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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル37巻2号

2003年02月発行

雑誌目次

特集整形外科疾患のクリティカルパス

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.81 - P.81

　医療制度改革や早期リハビリテーションの取り組みと相俟って，クリティカルパスが理学療法の臨床場面にも導入されてきた．しかしまだ一般化しない背景には，パターン化したプログラムによって主体的な理学療法の思考が制約されたり，個別性を重視した臨機応変な対応ができなくなるといった誤解もある．

　本特集では，整形外科疾患のクリティカルパスについて焦点を当て，導入するにあたっての準備体制のポイント，導入前後による理学療法効果の比較，臨床上の課題などについて分析していただき，臨床応用力を高めることを目的に企画した．

大腿骨頸部骨折のクリティカルパスの現状と課題

著者：竹村仁 , 奥屋暢人 , 末松直子 , 中村健 , 明日徹 , 佐伯覚 , 江西一成

ページ範囲：P.83 - P.88

　平成12年4月からの公的介護保険制度の導入，さらに平成14年4月には大幅な診療報酬改訂が実施され，医療保険制度改革が進行している．これにより急性期医療と慢性期医療が明確に区別され，急性期病院ではますます入院期間の短縮が迫られ，クリティカルパス（以下，パス）の実施は必要不可欠なものとなりつつある．同時に，DRG/PPS（diagnosis related groups/prospective pay-ment system，診療群別定額支払方法）の導入も視野に入れた各施設での取り組みがいっそう重要な意味を持つことになる．しかしながら，パスを導入している施設は年々増え続けているものの，パス導入後の効果についての報告は少ない．

　本稿では大腿骨頸部骨折後の手術療法に伴うパスの導入に際してのポイント，導入の効果と課題について述べる．

変形性膝関節症のクリティカルパスの現状と課題

著者：高家佳奈子 , 林秀俊 , 中野政弘 , 高永康弘 , 河原朋恵 , 川村秀哉 , 坂本央

ページ範囲：P.89 - P.95

　米国では，医療技術の進歩と高齢者の増加による医療費の高騰に対し，診断群類包括的支払い方式（以下，DRG・PPS）が導入され，それを補うものとしてクリティカルパス（以下，パス）が導入されている^1）．近年，日本も人口の高齢化を主原因とする医療費の高騰が懸念されており，その結果，DRG・PPSの導入が検討されている．医療の効率化・在院日数の短縮が叫ばれる医療情勢において，パスを導入する施設が増加しており，当院も全科・全疾患を対象にパスの作成に努力しているところである．今回，変形性膝関節症，特に当院整形外科にて導入している人工膝関節全置換術（以下，TKA）後および高位脛骨骨切り術（以下，HTO）後のパスについて導入前後の在院日数などを比較し，理学療法士（以下，PT）の視点からパスによる効果・課題について検討したので報告する．

変形性膝関節症

　変形性膝関節症は，45歳頃より徐々に増加し，60歳以上の約50％以上が罹患しており，男女比は1：4で女性に多く発症する．病理学的には，関節軟骨の変性に伴う摩耗，軟骨下骨組織の硬化，骨棘形成，および骨嚢腫が特徴とされる疾患である．原因によって一次性と二次性に分けられる．一次性は原因が明らかでないものであるが，病因論として，加齢，肥満，筋力低下などが関与すると言われている．二次性は骨折（関節内，関節外），感染症（化膿性関節炎など），膝内障（半月板損傷，靱帯損傷，骨壊死など）に続発するものである^2）．

腱板損傷のクリティカルパスの現状と課題

著者：村木孝行 , 中島知隆 , 石田暉

ページ範囲：P.96 - P.103

　クリティカルパス（critical path：以下，CP）は，医療費増大に伴う医療制度改革や診療報酬改定といった社会情勢の変化により在院期間の短縮が図られている中で，効率的で質の高い医療を提供するためのツールとして用いられるようになった．整形外科疾患においても，もともと術後プログラムが存在しているものに関してはCPの作成が比較的容易であるということから，当院も含め多くの施設で導入されてきている．

