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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル34巻2号

2000年02月発行

雑誌目次

特集 ICUにおける理学療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.81 - P.81

■ICU と医学的リハビリテーションの関わり一理学療法を中心にー（西郊靖子，他論文）

　急性期および紋急患者の治療を，集約的に高度医療を集合させて行う医療単位がICUである．ICUの各施設ないし病院での役割と特殊性を説明した．それを踏まえて，ICU におけるリハビリテーションの関わりと，実際に行われている理学療法について述べた．医療の進歩にあわせICUの専門化が進む昨今は，リハビリテーションの対応も幅広い理解を必要とする一方で，基本的な手技の確実さが必要とされている．

ICUと医学的リハビリテーションの関わり―理学療法を中心に

著者：西郊靖子 , 佐鹿博信

ページ範囲：P.83 - P.88

　1．はじめに

　集中治療医学が確立した現在，ICUにおける医学的リハビリテーションによる治療的介入が増加している．理学療法士および作業療法士には，救急を含めた集中治療の知識と他の専門職とのチーム医療が求められている．そこで本稿では，病院内でのICUの役割を紹介し，リハビリテーション医療との実際の関わりについて述べることにする．

　ICUの始まりは手術室に併設された回復室である．フローレンス・ナイチンゲールは1863年，「手術後の患者が周術期に手術室と一般病棟の間の小治療室で過ごすのが一般的である」と記述している．その後1930年代には，ヨーロッパや米国において回復室と集中治療を行う部門が一緒になった病棟が設置された．第二次世界大戦中は，戦傷者のための野戦病院や集中治療を行う特殊病棟が作られて救急患者の管理が進歩し，世界大戦後はポリオの流行を契機に人工呼吸器が発達した．それに伴い，肺理学療法とともに集中治療のシステムが進歩した．

　1960年代に入って米国では，疾患の重症度により患者を分類し，その必要度に応じた治療の集中と効率化を図るというプログレッシブ・ペイシャント・ケア（proressive patient care；PPC）の考え方が発表され，医療経済的な面からICUの概念が確立された．日本においては1960年以後，各地の施設にICUが開設され，1974年には第1回日本ICU研究会が開催され，専門医学としての集中治療医学としてICUの診療体制が確立された^1-4)．

　ICUと理学療法についての最初の報告は，朝鮮戦争（1950年）の戦傷者にみられた肺および胸郭の外傷に対する理学療法の効果についてであった．日本においても，ICUと理学療法の関係は，胸部理学療法や外傷による整形外科的疾患に対する理学療法から始まった．また1970年代には，脊髄損傷と脳卒中に対する早期のリハビリテーションが提唱され，更に虚血性心疾患や呼吸器疾患，腎疾患等の疾患別ユニットが作られ，早期リハビリテーションとして現在まで発展を遂げてきた．

ICUにおける重症熱傷患者の理学療法

著者：亘理克治 , 森川亘 , 滝野勝昭 , 池田弘人 , 石川朗

ページ範囲：P.89 - P.94

　1．はじめに

　広範囲重症熱傷の病態研究は，1992年の米国ボストンにおけるCocoanut Groveナイトクラブでの火災による491名の死亡という大惨事がきっかけとなり始まったといわれる¹⁾．その後，熱傷ショックに対する輸液療法の確立，循環管理の進歩，熱傷創管理としての早期焼痂切除・植皮術の普及により救命率は向上した．更に現在では，凍結保存屍体皮膚（スキンバンク²⁾），人工真皮，培養皮膚などの臨床応用により，熱傷創感染による死亡率は減少しつつある．また，広範囲重症熱傷の治療には種々の合併症を乗り越えることが必要であり，そのため理学療法士には円滑な熱傷治療が施行されるように援助することが求められる．

