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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル37巻3号

2003年03月発行

雑誌目次

特集医療保険・介護保険と理学療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.179 - P.179

　リハビリテーションにかかわる診療報酬制度が抜本的に改定されて1年が経過しようとしている．特に医療と福祉，あるいは医療と介護の役割分担が鮮明に示され，医療保険においても，介護保険においても，理学療法のあり方が根本的に問われた改定になった．改定に対する受け止め方，改定を機に変革を余儀なくされた理学療法の内容や管理，揺れ動く理学療法士としてのアイデンティティを忌憚なく紹介していただいた．

医療保険と介護保険の役割と理学療法

著者：日下隆一

ページ範囲：P.180 - P.186

　リハビリテーション（以下，リハ）医療は，人的な面からはセラピストの確保困難，収益の面からは低い採算性，平均在院日数の面からはそれを延ばすものとして捉えられるなど困難な時代を経過してきた．これらには誤解があるにしても，リハ医療の多くは公的医療機関とリハ専門病院をはじめとした一部の民間病院だけが提供してきたのも事実である．しかし，平成以降の診療報酬改定により，民間医療機関のリハ医療への取り組みが次第に増加し，定数問題を抱える公的医療機関をしのぐ感があった．しかし，平成14年4月の改定によるセラピスト1人当たりの点数の増減に関しては日本理学療法士協会の調査では言語聴覚療法士（以下ST）では約65％の増であったが，理学療法士（以下PT）では約22％減，作業療法士（以下OT）では約10％の減となっている．また，平成14年4月現在，PTが勤務する医療機関数に対してOTとSTの勤務する医療機関数の比率は，それぞれ約60％，約20％，医療機関に勤務するPT数に対するOT，ST数の比率は，それぞれ約60％，約10％であり，言語聴覚療法の引き上げ率を加味しても，全体では約13％の減である．このような診療報酬上におけるリハ医療の評価が妥当であるか否かを，これからのリハ医療の方向性と結び付けて考えることが現実的であるが，今回の診療報酬改定の主因である「医療制度改革」の動向を鑑みながら思考する必要もある．そのうえで，これからのリハ医療のあり方に不可欠な部分については積極的な提言や具申を考慮しつつ，今回の改定を「危機」として捉えるだけではなく，「転機を好機へ」転ずる努力も不可欠である．

日本の保健医療制度

　日本の保健医療を支えているのは医療および介護保険制度である．この医療保険制度の特徴は，国民皆保険，自由開業制，医療機関へのフリーアクセス，現物給付，出来高払い，1本化された診療報酬などであり，保険証1枚あれば，比較的安価に均一的な医療がどこででも受けることができる制度として世界的にも評価されてきた．米国のように医療へのアクセスが不十分であることは，医療システムにとって重大な欠点^1）といえる．昭和36年（1961）に実現したこの医療保険制度は，高い経済成長を基盤に国民の健康水準の向上に寄与し，平成12年に施行された介護保険制度は，各市町村が保険者となり，65歳以上と40～64歳が加入し，要介護認定を受けた被保険者が介護サービスを現物給付される制度として要介護者に有用されてきた．しかし，医療保険制度においては，公平性・効率性・安定性，制度間や世代間での給付格差，高齢者の位置付け，被用者保険制度の保険者の枠組み，高齢被保険者の増加，小規模保険者の増加，保険料の地域格差など，また，介護保険制度においては，応益負担^2），減免の3原則，保険料負担と罰則，利用料の負担感，不合理な要介護認定，老々介護の増加への対応，未利用者・非該当者，施設不足，サービスの上限設定と不足など多くの問題が指摘されてきた．

診療報酬改定後の大学病院の理学療法

著者：木村雅彦

ページ範囲：P.187 - P.191

　医療費の強力な抑制を狙った平成14年4月の診療報酬改定は制度発足以来のマイナス改定を断行した．リハビリテーション（リハ）医療の位置づけは急性期・回復期に整理され，抜本的な体系や算定要件の変更は臨床に大きな衝撃をもたらした．しかしこの改定はより長期的な医療行政戦略の中で生まれたものであり，単に今回の衝撃にとどまらずその背景を理解し，今後のさらなる変革と理学療法（PT）の展望について検討することが必要である．本稿では大学病院，特に特定機能病院に求められるリハ医療とPTについて述べる．

医療保険制度と平成14年診療報酬改定^1,2）

　わが国の医療制度は，すべての国民が公的医療保険に加入している国民皆保険体制，希望する医療がすぐ受けられ費用は保険組合などから医療機関に支払われる現物給付方式，自由に医療機関を選ぶことができるフリーアクセスの3点にあり，2000年の世界保健機関（WHO）世界保健報告では世界第1位と高く評価された一方で，急速な高齢化と経済成長率の低迷からくる保険料収入の伸び悩みや老人保健拠出金負担などによる医療保険財政の赤字幅は，さらに拡大が予想されている．

