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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル27巻1号

1993年01月発行

雑誌目次

特集患者の人権

インフォームド・コンセント

著者：篠田知璋

ページ範囲：P.4 - P.8

　1初めに

　informed consent（以下，ICと略．）ということばが医療行為に際して，医療者側と患者側に取り交わされるようになったのは最近であるが，発生の地は米国である．“医師が計画する全ての医療行為の一つ一つに対して患者が了解・納得し，承諾を得た上で検査，処理，投薬そして手術が行なわれなければならない”．ということがICである．

　弁護士が人口比にして我が国の60倍も多い米国の事情もあり，米国では医療過誤の裁判が日常茶飯事と言われるが．その際に，ICが取り交わされていなかった場合には医師側が敗訴する結果がたいへんに多いので，ICが必須のこととなったわけである．考え方によっては，ICは医師側の自衛手段とも言える．我が国にも最近ICの概念は取り入れられ，実施されつつあるが，我が国の国情に合致したICがあるのか，また，この概念を如何に把え，実践するかについて，私なりの意見を述べてゆく．

障害をもつアメリカ人法と障害者の人権

著者：久保耕造

ページ範囲：P.9 - P.15

　1はじめに

　1990年にアメリカで制定された「障害をもつアメリカ人法（The Americans with Disabilities Act of 1990，略称ADA）」は，我が国の関係者の間において“ADAフィーバー”とも呼ぶべき大きな注目と関心とを集めた．その理由にはさまざまなものが考えられるが，その最も大きなものは，同法が障害者に対する「保護」を目的としているのではなく，障害者に対する「差別禁止」を目的としていることにある．

　差別禁止というのは機会均等の保障あるいは人権保障ということの別の表現である．言い換えると，ADAによりアメリカにおける障害者に対する人権保障の体系が確立したとも言えるのであり，そのことがADAに対する大きな注目を生み出した原因であったと言えるのである．

　本稿ではADAの制定の経緯およびその概要について紹介し，同法の人権保障としての側面について確認するとともに，アメリカにおけるADA以外の障害者の人権保障に関連する法制度についても紹介したい．

インフォームド・コンセントの確立と患者の権利法制化をめぐって

著者：池永満

ページ範囲：P.16 - P.22

　1はじめに

　インフォームド・コンセントに基づく医療の確立を求める市民の声は，今や国会をも巻き込んだ患者の権利の法制化をめぐる議論として新たな段階へと発展しつつあり，先の第123国会における医療法改正案の審議過程において山下厚生大臣は次のように答弁している．「インフォームド・コンセントにつきましては，諸外国の例から致しましても，やはり日本においても法的に義務づける時期というものは，私はだんだん熟して近づいてきているという感じは致します．近いうちにそういう措置をとるべき時期が来るであろうということは，私も思っておるわけでございます．」（1992年5月13日衆議院厚生委員会）

　衆議院厚生委員会は，激しい議論の結果，医療法改正案を修正し，その付則として次の項目を付加した．「第二条政府は，医師，歯科医師，薬剤師，看護婦その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係をより促進するため，医療の担い手が，医療を提供するに当たり，適切な説明を行い，医療を受ける者の理解を得るよう配慮することに関し検討を加え，その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする．」

　さらに参議院厚生委員会はインフォームド・コンセントに関する措置につき次のとおり付帯決議を為した．「9．医療の信頼性の向上を図り，患者の立場を尊重した医療を実現するため，医療における患者の説明を受ける権利，知る権利及び自己決定権の在り方を含め検討すること．なかんずく，インフォームド・コンセントの在り方については，付則第二条の趣旨を踏まえ，その手法，手続き等について問題の所在を明らかにしつつ，多面的な検討を加えること．」（1992年6月18日参議院厚生委員会）

　日本においては，医療法はもとよりすべての医療関連法規において「患者の権利」を正面から認める規定を有しておらず，そうした中で，インフォームド・コンセントの法制化が実現すればきわめて大きな意義を有するであろう．