　熱傷に対する一般的な理学療法は，スプリントの使用などによる良肢位保持，関節可動域訓練，筋力強化訓練，早期離床を目的とした基本動作の獲得や日常生活活動の向上である．しかしながら広範囲に及び，しかも気道熱傷を合併しているような重症熱傷の場合，呼吸管理を含めた全身的な管理が重要であり，無気肺，肺炎などの呼吸器合併症を予防するための呼吸理学療法が必要となる．

ICUにおける頸髄損傷患者の理学療法

著者：濱田哲郎 , 半田一登 , 高橋精一郎

ページ範囲：P.95 - P.100

　1．はじめに

　頸髄損傷は，単に四肢および体幹の運動・感覚麻痺をきたすのみでなく，急性期より呼吸・循環を含めた全身管理やその他の合併症の予防が必要とされ，理学療法士が果たすべき役割は大きい．また，受傷・術直後の急性期，ベッドから車椅子へ移行する離床期，リハ室で行う回復期，家庭・社会復帰するための復帰準備期などの過程を考えても，入院期間が長期化することが必然となる．

　しかし，医療制度や医療保険制度の改革が叫はれている昨今，「長期入院の是正」「在院日数の短縮」の声が臨床の場にも聞こえており，我々理学療法士が何らかの工夫と提言をなす必要を感じている．全ての疾患において，入院期間短縮のためにはまず早期からのアプローチ¹⁾が必須となるが，頸髄損傷の場合，受傷・術後の安静固定期が少なからずある．その時期に行われるリハプログラムの内容が病態を踏まえた的確なものであり，リスク管理まで考慮されていること，そして訓練効果が効率よく発揮されることが早期回復，早期退院への第一歩になる．

　この稿ではICUで管理される受傷・術直後の安静固定期および高位頸髄損傷での人工呼吸器管理下の状況をふまえた上で，理学療法の具体的な内容について述べることとする．

　なお，ここでの高位頸髄損傷の「高位」とは吉村²⁾らに従い，麻痺の上昇により人工呼吸管理を必要とするC4損傷を含め，横隔膜麻痺による人工呼吸依存例とする．

ICUにおける小児心臓手術後の呼吸理学療法

著者：稲員恵美

ページ範囲：P.101 - P.107

　1．はじめに

　先天性心疾患（以下CHD）に対する心臓手術後には，小児の呼吸器系の生理学的・解剖学的特徴¹⁾に加え，CHD特有の呼吸器系の問題点のため，術後，重篤な無気肺が生じる．

　この無気肺はスクウィージング（squeezing）やバイブレーション（vibration），軽打（percussion）^2，3)などの従来から行われている呼吸理学療法（以下CPT）では改善できないこともあり，手技，姿勢管理などきめ細かい評価と治療計画が必要である．

　当院でも心臓手術後の無気肺予防および改善を目的に，ICU看護婦により吸引前にsqueezingとあわせてvibrationを行う手技が一般的に行われ効果を得ている．

　脆弱な胸郭は容易に圧縮でき，排痰が有効にできるように思えるが，我々は施行中に経皮的酸素飽和度（SpO₂）が低下したり聴診上明らかに呼吸音が低下し，呼気が延長することを経験している．また脆弱な胸郭に対してvibration，shakingを行うと胸郭に触れているだけで圧縮刺激となり同様な反応を示す．更にsqueezingが有効な症例に行っても，squeezingに比べ即効性に乏しくICUでは効果的な手技ではない．Reinsらも小児心臓手術後の無気肺にvibration，percussionは無効であったと報告している⁴⁾．このような症例の呼吸器系の問題点を考慮し，我々は胸郭を吸気位から更に拡張させる方法（以下，拡張法）を考案し臨床に用いている．

　小児心臓手術後の無気肺の問題点と，我々が行っている拡張法および姿勢管理を紹介する．

NICUにおける簡易シーティングシステムの開発

著者：田代千恵美 , 前田真治 , 芝原美由紀

ページ範囲：P.108 - P.112

　1．はじめに

　痙性四肢麻痺を呈する脳性麻痺児をはじめとする障害児の介護を行う際に，異常肢位や筋緊張の異常によって日常生活に必要な姿勢を安定して保持できないことがしばしば発生する．小児の安定した姿勢を保持し，更に異常姿勢を矯正して日常生活を送ることは，小児の頻回の体位変換や姿勢保持などに費やす介護量の軽減になる．またそのことが，小児の脊柱の側弯や種々の四肢の変形の予防にもつながる．

