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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル29巻2号

1995年02月発行

雑誌目次

特集 Duchenne型筋ジストロフィー

essence of the issue

ページ範囲：P.75 - P.75

　日本におけるDuchenne 型筋ジストロフィー（DMD）のリハビリテーションの体系は外国の方法の直輸入ではなく，我が国の社会・生活様式までも考慮して発展し，現在はほぼ確立されたものができていると言える．今回その歴史から先端の疾患レベルの内容まで網羅した．本号の内容は他の神経筋疾患に限らず，他の疾患・障害のリハビリテーションアプローチにも役立つことが多いと思われる．

Duchenne型筋ジストロフィーの治療と合併症に関する最近の知見

著者：石原傳幸

ページ範囲：P.76 - P.81

　Ⅰ．筋ジストロフィーの概念と発症機序

　神経筋疾患はおおまかには末梢運動神経異常によって起こる筋萎縮症（muscular atrophy）と筋自体に異常があるミオパチー（myopathy）との二つに分けられている．筋ジストロフィー（muscular）dystrophyはミオパチーの代表的疾患であり，遺伝性で進行性筋力低下を呈するミオパチーと定義される．19世紀末にフランスのDuchenneが現在Duchenne型筋ジストロフィー（以下，DMDと略．）と呼ばれる疾患を記載した．20世紀に入りドイツのErbが筋力低下を呈する疾患群をまとめ筋ジストロフィーという概念を作り上げた．筋萎縮症（muscular atrophy）は神経原性疾患（下位運動神経異常による筋萎縮性疾患を意味する．）であり脊髄性筋萎縮症や筋萎縮性側索硬化症などが含まれる．

　筋ジストロフィーには種々の疾患が含まているが，そのうちDMDが最も症状が重く経過も悲惨であり，かつ患者数も多いところから一般に筋ジストロフィーと言えばDMDを指す．1985年からアメリカのKunkelらはDMD遺伝子の構造を解明し，この遺伝子が作るタンパク質にジストロフィンという名前を与えた¹⁾．その後の研究では，このタンパクは筋細胞膜直下にあり膜の安定化，補強などをしているらしいことが解明された．DMDの良性型であるBecker型筋ジストロフィー（BMD）も同じ遺伝子の異常で発生するが，DMDでは筋膜におけるジストロフィンはまったく欠損し，BMDでは異常なジストロフィンが形成されることも判明した²⁾．両者は本質的には同じ疾患ではないかと考えられ，DMD/BMDと一括して語られることもある．

Duchenne型筋ジストロフィー歩行児のリハビリテーション

著者：近藤隆春

ページ範囲：P.82 - P.88

　Ⅰ．初めに

　1868年DuchenneによりDuchenne型筋ジストロフィー（以下，DMDと略．）の臨床的，病理的所見が詳しく報告されて以来，約125年が経過し，それまでの間，基礎医学・臨床医学・リハビリテーション医学をはじめさまざまな分野から積極的なアプローチがなされてきた．特にKunkel，Hoffmanらによる1986年DMD遺伝子の発見¹⁾，1987年その関連蛋白質であるジストロフィンの発見²⁾は，現在超早期診断（胎児診断），筋疾患鑑別診断の確立や対症的治療法（薬物療法，筋芽細胞注入法），原因的治療法（遺伝子治療）の開発に大きな貢献を果たしている．まだ対症療法の域を脱しえないが，医療技術・知識の向上，医療機器の進歩，チームアプローチによる医療ケアの充実などにより確実に死亡年齢は延長³⁾され，20歳以上の生存者が多くなっている．

　その一つの大きな要因としてリハビリテーションの普及が考えられる．DMD児に対するリハビリテーションの必要性については，本特集号で述べられる野島⁴⁾，上田⁵⁾，松家⁶⁾らの努力と熱意により，日本独自の体系化がなされ一つのコンセンサスが得られているように思われる．

