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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル24巻5号

1990年05月発行

雑誌目次

特集急性期の理学療法

救命救急センターにおける理学療法

著者：加藤美佐子 , 松瀬多計久 , 田代千恵美 , 辺土名隆 , 小山泰彦 , 染谷悦子

ページ範囲：P.286 - P.292

　Ⅰ．初めに

　救命救急センターは，三次救急を主体とした高度の救急医療の場として，救命医療システムの中核として地域医療に貢献することを目的としている．三次救急医療の対象は，原則として“呼吸・循環・神経・代謝の重篤で直ちに生命に危険を及ぼす病態を有し，集中治療を要すると考えられる救急疾患を有する患者”である．

　当院では，1986年3月31日救命救急センター棟が開設された．専用の外来や病室，蘇生室，X線室ほかの診療設備が整い，また別棟の熱傷センターの新設，ドクターズカーの整備と旧来のICU，CCUとともに高度の初期治療を必要とする三次救急患者に多種の医療を同時に処置しうるシステムとなっている（図1）．このシステムの中で，われわれ理学療法士は，二次的障害の予防，運動機能面への早期アプローチ，さらに，救命後の患者の動向について方針を決定する際にかかわりをもっている．

　われわれは，1987年1月より1988年6月までの1年半に救命救急センターから理学療法依頼のあった110名を対象とし，理学療法の現状および患者の動向を調査した¹⁾．その結果は図2に示す．理学療法は，発症後早い症例で1日，もっとも遅い症例で45日，平均18.5日から開始されており，脳血管障害，交通外傷，脊髄損傷，熱傷でその大半を占める．すべて集中治療が継続され，リスク管理が理学療法施行上の重要なポイントとなっている．また，患者の動向からその60.5％が転院に至っており，救命を第一の目的とする救命救急センターの特色がうかがわれる．

　今回，救命救急センター内でわれわれが多くかかわりをもつ「頭部外傷」，「多発外傷」，「脊髄損傷」，「熱傷」の理学療法について具体的に述べていきたいと思う．また，患者の動向方針を決定する“disposition カンファレンス”を紹介し，さらに救命救急センター内での理学療法士の展望を述べていきたい．

関節外科手術後の理学療法

著者：畑耕治 , 内藤恵子 , 増田基嘉 , 吉田修 , 島田永和

ページ範囲：P.293 - P.299

　Ⅰ．初めに

　近年，関節外科手術後の理学療法は術後早期より行なわれるようになってきた．人間本来の機能から考えると手術後の安静期間は短く，早期に社会，家庭へ復帰するに越したことはない．ましてスポーツ選手は治療期間が長くなればなるほど弊害は多く，選手生命を絶たれる可能性もある．しかし，機能低下を防ぎ，早期に完全復帰させるには現代の医学の進歩では十分とは言い難く，理学療法も暗中模索の中，経験的に治療体系を組んでいるのが現状と思われる．

　今回，症例を通じ，以前当院で行なっていた膝前十字靱帯（ACL）術後プログラムと現在のプログラムを比較し，早期理学療法の重要性について述べる．

急性期脳血管障害の理学療法

著者：今井保 , 尾谷寛隆 , 山口武典

ページ範囲：P.300 - P.305

　Ⅰ．初めに

　近年，疾病の早期発見・早期治療と同様に，障害に対しても早期リハビリテーションの実施が一般化しつつある．脳血管障害患者のリハビリテーションにおいても例外ではなく，発症初期（急性期）からの医療チームによる適切なアプローチが必要である．

　早期リハビリテーションを適切に行なうには，今まで行なっていたリハビリテーションを単に時間的に早めるだけではなく，早期すなわち急性期であるが故に生じる危険性にも十分な注意が払われなければならない．

　当センター内科脳血管部門の集中治療室であるSCU（stroke care unit）への年間約400名の入院があり，その約40％が理学療法の対象となる．本項では，1988年度に当センターリハビリテーション部で理学療法を施行した，急性期脳血管障害患者144例の調査を基に，当センターで行なわれている理学療法を中心に，急性期脳卒中のリハビリテーションの実際について述べる．

外科手術における肺理学療法

著者：岸川典明 , 真淵敏 , 小室透 , 和田智弘 , 間瀬教史 , 居村茂幸

ページ範囲：P.306 - P.311

　Ⅰ．初めに

　近年，外科および麻酔をはじめとする医療技術の飛躍的な進歩に伴い，以前ならば手術侵襲に耐えられなかったほどの高齢者や重症例に対して，高度かつ集中的な術後管理体制の下に積極的に手術が施行されるようになっている．また疾病構造の多様化に伴いわれわれ理学療法士が術直後から集中治療に参加する機会が多くなっているが，このことは理学療法分野の拡大，充実の現れとして誠に喜ばしい限りである．しかし，一方では対象が急性変化を示す時期である故に，施療上の責任という問題を抱えてアプローチすることになる．本院においても内科的，外科的疾患を合わせて年間200例近くの肺理学療法依頼を受け，理学療法に占めるこの方面の比重の大きさを痛切に感じる．