　近年，シーティングシステムの進歩は目覚ましく，種々の機器が出回っている．しかし，通常のシーティングシステムを病棟や家庭，通園施設や学校などで使用するには大きすぎ，かつ重量があって携帯するのは非常に困難である．更に，その機器を作製するのに数か月もの長期間を要する．そのため，小児の成長をはじめとして多種の問題が発生してくる．

　そこで，NICUにおいて早期に障害児の変形を予防し，かつ介護量を軽減する目的で，携帯が可能で汎用性に富むシーティングシステムの開発を試みたので報告する．

とびら

愛犬と家族

著者：神戸晃男

ページ範囲：P.79 - P.79

　4年前，娘が犬がほしいと言いだし，それを育てることにした．妻は最初反対したが，娘がどうしてもというので早速，子犬を探した．ラジオで小松方面の人が子犬をもらってほしいという情報が入り，すぐに電話をして車を飛ばした．可愛らしい子犬が3匹いたが，雄が1匹だったので，すぐにそれに決めた，名前をマルと名づけた．当初，娘はマルを可愛がったが，今はほとんど私ら夫婦で育てている．子犬は1年で中型犬まで育ち，その後も，私らの家族の一員（息子）として一緒に暮らし，いつも人気者である．寝ているときも同じ部屋で過ごし，散歩や用事の時も車のなかで一緒である．遅く帰っても必ず最初に出迎えるのはマルである．私に抱きついてしばらく離れない．妻と私には特にそうである．マルは雑種で，チャウチャウとの間の子でミニライオンのように立て髪がある．ときどきいたずらをするが，非常に素直である．

入門講座人工呼吸器管理下の患者の理学療法・2

人工呼吸器装着患者の理学療法

著者：山﨑裕司

ページ範囲：P.113 - P.118

　Ⅰ．はじめに

　慢性呼吸不全に起因した長期人工呼吸器装着患者の病態は単に基礎疾患の増悪や呼吸機能の低下にとどまらない．入院前からの身体非活動による体力低下に加え，人工呼吸器装着後の安静臥床によって廃用症候群の進行は深刻である．高齢者では1週間程度の臥床によって容易に起居移動動作が障害される．加えて，挿管や気管切開（気切）によってコミュニケーションは障害され，患者の精神状態は極めて不安定な状態におかれる．不穏な状態に陥った患者は呼吸促迫となりやすく，ウィーニングを障害する．不穏行動が続けば抑制や再度の鎮静化（セデーション）が行われ，更に廃用症候群が積み重なるといった悪循環を形成する．

　このような点から，筆者は人工呼吸器装着中であっても，十分な換気補助による呼吸苦の除去を行った上で，廃用症候群の予防・改善および心理的援助を目的とした理学療法を早期に導入すべきと考えている．

　本稿では，慢性呼吸不全患者の急性増悪に伴う人工呼吸器装着患者を射程においた理学療法について解説する．

講座臨床をいかす動作分析・2

基本動作の分析―正常動作とバランス

著者：山本泰三

ページ範囲：P.119 - P.124

はじめに

　片麻痺の動作を分析するときには必ずバランス反応を評価するが，運動器疾患による障害者の動作分析をするときにはバランス反応テストをせずに運動療法を計画することがある．しかし，姿勢調節は中枢神経疾患による障害把握のためだけに必要な概念ではない．姿勢や動作の安定性は図1のように様々な障害により低下する．関節可動域制限や感覚障害によっても姿勢や動作の安定性が低下するし，動作のバリエーションが限定されることがある．