　そこで今回筆者は，初期段階つまりDMD児の歩行期におけるリハビリテーションについて当院の理学療法プログラムを紹介し，理学療法の考え方とその効果ならびに在宅児への対応など私見を含めて論じてみたい．なお，歩行期と言っても歩行不安定になってからの入院ケースが多いため（歩行児の平均入院時年齢は9.6±1.6歳），本論では歩行不安定ながらも歩行が日常生活の中に位置付けられている児を対象に述べさせていただく．また，この時期は装具療法（長下肢装具）との併用期でもあるが，本特集号で松家先生より論じられるので割愛させていただく．

Duchenne型筋ジストロフィーへの進行期における対応

著者：松家豊

ページ範囲：P.89 - P.94

　Ⅰ．初めに

　Duchenne型筋ジストロフィー（以下DMDと略．）は最近，遺伝子診断によって診断が確実となった．また，筋病変を主とした臨床病態像も研究，診療機器の進歩などで自然歴に沿い詳しく解明されてきた．その治療分野ではリハビリテーションを中心とした初期からの対策が多大の成果をあげ，延命が図られてきた．このリハビリテーションも国立療養所に病床が設置（1964年）されたことにより発展を促してきたと言える．DMDの初期から末期に至るリハビリテーション体系は約30年間の変遷のなかで多くの経験を基にほぼ確立されてきた．

　本稿では運動機能を主とした進行期におけるリハビリテーションについて，歩行不能になってからのリハビリテーションの具体的アプローチを取り上げる．DMDにみられる最初の歩行能喪失といった重大な障害体験の到来，続いての体幹，上肢機能への障害進展，さらには生命の不安を伴った呼吸障害への移行といった進行過程を追って述べる．しかし，この間に同時にみられる患者の心理的葛藤と忍耐を思うとき悲惨な運命と言える．したがって，リハビリテーションスタッフのチームワークによって最善の取り組みが必要である．そのなかで理学療法士・作業療法士の果たしてきた役割の実際について概要を述べる．

〈対談〉Duchenne型筋ジストロフィーのリハビリテーションを考える

著者：野島元雄 , 上田敏

ページ範囲：P.95 - P.108

　1950年代後半にかけ，我が国における筋ジストロフィー症のリハビリテーションに相次いで手を染めて以後，その道を歩いてこられたお二人である．先達に学び，そこに記された誤りを正す成果もあげられた野島氏，福山型筋ジストロフィー症における男女差に気付かれた上田氏．お二人の「自分史」としてDuchenne型筋ジストロフィー症のリハビリテーションが語られる．それはリハビリテーションを通して，人の生き方を，物の考え方をも語る．

とびら

プラトー

著者：塚田勇

ページ範囲：P.73 - P.73

　プラトー（plateau）とは何だろう？私たちの臨床の場で時々口にすることの多いこの言葉の意味について考えてみたことがありますか？たぶん，「何をいまさら，……」と思われる人が多いと思います．

　辞書を紐とけば，プラトーとは高原・台地の意味でありますが，私たちの臨床の場では「これ以上機能訓練を続けても改善が認められない状況」，いわゆる症状固定という意味で使用されていることが多いと思います．しかしほんとうにそれでよいのでしょうか？

プログレス

PET装置

著者：松田博史

ページ範囲：P.109 - P.109

　1．初めに

　放射線診断学において核医学検査法は，エミッションCT装置の開発により三次元の体内臓器の機能情報をin vivoで外部から非侵襲的に評価することを可能とした．エミッションCTは，ポジトロンエミッションCT（PET）とシングルフォトンエミッションCT（SPECT）とに分けられる．SPECTに対し，PETは感度，定量性，空間解像力に優れる．しかもPETによれば¹¹C，¹³N，¹⁵O，¹⁸Fなどのポジトロン放出核種の種々の有機化合物への導入が容易なため，生体における生理的，生化学的情報を得るための標識薬剤の合成により，脳，心臓の機能測定，腫瘍の診断や転移巣の検出などが可能である．