診療報酬改定後の労災病院の理学療法

著者：半田一登

ページ範囲：P.192 - P.195

　平成14年3月に知らされたリハビリテーション（以下，リハ）に関する診療報酬改定は驚愕の内容であり，当院のみならず39の労災病院群を経営する労働福祉事業団（以下，事業団）でも大騒動となった．総医療費の中でリハ料は約1％であるが，事業団では3％近くを占めていて，それゆえにリハ料の大幅な引き下げは経営を直撃する大きな問題となった．事業団の医療事業部の試算ではリハ医療に関する減収は当院で2億円，事業団全体で30億円とされた．驚いたのはそれだけではなく，改定の中で示されているリハ医療に関する診療報酬システムの改革は思い切ったものであった．そこにはリハ医療としての“あるべき姿”がまじめに謳われている．

　事業団では昭和24年2月の当院に初まり，「理学療法士及び作業療法士法」が制定される昭和40年までに，全国に31の労災病院が開設され，リハ医療が積極的に行われてきた．現在では事業団に278名の理学療法士（表1）が雇用され，ひとつの企業体としては日本最多と思われる．そして，39病院の内34病院が理学療法として重装備型リハを全国に展開し，われわれはこれまで比較的良質な理学療法を提供してきたと自負している．

診療報酬改定後の療養型病院の理学療法

著者：曽根理

ページ範囲：P.196 - P.203

　今回の診療報酬の改定は抜本的な改革であった．これは，リハビリテーションにおいても同様である．通則の冒頭に，「リハビリテーション医療は，基本的動作能力の回復を目的とする理学療法や，応用的動作能力，社会的適応能力の回復を目的とした作業療法，言語能力の回復を目的とした言語聴覚療法などの治療法より構成され，実用的な日常生活における諸活動の実現を目的として行われるものである．」と明記され，リハビリテーション（以下，リハ）医療が位置付けられた．

　しかし，マイナス改定であった影響は大きく，特に長期療養患者を対象とした療養病床においては，厳しい現状を目の当たりにした．リハチームアプローチの視点から，療養型病院である当院の変化を紹介し，課題を述べる．

診療報酬改定による理学療法への影響

著者：林寛

ページ範囲：P.204 - P.206

　筆者は，1978年（昭和53）に理学療法士（以下，PT）免許を取得し，臨床経験25年になる．この間，一貫して医療機関に籍を置いている．とりわけ人に誇れるような実績はないが，ただセラピストとしての前向きの姿勢だけは堅持してきたと自負している．今後もこの姿勢は維持していきたいと願っている．そんな思いを込めて今回の診療報酬改定を考えてみたい．

当院の概況

　当院は，人口約6万5千人の地方都市にある唯一の公立病院であり，他にPTの勤務する医療機関，施設は存在しない．総病床数は303床，一般病床238床，精神病床65床の中規模総合病院である．リハビリテーション部門はPTのみ7名で，施設基準は理学療法Ⅱである．7名で急性期を中心とする入院患者，慢性疾患の多い外来患者に対応している．1日平均の取り扱い患者数は，入院約70名，外来約70名ほどである．

診療報酬改定による理学療法への影響―脳外科中心の病院において

著者：山村俊一

ページ範囲：P.207 - P.209

　平成14年4月の改定はとにもかくにも驚き，最低限の準備だけして4月のスタートになってしまった．20分1単位制，制限の強化，逓減制の導入など，リハビリテーション体系を変えていかなければならないようなものであった^1）．PTに限るとかなりの減収になるが，保険を支えるべき生産者人口が減り（＝高齢化），医療保険制度が瀕死の状態になる中で支払者である保険組合などと医療提供者が共に生き残っていかないと維持成長は望めない．その中でPTもOT，STと連携を強固にして効率的で最適なリハビリテーション（以下，リハ）サービスを提供していくことが減収幅の抑制にもつながるのであろう．