　しかし，事はそれほど単純に進展するとは思われない．インフォームド・コンセントをめぐっては，アメリカをはじめ国際的に確立してきた内容を忠実に受け止める考え方と，言わば日本的なインフォームド・コンセントの理解を主張する考え方とが対立しており，第123国会でも医師会推薦の公述人を中心に強い立法反対論が展開されているところである．

　医療界における立法反対の根拠としては，①インフォームド・コンセントは「医の倫理」に基づくものであり法律で強制すべきものではない，②インフォームド・コンセントの立法化は医事紛争の増大をもたらす，③インフォームド・コンセントは医療において当然のことであり，現在でも充分やっており立法化の必要性は無い，などが述べられている．

　ここでは，そうした議論をふまえつつ，インフォームド・コンセントを中心とする患者の権利の歴史や日本の状況などについてふれてみたい．

私の「こころ」―理学療法士の患者体験から

著者：半田一登

ページ範囲：P.23 - P.28

　1初めに

　人間は生まれながらにして対等・平等であるはずです．医療の中での治療者と患者との関係はその時点における役割の相違だけであって，決して人間の上下関係に起因するものではありません．しかし，学歴社会の偏重や経済至上主義などで医療現場における個の無視は年々強まっており，理学療法も例外ではありません．リハビリテーション医療および理学療法の特徴は「個の尊重」にありますが，理学療法士の間でも患者を症例的に扱う傾向と利潤追求志向とが強まっています．これは「患者の権利」擁護とは逆の方向にあります．

　日本人の精神文化は「恥の文化」「甘えの構造」などと言われています．このいずれにしても周囲の人間の動向や判断をみながら自分の判断を下すということです．ここにはほんとうの主体は無く，「個」が確立されていないのです．日本外交の特徴は，つねに人権などよりも経済を優先することです．欧米では‘戦い取った’人権ですから，当然ながら人権を守る姿勢は強固なものを感じます．日本の‘与えられた’人権との差があります．そして，国民の多くが自分の元気なときには利潤最優先・効率至上主義の旗振り役をしていながら，病院の利潤や効率のために自分の個が無視されることに驚き，憤慨してしまうようです．そして，医療事故などと相俟って「患者の権利法をつくる会」の結成などの動きがあります．

　しかし，私は「患者の権利」ということばから，数十年前のアメリカ合衆国における消費運動のように生産者（治療者）と消費者（患者）の対立構図を思い浮かべてしまいます．アメリカ合衆図ではインフォームド・コンセントが人権的発想から出発したものではなく，訴訟多発の対応策とされたことは歴史的事実です．日本人は欧米の文化を積極的に取り入れる中で，固有の農耕的・共存的な感覚はしだいに失ったと言われています．しかし，日本では欧米の契約型社会は定着せず，未だに終身雇用的であり，これは日本人の本質が未だに共存的であると言えるのではないでしょうか．この共存感覚を医療の中でもっと生かさなければなりません．私は対立的な「患者の権利」というよりも共存的な「個の尊重」として，この問題をとらえたいのです．そこに今までの形骸化した論議とは違った，権利認知への実りある論議があるはずです．

　患者としての権利には，平等な医療を受ける権利，最高の医療を受ける権利，知る権利，自己決定権，プライバシーの権利，そして個としての尊厳などが挙げられますが，治療者の義務という観点からは「質の高い医療の提供」と「個のこころの尊重」に大別されます．近年の大病院指向は「医療の質」を求めた患者の行動ですが，ここでは患者の個性は無視されることが多く，ベルトコンベアーに乗った製品的扱いが行なわれます．外来での数時間の待ち時間と数分間の診療などは代表例です．一方，「こころ」を重視する患者などは医療に愛想をつかし，医業類似行為や信仰などに場を求めていて，これらの人たちのほうが病院に来・入院する患者よりも生き生きとして見えるのは私だけでしょうか．医業類似行為では患者は客として遇され空間的にも時間的にも余裕のある場が設けられていますし，宗教では新加入者に同じ身体的な悩みをもつ人を配し，経験話などを通じての連帯感を用いたカウンセリング的なことを行ないます．この両者は相手の「こころ」にアタックしているのです．