理学療法草創期の証言

恵まれすぎた実習環境―九州労災病院あっての九州リハビリテーション大学校

著者：橋元隆

ページ範囲：P.110 - P.110

　1966年の1月，偶然九州リハビリテーション大学核の開校を知り，応募締め切りぎりぎりに願書を提出．リハビリテーションのはっきりした意味もわからないまま理学療法学科を受験した．入学式には多数の新聞社やテレビ局が取材に来るは，美しい外国人女性（清瀬のリハビリテーション学院初代理学療法部長のMrs A Conine）が祝辞を言うは，とんでもない分野に足を踏み入れたものだと思った．入学後も連日「君たちはリハビリテーションのパイオニアだ，」「金の卵だ，」とこそばゆいばかりの言葉の連続．その一方で外国人講師の集中講義には講義の前日に英文の資料がドサッと配られ，徹夜で辞書をめくっても1ページも終わらないまま途中で諦めることも多かった．専門科目の講義のほとんどは英語で行なわれた．スコットランド出身だったIan A Urquhart先生は非常にプライドが高く，厳格であった．質問に答えられなかったり，試験結果が悪いと「Shame On you！」とよく跳ね返ってきた．

民間リハビリテーションセンターの誕生

著者：坂口進至

ページ範囲：P.111 - P.111

　1964年東京パラリンピックが開催され，日本国内に身体障害者スポーツが初めて紹介されたが，それが日本における身体障害者スポーツの夜明けであったと日本身体障害者スポーツ協会会長葛西嘉資先生（現厚生省最高顧問）が後に当センターへの手記で書かれている．

　このとき，Guttmann博士に感化された当センター初代理事長堀口銀二郎先生は親友であった大阪厚生年金病院外科部長提島孝先生（阪神村山投手の肘の手術をし，天覧試合の巨人阪神戦で再起せしめた医師）の紹介で葛西会長の協力を得て1965年イギリスの国際Stoke Mandeville競技大会，1966年の西独の国際リハビリテーション会議に参加し，先進国の施設や設備技術の知識を吸収して和歌山にリハビリテーションセンター（以下，リハセンターと略．）の設立を決意された．1966年11月に社会福祉法人琴の浦リハセンターの施設本体が竣工して肢体不自由者更生施設（入所定員100名）と附属病院（63床）が業務を開始，かくして身体障害者の医療と福祉とを有機的に結び付けた民間リハセンターが発足した．

あんてな

第30回日本理学療法士学会の企画

著者：細田多穂 , 柳澤健

ページ範囲：P.112 - P.112

　1995年6月8日（木）～10日（土）に第30回日本理学療法士学会が「21世紀への理学療法プランニング」をテーマに，東京で開催されます．

　近年，本邦の理学療法は，医療分野だけでなく保健・福祉や疾病予防の領域においても実施され，理学療法の業務や価値観が多様化しています．このような状況は，理学療法士への社会的ニーズの高揚や国民の理学療法士に対する期待増大を示唆し，諸外国にはみられない急激な理学療法士数の増加を反映しています．また，人口の高齢化，疾病構造の変遷，医療制度の改変などに伴い，理学療法の内容や目標が変化してきています．一方，義肢装具士，臨床工学技士，介護福祉士などの誕生により理学療法士の隣接職種は多種となっており，理学療法士のアイデンティティーの確立が求められています．これらの状況が21世紀へ加速，継承されることは明白であり，次世紀に向けての対応が必要とされます．

入門講座学術研究方法の手順・2

分散分析法と研究デザイン

著者：古名丈人

ページ範囲：P.113 - P.118

　Ⅰ．初めに

　臨床や基礎医学における調査・実験によって観察された事柄を一般化するときには，統計学的な手法による「検定・推定」の手続きを行なうことを避けて通れない．一昔前は，この手続きを駆使するには統計学の知識はもちろん，相応の数学的知識とプログラム言語に精通していることが必要であった．ところが，最近のパーソナルコンピューターの普及と豊富なアプリケーションソフトによって，多様な統計手法に簡単にアクセスできるようになった．このこと自体は統計学を専門としていない理学療法士にとっては福音をもたらすはずであるが，コンピューターは単なる機械にすぎず，操作者が命令を下せば無意味な計算でも実行してしまう危惧がある．したがって，パーソナルコンピューターに無意味な仕事をさせないために，利用する統計手法に関する最低限の約束事と前提の理解が必要になり，逆にこれらの知識があればパーソナルコンピューターとアプリケーションソフトは最大限にその能力を発揮する．

