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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル37巻6号

2003年06月発行

雑誌目次

特集 “活動”水準を高める理学療法士の専門性

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.453 - P.453

　リハビリテーション領域における一専門職としての理学療法士も他の専門職と同様，対象者の心身機能・構造，活動，参加といった人間が実存していくうえで欠くことのできない最も重大な諸要素にかかわる立場にある．今回はそのなかで“活動”に焦点を絞り，本号の特集テーマを「“活動”水準を高める理学療法士の専門性」とした．

　“活動”とは行為，行動（act, action）などと関連したことばである．対象者を活動的にしたり，活性化（activate）する専門職はactivatorであり，その介入方法を熟知し，かつその実践者（activist）であることが期待される．

理学療法モデルの構築と臨床実践

著者：内山靖

ページ範囲：P.455 - P.458

　効果的な理学療法を実践するためには，適切かつ明確な目標を設定し，それに見合う重層的な介入を構築・立案するとともに，具体的な手段によって実行する必要がある．この3つの段階のうち，いずれかひとつが不十分であっても総体としての働きかけは成功しない．

　近年のリハビリテーション医療および理学療法では，介入を実践する際に“活動性”を機軸とすることが強調されている．本特集では，そのなかでも特に「活動水準」を高めるために，理学療法士が種々の立場・視点でどのような専門性を発揮できるのかを整理しようとしたものである．

人間の“活動”水準に関与する社会心理的諸因子

著者：日下隆一

ページ範囲：P.459 - P.465

　国際生活機能分類（ICF：International Classifi-cation of Functioning, Disability and Health）は，主に健康領域（健康関連領域を含む）を扱うものであり，その領域は心身機能・身体構造（body func-tions and structures），活動（activities），参加（par-ticipation）に分類されている．これらに影響を及ぼす環境因子（environmental factors），個人因子（per-sonal factors）を加え，すべてが相互作用する概念で構成されている．したがって，心身機能，身体構造，活動，参加といった生活機能（functioning）と，機能障害（構造障害を含む），活動制限，参加制約といった障害（disability）は，健康状態と環境因子のダイナミックな相互作用と考えられる^1）．ここでいう活動とは，課題や行為の個人による遂行を指すが（参加は生活・人生場面へのかかわり），理学療法が，「動作から行動」，「行動から行為」への進展に寄与するものであるならば，活動とは「行為を通して自分自身，多くの人々，環境などにかかわりながら自らを（再）構築するものである」と規定することができる．通常，行為には意味や意図，さらには目標が含まれているものであり，理学療法士と患者による相互行為に活動の水準を高めるという意図と目標が，共通の相互的な期待（mutual expectation）として生じることが必要である．臨床の場面においては，専門職である理学療法士の役割として，「患者（人間）の活動の水準」（以下，活動水準）を高める責務があり，単に現代医学という一面性からだけではなく，医療の構成要素である心理的，社会的，文化的な側面からもそれを考えなければならない．

　そこで，活動水準を高めるため，理学療法士として理解しておかなければならないこと，その専門性に付加すべきことを社会心理的側面から述べてみたい．

患者の“活動”水準を高める応用行動分析学的介入

著者：山﨑裕司 , 山本淳一

ページ範囲：P.467 - P.473

なぜ応用行動分析学が必要か

　活動水準が停滞する原因には，身体的側面と行動的側面がある．運動器障害がない患者で活動水準があがらない場合，身体的要因としては，低栄養状態や起立性血圧低下，心不全の増悪などが考えられる．当然のことながら理学療法士は，まず患者の運動機能や全身状態の問題を吟味することを忘れてはならない．しかし，それらには大きな問題がないにもかかわらず活動水準が低く，理学療法士の介入によっても活動水準を高めることが難しい患者も多く存在する．

　患者の活動水準を維持・向上するためには，身体的側面だけでなく，患者自身の行動的側面からのアプローチが不可欠である．例えば，廃用症候群の予防のために早期離床が必要であっても，息切れや疲労感を嫌う患者が，医療スタッフの指示に従わず，座ることを拒否すれば，離床プログラムは進行しない．このような時にわれわれは座位の必要性や効果に関する知識を患者に与えることで指示従事行動（以下，コンプライアンス）を得ようとするが，問題はそれほど簡単ではない．