　ところで，実効性ある「個の尊重」の論義のためには，改訂が進んでいる医療法は国家財政面からの検討を中心にしていますが，患者の立場から検討することも必要です．加えて，やや是正されましたが，技術軽視の診療報酬体系からの検討も必要でしょう．欧米諸国と比べると治療者の人員は圧倒的に少なく，診察と手術とでてんてこ舞いの医師，夜勤勤務で疲労困ぱいの看護婦，多くの患者に追いまくられる理学療法士，このように3Kの代表のような劣悪な環境では医療が「個の尊重」を無視した流れ作業になることは否めません．究極まで追い込まれた人間は自己保存に走り，他人への配慮は二の次になってしまいます．また，明治時代に出発した日本の近代医療が最初に行なった国家的な取り組みは赤痢の隔離政策でした．そして，この成功により刷り込まれた隔離的な発想は今日でも医療政策の中心のようで，伝染病に止まらず，社会的弱者である障害者や高齢者も隔離的に「処理」されています．この隔離的発想からも「個の尊重」への配慮が生まれてくることはありえません．このように「個の尊重」を医療現場で不可能にしている日本型医療の在り方の論議が一方では必要です．

　今回は自分自身の5か月間の患者体験に基づいて，「患者の権利」について記述する機会を与えられましたが，私は「個の尊重」としてとらえ，「こころ」の面から述べてみます．患者の「こころ」を尊重するためには異常な「こころ」を知ることが必要です．また，「こころ」を無視する背景と今後の理学療法士の在り方についても考えてみます．なお，文中で「心」とせずに「こころ」とあるのは，「心」や「心理」という文字には平面的・空間的で固定的な感があり，立体的・時間的で流動的なものを意味するため「こころ」としたものです．

障害者の人権を考える―いま，医療界に望むこと

著者：滝沢武久

ページ範囲：P.29 - P.32

　1「人間らしさを求めて」

　「普通に生きたい」と「人間らしく生きたい」．前者は朝日新聞厚生文化事業団主催の精神障害（回復）者たちの集りのタイトルであり，後者はTBSの精神保健法成立前夜とも言うべき時期の報道特集のタイトルであった．両者とも考え抜かれた後に付けられたものであるが，それだけに精神障害者がおかれた現状が，いかに非人権的，福祉対象であることかを示している．今回私に与えられたテーマは「患者の人権について精神医療界に望むこと」であるが，残念ながら我が国では「人権」ということばの響きや解釈がどうしても固く，抽象的な，あるいは一方的権利主張的な印象をもち，素直に受け取られない向きがあることを考え，私は素朴な想いを記したい．

Bad Patient

著者：後藤武重

ページ範囲：P.33 - P.36

　1初めに

　何気なく話していることばや，何気なく振る舞っている行動が，人を傷つけることがある．さらに，繰り返し行なわれたり，エスカレートすることにより，人権を侵犯し，大きな社会問題となる可能性を秘めているのではないだろうか．ここでは，人権侵犯になる種を作らないことを願い，述べてみる．

とびら

介護者の目

著者：大橋ゆかり

ページ範囲：P.3 - P.3

　父は脳炎後遺症の四肢麻痺である．発症は17年前．CT以前の時代でもあり病名は不明であった．ともあれ半年ほどで急性期を脱し，「あとはリハビリで」となった．理学療法士という仕事と私との出会いである．それから2年半，父は独歩退院となり，さらに3年後，私は理学療法士になった．