　CPの導入に関しては多くの施設で看護師が中心となって作成されている印象を受ける．CPがスムーズに導入されない場合，原因の一つとして医師の抵抗や無関心が挙げられている．その理由は，医療の標準化により患者に対する個別的な診療が阻害されてしまうという懸念があることや，わが国の現状として医師が多くの雑用まで抱えており，業務が多忙であるためといわれている^1）．このような問題は医師だけでなくわれわれ理学療法士にも当てはまるのではないだろうか．少なくとも個別的な対応が難しいという懸念は誤解であり，実際にCPを導入してみても“患者に与えられるべき治療・ケア”，つまり標準的な医療が明確になるに過ぎず，個別性に対してはCPからの逸脱（以下，バリアンス）という形で捉えられ，個別に対処していくことができる．

チーム医療用クリティカルパスの導入に伴う問題点―頸椎症性頸髄症（脊椎管拡大術）を例に

著者：甲斐健児 , 藤村宜史 , 豊田章宏 , 下野研一 , 福島麻紀

ページ範囲：P.104 - P.111

　中国労災病院においても，厳しい医療環境への適合や業務の合理化，患者サービスの向上を目指してクリティカルパス推進委員会が組織されている．当院でクリティカルパス（以下，CP）として承認を受ける手順を簡単に説明する．まず作成されたCPはCP推進委員会に提出され，使用基準および実施マニュアルなどについて監修を受け，さらに監修されたCPは医事課入院係に提出されパス番号を受領する．そして最終的に認定されたCPをもとに患者用CPが作成される．この患者用CPは入院診療計画表として使用することが許可されている．CPを作成する場合，患者用CPは所定の形式に従う規定になっているが，医療者用CPは各科の使いやすい形式を採用してよいとされている．

　当院リハビリテーション（以下，リハ）科においても29疾患に対してリハ科CPを作成し，実用化している．しかしこれはリハ科の治療計画を明確にする目的で作成されたため，チーム医療用としてのCPではない．そのため，実際にCPを運用していくうえでリハでは有用であったが，主科との連携の面では不一致な点も多かった．そこで，チーム医療用のための包括的なCPの必要性を痛感するに至り，医師，看護師，リハスタッフ共同でチーム医療用CP作成のための作業グループを構成することを提案し，チーム医療用CPを作成すべく作業を開始した．

腰椎後側方固定術のクリティカルパス―アウトカムと理学療法の現状と課題

著者：石井美和子

ページ範囲：P.112 - P.119

　クリティカルパスの背景には4つのアウトカムが存在するといわれる^1）．それは，臨床アウトカム（治療成績，合併症），顧客満足（患者満足，職員満足），在院日数，財務アウトカム（収支）であり，クリティカルパスはこれらを改善するために運用される道具である．その道具を使う側が臨床現場で最優先しなければならないことは臨床アウトカムを効率的に達成することではないだろうか．

　腰部脊柱管狭窄症（lumbar canal stenosis；LCS）は近年の社会の超高齢化に伴ってますます増えつつある．その治療法の一環である理学療法は，保存的治療としてだけでなく手術が選択された場合にも術後療法として不可欠なものとなっており，理学療法の分野でもLCS術後の有益なクリティカルパスの運用が迫られている．本稿では，LCS術後のアウトカムの達成へ向けてその一端を担う術後理学療法について述べる．

とびら

遊び

著者：吉野茂

ページ範囲：P.79 - P.79

　遊びとは，「日常的な生活から心身を解放し，別天地に身をゆだねること」，いわゆる「ストレスを解消すること」と言われます．筆者にとっての遊びとは，ゴルフやテニスなどのスポーツで体を動かすことやレジャーです．スポーツ後の満足感や達成感はストレス解消になります．スポーツ後は肉体的疲労は残っても精神的なストレスは解消しています．さらに，スポーツの後のビール（これが一番！）でおおいにストレスを解消しています．テレビゲームなどもそうでしょう．身体は動かさないかもしれませんが，熱中して，時間も忘れて没頭していることはよくあることです．その瞬間は，日常的な生活から心身を解放し，別天地に身をゆだね楽しむことができます．