　以上を踏まえ今回の改定に当院でどのように対応しどのように影響がでたか，今後の方向性を考えながら述べていきたい．

診療報酬改定による理学療法への影響

著者：山田久美子

ページ範囲：P.210 - P.212

当院での理学療法業務の変遷

　当院は昭和62年に有床診療所として開院以来，手術前・後を含む入院患者，一般整形外科外来患者を対象に理学療法を行ってきた．

　平成元年には，医療機関内にとどまらず，学校スポーツ部活動の現場に足を運び，当院での理学療法を終了した学生がうまくスポーツ復帰できているかを，体育館やグラウンドで実際にランニングメニューやスポーツ動作を行ってもらうことにより確認するようにした．この学校訪問は，スポーツ指導者とのコミュニケーションを良好にした他，チーム内に潜在するスポーツ疾患を有する学生の早期発見・治療にも役立ち，チーム全体として外傷予防のためのケアに対する意識を高めるという効果をもたらした．また，年1回，スポーツ選手・愛好家・指導者を対象とした勉強会を当院にて開催するようにした．さらに，診療報酬には含まれてはいないが，スポーツ外傷・障害を予防する観点から，整形外科的メディカルチェックの必要性を院内に広報し，利用料を決めて希望者に実施するようにした．

診療報酬改定による理学療法への影響―回復期リハビリテーション病棟の立場から

著者：三宮克彦

ページ範囲：P.213 - P.215

　平成14年4月の診療報酬改定は，従来の理学療法の複雑なもの・簡単なものが1単位20分の単位制に変更され，セラピスト1人当たりの1日取り扱い限度が個別療法で18単位，集団療法で54単位と規定された．また，厚生労働大臣が定めた疾患においては，早期加算や病棟ADL加算の算定条件によって，対象患者の発症からの期間や状態，理学療法の内容による重みづけがなされた^1）．すなわち，今回の改定では早期加算点数の期間による減少として表現されているが，厚生労働大臣が定めた疾患においても事実上は期間による逓減性を行い，発症後早期から濃厚な理学療法を施行するよう誘導されている（表1）．本稿では，当院の概要を紹介した後，診療報酬改定後の当院の回復期リハ病棟での取り組みと問題点およびその対応について述べる．

当院の概要

　熊本機能病院は熊本市北部に位置し，病床数410床（一般病棟：6病棟250床/回復期リハビリテーション病棟：2病棟100床/医療保険適用療養病棟：1病棟60床）を持つ病院である．昭和56年の開設以来，救急医療からリハビリテーション（リハ），在宅医療まで一貫した医療を実践することを基本方針として運営している．診療科目としては，整形外科，形成外科，神経内科，循環器科，一般内科，リハ科，リウマチ科，麻酔科，歯科，矯正歯科を標榜している．入院患者の約7～8割はリハ対象患者で，そのほとんどが骨関節疾患を中心とした整形外科疾患および脳血管障害を中心とした神経系疾患である．

とびら

地域に母子体操教室「元気塾」を開いて

著者：橋谷美智子

ページ範囲：P.177 - P.177

　私は，市の委託による心身障害児通園事業・小学校特殊学級などで，発達障害を有する子ども達にPT指導を通して接する機会を持っていましたが，事情でやめなければなりませんでした．しかし，子ども達の笑顔を感じ，発達を追っていきたい想いや，数名の家族に指導の継続を希望されたこともあり，母子体操教室「元気塾」を開くことにしました．月1～2回程度の活動で“細く長く”をモットーに1年7か月がたちます．現在は，福祉センター，知的障害者施設（地域へ解放の時間）を利用しており，弱視障害・ダウン症・自閉症などの障害を有する5人の子ども達が，小学校の授業を終えてから集まります．ボランティアをはじめとした協力者，見学者（特殊担任，介助員など）に支えられ今日を迎えています．

　「元気塾」は，挨拶に始まり，粗大運動を中心に1時間半の活動をした後，かたづけ・清掃，そして挨拶で終わります．社会の第1歩はまず挨拶からと徹底して教え込みます．また，全体の志気を高めるため振り付けつきの歌を作りました．様々な治療法・指導法があると思われますが，それらの枠にとらわれず，オリジナルで自由に行ってきました．「自信に溢れたこどもの笑顔や場面に出会いたい」との思いからです．

講座質的研究・3

理学療法における質的研究の実際

著者：沖田一彦

ページ範囲：P.216 - P.224

　最近，保健・医療の分野において質的研究（qualitative study）が注目されており，欧米では数多くの論文や解説書^1,2）が出版されている．わが国でも，社会医学や看護学の領域における実践が既に始まっているが，理学療法の分野における報告はまだほとんどない^注1）．

　本稿では，欧米の理学療法士（以下，PT）による質的研究をいくつか取り上げ，方法論を含めてその実際について解説する．また，筆者が試みた質的研究を紹介することで，わが国のPTがこの魅力ある研究法に着手する契機としたい．

