也 ,   相部則博

ページ範囲:P.469 - P.475

はじめに

 上皮筋上皮癌は全唾液腺腫瘍の約1%,唾液腺悪性腫瘍の約2%を占める比較的稀な低悪性腫瘍である1)。治療の第一選択は手術で放射線治療の効果に対する報告は少数である。今回,耐術能のない耳下腺上皮筋上皮癌の再発例に放射線治療と免疫チェックポイント阻害薬(immune checkpoint inhibitors:ICI)が有効であった1例を経験したため,若干の考察を加えて報告する。

書評

超音波・細胞・組織からみた甲状腺疾患診断アトラス

著者: 杉谷巌

ページ範囲:P.462 - P.462

 「世界に誇る甲状腺専門病院」である隈病院は2022年,創立90周年を迎えた。同病院の病理診断科・科長である廣川満良先生がこのたび,『超音波・細胞・組織からみた 甲状腺疾患診断アトラス』を上梓された(執筆協力:樋口観世子氏,鈴木彩菜氏)。廣川先生は1978年,川崎医大を卒業後,病理診断の分野で経験を積まれた。とくに1984年に参加されたJohns Hopkins大でのJohn K. Frost教授によるPostgraduate Institute for Pathologist in Clinical Cytopathologyにインスパイアされ,細胞診の世界にのめり込まれたという。2006年,隈病院に入職され,年間8000例の甲状腺細胞診と2000例の甲状腺手術標本の病理診断という圧倒的な経験を積まれるとともに,数多くのプライオリティの高い研究論文も発表され,甲状腺専門の細胞診・病理医として,その名を世界にとどろかせている。廣川先生はまた病理医や細胞診断士の育成にも尽力され,「神戸甲状腺診断セミナー」を毎年,企画・開催されてきたが,本書にはそのエッセンスが盛り込まれている。

 第Ⅰ章「診断における基本的知識」では甲状腺疾患の診断法について,細胞診の手技を中心に解説されているが,QRコードにより具体的な手技を動画で見られるのは画期的である。第Ⅱ章「主な甲状腺疾患の臨床・組織・細胞所見」では非腫瘍性疾患,良性腫瘍,境界悪性および悪性腫瘍について数多くの図版とともに詳細かつ明確に解説されている。第Ⅲ章「細胞診標本の見方・報告様式」,第Ⅳ章「細胞診における主な鑑別疾患」では細胞診で注目すべき所見について,廣川先生一流の科学的観察眼と論理的表現力が存分に発揮され,素人目にはともすれば直観的で判じ物のように思えてしまう細胞診における目の付け所(ベスト・アプローチ)が明示されている。とくに濾胞腺腫と濾胞癌や濾胞性腫瘍と濾胞型乳頭癌,リンパ球優位橋本病とMALTリンパ腫など甲状腺を扱う医師の悩みの種である困難きわまりない鑑別診断についても明快な回答が用意されており,明日からの臨床にすぐさま役立つであろうこと必至である。そして,本書のクライマックスは第Ⅴ章「甲状腺疾患アトラス」である。87もの多彩な症例のそれぞれについて,超音波画像を含む臨床所見,細胞診画像,病理組織像が美しく示された上で的確な解説が加えられており,あたかも隈病院に留学したかのような妙味を味わうことができる。隈病院から発信された研究成果を中心に甲状腺臨床の重要な知見を集めた「ワンミニッツ講座」や甲状腺に関する歴史雑学を集めた「甲状腺トリビア」も有益で楽しい。さらに文献一覧においては,多くのオープンジャーナル掲載の論文が示されており,さらに知識を深めることも可能となっている。甲状腺疾患に対する総合的臨床能力を鍛えたい者にこの上なく役立つのはもちろん,ある程度経験を積んだ者にとっても,さらに目を肥やすことができる必携の書であると言える。日本の甲状腺疾患診断学の到達点を示した本書が,近い将来,英語版でも発行されることを期待したい。

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目次

ページ範囲:P.385 - P.385

欧文目次

ページ範囲:P.387 - P.387

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.476 - P.476

あとがき

著者: 鴻信義

ページ範囲:P.480 - P.480

 新緑が目に鮮やかな季節となりました。皆様いかがお過ごしでしょうか。

 3月に開催されたワールド・ベースボール・クラシック,凄い盛り上がりでしたね! 子供のころから野球観戦が大好きな自分も,感動とか勇気とか元気をたくさん貰いました。大谷選手の二刀流の大活躍とMVP,村神様復活の逆転サヨナラ打,デッドボールの相手に大量のお菓子を持って謝罪に行った佐々木投手などなど,胸が熱くなるシーンばかり。ホームランを量産する打撃陣のパワーも凄いですが,投手陣の球の速さには目を奪われました! 160km/h超えの直球と多彩な軌道の変化球。かつて直球とカーブだけで三振の山を築いた江川投手も圧巻でしたが,科学的なトレーニングや投球理論の賜物で球速やキレがアップした今の投手,見ていて相手に打たれる気がしませんでした。あとは栗山監督。第1回大会で日本を率いた王監督のように,どの選手よりも現役時代の成績が勝っているレジェンドとは異なり,7年間の現役生活で336本の通算安打というごく普通の選手でしたが,個性が強いスター集団をワンチームにまとめ,素晴らしい采配でした。選手を信じる気持ち,対話や気配りの積み上げ,選手への深いリスペクト,ブレない信念。栗山監督の高い人間力とリーダーシップに優れたフォロワーシップを加えたチームビルディングには,学ばせていただいたというより,ただただ憧れます。Japanの皆さん,本当におめでとうございました!

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1316

印刷版ISSN 0914-3491

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