　このような現状に鑑み，本稿では，筆者らの臨床経験や各種知見^1-7)を基にして外科手術に関連した肺理学療法について述べてみたい．

未熟児の理学療法

著者：宮腰実紀 , 河村光俊 , 清光至 , 片田圭一 , 吉藤桂子 , 渡辺弘美 , 大平雅美 , 島巌 , 久保実

ページ範囲：P.312 - P.319

　欧米では1980年代より，未熟児に対する理学療法を積極的に取り入れるようになった¹⁾．本邦でも各地の病院で新生児集中治療室（NICU）が開設されるようになり，理学療法の必要性とその効果が認められてきつつある．

　われわれは1984年より未熟児に対する理学療法を開始し，5年間で324名の未熟児を経験した．本稿ではこの経験を基に，未熟児の評価，経過などを通して未熟児の理学療法について紹介する．

とびら

高額医療機器におもう

著者：西川浩

ページ範囲：P.285 - P.285

　院内会議室．各科から提出された来年度機器整備要求一覧表を前に，各科の代表者が一点でも多くの機器を獲得しようと，その必要性や有効性について白熱した議論を展開している．その主張は，「耐用年数の過ぎた機器の更新」「検査効率を上げるために機器の増設」「新しく開発されたハイテク機器により，さらに正確な診断・治療が可能となる」「合理化，省力化，作業能率の向上につながる」「高度・高額医療機器の設置により，病院のイメージアップとなる」などであるが，いずれも，患者の診断・治療のために機器の購入が必要だとする大義名分があるようだ．リハビリテーション科からは，かねてからスタッフ間で要望の強い，筋力の評価と強化装置が出されており，「筋運動を科学的に分析評価し，効果的な筋力強化のためにぜひ必要である」と，ここ10年来その必要性を強調し要求し続けているが，「不急不要の機器であり，高額な割には診療収入面のメリットが無い」などの理由で不採用となり，涙を飲み続けてきた．しかし，我慢の甲斐あって，昨年ついに高額機器の優先順が上位にランクされ，「今度こそ念願がかなうのでは」とのリハビリテーション科スタッフの熱い期待を背にしての機器整備会議への出席である．

入門講座理学療法プログラムの立てかた・5

脳性麻痺の理学療法プログラム

著者：井上保

ページ範囲：P.321 - P.326

　1．初めに

　我が国における脳性麻痺に対する運動療法の重要性は早くから高木¹⁾らにより提唱され，主に肢体不自由児施設を中心に脳性麻痺児療育の一環として実施されてきた歴史がある．

　1966年，第一回理学療法士・作業療法士国家試験が実施され，我が国にも理学療法士が誕生したころ，多くの訓練方法²⁾が導入³⁾され実践されていた．古くは，Phelpsの15の手法を用いた方法が実施されていた．その後，Temple Fay，Kabat，Rood，Bobath，Vojtaなどの神経生理学的アプローチと言われるさまざまな方法が導入されてきた．

　1970年代に入ると，Bobath夫妻が1973年に，また，1975年にはVojta博士が相次いで来日し，彼らの治療体系を彼ら自身により直接日本の理学療法士に伝える講習会が開催された．それまで，種々の治療体系の導入は文献による知識か，外国でこれらの講習会を受講した一部の理学療法士による伝達講習に頼らざるをえなかった状況であり，臨床面での具体的な運動療法の進めかたに苦慮していた理学療法士にとって，治療体系の創始者本人たちによる実技指導がふんだんに含まれた，しかも，長期間にわたるこのような講習会が開催されたことは画期的なことであった．これらの方法は，脳性麻痺児の早期発見・早期治療の重要性と，施設収容型の療育から在宅通園を主体とした療育への療育形態の変化とに呼応するように，脳性麻痺児の早期訓練方法として積極的に取り入れられていった．

　近年，周産期医療・新生児医療の進歩により脳性麻痺の出現率は低下し，重症児が増加する傾向にある．このような傾向に呼応して，重症児に対する理学療法，排泄障害に対する理学療法，呼吸機能に対する理学療法に関する報告^4～6)や，新生児医療にかかわる理学療法士も現れ，新生児集中管理室での理学療法に関する報告^7，8)もある．