　様々な原因でバランスが低下し動作障害が生じるので，動作分析では残存するバランス能力をどのように捉えるのかが重要となる．更に，運動療法につながる動作分析とするためには，より望ましいバランスを維持する現象がどのような環境で生じるかを評価することも重要である．セラピストの誘導を中心に，バルーンやスリング，テーブル，枕などの道具をどのように用いると最大のパフォーマンスが発揮されるかを評価するのである．姿勢保持や動作が遂行できる環境を考えることも動作分析の1部であり，必要な補助を段階的に減らして最終的には患者自身だけでできるようにすることが運動療法の1手段である．

　本稿では，臨床で評価可能な姿勢調節の捉え方を提示し，これを動作分析，運動療法と関連づける．

1ページ講座診療記録・2

チャートを用いた評価記録の問題点と対策

著者：杉元雅晴

ページ範囲：P.125 - P.125

　脳血管障害患者の評価で使用するチャートを通じ，陥りやすい問題点と対策についてまとめてみる．検査の目的は，患者の障害像を確認し，医学的な障害予後に沿って効率的な治療計画を立案する資料を作成することである．それゆえ，チャートを数値で埋めるだけでなく，数値の意味を考え評定する工夫が必要である．

　まず高次機能障害の有無の確認から始まり，ADL能力の確認，ROMの確認，関節位置覚障害，痙性麻痺のレベルの順に確認すると，各々の検査の有効性が保持でき，検査中のリスクも少なくなる．

TREASURE HUNTING

ジャズの夢，転じて理学療法へ―新田　収氏（東京都立保健科学大学理学療法学科）

著者：編集室

ページ範囲：P.127 - P.127

　とりあえず，右欄のベース奏者に注目！バッチリ決まった演奏ぶりが目に浮かぶようだ．まあ，2万人余の職能集団なのだから，多才な人物が輩出してくるのは当たり前といえば当たり前だが，どうやら今月ご登場いただいた新田収氏は趣味の範囲を優に越えた演奏家の趣なのである．実際この写真も東京・新宿の某クラブに出演したときのものとか．やはり生半可の素人音楽家ではないのである．

プログレス

乳癌術後の水中運動療法

著者：樫原文子

ページ範囲：P.128 - P.129

　1．はじめに

　食生活の欧米化，乳癌研究・診断の著しい進歩も与かって，乳癌は本年中には女性の悪性腫瘍の第1位を占めるといわれている．その程度は早期発見された微小な癌からリンパ節転移をきたした重症な癌まで様々で，化学療法，放射線療法，外科手術などの治療面の進歩により，各種の合併症も少なくなり，早期に社会復帰できるようになっている．

　また一方で，患者は精神的ダメージに苛まれ，化学療法や内分泌療法に伴う肥満や再発の恐怖と闘っている姿は今も昔と変わらない．そこで我々は，肥満対策やメンタルケアの目的で音楽を用いた水中運動プログラムを作成したので紹介する．

Q ＆ A

青年血友病患者の関節症に対する理学療法について

著者：瀧正志

ページ範囲：P.130 - P.130

　Q　青年血友病患者の関節症に対して理学療法を行う際に留意すべき点，アプローチの方法を教えて下さい．計測のみで終わってしまい，出血が気になって理学療法を行えません．（N生/広島県）

　A　血友病患者に対する理学療法を困難にしていることの1つとして，他の疾患と異なり，質問にあるように理学療法そのもの，場合によっては計測が原因となり出血をきたす場合がある点である．血友病患者において，反復する関節内出血とその結果としての慢性関節症は，足関節，膝関節，肘関節に最も多い．肩関節，股関節，手関節などにも生じることがあるが稀である．