１ページ講座理学療法用語～正しい意味がわかりますか？

神経筋促通手技

著者：吉元洋一

ページ範囲：P.225 - P.225

　神経筋促通手技（以下，促通手技）はfacilitation tech-niqueの邦訳で，神経生理学的アプローチ，神経発達学的アプローチ，神経筋再統合（教育）とも呼ばれる．促通という言葉が含まれているため，なんでも促通すればいいと考えがちであるが，実際は抑制（inhibition）も重要な因子である．そのため，促通の言葉の捉え方としては受容器への刺激（＝促通）として理解すべきである．受容器に対する刺激法としてはRoodアプローチを参照してほしい^1）．

　促通手技には，neurodevelopmental approach（Bobath），neurophysiological approach（Brunnstrom），neuromus-cular reflex approach（Fay），proprioceptive neuromuscu-lar facilitation（Kabat），sensory-motor approach（Rood）など，種々の手技がある^2）が，それらの共通点は下記のとおりである^3）．

あんてな

第38回　日本理学療法学術大会の企画

著者：大槻利夫

ページ範囲：P.226 - P.227

新緑がまぶしいさわやかな信州です

　1998年冬に全世界が注目し，多くの人々に感動を与えた冬季オリンピックとパラリンピック，その会場となったビッグハットで学術大会を開催します．私達長野県理学療法士会も選手村でトレーナー活動を行い，世界のアスリートとふれあいました．感動の舞台となった長野市は，古くから門前町として栄え，今もなおその町並みは歴史と伝統を感じさせます．おりしも大会期間中は，7年に1度の信州善光寺御開帳の期間でもあり，大勢の参拝者でにぎわっていることと思われます．また，周辺の飯綱高原，志賀高原，白馬といったオリンピック会場にもなった高原，あるいは松代，小布施などの歴史的町並みは，どこも新緑真っ盛りの季節であり，数ある山間の豊富な温泉とともに，大会参加者の心身を和ませてくれることと思われます．

長野大会のコンセプト

　Evidence-based physical therapy（EBPT）を総論，各論そして実践という3段階のながれで設定しました．それぞれの立場から現状と将来を講演あるいは報告していただき，「ここまでできている」「ここが問題なんだ」「これからはこうしたい，こうなる」など，空に浮かんだアドバルーンではなく，地に着いた具体的な討論を参加者と深めていただきたいと考えています．また，本大会は本分であります演題発表を重視しています．900題の演題発表を可能にしましたが大会日程はゆったりであれこれと多くを詰め込まず，演者が発表に集中できる環境を作りました．そして，夕方5時以降の催し物をできるだけ少なくしました．口述発表にはコンピュータプレゼンテーションを用意し，スライド作成の時間を省略できるようにしました．多くの演者がスライド作成にコンピュータを使用しているものと思われ，朗報ではないかと思っています．

理学療法の現場から

臨床にいる理学療法士として目指したいもの

著者：高橋穂

ページ範囲：P.228 - P.228

　平成14年10月11，12日の2日間，第37回日本理学療法士協会全国研修会が，山形県理学療法士会担当で多くの参加者を迎え開催された．皆様方からご支援ならびにご指導を頂き，無事に大役を果たすことができたと考えている．開催地であったがために企画された内容をほとんど拝聴することはできなかったが，筆者が司会を担当した丹治先生の特別講演は十分に聞くことができた．講演全体の内容については別紙に譲るが，表題の話を進めるために若干触れておきたい．

　丹治先生は講演の最後の時間を利用し脳の可塑性について話し，次のようにまとめられた．「脳は常に変化している」「理学療法で脳は変わるかも知れない」「刺激により特異な場所に特有の変化がみられる」などである．

入門講座理学療法ワンポイントアドバイス➌

疼　痛

著者：鈴木重行 , 伊藤義広 , 神戸晃男 , 山口昌夫

ページ範囲：P.229 - P.245

DNICアプローチによる疼痛抑制法

名古屋大学医学部保健学科

鈴木重行

　病院，クリニック，老人保健施設など，理学療法を提供する現場では疼痛を訴える人達が非常に多い．理学療法士は疼痛が発生する病態を理解し，その病態に応じた外部刺激を生体に与え，目的とする生体反応を引き出す役割を担っている．このためには，疼痛に関係する受容器と，受容器の活動を受け求心性に痛みのインパルスを中枢に伝達する神経線維の特徴をまず理解することが必要である．次に，外部からの刺激により，いかに疼痛を軽減あるいは消失させるメカニズムがあるかを理解し，そのメカニズムを利用した理学療法とは何かを考える必要がある．

　今回は，疼痛の種類，腰痛発生の原因，理学療法で行う疼痛抑制法，疼痛に対する理学療法のポイントを述べることとする．

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