患者の“活動”水準の評価

著者：中島由美 , 橋本康子 , 吉尾雅春

ページ範囲：P.475 - P.481

　近年，理学療法士（以下PT）が日常生活活動（以下ADL）に携わる場面が多くなってきている．それは，回復期リハビリテーション病棟に代表されるPTの病棟リハビリテーションの推進からもいえることである．積極的に病棟をはじめとした生活場面に出て行き，PTとしての専門性をもったかかわりを身体機能回復のみでなくADLの中で行っていこうとする動きは，本来あるべき姿といえる．

　2001年に改定されたWHOによるICF^1）の中では，“活動”を「個人による課題または行為の遂行のことである」と定義している．また「活動は，生活課題において，しばしば目的のあるやり方で個人が行う，心身機能の統合的活用を表す」とも記している．PTはその“活動”をどのように理解し，患者の“活動”をいかに評価するかを考えなければならない．

患者の“活動”水準と心身機能・構造との関連性―急性期脳血管障害患者での考え方

著者：樋口謙次 , 中山恭秀

ページ範囲：P.483 - P.487

　国際生活機能分類（以下，ICF）によると，活動とは「課題や行為の個人による遂行である」と定義づけられる^1）．ICFの生活機能構造モデルでは，活動は心身機能構造や参加，環境因子と相互作用であり，各々がリンクする構造となっている．急性期における脳血管障害患者をモデルとすると，臨床場面で捉える活動とは表1のように考えることができる．特に発症から1か月以内において短期の目標をあげる場合は，心身機能構造や活動の評価から問題点を明確にすることが求められる．本稿は急性期の視点から，脳血管障害患者の活動と心身機能構造の関連性，また，活動水準を決定するための考え方について述べる．

活動水準を決定するための考え方

【急性期脳血管障害患者の活動水準と評価】

1．病棟場面

　急性期脳血管障害患者の活動は，発症直後の脳浮腫や脳血流の問題あるいは合併症により動作を制限（＝活動を制限）され，医師の判断により患者の活動水準が決まることが多い．最近では，発症直後からの座位・起立練習が積極的に開始されるようになり^2），二次的合併症である廃用症候群への対応と合わせて理学療法士が介入している．しかし，この場面での起立練習は意識障害や運動麻痺により介助量が多い患者や重篤な合併症でリスク管理をしなければならない患者が多いため，活動水準を高めることは困難である．そのためこの時期は，病棟でのADL場面を意識し，ベッド上でのいざりや寝返り，起き上がり，移乗動作を練習することでその能力を早期に獲得することが必要である．また，理学療法士は，看護師にその能力・介助方法を指導することで，理学療法時間以外での活動を考慮した計画を立案しなければならない．例えば，医師から患者の動作制限が解除された際の車いすへの移乗動作を例に挙げると，患者の運動麻痺や高次脳機能，感覚などの心身機能構造を評価し，把握できていれば，介助の方法を安易に選択することが可能になる．しかし，その評価が適切に行われておらず，看護師に指導ができていなければ，1日における車いす座位が減り，それによる移乗動作を行う機会も逸してしまうことになる．当院では，脳血管障害患者について，心身機能構造，起居動作能力，ADL能力（Barthel index）を経時的に評価している．これらの評価項目は理学療法士間で一致しているかどうかを検討したものである^3）．急性期の脳血管障害患者の能力は変動しやすく，患者の最大限の能力を決定づけるためにも経時的に評価することは必要である．また，そうすることで理学療法士側でも動作能力の再確認の意識が高まり，病棟ADLに結びつけることに役立っている．

患者の“活動”水準を高める理学療法士の専門性―回復期リハビリテーション病棟を中心に

著者：村山謙治

ページ範囲：P.488 - P.492

　当院は，2001年7月に40床の回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期リハ病棟）を設置し，さらに翌年8月に40床の同病棟を設置した．この病棟の機能としては，日常生活活動・動作（以下，ADL）能力の向上による寝たきり予防と在宅復帰がある．また同時に，障害は残っても自立して生活することや社会とのつながりのある生活が実現できるような援助も求められている．この多様なニーズへの援助では，多くの職種との連携が必要不可欠である．ここでは，当院の回復期リハ病棟における患者の“活動”水準に対するかかわりを通して，理学療法士の役割や専門性を考えていきたい．

“活動”水準

　まず，“活動”水準という言葉について筆者なりに整理したい．「活動」には，作業療法関連用語解説によると「活発に動いたり働いたりすること」の意味があり，その語のなかの「活」には，いかす，いきる，よみがえる，命が助かる，暮らす，救うなどの意味があるとされている^1）．また，ICIDH-2（1999年）の活動には，「個人による課題または行為の遂行のこと（performance）」とあり，ICF（2001年）では，「与えられた一定の環境下で個人が行なうことができる能力（capacity），個人による課題や行為の実行（execution）」とされている^2）．