　遊びといえば，理学療法士の立場として，「関節の遊び」を思い浮かべる方もいるでしょう．関節の遊びも，円滑な関節運動を行ううえで欠かすことができないものです．関節内にもストレスがあれば関節自体の機能は低下します．また，その機能の低下が他の身体部位に影響を及ぼすことはご存じのとおりです．

講座質的研究・2

質的研究の実践に向けて

著者：星野晋

ページ範囲：P.120 - P.125

　近年，保健医療分野では臨床の現場における「気づき」，「疑問」に応えてくれるかもしれない手法として質的研究への関心が高まっている．自分が直接見，聞き，感じ取ることで得られる豊富な情報を活用しうる形に整えていく方法，そこで得られたことを他のセラピストや研究者と共有できるようにする研究手法が質的研究なのである．

　しかし，いざ質的研究を学ぼうとすると，多種多様な流派，研究者の主観と客観の問題，難解な認識論上の議論など様々な壁に出会う．実はこうした問題や議論の中には，実際に質的研究を試しているうちに，そして研究者間のやりとりの中で，その意味や必要性がわかってくるものが多い．だからまずは豊かな情報の海にこぎ出してほしい．

理学療法の現場から

困難事例の切り口として―チームの一員としてのPT活動

著者：鈴木育代

ページ範囲：P.127 - P.127

　「リハビリに熱心なんだけど，ちょっとやりすぎでは…」という相談が，民間のケアマネジャーから保健福祉センター（以下，センター）に入った．介護を受けている母親は80歳代，脳血管障害後遺症による片麻痺，要介護Ⅳである．介護をしている娘は，医療機関で「リハビリに熱心な娘」として有名だったようだが，母親が自宅に帰ってからは「歩かせたい，寝たきりにさせたくない」という一心から猛烈にリハビリをさせていたようだ．娘は他人を自宅に入れたくないようで，「介護疲れがある」と言いながらも，ホームヘルパーを利用せず，自分の外交の仕事にも母親を一緒に連れて行っていた．

　熱心すぎる介護の裏に「虐待」が見え隠れしている場合，このような介護者は「第三者の介入」を嫌うことが往々にしてある．しかし「リハビリの専門家に確認してもらいましょう」という援助者の言葉に，介護者の気持ちがほぐれ，理学療法士（以下，PT）の訪問を糸口に，保健師や看護師などが介入するきっかけができることもある．

学校探検隊

ごめんやして，おくれやして，ごめんやっしゃ

著者：三上文枝 , 藤田直人

ページ範囲：P.128 - P.130

　いきなり失礼致しました．大阪にあります行岡です．

　昭和7年に医療系従事者の養成を始めた行岡保健衛生学園に理学療法士養成課程を増設したのは昭和45年でした．既に柔道整復師，准看護師，鍼灸，あんま・マッサージ師，診療放射線技師，臨床検査技師，歯科技工士，歯科衛生士（これらは現在の呼称）を養成していました．故行岡忠雄理事長の発案のもと，リハビリテーションの普及に熱意をもった医師や，当時数少なかった理学療法士のご尽力を得て，全国で7番目，私立の養成校としては2番目に誕生しました．

　開設時は，大阪の中心地である梅田へは徒歩15分，日本一長い天神橋筋商店街の近くの「天六」という地にある行岡病院隣の校舎を使い，定員20名でスタートしました．

１ページ講座理学療法用語～正しい意味がわかりますか？

機能的帰結

著者：潮見泰藏

ページ範囲：P.131 - P.131

　この用語は，functional outcomeの日本語訳であり，通常，「機能的帰結」と使われることが多い．outcomeとは「結果，転帰，帰結」という意味である．

　一般に治療的介入によって生じた患者の機能的状態の変化を問題にするときに，ある時点で患者が到達したレベルをみる場合には機能的帰結（functional out-come）といい，ある時点からある時点までの機能的状態の改善度をみる場合には機能的利得（functional gain）という．機能評価ではこの両者を含むことが多い．