　脳性麻痺は多様な症状を呈しており，誰一人として同じ状態を示さない．そのため一人一人に合ったプログラムを用意することがたいせつである．筋緊張状態や障害部位による麻痺の型などにより類型化された，治療の基本的原則や治療の相違点はあくまで原則的なことであり，それを個々の臨床にどのように反映しながら，個別のプログラムを立案していくことができるかが理学療法士には求められている．

　具体的な症例を報告することにより，脳性麻痺の理学療法プログラムを立案していく過程と，その際の考えかたについて述べる．

講座リハビリテーションと住宅改造・5

台所の改造

著者：神沢信行 , 長倉寿子 , 相良二朗

ページ範囲：P.327 - P.332

　Ⅰ．初めに

　私たちが障害者に接する場合，機能・形態障害，能力障害，社会的不利をも含めてチームアプローチを実践していくことが重要なのは言うまでも無いことである．そして，障害者が退院して家庭に帰り，中途障害者の場合には障害をもつ以前の状態と同様な生活を営めるのが理想である．しかし，現実には後遺症を残していても，種々のアプローチにより日常生活動作（以下，ADL）が自立に至ることも多いが，それはある程度生活環境が整備されている場合であって，どのような環境においても同様に行なえるかについては，はなはだ疑問でもある．そして，病院内ではADLが自立している同レベルの障害者が家庭に帰った場合に，一方はADL自立，他方はADL介助となることもある．この場合の原因として，障害者本人の「やる気」の違いや，「時間がかかるが可能」なレベルの場合には介助者が手伝うことなども考えられる．

　しかし，そのADL介助となる原因が住宅の状況によるもので改造により改善されるのであれば，私たちもできうる限りの情報を提供し，その改造に協力したいと考えている．

　なお，病院，リハビリテーションセンターなどにおける対象疾患は多いが，本稿では家庭訪問やアンケート調査結果を参考に，脊髄損傷と脳卒中を中心に検討したい．

1ページ講座福祉制度の手引き・5

療育手帳；精神薄弱児・者のために

著者：山本和儀

ページ範囲：P.333 - P.333

　1．申請手続（図1）

　交付申請書は，福祉事務所・町村役場にあります．

クリニカル・ヒント

高齢者への運動指導

著者：奈須田鎮雄

ページ範囲：P.334 - P.334

　1．高齢者と臨床

　最近，多くの理学療法士の方々から臨床現在で「高齢者や心疾患を合併している患者を治療・訓練する機会があるが，そのときどのように指導をしたら良いのか戸惑うことがあるのですが，いったいどのように指導したらいいのでしょうか？」との声を耳にする．

　こうした戸惑いも身近に相談できる循環器医がいればほとんどの場合は容易に解決できるのだが，こうした声があるのも整形外科中心に，あるいは脳血管障害中心に，いわば縦割りの診療体制の枠の中で理学療法士が治療・訓練を行なっているといった弊害のためではないかと思う．皮肉なことに，循環器疾患専門病院の当院でも整形外科医がいないばかりにその方面での相談が十分できず，他の病院の整形外科医の手を煩わせてしまうことがある．たとえ循環器疾患専門病院といえども，患者の高齢化の波は確実に押し寄せている．我が国の心疾患患者に限らず他疾患においても我が国の高齢化を背景に，さまざまな疾患を合併した患者が対象となっている．

プログレス

末梢循環障害に対する人工血管の応用と進歩

著者：江里健輔 , 中村丘

ページ範囲：P.335 - P.335

　人工血管は歴史的にみてその臨床応用も古く，現在もつとも多用されている人工臓器の一つで，大および中口径人工血管はすでに臨床に繁用され，ほとんど問題は無い．問題は小口径人工血管で，開存率も不良である．現在使用されている人工血管はダクロンもしくはテフロン布製がもっとも多いが，布製人工血管内面には移植後1～2mmの厚さの新鮮血栓が生じ，その後同部に平滑筋細胞や繊維芽細胞が進入し，内面が内皮細胞で覆われて完全な抗血栓性を得る．したがって移植初期の抗血栓性の乏しさから形成された仮性内膜が厚いため小口径人工血管の材質としては，ダクロンもしくはテフロン布は不適当である．

　人工血管の基本的条件として①生体内で劣化せず基本構造を保ち，②適当な有孔性をもち細胞成分との親和性が高く，③内腔血流面での抗血栓性が高いことが挙げられる．現時点で術後長期間にわたって完全な抗血栓性をもつ小口径人工血管は無い．

PT最前線

心臓リハビリテーションの最前線に―何役もこなして多忙な中に　奈須田鎮雄氏／＜証言＞飄々×バイタリティーの人

著者：本誌編集室 , 高橋利幸

ページ範囲：P.336 - P.337

　1951年12月15日，福井県生まれの生粋の福井県人．県外に暮らしたのは東京都立府中リハビリテーション専門学校に学んだ3年間だけだそうた．子煩悩で，奥様孝行の良き家庭人でもある奈須田鎮雄氏を，職場の福井心臓血圧センター福井循環器病院にお訪ねした．