とびら

窓

著者：溝田康司

ページ範囲：P.451 - P.451

　ある日，朝起きると妙に身体がだるい．首の後ろや腰周りに痺れたような鈍い痛みがある．

　「もしや，最近巷で大流行の“インフルエンザ”なるものでは？」と密かに思いながらも，山のように仕事が待っている職場へと足を運んだ．時間とともに，次第に頭痛も強くなってくる．結局4時で早々に仕事を切り上げ，帰宅の途についた．

講座医療制度改革と理学療法の動向・3

医療費改定のしくみと理学療法への提言

著者：手島邦和

ページ範囲：P.493 - P.498

　今回は医療費改定すなわち診療報酬改定がどのようにして行われるかを説明し，理学療法の今後の取り組みについて私見を述べてみたい．

医療費改定のねらい

　わが国の医療費の算定の根拠となる診療報酬点数表には個々の医療行為が列挙されているため，定期的に改定することが必要となる．

１ページ講座理学療法用語～正しい意味がわかりますか？

スーパービジョン

著者：保村譲一

ページ範囲：P.499 - P.499

　スーパービジョン（supervision）という用語が，理学療法士界に用いられはじめたのは，1992年，故早川進先生の著書『スーパーヴィジョン』が出版されて以来ではないかと思われる．なお，臨床心理やソーシャルワークの領域などでは，従来よりスーパービジョンという用語が使用され，その概念が確立されている．

　スーパービジョン（supervision）とは，super（上位の，超越した，などの意）という接頭語とvision（先見性，洞察力，見通す力，想像力，展望などの意）との合成語である．すなわちsupervisionは，「上位からの見解，卓越した見かた」という訳意で用いられるが，一般的には時間的要素および次元的要素が加わって，「監督，監視，管理，指導，指揮」という意で用いられている．また教育用語としては，「教育評価指導」という意でも用いられているが，私たちが用いる語訳としては「指導・管理」という意が望ましいと考える．また，supervi-sionという意を英英辞書で引くと，the act of supervis-ing someone or something（誰かをあるいは何かをsuperviseする行為）とある．そのsuperviseとは，「職業人または学生などの組織・グループにあって，その処理方法・遂行過程などを担当し，彼らが何をなすべきかを確実に責任を持って管理すること」（to be in charge of a process, organization, or group of workers or students etc. and be responsible for making sure that everyone does what they are supposed to do）と解釈される．

理学療法の現場から

早起きは三文の徳？―早出体制から学んだこと

著者：前田明人

ページ範囲：P.500 - P.500

　最近，多くの病院で早出，遅出，日曜祝日出勤など多種多様な勤務形態をとっている．当院でも平成12年9月に回復期リハビリテーション病棟を開設してから，日勤のみではなく，生活場面に即した業務ができる体制を模索していた．そして，1日の中で最も多様なADLを求められる朝の時間帯にかかわることができる早出体制がよいのではないかと考えた．

　まずは試験的に，勤務とは別に7時から（通常は8時半から）病棟へ入り，実際のADL場面にかかわろうと試みた．これがきつい（体力的に）．何をしているのかわからない．結局1週間で挫折した．看護師の手伝いであれば簡単だが，セラピストの業務としてどのようにかかわればよいかわからなかった．

早出・遅出体制について思うこと

著者：西本加奈

ページ範囲：P.501 - P.501

　当院は平成13年5月1日に48床の回復期リハビリテーション（以下，リハ）病棟を開設し，現在に至る．開設当初より，看護師15名，補助看護師5名に加えて，PT，OTを各8名ずつ配属し，365日の早出体制を試みている．また，各職員の実践的な練習技術を高め，極力統一する目的で，PT，OTは全員早出体制，STは週1回の早出体制を試行してきた．これは，朝の時間帯に必要なADL動作は，入浴以外のほぼすべてを含んでおり，この時間帯にスタッフを充実させることで，着実に主目標に向けてのADL練習を行えるというメリットを最大限に考慮したからである．特に高次脳機能障害患者や痴呆患者では，早朝病棟ADLへの介入時間を設けることで，朝の実生活場面を想定した有効なADLへの実践と定着化が図れるようになり，自宅復帰とADL能力の向上が確実に早期に実現されるようになってきている．