　分散分析は，Analysis of Varianceの頭文字をとって一般にANOVA（アノーヴァ）と呼ばれ，1920年代に農業試験場に勤務するFisher RAによって展開された「実験計画法」によるデータ解析方法である．ANOVAのもつ有用性と融通性によって，現在では自然科学や社会科学などの広い分野で使われている．分散分析法と実験計画法は並行して解説すべきであるが，本稿では便宜上，分散分析の適用上の注意を研究のデザインと併せて概説する．また，パーソナルコンピューターのアプリケーションソフトの利用法についても若干の説明を加える．ただし，紙面が限られているために解説することは一部であり，「実験計画法」とともに詳細は専門書^1-4)などを参照されたい．できる限り統計学用語や数学的表現を使わないように心がけるつもりであるが，平均値や分散などの記述統計ならびに推測統計の一部（t-検定まで）は，周知であるとして稿を進めることをお許しいただきたい．

講座理学療法教育論・2

理学療法教育システムの変遷

著者：黒川幸雄

ページ範囲：P.119 - P.128

　Ⅰ．初めに

　システムとは，組織，構造，制度，系統，そして体系という意味を有する，○○システムという名称を使用した言葉は，社会の随所に存在している．われわれが住んでいる日本という国は，社会システムが緻密に張り巡らされている．管理的側面を問題にするならば，日本社会は高度に発達した管理システムをその要素にした社会システムで成立している．ではこの社会システムは，現在と30年前とでは同様であったか，あるいは80年前とで同様であったのか，その答は言うまでもない．今日までの30年間，あるいは80年間の歳月を掛けて巨大にシステム化してきたものなのである．

　30年前に我が国最初の養成施設ができたのが，日本における理学療法教育システムあるいは理学療法士という職種を包括した医療システム創作劇の開始なのである．そしてその現象は当時の社会状況を反映したものなのである．また第一次世界大戦中，約80年前のアメリカにおいて正式に開始されたと言われる“Reconstruction aids”の教育プログラムは，当時の社会経済，医学医療の状況を強く反映するシステムであったであろう．1990年代の米国理学療法システムは，約80年の歳月を費やして発展させてきたシステム化の過程をさらに高度なものへと導く試みをしているように思える．米国の混沌とした社会経済，医学医療のたいへん困難な状況の中でのこととして¹⁾．

　いずれにしても理学療法教育システムは，社会経済構造や医療制度の発展段階に対応した形態や機能など，量的質的内容をもって形成される．したがって本稿においては，理学療法教育システムの変遷を，その基盤となる社会経済，医学医療の動向などと関連させて述べてみたいが，今回については社会経済，医学医療の状況の反映としての設置基準，指定規則・指導要領などの変遷として検討を試みる，またその際，他職種との比較を試みながら述べてみる．

1ページ講座

リハビリテーション関連領域の重要略語集・2

著者：大川弥生 , 大田喜久夫

ページ範囲：P.129 - P.130

AML　acute myelocytic leukenia　急性骨髄性白血病．

AMoL　acute monocytic leukenia　急性単球性白血病

印象に残った症例

障害受容の困難な脳卒中片麻痺のケースから学んだこと

著者：富樫誠二

ページ範囲：P.131 - P.133

　Ⅰ．初めに

　脳卒中片麻痺患者の理学療法に永年携わって，その患者の多くは，機能回復には，おおよそ限界があり，何らかの障害を背負って生きてゆかなければならないことや，そしてそのために，その障害を受容しなければならないことを知った．私は脳卒中片麻痺患者が障害を受容し，障害とともに生きていこうと決意することの困難さを幾度となく経験した．

　そこで今回，障害を受容することの困難さについて考えさせられたケースから障害を受容することについて，筆者なりにいろいろ考えたり，取り組んできたことを理学療法士の立場から紹介し，私見を踏まえて，障害受容への援助の重要性を改めて考えてみたい．