報告

肺葉切除後の運動時心肺機能の変化と運動療法の意義

著者：伊藤健一 , 川村博文 , 山本昌樹 , 山本博司 , 石田健司 , 山本彰

ページ範囲：P.131 - P.134

はじめに

　近年，高齢者人口の増加に伴い肺癌患者の数が増加し，肺癌に対する外科的治療の対象が高齢者にまで拡大してきている．周知のごとく，周術期における高齢者の肺合併症発生率は高く，この合併症発生を予防する観点より術前，そして術後早期からの理学療法介入が望ましいことが諸家^1-3)より報告されてきた．

　回復期や慢性期の肺葉切除患者においては，術後肺実質の損失と肺血管床の減少により心肺機能の低下をきたすことが報告され^4-6)，活動レベルの低下が指摘されている．更に当院の肺葉切除術を受けた患者達からは「肺を切除したから以前のような生活や運動はできないですよね」といった言葉をよく耳にする．このような誤解を抱き，活動量を必要以上に規制し，満足いくQOLが得られていないケースは比較的多いように思われる．

　Resnikoffら⁷⁾はこのような症例に対し理学療法を実施し，社会復帰に導くことが重要であると述べている．しかし，肺血管床予備能が低下している症例に高度の右心負荷が加わる場合，右心不全を惹起する危険性があることを櫛田ら⁴⁾は指摘している．したがって，我々理学療法士が肺葉切除術後の運動耐容能の変化特性を把握しておくことは重要と思われる．

　そこで，我々は継続的にフォローできた肺葉切除患者（ともに肺一葉切除）2例の運動耐容能の経時的変化に着目し，考察したので報告する．

症例報告

老人保健施設での車椅子操作指導に対する行動分析的アプローチの適用

著者：小林和彦 , 高橋憲一 , 辻下守弘 , 清水ミシェルアイズマン , 鶴見隆正

ページ範囲：P.135 - P.138

はじめに

　老人保健施設はいうまでもなく高齢者の家庭内自立を援助することが目的¹⁾であり，そのためにはADLなどの指導場面で獲得された能力が個人の生活環境下で自発的に生起されなくてはならない．しかしながら，実際には既得の運動機能が有効に活かされていない場合も多い．その理由の1つとして，Burgioら²⁾は施設スタッフの施設入所者に対する“関わり方”の問題を指摘しているが，この種の問題に対する理学療法士による取り組みの例は少ない．

　そこで今回我々は，施設スタッフの不適切な関わり方により車椅子の自発的な操作行動が減少し，施設内生活に活かされていないと思われる高齢障害者の車椅子操作指導にオペラント条件づけを中心概念とする行動分析的アプローチを適用し，対象者の行動変容を試みたので報告する．

あんてな

公立神崎総合病院における地域リハビリテーション活動への取り組み

著者：東後篤和

ページ範囲：P.139 - P.141

　Ⅰ．はじめに（病院紹介）

　公立神崎総合病院は兵庫県のほぼ中央部，神崎郡神崎町（森林農地が大半を占める人口約8,400人の町，平成7年度の高齢化率21％）にある155床の町立病院である．診療圏人口は約4万人，平均高齢化率は約20％である．病院では昭和60年よりPT，OTを各1名採用して院内で理学・作業療法を開始し，以後，徐々に老人保健法による保健事業，病院における小児リハなどの地域リハビリテーションに取り組み始めた．

　昭和63年頃より，当院を核とした神崎町保健・医療・福祉センター構想が打ち出され，それを機に公立みつぎ総合病院（広島県御調郡）を視察させていただき，救急・高度・包括医療を担う地域の中核病院として平成2年に大幅な増改築を行った．院内に地域医療係を置いて訪問看護・訪問リハを開始し，平成3年に老人保健施設，更に平成6年には神崎町の保健・医療・福祉担当課である健康課，在宅介護支援センター，社会福祉協議会，シルバー人材センター，かんざき訪問看護ステーションが入った神崎町健康増進センターを病院に併設した．センターと病院を渡り廊下でつなぎ，車椅子でも全ての窓口に行けるようにして，保健・医療・福祉の一元化を更に充実させた．また入院中から，身体障害者手帳の申請，2名のソーシャルワーカーによるケースワーク，退院後の医療や福祉サービスの調整，訪問看護ステーションによる状態把握，家庭医との連絡等ができるようになっている．