　当初は午後10時までの遅出勤務なども試行してみた．しかし，夜間は排泄動作中心となり練習時の物音により他疾患の入眠を妨げることや，夜遅くまでの遅出シフトによりスタッフが分散されることなどによる弊害が生じたため，夜間帯までの遅出勤務体制については現在は考えていない．しかし，眠剤を服用している患者や昼夜の排泄能力に差が生じている患者に関しては，回復期リハ病棟朝礼でその時々の情報を入手することにより，臨機応変にチェックや指導などの対応を行っている．

入門講座理学療法ワンポイントアドバイス➏

筋力低下

著者：臼田滋 , 江﨑重昭 , 川村次郎 , 横山仁志 , 山﨑裕司

ページ範囲：P.503 - P.515

筋力低下に対する過用に配慮した理学療法

群馬大学医学部保健学科

臼田　　滋

　筋力低下を示す患者に対して，理学療法を施行することで，悪影響を及ぼすことがあり，過用症候（overuse symp-tom）と誤用症候（misuse symptom）といわれる^1）．過用症候は，使いすぎによって生じる症候であり，例えば過度な強度による筋力増強運動によって，筋力の低下，関節痛あるいは筋痛などを生じる場合である．これに対して誤用症候は，誤った方法による筋力増強運動のために，関節に疼痛を生じる場合や，反張膝で長期間にわたり歩行をすることで膝関節痛を生じる場合などを示す．一般に活動性の低さによる廃用（dis-use）の弊害を重視し，種々の理学療法を施行するが，それらを含めた日常の活動量が少なすぎれば廃用を生じ，過度になれば過用症候を生じる．そのため，機能を維持・改善するためには，最適な負荷を与えるように配慮する必要がある．

組織に対する最適負荷

　骨，軟骨，筋，腱，靱帯などの生体組織は，組織に加わる負荷（ストレス）によって影響される^2,3）．運動療法などによって加えられる最適な範囲内の強い負荷に対して，組織は肥大による適応を示すが，負荷が過剰になると損傷を来し，過少であれば萎縮による適応を示す（図）．筋力の場合，一般に健常者では，通常の日常生活で最大筋力の20～30％の活動が求められ，20％以下では廃用性筋力低下を生じ，逆に筋力増強には30％以上の負荷が必要とされている^4）．しかし，身体状況によって，その最適負荷の範囲は異なり，筋力低下が著しい場合には，その範囲が狭くなると考えられる．

プログレス

転倒について―バイオメカニズムの視点から

著者：新小田幸一

ページ範囲：P.517 - P.519

　高齢者や障害者が転倒にいたるメカニズムには，主に疾病や加齢による身体面の変化に関する内的な因子と，環境条件を主要素とする外的な因子が挙げられる．転倒はこの両因子が深く絡み合って発生する．本稿では最近の報告も紹介しながら，主に内的因子にかかわる転倒のバイオメカニズムについて記述する．

転倒とは

　転倒の定義として，「バランスの崩れやつまずきの結果，床や地面に転ぶか転んでいる状態」としているもの^1）から，バランス回復のために，「思わず近くにあった椅子や台に触れた場合」も加えたものまである^1,2）．このため研究報告などを参照の際は注意が必要である．バイオメカニズムの視点からは，例えば立位動作中であれば，バランスの崩れによって，重心（center of gravity；CG）から下ろした重心線を支持基底面（base of support；BS）内に確保できず，CGが重力に従って床や地面に向かって下降（落下）し，ついには自分の意思とは無関係に，足部以外の身体部位が床や地面と接触した状態になることが転倒といえよう．

新人理学療法士へのメッセージ

2000年の新人より

著者：仲貴子

ページ範囲：P.520 - P.521

　新人理学療法士の皆さん，はじめまして．私は東京都世田谷区の国立成育医療センターに勤務する理学療法士です．といっても4月から勤務し始めたばかりで，3月までは川崎市の一般病院に3年間勤務していました．皆さんに先輩風を吹かすのに4年目の私では少し荷が重い感もありますが，皆さんを歓迎する気持ちを込めて，私なりに思うあれこれを書いてみたいと思います．

2003年の新人たちへ

　私の理学療法士デビューは2000年4月のことです．ミレニアムブームの真っ只中で，テレビコマーシャルでは「2000年の新人たちへ」というキャッチコピーが流れていました．国家試験の勉強をしながらテレビの音声に耳を傾け「私も2000年の新人だなぁ」と思ったことを思い出します．それから3年，“ミレニアム”と言う言葉に懐かしさすら感じ，時間の経過を感じています．