　新人理学療法士として私は，母にあれこれとアドバイスをした．「そこはこうしたほうがうまくいくんじゃない．」と私．「でもお父さんにはこのほうがいいの．そのうちできるようになるから．」と母．「じゃ勝手にしたら．」となる．母娘だから薄情なものである．ところがしばらく放っておくと母の言ったようになってしまう．私の面目は丸潰れである．が，そこは母娘のこと，また臆面もなくちょっかいを出す．そしてまたノックアウト．こんなことの繰り返しであった．

入門講座筋力増強訓練・1

理学療法における筋力増強訓練の基本

著者：鶴見隆正

ページ範囲：P.37 - P.43

　Ⅰ初めに

　筋力増強訓練は関節可動域訓練とともに日々の臨床現場で最も多く実施されている理学療法プログラムの一つであるだけに，筋力増強訓練を如何に効果的に実施するかが重要となる．

　そこで本稿では理学療法場面での筋力増強訓練に必要なプログラムと運動肢位とについて解説する．

1ページ講座リハビリテーション機器の紹介・1

ベッド・1

著者：金沢成志

ページ範囲：P.44 - P.44

　在宅の障害者・高齢者に対する援助の中で生活環境改善への取り組みは重要である．とりわけ適切な福祉機器の導入は，ケース自身の生活の活性化・自立度の向上，介護者の介護負担の軽減などにとどまらず，ケースの機能改善，生活意欲向上，家族関係の改善など，多くの波及効果をもたらすことが少なくない，今号と次号ではベッドとその周辺機器について述べる．

講座地域リハビリテーション・1

兵庫県における地域リハビリテーション計画

著者：澤村誠志 , 山下隆昭

ページ範囲：P.45 - P.52

　兵庫県は人口540万人，全国で唯一，太平洋側と日本海に接し，都市部，工場地帯，過疎地，離島をもつ日本の縮図とも言える県である．老人人口は65歳以上が11.2％，65歳以上のねたきり老人は7856人，独居老人は65歳以上48253人，80歳以上9821人である．

　兵庫県における地域リハビリテーション活動を御紹介したい．

プログレス

神経の移植

著者：平澤泰介

ページ範囲：P.53 - P.53

　1．神経幹の切断による変化と神経再生メカニズム

　末梢神経幹が切断されると，切断部の末梢側の全長にわたって神経構成要素である軸索や髄鞘の退行変性（Waller変性）が生じ，その支配下にある感覚や運動の機能が麻痺する．また神経線維の内部にある軸索流も破綻してしまう．

　神経再生は切断部の中枢端から始まる．神経切断部の中枢側の端から生じた再生軸索が末梢側へ向かって伸展する（図1）．一方，切断部の末梢側にあるSchwann細胞は索状になって（Schwann tube），中枢側からの再生軸索を待つ．

我が地域

佐賀んことばゆ～ゆん知っとっかんた？／青森ばおべでらが？

著者：田中耕作 , 小村博

ページ範囲：P.54 - P.55

1　「御出身は？」「佐賀です．」と答えると，「福岡・長崎には行きましたが，佐賀には！」よく聞く話である．「あはは」と笑いながらも顔が引きつってしまった経験が多くある．しかし有田焼，唐津城，むつごろうと言えば「佐賀県」と諸兄の返事が返ってくるはず，おまけに吉野ケ里遺跡の発掘やバルーンインターナショナル選手権大会の開催など，知らない人は“まっ青”．今や佐賀を知ることがトレンディー．