入門講座理学療法ワンポイントアドバイス➋

摂食・嚥下障害

著者：椎名英貴 , 七五三木好晴 , 佐々木浩三 , 古川綾子

ページ範囲：P.132 - P.143

基礎的な練習としての姿勢の調整

ボバース記念病院言語療法科

　日常，理学療法士がかかわる摂食・嚥下障害は，脳卒中や頭部外傷に起因するものの頻度が最も高いであろう．本稿ではこのような中枢神経障害による摂食・嚥下障害への対応，特に理学療法士としての対応に焦点を絞って論ずる．

　中枢神経系の障害によって以下のような問題が生じ，摂食・嚥下をはじめとする日常の機能的な活動に支障を来す^1）．

プログレス

骨粗鬆症治療の進歩―骨代謝の制御と骨折の予防

著者：中村利孝

ページ範囲：P.144 - P.147

　骨粗鬆症は骨の強度が低下して，骨折しやすくなった状態である．最近，骨の代謝を制御することにより骨粗鬆症の骨折を防止できるようになってきた．

骨粗鬆症の原因と骨代謝異常

1．原因の多様性

　閉経期以後の高齢女性に多く見られる骨粗鬆症は，1941年Albrightらによりエストロゲン欠乏が原因とされた^1）．その後，骨粗鬆症は男女ともに見られ^2），加齢現象によるもので治療は不可能だろうという考えが有力となった．1980年代に入り，骨粗鬆症にはカルシウム，ビタミンD摂取の不足，性ホルモンの欠乏，運動性の低下などによる骨代謝異常が複合的に作用していることが明らかになり，これらの不足を補えば骨粗鬆症は予防できる可能性が指摘されるようになった．さらに，1990年代に入り，アレンドロネート，リセドロネート，ラロキシフェンなどの骨代謝調節剤を使用した大規模臨床試験により，骨粗鬆症の骨折は防止できることが明らかになった^3）．現在では，骨粗鬆症は治癒する可能性もある疾患といえよう．

特別寄稿

パワーリハビリテーションの考え方

著者：竹内孝仁

ページ範囲：P.148 - P.155

背景─急増する要介護高齢者

　平成12年度の介護保険制度発足以来，要支援・要介護者は早くも300万人を超え，この増加は今後も一貫して続くと予想されている（表1）．この増加の背景には高齢者，特に後期高齢者の増加があるものの，その一方で「特別養護老人ホーム入所希望者」の急増（表2）や在宅サービスの需要増を引き起こし，これらが介護保険料の値上げという，住民の生活に直結する深刻な問題に発展しつつある．

リハビリテーションは何をしてきたか

　「要介護者」つまりADLの自立性に問題をもつ人々に最も関連の深い分野はリハビリテーション（以下，リハ）である．極論すれば，現在の要介護者急増に責任をもつべきは，リハ関係者およびその活動の仕組みであるといえる．この考え方は，介護保険の設計段階で国も重視しており，当初は「リハビリテーション前置」なる言葉（すべての障害をもつ人々にまず十分なリハを実施して，自立性を最大限に高めてから，残存する障害に介護サービスを提供するという意味）があったが，実際に介護保険が始まってみるとこの考えは消え去り，ひたすらサービス提供のみに走るという状況に至っている．

原著

入院期心臓リハビリテーションプログラム終了時の虚血性心疾患患者の下肢筋力と運動耐容能の関係

著者：松永篤彦 , 神谷健太郎 , 増田卓

ページ範囲：P.156 - P.162

　虚血性心疾患患者の運動耐容能を規定する因子として呼吸循環機能だけでなく下肢筋力が指摘されている^1,2）．これは健常成人の運動耐容能の指標として使われている最高酸素摂取量（peak VO₂）や嫌気性代謝閾値（AT）が骨格筋の酸素利用能に大きな影響をもつ^3）ことからも予想できる．最近になって虚血性心疾患に対する抵抗運動の安全性が認められるようになり^4,5），運動持続時間の向上には有酸素トレーニングだけでなく筋力トレーニングを併用することがより効果的であるという報告が多い^3,6,7）．しかし，虚血性心疾患患者における下肢筋力低下と運動耐容能との関係を年齢や心機能まで考慮に入れて検討した報告は少ない．