症例報告

8P-症候群の理学療法経過

著者：上杉雅之

ページ範囲：P.523 - P.526

　8P-症候群はLubsらにより最初に報告され^1），その後Rodewaldら^2），Reissら^3）により詳細に分析され疾患単位となった^4）．

　8番染色体短腕の部分欠失による常染色体異常疾患であり，臨床像としては，特異な頭蓋・顔貌，短頸，幅広い胸郭乳頭離開，哺乳障害，成長障害，精神遅滞，言語障害を伴い，合併症として本疾患の7割に心疾患を有すると報告されている^5）．

ひろば

大韓民国における理学療法現場での実習を終えて

著者：荒内真紀子 , 岡元紗矢香

ページ範囲：P.502 - P.502

　青森県立保健大学（以下，本学）は，毎年海外での語学研修を実施しており，学生は異文化に接する機会を得ている．日本だけではなく海外を知ることは，視野を広げるという点で理学療法に関しても同様に重要なことであるとわれわれは考えるようになった．

　そこで，本学理学療法学科は平成14年度より大韓民国（以下，韓国）の仁濟大学校物理治療学科との交換交流を開始することになった．われわれはこの国際交流に参加する機会を得，平成14年9月9日から13日にかけて仁濟大学校付属上渓（サンゲ）病院および一山（イルサン）病院における実習が実現した．この実習を通して特に興味を抱いた物理療法とSports Medical Center（以下SMC）について述べたい．

片麻痺手指への新たな促通法

著者：川平和美

ページ範囲：P.516 - P.516

　脳の可塑性の発現や神経路の形成は，神経路の使用頻度に依存しており^1），中枢性麻痺の回復には意図した運動の実現と反復が重要である^2,3）．しかし，片麻痺手指については個々の指への促通法が少なく，治療上の大きな障害になっているが，筆者は片麻痺手指の屈伸を誘発する効果的な手法を開発したので^3），いくつかを紹介する．操作が容易な手指ブルンストロームステージⅣ以上の例にまず試みていただきたい．

　1）片麻痺手指の運動誘発には伸張反射を用いる（①手指の伸展誘発は手関節の掌屈や指関節を素早く屈曲させ，②手指の屈曲誘発は手関節の背屈や指関節を素早く伸展させる）．2）誘発した運動の持続は，動筋を弛緩させない軽い抵抗（治療者の指が麻痺手の指先に触れているだけ）と，手指の遠位部と近位部の伸展と屈曲の組み合わせを用いる（①手指の伸展時は伸展をDIP，PIP，MPの順に末梢から許し，同時に手関節の掌屈を，②手指の屈曲時は末梢から順に屈曲を許し，同時に手関節の背屈を併用する）．3）同一の運動を反復し，その運動に関連した神経路を強化する．

知的障害者サッカーワールドカップの運営に携わって

著者：関根弘和 , 竹内良平 , 鈴木英一 , 箕輪一美 , 田中喜代次 , 紙屋克子

ページ範囲：P.522 - P.522

　2002 FIFAワールドカップサッカーが閉幕した約1か月後，もう一つのワールドカップ・2002 INAS-FID（International Sports Federation for Persons with Intel-lectual Disability：国際知的障害者スポーツ連盟）サッカー世界選手権大会が開催された．世界16の国と地域が参加し，東京および神奈川を主会場として熱戦を繰り広げた．決勝戦はイングランド対オランダで，横浜国際陸上競技場にて行われ，イングランドが2対1で勝利した．日本は10位であった．

　私どもは，約1か月間，事務局業務に加え，各種会場の設営，選手のための通訳，医事チームとしての試合への帯同など，様々な活動に携わり，慌しい日々を過ごした．

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文献抄録

ページ範囲：P.528 - P.529

編集後記

著者：奈良勲

ページ範囲：P.540 - P.540

　本号の特集は，「“活動”水準を高める理学療法士の専門性」である. これは，2001年に改訂されたICF，心身機能・構造，活動，参加に準じた“活動”に焦点を絞り，その真髄を模索しようとするものである．

　人間が生存するためには，生命が基盤になるが，より人間らしく活き活きと生（活）きて実存するためには，諸々の条件が満たされる必要があるのはいうまでもない．人間は生（活）きていく過程でそれらの条件を自ら獲得しようとする．しかし，やむなく他者の援助・支援を必要とする状況に陥ることがある．