あんてな

診療報酬改定について

著者：吉尾雅春

ページ範囲：P.338 - P.338

　1．概要

　1990年4月1日より診療報酬が改定された．引き上げ率は平均3.7％（医科4.04％）で，薬価基準の引き上げ（医療費ベース2.7％）を差し引いた実質の引き上げ率は1.0％（医科1.01％）であった．

　今回は診察，指導，処方，看護，早期リハビリテーションなどの技術料を重視しながら，医療機関の機能・特質に応じた評価，入院の適正化，検査の適正化，施設基準の強化，寝たきり老人ゼロ作戦および在宅医療の推進，老人医療の見直しなどに重きを置いた改定となった．労働時間短縮の社会的動向などから看護料の引き上げがなされたことは興味深いところである．また，病院-診療所間の連携を強化しようとしていること，入院時医学管理料が見直されたこと，看護・介護力の強化に対する評価がなされたこと，早期理学療法・作業療法料の評価がなされ，6か月内・超という期間区分を新設することによって長期にわたる治療と一線を引いたこと，在宅医療およびデイ・ケア料が大幅に引き上げられたことなどから，近々予定されている医療法の改正に基づく高次機能病院と長期療養施設の体系付けに呼応した改定と受け取ることができる．

紹介

情意領域における理学療法教育の試み―映画と文学作品を教材にした授業の展開

著者：沖田一彦 , 宮本省三 , 板場英行 , 阿部敏彦

ページ範囲：P.339 - P.343

　Ⅰ．初めに

　今日の教育の目標は，Bloomの分類学（taxonomy of educational objectives）¹⁾による三領域，すなわち認知領域（cognitive domain），精神運動領域（psychomotor domain），情意領域（affective domain）において論じられることが多く，この考えかたは医学教育にも積極的に取り入れられてきている^2，3)．しかし特に情意領域については，その概念の抽象性ゆえに教育目標の明確化や教育実践がきわめて困難な分野とされてきた^4，5)．したがって，理学療法教育においてもその重要性は十分認識されているものの⁶⁾，教育学的観点からの具体的な検討はほとんど加えられていないのが現状である．

　そこでわれわれは，この情意領域における教育の試みとして，心身障害者を描いた映画と文学作品とを教材にした授業を実施してきた^7，8)．今回はその実際を紹介するとともに，理学療法基礎教育における意義と問題点，および展望について考察を加えたい．

当院における患者自立度の調査

著者：兼安恵子 , 中山敏江 , 西村英子 , 田中陽子 , 福岡善平 , 野垣宏

ページ範囲：P.344 - P.347

　Ⅰ．初めに

　山口リハビリテーション病院は1987年4月，山口県山口市黒川に，理学療法，作業療法，言語療法の各科を併せ開設したリハビリテーション専門病院である．今回当院にて，開院してから2年間の患者の入院時と退院時の起居移動能力の変化および退院時の起居移動能力と，年齢，発症から入院までの期間，退院先との関連を知る目的で調査を行なったので紹介する．

プラクティカル・メモ

車いす坐位で排泄可能な車いすの試作

著者：村上衛 , 保村譲一

ページ範囲：P.348 - P.349

　1．初めに

　運動機能障害をもつ者にとって，移乗動作が可能かどうかは，ADLの拡大に大きな影響をもたらす．また，移乗動作は障害者だけの問題にとどまらず，介助者側の負担にも少なからず影響を与えることになる．特に排泄動作は日常の身の回りの動作の中で移乗動作に関連して問題となることが多く，患者の依存度や介助者の労働強度に移乗動作の可，不可が大きく関与することになる．

　今回われわれは，移乗動作が困難であり，かつ排泄動作の自立が困難である症例に対し，車いすの改造を試みたので紹介する．

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文献抄録

ページ範囲：P.350 - P.351

編集後記

著者：奈良勲

ページ範囲：P.354 - P.354

　我が国に正規に理学療法士が誕生して四半世紀になる．しかし，当然ではあるがその歴史の前半においては，理学療法士の質・量の問題や理学療法に対する周囲の認識不足もあって，現在のように，超急性・急性期（主にimpairment）から慢性期（主にdisability），そして在宅ケア（主にhandicap）に到る総合的対応はできていなかった．最近になってやっと，理学療法が医療の主流の中で活躍する場面が顕著になってきたと感じられる．しかしまだ，その兆候がみえ始めたという段階であり，さらに理学療法士の質・量を確保することにより，国内各地でより総合的理学療法サービスを提供できるように努めなければならない．そのような日は，そう遠くない将来に実現すると確信している．