　この研究で筆者らは入院期プログラムを終了した虚血性心疾患男性患者を対象に，運動耐容能と下肢筋力との関係を重回帰分析を用いて検討した．運動耐容能の指標としては，Bruce法による運動負荷試験時の持続時間と完遂ステージレベルを採用した．また，多重ロジスティック回帰分析を用いて，下肢筋力とBruce法ステージⅢを完遂できる確率との関係を調べた．

報告

アイスパックによる寒冷療法後の筋力の変化について

著者：沼崎康友 , 笠原秀則 , 佐々木誠

ページ範囲：P.163 - P.166

　寒冷療法は，理学療法の治療手段の一つとして用いられている．疼痛軽減を図る効果があり^1,2），その機序として感覚受容器の閾値の上昇^3,4），発痛物質発生にかかわる代謝の減少^3,5），痛みに関係する神経線維の伝導速度の低下^3,6），反対刺激効果^7）などがあるとされている．温熱療法にも同様に疼痛を軽減する効果があるが，特に発痛物質とされるヒスタミンやブラジキニンの産生に関しては，逆に増加させる^8）．この差異により寒冷療法は，温熱療法の禁忌となる炎症期の疼痛に対しても適応となる利点を有し，臨床応用されている．しかし一方で，運動神経伝導速度の低下^9），神経-筋の興奮伝導にかかわる化学反応の低下^10）が生じ，一定時間を超える寒冷刺激は筋力を低下させる^11～14）との報告がある．

　臨床場面では，疼痛が阻害因子となって筋力が十分に発揮できない者に対する前処置として寒冷療法を行った後に筋力トレーニングを実施させたり，スポーツ場面では，応急処置として軽度の打撲や捻挫，肉離れなどの軟部組織損傷に対しその部位を冷却して，競技を続行させる場合が少なくない．この際，寒冷療法による筋力低下の影響が疼痛軽減の効果を凌駕し続けるようであれば，効率的な筋力トレーニングやスポーツ活動の遂行能力が阻止されるものと考えられる．しかし，寒冷療法後の疼痛閾値と筋力の回復過程の推移を比較した研究はなされていない．

書評

―山本和儀編著―「『統合教育の実践』―心と身体のバリアフリー社会を目指して」

著者：尾崎和洋

ページ範囲：P.170 - P.170

　本書を読んで，そのとおりだ，これだと感じたことは「子供は子供の中で育つ」「人は人の間で育つ」という言葉を見つけたときであった．筆者も行政と協力し，療育相談事業を立ち上げ現在も取り組んでいる．その目的は「母親を支え安心できる場作り，子供を地域の保育所へ学校へ」である．本書は，当事者，家族の会，施設長，教師，理学療法士，行政それぞれの担当者，責任者が執筆し，山本和儀氏が実践してきた大東市のノーマライゼーションの足跡と今後の課題について述べている．

　本書は，教育とは誰のために何のためにあるべきなのか，教育のあるべき姿を基軸とし，読み進むうちに筆者らリハビリテーションにかかわる者のあるべき姿や考え方，人としての生き方のヒントになる箇所に何度も出会う．本書の一部を紹介しよう．

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文献抄録

ページ範囲：P.168 - P.169

編集後記

著者：鶴見隆正

ページ範囲：P.176 - P.176

　第37巻2号特集「整形外科疾患のクリティカルパス」をお届けします．

　医療技術の高度化や人口の高齢化に伴い国民医療費が増大するなか，限られた財政で質の高い医療をいかに効率的に国民に提供するかが問われています．行政サイドは医療制度改革や診療報酬改正などの政策面から，また医療サイドは最新の医療技術の開発，EBMに則した最適な医療の実施など，様々な取り組みが行われています．その手段の一つとしてクリティカルパスの活用が注目され，在院日数の短縮化や効果的で標準的な治療プログラムの実施を目的に理学療法の臨床場面にも早くから導入されています．昨年の日本理学療法学術大会では，脳卒中，整形外科疾患，循環器疾患に関する10演題が報告されました．