学会印象記第15回日本義肢装具学会学術大会

学術大会うらおもて

著者：佐々木久登

ページ範囲：P.142 - P.143

　第15回日本義肢装具学会学術大会が広島大学医学部保健学科循環・代謝障害リハビリテーション学講座の吉村理教授を大会長とし，「次代を担う義肢装具」をメインテーマに広島平和公園内にある広島国際会議場を全館貸し切りで，平成11年11月27，28日の2日間開催されました．今回の学会は21世紀を視野に入れた大会となるよう準備され，マイアミ大学のBowker教授により“Modern Concepts of Lower Limb Amputation”と題して招待講演が，広島大学整形外科の生田義和教授により「手の外科と装具」と題して特別講演が行われました．

　義肢装具学会学術大会史上初の有料入場者数1,000名突破を目標に企画運営された当学術大会のうらおもてを準備委員としても参加した立場から，私の感じた範囲で印象記を書かしていただきます．

書評

―宮川哲夫・黒川幸雄（責任編集）―理学療法MOOK4　呼吸理学療法―ビデオ　呼吸理学療法のテクニック

著者：伊藤直榮

ページ範囲：P.100 - P.100

　呼吸管理方法も年々進歩しているにもかかわらず，呼吸理学療法に大きな期待が寄せられているのは何故であろうか．期待の大きさに比して普及率の低い理由は何かと，いつも考えさせられています．その理由として一つ考えられることは“見掛け上，技術的には簡単に見えるが，いざやって見ると，やっていることが良いのかどうか分からないからでありましょう”．現場で働いていて呼吸理学療法に魅力を感じ，実行してみたいとおもわれる看護婦や理学療法士は少なくないのです．

ひろば

第18回日本医学哲学・倫理学会に参加して

著者：前野竜太郎

ページ範囲：P.126 - P.126

　平成11年10月9～10日にわたり，広島大学医学部を会場に第18回日本医学哲学・倫理学会が開催されました．「患者の身体をどう考えるか」を大きなテーマに掲げ，特に医療職を中心に数百名の参加者を得て，例年にない盛況を見せていました．シンポジウムでは，理学療法分野の代表として奈良勲氏がサルトルの“ends”を用いながら独自の理学療法哲学・倫理について議論を展開されていました．

　本学会では，毎年「バイオエシックス」「脳死判定・臓器移植」「インフォームドコンセント」を3つの大きな柱として掲げています．そして，独自性のある大会テーマでくくり，シンポジウムや一般演題を通じてこれらのテーマについて学際的に論じています．

21世紀に向けての理学療法

維持期リハのキーワードは“ボーダレス”

著者：金村尚彦

ページ範囲：P.141 - P.141

　高齢者の維持期リハビリテーションにおいて，個々の生活を想像できない理学療法士は21世紀には生き残れないのではないか．高齢者は適切な回復期リハビリテーションを受けても，その後の生活次第では簡単に廃用症候群に陥り，寝たきりとなるケースが多い．加齢による機能低下はある程度やむを得ないが，日々活動的な生活を送ることにより，機能維持を図ることは可能ではないか．

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文献抄録

ページ範囲：P.144 - P.145

編集後記

著者：奈良勲

ページ範囲：P.148 - P.148

　この編集後記を書いているのは12月31日である．心配されている2000年のコンピューター問題が起こるのかどうか，気掛かりである．その前にこの原稿を書き終えておかなくては．それにしても，これほどまでにコンピューターに支配されてしまった人間と社会は今後いかなる道を辿るのだろうか？

　本号の特集は「ICUにおける理学療法」である．草創期における理学療法の対象疾患は主に整形外科系であり，かつ術後に限定されていた．また，その他の疾患も理学療法の対象として拡大してきたが，当初はほとんど慢性期に限定されていた．