あんてな

大学教育における自己評価；長崎大学の場合

著者：土山秀夫

ページ範囲：P.56 - P.56

　1．経過と特徴

　今でこそ全国の多くの大学で，大学における「自己点検・評価」は合言葉のように唱えられるまでになった．大学審議会の答申を受けて，大学設置基準の条件の一つに取り上げられるようにもなったからである．しかし私たちの大学では，大学審議会の答申が出されるよりもずっと早く，1988年に長崎大学独自の自己評価制度を導入することが提案され，翌1989年1月には「自己評価に関する検討委員会」が設置された．そして同年3月に第1回の委員会が開催されて以来，約3年間にわたる審議の結果，1992年2月に最終答申が出されるに至った．この3年間もかけた審議こそ，委員会ごとに討議をその都度各部局に持ち帰り，次回に部局の意向を反映させることの繰り返しに要した期間であった．またその間，1991年6月には中間答申が提出され，1992年1月には全学公聴会も開かれている．したがって最終答申が出された段階では，自己評価の内容全体について学内構成員が十分に理解した上，全学の合意事項としてそのまま実施に入れる態勢が完了したことを意味している．往々にしてみられやすい“総論賛成，各論反対”の弊害を防ぐための手段ともなったのである．

特別インタビュウ

Miller博士に聞く―米国の理学療法教育事情

著者： , 奈良勲

ページ範囲：P.57 - P.61

　奈良　現在，Hawaii大学Kapiolani Community Collegeにおいて，理学療法助手プログラム部長を務めておられる，Dr Millerが来日されましたので，この機会に米国の理学療法教育の動向についてお尋ねしたいと思います．

　特に，Dr Millerが関わっておられる理学療法助手の教育システムは我が国に存在しておりませんので，その点については詳細にお尋ねしたいと思います．

短報

脳卒中片麻痺者における高速度歩行，低速度歩行が快適歩行に及ぼす影響

著者：安藤正志 , 丸山仁司 , 黒沢和生 , 潮見泰蔵 , 小坂健二

ページ範囲：P.63 - P.65

　Ⅰ．緒言

　運動記憶研究においてPepper，Herman¹⁾は，力量調整課題（握りのPush，pull課題）を用いて基準運動とは異なる力を発揮させることが再生反応にどのような影響をもつかを調べた．その結果，挿入活動の強度が基準運動よりも大きい場合は，再生産運動は正の方向で生じたが，挿入された力の強度が基準運動よりも小さい場合には，再生反応は負の方向で生じたことを報告している．またPatric²⁾，Craftら³⁾は位置決め課題を用いて同様の傾向を確認している．これらは運動の筋感覚的短期記憶が干渉によって偏位をきたしたためと説明されている．今回，これらの事実に注目し，脳卒中片麻痺患者の歩行動作において時間的干渉刺激が快適歩行に及ぼす影響を検討した．

プラクティカル・メモ

ALS患者に対する頭頸部支持装具の試み

著者：増本正太郎

ページ範囲：P.66 - P.67

　1．初めに

　ALS患者で筋力低下の分布が躯幹や下肢筋に比べ頸部ならびに上肢筋に目だつ患者が存在する．その場合，歩行は可能であっても頭部が前屈し，直立位を保持できないままの歩行を強いられる．こうしたケースには，頭部を直立位に保持するため頸椎術後の患者に用いるような，ポリネックカラーや硬性装具で対処することがある．ポリネックカラーなどの軟性装具は筋力低下が軽度の間は良いが，進行すると支持性が不十分となり頸部の絞扼感が増す．一方硬性装具は固定性に優れるが，頭部重量のほとんどを前方のジャケット部分で受けるため鎖骨や胸骨部などを圧迫し痛みを訴えるなど，実用に適さないことが多かった．今回そのような症例に対し，上背部から後頭部にかけてサブオルソレン製の硬性後頭支持部を設けストラップで頭部の直立位を保持可能とした頭頸部支持装具を考案した（図1，2）．

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文献抄録

ページ範囲：P.68 - P.69

編集後記

著者：吉尾雅春

ページ範囲：P.72 - P.72

　あけましておめでとうございます．

　意気揚々として新春をお迎えのこととお慶び申し上げます．

基本情報

理学療法ジャーナル

出版社：株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1359

印刷版ISSN 0915-0552

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