学会印象記

第49回日本体力医学会大会／第18回日本神経心理学会

著者：枡良充 , 杉本諭

ページ範囲：P.134 - P.134

　標記大会が1944年9月20日から22日の3日間，名古屋市中小企業振興会館にて開催された．

　筆者は今回，共同演者として発表し参加する機会を得た．演題数は，約520あり，会長講演・特別講演・教育講演2題・招待講演・シンポジウム5題・ランチョンセミナー2題と多数の演題が9会場にて発表・講演された．演題は約30の分野に分かれ，フロアーからは演題に対して2～3のきわめて活発な質疑応答（4分間）が統計学的処理の方法・研究に対する論旨や今後の展望といった幅広い視野で交わされた．演題の内容は生理学的な基礎研究から臨床的な応用まで幅広く，体力に関するすべての分野であった．著者は理学療法士として興味をもった内容を中心に聴講した．

原著

麻酔下における短時間筋伸張位保持がラットの廃用性筋萎縮予防に及ぼす効果

著者：山崎俊明 , 立野勝彦 , 灰田信英 , 田中正二

ページ範囲：P.135 - P.138

　Ⅰ．初めに

　近年，理学療法士が関与する領域は，地域リハビリテーションやスポーツの分野などにも拡がっている．各分野における視点の違いは当然であるが，廃用性筋萎縮の予防は中枢・末梢障害を問わず重要な課題であると思われる．

　廃用性筋萎縮に関する研究は，基礎および臨床からの報告がある¹⁾．動物実験では関節固定による報告が多かったが，最近は後肢懸垂法^2，3)が開発され，長期安静臥床に近似した状態が再現できるようになった．われわれは，動物実験の結果がヒトにどの程度生かせるかについては明確な答えを持ち合わせていないが，臨床では難しい均一な条件設定の下に，なるべく単純化した方法で理学療法士が必要とするデータを収集することが，臨床活動への示唆になると考えている．

　筋萎縮の予防に関しては，下肢筋では特に荷重が重要である^4，5)．しかし，免荷や長期臥床状態で荷重が困難な場合は，それを補うために等尺性収縮や電気刺激などの方法をとるしかない．そこで，われわれは10Hzの他動的叩打による筋伸張刺激を考え，その効果を報告した⁶⁾．さらに，萎縮予防目的に筋を伸張位固定すれば拮抗筋の萎縮を惹起する点に着目し，短時間筋伸張位保持の効果を検索した結果，萎縮進行の抑制が可能なことを報告した⁷⁾．この研究は意識障害の無い患者を想定し覚醒下で実施した．そのため萎縮抑制の因子として，筋伸張刺激ならびに抵抗運動による等尺性収縮の関与が考えられた．

　そこで，本研究では抵抗運動による影響を除外するため，麻酔下で短時間の筋伸張位保持を行ない，廃用性筋萎縮の進行に及ほす効果を動物実験により組織化学的に分析することを目的とした．

Topics

国際エイズ会議運営に神奈川県理学療法士会会員が協力参加

著者：広瀬好郎

ページ範囲：P.139 - P.139

　今年で第10回を迎える国際エイズ会議は，アジアで初めてパシフィコ横浜で1994年8月7日から12日まで行なわれた．この会議は国際エイズ会議が主催するもので，厚生省はじめ33団体の後援，共催により行なわれ，今回の会議成功に向けて厚生省準備本部と県衛生部より神奈川県理学療法士会に協力要請があった．神奈川県理学療法士会としては，将来ともに国際学会の運営に馴れるべきである，1993年に行なった横浜理学療法士学会のメインテーマ「国際的視野に立った視点を養う」を受けて，世界で最も注目を集めているエイズの情報を直接得ることができる，神奈川県理学療法士会の啓発活動のよい機会であるなどとの考えから30名の会員が一週間の会期にわたって会場運営に協力参加した．参加者は会場費8万円という高額にもかかわらず予想をはるかに上まわり130か国から12463人が集まる一大国際会議となった．

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文献抄録

ページ範囲：P.140 - P.141

編集後記

著者：大川弥生

ページ範囲：P.144 - P.144

　特集は日本におけるDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）のリハビリテーションの歴史と現状について語っていただき，非常に充実したものになりました．DMDのリハビリテーションを新たに作ろうとチャレンジし努力を続けておられる方々の情熱がひしひしと伝わる充実した内容となりました．この問題の全体像をとらえようと企画したために，結果的に理学療法士自身の執筆が少なくなったのは残念でしたが，次の機会を待ちたいと思います．